一正常心跳是如何產(chǎn)生的？心房（心臟的頂部）和心室（心臟的底部）中的心肌細(xì)胞受到電脈沖的刺激，使心臟以均勻的速率有規(guī)律的收縮和舒張，這種收縮舒張活動產(chǎn)生心跳，使血液從心臟泵出，通過血管進(jìn)入身體各個(gè)部位。進(jìn)入動脈的血液流量可以通過感覺脈搏來測量，脈搏與心跳相對應(yīng)。在正常心臟中，電脈沖起源于一個(gè)叫做竇房結(jié)的特殊細(xì)胞區(qū)域，竇房結(jié)是心臟的正常起搏源頭。竇房結(jié)位于右心房，心臟右上腔（圖1）。脈沖從竇房結(jié)發(fā)放后，穿過上右心房和左心房，到達(dá)位于心房和心室之間的心臟中心附近的房室結(jié)，然后到達(dá)橫跨心室的傳導(dǎo)纖維，心室是心臟的主要泵室。當(dāng)脈沖沿著電傳導(dǎo)路徑移動時(shí)，心肌細(xì)胞受到刺激和收縮，產(chǎn)生心跳。二心律失常是怎么產(chǎn)生的？有時(shí)，電脈沖會發(fā)生“短路”偏離正常傳導(dǎo)，并以異常的方式穿過心臟。電脈沖的異常路徑可能導(dǎo)致心跳異常，此外，當(dāng)竇房結(jié)以外的區(qū)域變得活躍并接管竇房結(jié)正常功能的脈沖，也會出現(xiàn)心律失常。通常，這些異常的結(jié)果是心跳過快或不規(guī)則。這可能發(fā)生在心房、房室結(jié)或心室內(nèi)的任何位置。當(dāng)異常的快節(jié)奏來自心臟上部組織時(shí)，稱為室上性心動過速。當(dāng)它來自心臟下部組織，被稱為室性心動過速。三、什么是射頻消融？經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種根治心律失常的微創(chuàng)手術(shù)。它可能涉及射頻能量或冷凍（冷凍消融）。導(dǎo)管消融可以治療許多異常、典型的快速和/或不規(guī)則心律多種類型的快速心律失常。其主要使用一根纖細(xì)的有特殊涂層的電極導(dǎo)管，無需切口，通常從腹股溝的血管經(jīng)過血管送至到心臟，標(biāo)測并定位異常的心律的路徑。然后，根據(jù)需要控制電極導(dǎo)管發(fā)放射頻能量作用于該心律失常的關(guān)鍵電路位置（異常心律的起源點(diǎn)或關(guān)鍵傳導(dǎo)點(diǎn)），使其不再能夠產(chǎn)生或傳導(dǎo)電脈沖。如果成功，心律失常就會停止，心律失常的問題也會得到治愈。四哪些心律失常問題可以治療？射頻消融可用于治療許多導(dǎo)致心跳加快的心律失常。導(dǎo)管消融可用于：●陣發(fā)性室上性心動過速，包括：?預(yù)激綜合征?房室折返性心動過速?房室結(jié)折返性心動過速?房性心動過速●心房顫動●不適當(dāng)?shù)母]性心動過速●室性心動過速和室性早搏五射頻消融術(shù)過程術(shù)前準(zhǔn)備-患者可能會被要求在手術(shù)前幾天停止服用某些藥物。完善超聲心動圖、心電圖、胸片、血液生化檢查等術(shù)前檢查。大多數(shù)患者在手術(shù)前提前6-8小時(shí)停止進(jìn)食和飲水。目前射頻消融術(shù)通常在三維導(dǎo)航系統(tǒng)下進(jìn)行消融，X射線量很小，大部分相當(dāng)于1-2次胸透的劑量。射頻消融術(shù)-在射頻消融術(shù)開始之前，通過靜脈給藥鎮(zhèn)靜或麻醉藥物（局麻或全麻），一般14歲以下兒童多全麻為主。小的涂層導(dǎo)線（“電極導(dǎo)管”）被插入血管，然后移入心臟，以確定問題所在，有時(shí)還會誘發(fā)心律失常以明確心律失常的位置和性質(zhì)機(jī)制。導(dǎo)線通常插入大腿內(nèi)側(cè)的股靜脈或動脈，然后使用透視或三維導(dǎo)航系統(tǒng)輔助將其定位在心臟的腔室內(nèi)。偶爾還需要經(jīng)頸部、上胸部或手臂的的靜脈插入細(xì)小電極導(dǎo)管。醫(yī)生會先進(jìn)行心臟電生理檢查，檢查心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，通常會誘發(fā)心律失常，確定引起心律失常的異常電路位置；在確定心律失常的原因以及位置后，醫(yī)生將使用射頻能量來治療引起心律失常的問題，以徹底消除異常的電傳導(dǎo)，根治心律失常。在手術(shù)過程中，將持續(xù)監(jiān)測心率和心律、血氧和血壓。手術(shù)完成后，醫(yī)生可能會再次進(jìn)行心臟電生理檢查，試圖再次誘發(fā)心律失常，如果無法誘發(fā)心律失常，則視為手術(shù)成功。手術(shù)的時(shí)間因患者而異，這取決心律失常類型和其他因素。通常，手術(shù)約兩個(gè)小時(shí)或更長時(shí)間。術(shù)后-當(dāng)鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的作用消失時(shí)，患者將被帶到病房，在此期間，將監(jiān)測導(dǎo)管入路的部位是否出血，并密切觀察心律。通常要求臥床12小時(shí)，以減少導(dǎo)管入路部位出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后當(dāng)天需要密切監(jiān)護(hù)，一般12-24小時(shí)可以下床活動。手術(shù)后的10-12周內(nèi)，患兒要求每天服用小劑量阿司匹林，以預(yù)防血栓形成。在一些特殊的消融手術(shù)后，需要更強(qiáng)大的抗凝血藥物。醫(yī)生將提供手術(shù)后所需藥物的詳細(xì)信息。

在兒科門急診中患兒家屬常對于兒童“心率增快”非常焦慮，造成家屬心理壓力過大?，F(xiàn)分享一些兒童心率增快專業(yè)知識給大家，方便家屬能從容理智應(yīng)對此類問題。第一：判斷有無心率增快對于成人，兒童有著自己特有心率范圍標(biāo)準(zhǔn)（見下表1）。若心率超過正常范圍，就稱為心率增快。第二：明確小兒心率增快原因兒童心率增快可分為生理性和病理性兩種因素。①?生理性因素:如體力活動、食物消化、情緒焦慮、哭鬧、興奮、恐懼、激動等都可使心率增快。此外，年齡也是一個(gè)因素，兒童心率往往較成人快。②?病理性因素：如1）全身性疾病:高熱、貧血、缺氧、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、疼痛、風(fēng)濕熱及神經(jīng)官能癥等都可引起心動過速。2）心臟血管疾病:先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心包炎、心力衰竭、急性失血以及各種器質(zhì)性心臟病等都可導(dǎo)致心率增快。第三：小兒心率增快處理原則小兒出現(xiàn)心率增快時(shí)，如果是上述的生理性因素引起，往往在安靜狀態(tài)下，心率增快可以得到緩解，可暫時(shí)先觀察為主。但如果是病理性因素引起的心率增快，建議家長記錄好小兒心跳數(shù)值，需要高度重視，應(yīng)盡早到專業(yè)醫(yī)院做詳細(xì)檢查（如心電圖、心肌酶、心臟彩超等），排除潛在隱患，保證小兒健康成長。

臨床工作中，我們經(jīng)常在門診見到很多焦慮的家長帶著孩子來看“胸痛”，這其中有學(xué)齡前幼兒，也有青春期兒童。家長憂心的是，我的孩子是不是心臟出了問題，而一些家長則是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院也未能找出病因。本文即以一個(gè)心臟外科醫(yī)生的角度，來談?wù)剝和赝催@個(gè)難題。相較于常見的兒童腹痛，胸痛更能引起家長的重視，這是好事兒，但也首先告訴家長們一個(gè)結(jié)論：這部分患兒中，大約90%都沒有心血管器系統(tǒng)質(zhì)性疾病。與成人不同，兒童的胸悶胸痛來源于心血管疾患的可能性反而更小，且實(shí)際中，患兒的癥狀多是由家長“代訴”，也難免放大或者掩蓋了部分實(shí)情。年長患兒的主訴則多傾向于“針扎樣難受”、或者“鈍痛”，或者難以名狀的“不舒服”，發(fā)作時(shí)間一般短暫，程度中等，跟體育活動關(guān)系不大。大部分患兒無胸悶憋氣，無心慌，少部分會覺得頭暈、發(fā)力，伴有長嘆氣甚至過度通氣，暈厥非常少見。雖然概率不到10%，但從心臟外科角度來講，我們肯定首先需要排除心血管器質(zhì)性病變導(dǎo)致的胸痛胸悶。主要包括以下兩大類。（1）先天性心臟?。喊梢鸸跔顒用}供血不足的先心病，如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈起源異常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥及瓣膜相關(guān)疾病，如馬凡綜合征。上述各種病變主要通過心臟彩超確定，其中二尖瓣脫垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齊，但罕有危及生命者。這類疾病導(dǎo)致的胸痛，多發(fā)生在勞力過程中，伴有心慌、勞力性暈厥或者運(yùn)動耐量減低。門診見到的很多患兒主訴往往與此不符。（2）獲得性心臟?。喝鐢U(kuò)張、肥厚及限制型心肌病、川崎病、風(fēng)濕熱、冠狀動脈痙攣、心臟腫瘤及心臟手術(shù)所致的心臟及血管病變(主要累及瓣膜及冠狀動脈)等。其中川崎病在嬰幼兒易致冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，由此引起的缺血性心臟疼痛和胸悶等可致猝死，需高度警惕。這類患兒必須完善專門的冠脈超聲檢查。上述兩大類病因中，部分需要外科手術(shù)干預(yù)，而還有一些心血管疾患，則更偏向于內(nèi)科。常見的也包括兩大類。（1）心肌炎：這也是很多家長非常關(guān)注的一個(gè)疾病。首先，小兒心肌炎不多見，其次，本病常由病毒感染引起。這類患兒多數(shù)有前驅(qū)的呼吸道感染癥狀，比如發(fā)熱、肌痛，或者其他非特異癥狀，比如腹痛、嘔吐。小兒病毒性心肌炎可無疼痛，合并心包炎時(shí)可能引起胸痛。常見癥狀包括：胸痛、胸悶、長出氣及乏力等，可合并呼吸窘迫，嚴(yán)重時(shí)心力衰竭、心律失常。爆發(fā)性心肌炎則進(jìn)展迅速，甚至在作出確定診斷前已經(jīng)危及患兒生命。這類患兒多數(shù)存在心電圖異?；蛐募∶缸V升高，心臟彩超可提示心功能受損，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治療后癥狀可改善。這類患兒在門診中見得非常少，所以大部分家長擔(dān)心的問題也不存在。順便說一句題外話，部分患兒化驗(yàn)會提示心肌酶譜異常，多數(shù)只能代表心肌損傷，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性撲動、室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速均可引起胸痛和胸悶。這類患兒需要完善心電圖檢查，必要時(shí)行24小時(shí)動態(tài)心電圖。而實(shí)際中，患兒很多僅僅表現(xiàn)為竇性心律不齊這樣的無害性生理現(xiàn)象，部分陣發(fā)性室上性心動過速，也可發(fā)生在健康的心臟基礎(chǔ)上。這類患兒最好前往心血管內(nèi)科就診。除了上述問題，兒童胸痛可能與心臟相關(guān)的還有以下一些情況：（1）心臟神經(jīng)官能癥：多見于學(xué)齡期兒童，也可見于學(xué)齡前?；純憾嘧允鲂幕?、胸悶、心前區(qū)不適，氣短等，甚至訴頭暈，乏力，多汗，四肢麻木。家長可觀察到患兒喜歡深吸氣，嘆息樣長出氣，但平素患兒活動并不受限，入睡后癥狀消失。這類患兒其實(shí)屬于心理障礙范疇，常規(guī)檢查多數(shù)陰性。家長過度的緊張情緒也會直接影響患兒，部分患兒會有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥發(fā)作。對于這類患兒，主要依靠壓力調(diào)整，改善家庭環(huán)境，規(guī)律作息方式等，必要時(shí)精神衛(wèi)生科就診。（2）β-受體功能亢進(jìn)癥：臨床關(guān)注較少，它多見于女性青少年，除胸痛癥狀外，還有手腳發(fā)涼、心慌、發(fā)麻、手心多汗、夜眠不安及焦慮等β-腎上腺素能受體反應(yīng)增高的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。心電圖可見竇性心動過速及ST-T段改變，心肌酶譜及心功能均正常。這類患兒必要時(shí)可口服β-受體阻滯劑。以上基本就是從心臟外科角度我們主要考慮的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心臟彩超、心電圖等檢查未見明顯異常后，我們家長還需要考慮下面一些非心因性原因，主要包括幾大類。（1）消化系統(tǒng)：胃食管反流?。℅ERD）、食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門失弛緩、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀，其中GERD和食管炎與胸痛關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。兒童上消化道炎性疾病引起反復(fù)胸痛/胸悶的原因可能與胃、食管、心臟共用傳入性迷走神經(jīng)這一解剖因素有關(guān)。這類患兒的胸痛多與進(jìn)食有關(guān)，可通過幽門螺桿菌檢查，24h食道PH監(jiān)測及鋇餐檢查進(jìn)行明確診斷，部分患兒可能需行內(nèi)鏡檢查。（2）呼吸系統(tǒng)：這類患兒的胸痛多伴咳嗽、呼吸困難及喘息發(fā)作等，病因包括氣胸、胸腔積液、肺炎及支氣管哮喘等。罕見如兒童肺栓塞，則多為急性病程，會有嚴(yán)重的呼吸道癥狀和循環(huán)衰竭，這類患兒可合并心臟病。氣道異物偶爾也可引起胸痛。慢性咳嗽的患兒也會因肌肉勞損而導(dǎo)致胸痛，極少見重度咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折導(dǎo)致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系統(tǒng)疾病：發(fā)生率為15％～31％，這類病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者好理解，后者則可能與肋軟骨炎，滑動綜合征等有關(guān)。肋軟骨炎表現(xiàn)為沿胸骨緣肋軟骨的壓痛，部分患兒表現(xiàn)為提舉沉重書包以及單肩背書包時(shí)出現(xiàn)胸痛?；瑒泳C合征患兒的第8～10肋的肋軟骨滑脫，可壓迫肋間神經(jīng)，進(jìn)而引起胸痛。肋間神經(jīng)受壓也可能與不良姿勢，比如駝背用電腦，長時(shí)間躺在沙發(fā)上玩手機(jī)，不良站姿等有關(guān)。部分患兒的胸廓畸形，比如漏斗胸、雞胸也會引發(fā)胸痛。漏斗胸更常見，其胸痛可能與結(jié)締組織異常有關(guān)。最后，如果全部排除以上病因，那么我們可以把這類患兒歸為不明原因。實(shí)際中，大概52％的患兒無法找到明確的器質(zhì)性疾病，這類患兒的胸痛和／或胸悶與自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系，女童自主神經(jīng)功能紊亂較男童更明顯。原因可能與兒童的心理負(fù)擔(dān)加重，長期處于緊張、壓抑的環(huán)境中，青春期女童因第二性征和月經(jīng)初潮的出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)精神心理不穩(wěn)定等。歸根結(jié)底，這類患兒的癥狀多數(shù)為心理因素導(dǎo)致（大概30%）。在排除器質(zhì)性疾病后，對此類患兒進(jìn)行精神心理狀態(tài)評估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、放松安靜療法等降低其交感神經(jīng)張力，可能有助于減輕其主觀癥狀，改善生活質(zhì)量。最后的最后，總結(jié)一下。胸痛是兒童和青少年常見癥狀，多數(shù)為良性胸痛，可隨診觀察。部分患兒只是短暫發(fā)作，而一些患兒則可能持續(xù)數(shù)年。在排除各種器質(zhì)性病變后，我們醫(yī)生和家長能做的，只能是注重患兒心理呵護(hù)，積極協(xié)助其改善生活作息方式，而時(shí)間，是最好的解藥。