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黃之品醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 感染性疾病科 生活中有的人生來就感染乙肝，有的人在某一次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)感染乙肝。大家熟知所謂的乙肝“大三陽”“小三陽”。雖然不全面，但也算對乙肝感染的一個基本的認(rèn)識。有很多“大三陽”患者就診詢問能不能轉(zhuǎn)歸為“小三陽”，而“小三陽”患者詢問能不能轉(zhuǎn)陰。大家對乙肝有擔(dān)心甚至恐懼，因?yàn)橐腋尉哂袀魅拘杂绕涫菍胰?。那么小三陽到底能不能轉(zhuǎn)陰呢？ 咱們先了解一下什么是轉(zhuǎn)陰。乙肝轉(zhuǎn)陰其實(shí)分為三個層面。1、E抗原的轉(zhuǎn)陰2、HBV DNA的轉(zhuǎn)陰3、表面抗原的轉(zhuǎn)陰。當(dāng)然這三個轉(zhuǎn)陰的意義是不一樣的。 首選對于E抗原的轉(zhuǎn)陰，簡單的可以理解為“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”，預(yù)示著病毒活動減弱，傳染性減弱。有可能伴有病毒量減少及穩(wěn)定，從而進(jìn)入免疫耐受期，大部分人群在此時(shí)不需要治療。 其次是病毒量即HBV DNA的轉(zhuǎn)陰，監(jiān)測不到病毒量，預(yù)示著病情好轉(zhuǎn)。但是這種情況可不是說明體內(nèi)已經(jīng)完全沒有病毒，可以高枕無憂，這只能說明體內(nèi)病毒很少，只是沒有檢測到。病情仍有可能會出現(xiàn)反復(fù)。當(dāng)然HBV DNA轉(zhuǎn)陰是咱們治療的基本目標(biāo)。 再者表面抗原的轉(zhuǎn)陰是咱們治療乙肝的理想目標(biāo)，到達(dá)此目標(biāo)的患者在定期復(fù)查的基礎(chǔ)上可以考慮停藥了。 而咱們所指的“小三陽”轉(zhuǎn)陰，一般就是乙肝表面抗原的轉(zhuǎn)陰。那么轉(zhuǎn)陰率到底有多少呢?乙肝表面抗原的轉(zhuǎn)歸與乙肝病毒感染人體時(shí)的年齡及免疫因素等有關(guān)。感染時(shí)的年齡越小，轉(zhuǎn)陰的幾率越小，有資料顯示乙肝患者的自然轉(zhuǎn)陰率低于2%。 現(xiàn)在我們已經(jīng)有了比較規(guī)范的抗病毒治療，包括兩類。即干擾素治療和口服抗病毒藥物如恩替卡韋治療。選擇合適的治療時(shí)機(jī)進(jìn)行抗病毒治療，也可以有5%-10%的乙肝表面抗原的轉(zhuǎn)陰率。 但是可以看到其實(shí)轉(zhuǎn)陰率依舊很低。所以大家一定要理性看待乙肝的轉(zhuǎn)陰率，不能盲目追求轉(zhuǎn)陰，不能聽信保證轉(zhuǎn)陰的廣告?；ㄥX是小事，不規(guī)范的治療還會使病情惡化，大家一定要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢就診。相信隨著科技的發(fā)展，乙肝真正能治愈的那一天一定會來臨。2018年12月11日4504
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 對于乙肝“小三陽”肝炎（HBeAg陰性慢性乙型肝炎）的診斷和治療，現(xiàn)有的各大乙肝指南的相關(guān)建議未必完備，需要不斷完善和改進(jìn)。慢性乙肝病毒感染者發(fā)展成肝硬化或者肝癌的，大多數(shù)是從乙肝“小三陽”肝炎耽誤而來的。相對于“大三陽”肝炎而言，“小三陽”肝炎病情更隱蔽、診斷更困難。筆者長期關(guān)注乙肝“小三陽”肝炎的診斷和治療，現(xiàn)綜述如下，供讀者參考。病例一、張女士，今年45歲，一直是乙肝“小三陽”慢性感染者。2015年2月來我們醫(yī)院門診做檢查，肝功能和甲胎蛋白正常，彩超正常，HBVDNA定量二次方拷貝。張女士的母親和哥哥都死于肝癌，當(dāng)時(shí)我建議她每三個月來復(fù)查一次肝功能和HBVDNA定量，觀察一年看看。張女士咨詢了別的肝病專家，認(rèn)為她的情況問題不大，建議每半年復(fù)查一次就行了。因?yàn)槿俗晕腋杏X很好，張女士最近三年多都沒有檢查過。2018年9月，她出現(xiàn)了惡心、嘔吐、尿黃等癥狀，趕緊到我們醫(yī)院做了一次檢查。結(jié)果出來嚇了她一大跳，谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至1100多，HBVDNA定量比三年前高了一百萬倍，從2015年的二次方狂升至現(xiàn)在的8次方拷貝，總膽紅素40多，甲肝、丙肝、戊肝和肝病自身抗體等檢查都是正常的。我建議她盡量多臥床休息，靜脈滴注異甘草酸鎂和還原型谷胱甘肽，口服恩替卡韋抗病毒治療。張女士恢復(fù)得很好，目前肝功能基本正常，HBVDNA定量已經(jīng)下降至三次方拷貝。乙肝“小三陽”肝炎（HBeAg陰性慢性乙型肝炎）病毒量一般波動在三次方至六次方的比較多，為什么張女士的病毒量會從2次方飆升至8次方，個中原因不知道。舉這個例子，只是為了說明一個問題，乙肝“小三陽”肝炎真的不簡單！病例二、患者，男性，45歲，一直是乙肝“小三陽”慢性感染者，因?yàn)槟赣H死于肝癌，所以很注意肝病的定期檢查。堅(jiān)持每半年定期復(fù)查一次，肝功能持續(xù)正常，病毒量波動在7次方至8次方拷貝之間，彩超提示正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮到肝功能和彩超持續(xù)正常，建議他定期復(fù)查，暫時(shí)不需要治療。該患者經(jīng)人介紹到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部咨詢我，我仔細(xì)看了他最近幾年的檢查報(bào)告單，小三陽、病毒量高達(dá)8次方，但是肝功能持續(xù)正常，這是很稀奇的事情?。∵@是我遇見的第一例這樣的患者。一般來說，乙肝“小三陽”慢性感染者病毒量越高，肝臟炎癥和纖維化越嚴(yán)重。小三陽，病毒量超過五次方的，大多數(shù)會有轉(zhuǎn)氨酶的升高。該患者病毒量高達(dá)8次方拷貝，但是肝功能持續(xù)正常，肝臟硬度值只有 6.5 左右。這個特殊病例說明乙肝“小三陽”肝炎仍然是存在免疫耐受現(xiàn)象的，只不過不同患者之間個體差異很大。我建議其做一次肝活檢，患者不愿意做。我替他做了一個肝病危險(xiǎn)因素匯總分析：①男性；②45歲；③病毒量波動在7次方----8次方拷貝；④母親死于肝癌。這樣的患者就是現(xiàn)在肝臟組織學(xué)檢查再正常，將來發(fā)展成肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)也非常高，所以必須及時(shí)抗病毒治療。病毒量8次方，肝功能正常，這樣的患者使用恩替卡韋或者替諾福韋會出現(xiàn)療效不好嗎？不會的，乙肝“小三陽”患者一般不會出現(xiàn)抗病毒治療應(yīng)答不佳。病例三、患者年近70歲了，發(fā)現(xiàn)為乙肝“小三陽”慢性感染者40多年了，肝功能基本正常，HBVDNA定量 波動在2次方----4次方之間，最近幾年發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白輕度升高，做了肝活檢，肝臟組織學(xué)提示G1S1。老先生帶著這些檢查單，到了南昌、上海和北京和廣州，可以說幾乎找遍了中國有名的肝病專家咨詢。有的專家說必須及時(shí)抗病毒治療，有的專家認(rèn)為他的肝臟組織學(xué)提示G1S1，可以觀察一下，暫時(shí)不要治療。老先生還特意坐高鐵到上饒來咨詢我，我的建議很明確：男性、70歲、病毒量波動在2----4次方、甲胎蛋白輕度升高，這種情況就是肝功能再正常、肝活檢提示肝臟組織再正常，也必須及時(shí)啟動抗病毒治療。理由很簡單，因?yàn)椴恢委煹脑?，發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的風(fēng)險(xiǎn)很高。既然抗病毒治療的利遠(yuǎn)大于弊，為什么要拘泥于肝功能是否正常、肝臟組織學(xué)病變是否達(dá)到G2（和）或S2呢？乙肝“小三陽”慢性感染者，是肝炎還是攜帶者，主要是通過動態(tài)觀察HBVDNA定量變化來加以區(qū)別的。①HBVDNA定量 ＜ 20IU/ml (國產(chǎn)試劑一般是＜100 拷貝/ml)。如果病毒量長期處于這種狀態(tài)，一般提示為非活動性的乙肝表面抗原攜帶者，這種情況乙肝導(dǎo)致的肝臟炎癥一般是處于靜息狀態(tài)的，不需要治療。長期堅(jiān)持定期復(fù)查很重要，檢查項(xiàng)目包括肝功能、病毒量、乙肝表面抗原精確定量、甲胎蛋白和彩超、肝臟纖維化掃描等。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶長期在參考高值（女性在19---40之間，男性在30---40之間、GGT和ALP長期偏高或者逐步升高、甲胎蛋白輕度升高、脾臟有增大的趨勢，血小板有逐步下降的趨勢等，即使HBVDNA定量＜ 20IU/ml (國產(chǎn)試劑一般是＜100 拷貝/ml)，也要警惕肝炎的存在。②HBVDNA定量 波動在21 ～ 1999 IU /ml(國產(chǎn)試劑一般是101 ～9999拷貝/ml)之間。這種情況比較難以判斷是肝炎還是攜帶者，建議每三個月復(fù)查肝功能和高靈敏HBVDNA定量，連續(xù)四次，動態(tài)觀察其變化。必須結(jié)合肝功能、乙肝表面抗原精確定量、甲胎蛋白和彩超、肝臟纖維化掃描、肝組織學(xué)檢查結(jié)果等綜合分析，還要參考既往肝炎發(fā)病經(jīng)歷和治療情況及相關(guān)家族史等。③HBVDNA定量 多次在2000 ～19999 IU /ml(國產(chǎn)試劑一般是10000 ～99999拷貝/ml)之間。這種情況只要有兩次以上，就要高度警惕是肝炎而非攜帶者了。根據(jù)我們觀察的結(jié)果，反復(fù)多次HBVDNA定量 在2000 ～19999 IU /ml(國產(chǎn)試劑一般是10000～99999拷貝/ml)之間，80%以上最終確診是“小三陽”肝炎，需要及時(shí)抗病毒治療。④HBVDNA定量 連續(xù)兩次達(dá)到20000 IU /ml(國產(chǎn)試劑一般是五次方拷貝/ml)以上，一般可以明確診斷“小三陽”肝炎，不需要其他輔助診斷條件。乙肝“小三陽”有下列情形之一的，也要酌情考慮抗病毒治療：1、明確診斷肝硬化的，只要病毒陽性，就要抗病毒治療；2、肝硬化失代償期，只要乙肝表面抗原陽性，就要考慮抗病毒治療；3、肝功能正常，近期沒有發(fā)生過明顯的轉(zhuǎn)氨酶升高，沒有脂肪肝等干擾因素，肝臟硬度值多次超過9.0 Kpa，病毒陽性，酌情考慮抗病毒治療；4、肝活檢提示肝臟組織學(xué)病變達(dá)到G2（和）或S2，病毒陽性，酌情抗病毒治療；5、轉(zhuǎn)氨酶長期處于參考高值，沒有脂肪肝等干擾因素，病毒徘徊在3次方拷貝左右，酌情抗病毒治療；6、有肝臟疾病進(jìn)展的蛛絲馬跡，沒有脂肪肝、藥物、酒精等干擾因素，比如血小板數(shù)目有逐漸下降的趨勢、GGT或者ALP長期處于參考高值或者有逐漸升高的趨勢，脾臟有逐漸增大的趨勢等，病毒陽性，酌情抗病毒治療。動態(tài)觀察HBVDNA定量的變化，是診斷乙肝“小三陽”肝炎最重要的參考依據(jù)，很多時(shí)候是獨(dú)立診斷因素。由于乙肝“小三陽”肝炎患者血液內(nèi)HBVDNA定量波動比較大，而且國產(chǎn)普通試劑的檢測靈敏度相對較低，建議多次復(fù)查HBVDNA定量和盡量使用高靈敏的檢測試劑。還是那句老話，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷“小三陽”肝炎，長期、有效治療“小三陽”肝炎，可以挽救生命，可以避免大量人生悲劇的發(fā)生。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月11日9629
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小羅今年42歲，一直從事藥品銷售工作。2017年12月突然出現(xiàn)大吐血，鮮紅的血液一直從嘴里噴涌出來，吐了小半臉盆。家里人趕緊撥打了急救電話，到了醫(yī)院，經(jīng)過輸血、止血等治療，命總算保住了。一系列的檢查結(jié)果很快出來了：MRI掃描提示肝硬化、脾臟腫大、門靜脈高壓、大量腹水；乙肝“小三陽”，HBVDNA定量小于500拷貝/ml；轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，白蛋白低，白球比例倒置；血小板低、白細(xì)胞低。小羅出院后，經(jīng)朋友介紹到門診咨詢我。我詳細(xì)詢問了小羅的病史。小羅沒有肝病家族史，他是20年前偶然發(fā)現(xiàn)自己為乙肝“大三陽”感染者的，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，家人建議他吃草藥治療，小羅堅(jiān)持服用了半年苦澀的草藥。此后檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)成了乙肝“小三陽”，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會輕度升高，注意休息或者服用護(hù)肝藥物，轉(zhuǎn)氨酶會恢復(fù)正常，人自我感覺不錯，偶爾會感覺比較疲倦。這20年間，小羅結(jié)婚生育，天天忙于從事藥品銷售，生意做得紅紅火火。但是感染乙肝病毒這件事，一直是小羅的心病。他不喝酒、不抽煙，盡量早睡早起，平時(shí)也注意適當(dāng)運(yùn)動。每半年小羅會定期去醫(yī)院檢查，肝功能基本正常，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會偏高一些，一般不會超過80 U/L，HBVDNA定量有時(shí)候低于檢測下限，有時(shí)候是2次方拷貝，有時(shí)候是3次方拷貝，從來沒有到過4次方拷貝。主治醫(yī)生認(rèn)為他暫時(shí)沒有達(dá)到抗病毒治療的指針，建議定期復(fù)查就行。小羅其實(shí)是非常典型的HBeAg陰性慢性乙肝（“小三陽”肝炎），病毒量時(shí)高時(shí)低、時(shí)陰時(shí)陽其實(shí)是常態(tài)，病毒持續(xù)低水平復(fù)制，肝臟炎癥持續(xù)低水平活動，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化積累，日積月累，持續(xù)了20年，發(fā)展成晚期肝硬化，其實(shí)一點(diǎn)也不稀奇！！我建議小羅做了一次高靈敏的HBVDNA定量和乙肝表面抗原精確定量，結(jié)果提示HBVDNA定量 ２５７ IU/ml （換算成拷貝是1490），乙肝表面抗原精確定量是 1653.491 IU/ml。我建議小羅當(dāng)天晚上就開始服用恩替卡韋治療，同時(shí)服用心得安、水林佳等輔助藥物。等病情穩(wěn)定后再做胃鏡檢查，決定是否做血管套扎等治療。不久前，國際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀 胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》在線發(fā)表了一項(xiàng)研究結(jié)果，報(bào)告了2016年全球乙型肝炎的流行率、治療和預(yù)防情況。中國推算的乙肝表面抗原陽性率大約 6.1%，慢性乙肝病毒感染者大約8600.7萬，需要治療人數(shù)大約3231.5萬，實(shí)際接受抗病毒治療的人數(shù)大約350萬，治療率11%，診斷人數(shù)1608.5萬，診斷率19%。從這個數(shù)據(jù)中我們可以得知，大約有7000萬人不知道自己是慢性乙肝病毒感染者，大約有2876萬慢性乙肝患者沒有獲得救命的抗病毒治療，有無數(shù)個小羅仍然在不知不覺中耽誤，在自我感覺良好中走向肝硬化甚至肝癌。對于中國的乙肝患者來說，最最關(guān)鍵的是要“脫貧”--需要治療的群體盡快接受規(guī)范的抗病毒治療。最最關(guān)鍵的是要多做宣傳、多做篩查，在明明有很好的治療藥物的情況下，仍然懵懵懂懂地向肝硬化甚至肝癌發(fā)展，實(shí)在是太可惜了??！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月24日2468
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