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楊昊臻主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 兩大類各有特點和適合人群。1、恩替卡韋等口服抗病毒藥物（核苷類似物）優(yōu)點是治療簡單，每天一片藥物，幾乎沒有副作用。出現(xiàn)副作用換藥物即可消失逆轉(zhuǎn)。缺點是服用藥物療程比較長，5年以上。但也絕不是一輩子?。ㄒ娢恼?《抗病毒藥物到底要吃多久》）2、干擾素優(yōu)點一部分人可能獲得病毒持續(xù)陰轉(zhuǎn)(<30%)，既打針1年到1年半，停藥后持續(xù)病毒陰性，少部分人可以出現(xiàn)表面抗原陰轉(zhuǎn)（<10%）。缺點：1）有明顯副作用，在早期重感冒樣表現(xiàn)（肌肉痛、流鼻涕、發(fā)熱），大多數(shù)人幾針后明顯緩解。2）打針麻煩。一周去一次醫(yī)院打針，查白細(xì)胞。一般年輕人，首次發(fā)病，轉(zhuǎn)氨酶明顯高，又有時間定期打干擾素的，可以嘗試干擾素治療。治療過程中如果復(fù)查HBVDNA降低快，表面抗原定量半年內(nèi)降低到 1500 IU/ml 以下者治療效果最佳；如在 1500～20000 IU/ml 的可以繼續(xù)打并復(fù)查； 打了半年表面抗原定量20000 IU/ml 以上的患者建議換為恩替卡韋。如何選1、不糾結(jié) 符合上面說的標(biāo)準(zhǔn)（年輕、首次、有時間、副作用不大）可以先嘗試打干擾素，打的過程中工作有變化忙，效果不佳，副作用太難受，都可以隨時停針換為口服藥物。 不會影響后續(xù)治療。不推薦嘗試短效干擾素，效果差副作用大，沒有條件進(jìn)口感染素就直接口服藥物。2、正在吃口服藥物患者，治療數(shù)年，雖然很穩(wěn)定，肝功正常，HBVDNA陰性，但表面抗原定量沒有降，可以考慮加用干擾素治療?？纯词欠窨梢杂懈M(jìn)一步可能?？傊翰徽撃膫€治療開始了就是走向康復(fù)，糾結(jié)回避是最差的選項。糾結(jié)是因為對選項看不清楚，無法下手。那么在開始治療前選擇能給你說清楚選項的醫(yī)生，明明白白治療最為關(guān)鍵！補(bǔ)充：1、肝硬化患者不能打干擾素 2、干擾素均指進(jìn)口長效干擾素。本文系楊昊臻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月10日
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孫南雄主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 感染內(nèi)科 患者提問：孫大夫你的文章已經(jīng)拜讀，小三陽也必須要谷丙轉(zhuǎn)氨酶80以上才能抗病毒嗎？我擔(dān)心小三陽病毒長期陽性，不去抗病毒，會造成肝損傷，肝硬化南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫南雄回復(fù)：1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是肝細(xì)胞內(nèi)的正常物質(zhì)。當(dāng)肝細(xì)胞被破壞而損傷后，ALT就漏出肝細(xì)胞。由于ALT主要存在于肝臟，所以，ALT升高，就代表肝細(xì)胞損傷。你現(xiàn)在ALT在正常范圍，不會有“肝損傷”。沒有肝損傷，就不會“肝硬化”。放心。2，尋找“最佳治療的時機(jī)”：雖然ALT升高損傷肝臟，但也是治療的“最佳時機(jī)”。因為損傷肝臟是我們?nèi)梭w免疫機(jī)制啟動清除病毒的機(jī)制。在人體免疫機(jī)制起作用時，及時給予抗病毒治療，是治療乙肝的“最佳時機(jī)”。現(xiàn)在有很多患者，為了“降酶”，“保肝”，錯失了抗病毒的治療時機(jī)，犯了“本末倒置”的錯誤。3，在ALT正常時，不可給予抗病毒治療。否則，不僅時間長，療效差，而且在人體對乙肝病毒“免疫耐受”的情況下，會造成耐藥毒株的形成，是不可取的。本文系孫南雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月08日11884
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彭景華主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)。“小三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時機(jī)問題，只有在免疫清除期進(jìn)行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴(yán)重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進(jìn)行綜合評估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進(jìn)行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史者。4無抗病毒指征時，我該做些什么？對于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進(jìn)展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時間：每周二上午門診地點：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月27日7730
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 二、“ 小三陽”肝炎的特點（4）33、病毒量時高時低，時陰時陽，是常態(tài)小華今年36歲，6年前開始到我們醫(yī)院門診找我診治慢性乙肝。小華的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般波動在35---70之間，HBVDNA定量多數(shù)波動在3次方----5次方拷貝之間，彩超提示肝臟、膽囊、脾臟等基本正常?？紤]到小華的父親是死于肝癌的，觀察了半年后，我建議小華服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，每半年加查甲胎蛋白和彩超。小華不愿意長期服藥，找到上饒當(dāng)?shù)匾粋€著名中醫(yī)治療。服用中藥三個月后，小華高興地跑來找我，告訴我他的HBVDNA定量轉(zhuǎn)陰了，肝功能也正常了。我明確告訴小華：“小三陽”肝炎的病毒量波動比較大，短時間的病毒轉(zhuǎn)陰并不是中藥的功勞，是病情的正常變化。絕大多數(shù)情況下，病毒會再次升高。當(dāng)然也有很少數(shù)的情況，病毒量會持續(xù)轉(zhuǎn)陰，而且乙肝表面抗原定量也穩(wěn)步下降，但是這種穩(wěn)定恢復(fù)的畢竟是很少的?！隘熜А笔怯驳览?，小華已經(jīng)開始堅信中藥能夠治好他的乙肝了，他聽不進(jìn)我的勸告，堅持不懈地服用中藥2年左右。服用中藥期間，小華的病毒量有時陰性，有時陽性。一旦發(fā)現(xiàn)病毒升高，小華就要求中醫(yī)調(diào)整中藥處方。服用中藥2年后的一次彩超檢查徹底讓小華蒙了：肝硬化、脾臟腫大、少量腹水。這次小華主動要求服用恩替卡韋抗病毒治療。小華抗病毒治療后病毒量持續(xù)陰性，再也沒有升高過，而且乙肝表面抗原定量數(shù)值持續(xù)穩(wěn)步下降，目前只有 78 IU/ml。服用恩替卡韋治療4年時的檢查讓小華特別開心：彩超沒有提示肝硬化的結(jié)果，而且脾臟腫大也恢復(fù)正常了。中草藥里是否含有能夠抑制乙肝病毒復(fù)制甚至清除乙肝病毒的物質(zhì)，目前不得而知。中草藥能否通過調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，激活自身免疫系統(tǒng)清除乙肝病毒，目前也不得而知。但是有一個鐵的事實是，所有的所謂“中西醫(yī)結(jié)合肝病科”都在大量使用恩替卡韋等西藥抗病毒藥物，既然中藥能夠治療乙肝，為什么還要大量使用西藥抗病毒藥物，你懂的?！?小三陽”肝炎患者體內(nèi)的乙肝病毒波動比較大，時高時低，時陰時陽，是常態(tài)。一時的病毒量轉(zhuǎn)陰，并不是你的免疫系統(tǒng)能夠戰(zhàn)勝乙肝病毒，能夠自己恢復(fù)了，多數(shù)情況下病毒會再升高，肝炎會再活動。服用護(hù)肝藥物以后，發(fā)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰了，不要誤以為護(hù)肝藥物也能抗病毒，繼續(xù)服用護(hù)肝藥物，病毒大多數(shù)會再次升高，肝纖維化會在護(hù)肝藥物的掩蓋下持續(xù)進(jìn)展，到時候你會哀嘆，肝功能一直正常的，怎么也會肝硬化！！中醫(yī)告訴你，他開的中藥可以疏肝理氣，補(bǔ)脾益腎，活血化瘀，可以提高你的免疫力，可以預(yù)防肝癌，很巧的是，你服用他開的中藥后病毒真的轉(zhuǎn)陰了，此時千萬不要誤以為中藥也能抗病毒，繼續(xù)服用中藥只能耽誤病情，小華的經(jīng)歷足以讓你深思。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月08日6210
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽科普系列100篇 二、“小三陽”肝炎的特點（2） 31、絕少自己真正恢復(fù)，是“小三陽”肝炎最根本的特點 五年前孫師傅在我們醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，進(jìn)一步體檢發(fā)現(xiàn)是乙肝“小三陽”攜帶者，肝功能正常，HBVDNA定量六次方拷貝?？紤]到孫師傅肥胖，患有糖尿病，年齡60歲，HBVDNA定量六次方拷貝，我建議他三個月后再復(fù)查一次肝功能和HBVDNA定量，如果病毒量仍然達(dá)到五次方拷貝以上，即使肝功能正常，也要開始規(guī)范抗病毒治療，首選國產(chǎn)恩替卡韋。三個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝功能正常，HBVDNA定量 四次方拷貝，我建議他三個月后再復(fù)查。孫師傅的病毒量以后逐漸下降，下降至2次方拷貝后開始慢慢升高，三次方，四次方，六次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也開始隨之升高，50----80-----160，我建議他立即開始服用恩替卡韋抗病毒治療，每半年復(fù)查肝功能、HBVDNA定量、AFP和彩超等。 一旦確診了“小三陽”肝炎，即使病情暫時緩和，甚至?xí)簳r性的HBVDNA低于檢測下限，或者多年病情緩和，貌似已經(jīng)穩(wěn)定“恢復(fù)”了，90%以上仍然會再次肝炎活動，這就是“小三陽”肝炎最根本的特性：絕少自愈性。 以下是我在網(wǎng)站上回復(fù)一個網(wǎng)友的內(nèi)容，供讀者參考，也希望讀者思考一下，該患者需要抗病毒治療嗎？患者，女性，46歲，HBVDNA 六次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高。第二次復(fù)查病毒五次方拷貝，肝功能正常?；颊咛釂枺耗赣H是肝炎，有肝硬化，我應(yīng)該是遺傳病，自己也不清楚，2001年在天津因為眼睛做手術(shù)才知道自己是乙肝攜帶，不過92年上大學(xué)時體檢沒事，每年單位例行體檢，就說是乙肝病毒攜帶，醫(yī)生說不需要治療，只是覺得該重視，就去查了，肝臟血管瘤好像從11年到現(xiàn)在一直說是肝臟血管瘤，我也不知道該治療不，非常感謝大夫這么晚了?；貜?fù)我。王醫(yī)生回復(fù)：您的情況應(yīng)該盡快抗病毒治療，盡快！不要耽誤，毫無疑問！女性如果沒有脂肪肝或者飲酒、使用各種藥物等，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過19。盡快開始服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，睡前服用，服藥前兩個小時以內(nèi)不能進(jìn)食，可以喝白開水。堅持服藥十多年，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥。服藥前最好做一次肝臟MRI增強(qiáng)掃描和肝臟彈性檢測。服藥后每半年必須加查AFP和彩超，仍然要警惕肝癌。患者提問：王大夫您好，按照您說的我又去到我們市里的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行了全面的檢查，病毒量，肝功，b超，甲胎蛋白，醫(yī)生說現(xiàn)在不需要治療，病毒是4次方，甲胎蛋白正常范圍，肝功正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40，我下一步是不是定期檢查就行，謝謝您。王醫(yī)生回復(fù)：母親有肝硬化，自己46歲，小三陽，病毒量兩次達(dá)到五次方以上，谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，可以明確診斷小三陽肝炎，必須及時開始服用恩替卡韋治療，每半年檢測AFP和彩超，即使長期服用恩替卡韋，仍然要警惕肝癌。你們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診治慢性乙肝不夠?qū)I(yè)。有空可以學(xué)習(xí)一下駱抗先新浪博客。也可以網(wǎng)上咨詢駱抗先教授。千萬不要耽誤?。?！患者提問：謝謝醫(yī)生，我有去正規(guī)的醫(yī)院檢查了幾次，醫(yī)生都說不需要服藥，我也就沒吃。病毒，是10的3次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.3,谷草15.6,做了B超，也沒有任何問題。醫(yī)生還是讓定期檢查，說不需要治療。謝謝王大夫，一直麻煩您，咨詢您。王醫(yī)生回復(fù)：您當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對小三陽肝炎了解不夠多，會耽誤您的病情，您的情況繼續(xù)耽誤下去，40%以上會逐步向肝硬化甚至肝癌發(fā)展??！病毒3次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.3，這是暫時緩和，90%以上一定會再次升高，我寫了大量的小三陽肝炎的文章，拜托您為了自己看一看。建議及時做一次肝臟纖維化掃描和肝臟磁共振增強(qiáng)掃描，為了不要眼睜睜耽誤成肝硬化，請相信我?。∫腋巍靶∪枴备窝灼鋵嵅⒉豢膳?，現(xiàn)實的問題是有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生甚至是專家級別的醫(yī)生，也不了解“小三陽”肝炎，這就有點可怕！！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月27日4798
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇一、“小三陽”肝炎危害巨大28、為什么有那么多“小三陽”肝炎被耽誤？小李今年26歲，從小就發(fā)現(xiàn)是“小三陽”攜帶者，5年前經(jīng)人介紹一直在上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治。小李的轉(zhuǎn)氨酶一直偏高，大約在40---60之間，HBVDNA定量一般波動在三次方---四次方之間，彩超提示肝膽脾等正常?？紤]到小李沒有嚴(yán)重肝病的家族史，既往也沒有明顯肝炎發(fā)病的經(jīng)歷，年輕（當(dāng)時21歲），體重超標(biāo)，我建議小李暫時不需要治療，先控制飲食、多運(yùn)動，把體重降下來。小李嚴(yán)格按照我說的去做，管住嘴、邁開腿，三個月后體重下降了15斤，肝功能檢查全部恢復(fù)正常了，小李高興地對我說：王醫(yī)生，以前我為了降轉(zhuǎn)氨酶，不知道吃了多少護(hù)肝藥物，吃的時候有效，一停藥就復(fù)發(fā)。還是您判斷得準(zhǔn)確，我體重下降了，反復(fù)升高多年的轉(zhuǎn)氨酶就正常了，真的非常感謝您！我告訴小李：雖然你的轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常了，但是你幾次檢查的HBVDNA定量都達(dá)到四次方，仍然要高度警惕小三陽肝炎！！以后必須每4---6個月來復(fù)查，必要的時候需要做肝活檢。小李家住萬年縣，到我們醫(yī)院來做檢查路途比較遙遠(yuǎn)，以后的檢查一般都在當(dāng)?shù)貦z查。小李后來打過幾次電話給我，說是在當(dāng)?shù)孛看螜z查肝功能和彩超都正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為小三陽只要肝功能和彩超正常，就不會有什么大問題，HBVDNA定量查不查關(guān)系不大。我明確告訴小李，小三陽肝炎患者肝臟炎癥和纖維化的程度和HBVDNA定量高低是密切相關(guān)的，必須定期復(fù)查HBVDNA、AFP和其他肝臟纖維化指標(biāo)。如果你的HBVDNA定量持續(xù)達(dá)到四次方左右，即使肝功能和彩超都正常，仍然要高度警惕。我的勸說并沒有引起小李重視，小李自我感覺很好，以后再也沒有到我們醫(yī)院檢查過，大約有三年左右沒有和我聯(lián)系過。2016年4月，小李和新婚妻子到上饒親戚家玩，順便來我們醫(yī)院門診部復(fù)查一次。小李的肝功能是正常的，只是轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶處于參考高值，彩超正常，HBVDNA定量四次方拷貝，肝臟硬度值 14.8Kpa，提示肝硬化。對于這樣的結(jié)果，小李心理上是無法接受的。我建議小李一周后再復(fù)查一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果仍然是比較高的，14.7Kpa。小李拿著檢查結(jié)果哭著對我說：我今年才26歲，今年結(jié)婚，老婆剛剛懷孕3個月，年紀(jì)輕輕就肝硬化了，我該怎么辦？我建議小李立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，每半年加查甲胎蛋白和彩超等。小李的經(jīng)歷其實每天在全國各地上演，為什么有那么多“小三陽”肝炎被耽誤？因為“小三陽”肝炎患者有不少能吃能喝能干活，人舒服得很，自我感覺好得很，因為癥狀不明顯容易被忽視；因為“小三陽”肝炎會在肝功能正常、彩超正常的假象下隱蔽發(fā)展；因為仍然有一些醫(yī)生甚至是專家對“小三陽”肝炎了解不夠深入，沒有及時診斷和治療“小三陽”肝炎......本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月17日3794
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂Σ咦⒁舛ㄆ跈z查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實存在肝炎病毒，對人體是一種潛在威脅，及時地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對待小三陽有的可暫時不予特殊治療，有些則需要及時正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9564
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大小張今年26歲，她的媽媽是江西廣豐縣人民醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生。小張的爸爸和叔叔都死于乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌，小張從小就發(fā)現(xiàn)是“小三陽”攜帶者，但是肝功能一直很正常，十多歲的時候發(fā)現(xiàn)脾臟有些腫大。作為內(nèi)科醫(yī)生，小張媽媽一直很擔(dān)心寶貝女兒的肝病。也多次帶女兒到南昌和上海咨詢相關(guān)專家，因為肝功能一直很正常，感染科專家建議小張做一次肝活檢以準(zhǔn)確判斷肝臟纖維化的情況。小張很害怕肝活檢，遲遲不愿意做相關(guān)檢查。2013年5月小張經(jīng)人介紹到我處咨詢。我安排小張做了一些必要的檢查，肝功能檢查結(jié)果顯示小張的谷丙轉(zhuǎn)氨酶是38U/L（參考值0--42），其他諸如白蛋白、GGT等都很正常，乙肝五項定量檢測顯示小三陽，乙肝表面抗原定量8786S/CO,AFP和血常規(guī)等正常，HBVDNA定量十的四次方拷貝。彩超顯示小張的肝臟回聲偏強(qiáng)，偏密，門靜脈1.1厘米，脾臟腫大，厚度為4.5厘米。因為小張害怕肝活檢，我安排小張做了一次肝臟纖維化掃描（肝硬度檢查）和用羅氏試劑做了一次高靈敏的HBVDNA定量檢查。檢查結(jié)果出來了，小張的肝臟硬度值比較高，有15.5，提示有明顯的肝臟纖維化，高靈敏的HBVDNA定量檢查結(jié)果是十的五次方拷貝。我建議小張立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，較長期治療，以乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰為停藥標(biāo)準(zhǔn)，服藥期間每半年檢查AFP和彩超，仍然要警惕肝癌的發(fā)生。 小張服用恩替卡韋一個半月后來復(fù)查，HBVDNA定量下降很明顯，已經(jīng)低于100拷貝了。谷丙轉(zhuǎn)氨酶由之前的38 下降至17。小張服用恩替卡韋六個月后來復(fù)查，HBVDNA定量仍然是低于檢測下限的，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由17 進(jìn)一步下降至12 U/L.小張服用國產(chǎn)恩替卡韋滿一年時來復(fù)查，發(fā)現(xiàn)之前一直腫大的脾臟基本恢復(fù)正常了，脾臟厚度由4.5厘米縮小至3.9厘米，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是 10 U/L。在以后的檢查中，小張的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直維持在10---15之間，肝臟纖維化掃描的結(jié)果也是逐年下降，今年4月份的結(jié)果是8.5.能否引入基礎(chǔ)谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值的概念？糖尿病科醫(yī)生關(guān)注患者的血糖數(shù)值，心血管科醫(yī)生關(guān)注患者的血壓、血脂，腫瘤科醫(yī)生關(guān)注患者的病理檢查結(jié)果，肝炎科醫(yī)生呢？當(dāng)然是高度關(guān)注患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值是反應(yīng)肝細(xì)胞炎癥的較靈敏的指標(biāo)，一般的參考值是0--40，目前已經(jīng)有很多肝病專家認(rèn)為這個數(shù)值過高，美國和香港的相關(guān)肝病指南都把谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍定義為：男性 小于30 U/L ;女性小于 19 U/L。其實每個人在健康狀態(tài)下的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值是不同，明顯超過基礎(chǔ)數(shù)值，并且在排除檢測誤差、脂肪肝、藥物和酒精等干擾因素以后，即使在參考數(shù)值以內(nèi)，也要考慮存在輕微的肝臟炎癥。小張的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值應(yīng)該是10---15之間，在沒有抗病毒治療之前，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直是35 左右，比基礎(chǔ)值高了20 ，輕微的炎癥 往往伴有輕微的纖維化，輕微肝纖維化的持續(xù)累積，經(jīng)過了五年、十年乃至20年，也會進(jìn)展至肝硬化甚至肝癌。小三陽患者，如果HBVDNA定量反復(fù)多次超過十的四次方拷貝（國產(chǎn)試劑），即使谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考數(shù)值以內(nèi)，也要心存警惕！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月25日2064
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大一年前，小明拿了一大疊化驗單到門診咨詢我。小明28歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”十多年了，五年前因為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，治療效果很好，服藥一年左右小明自己把藥停了。停藥后小明每3---4個月定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝功能一直正常，但是HBVDNA定量慢慢升高至五次方拷貝左右，彩超也是正常的。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴小明：你既然已經(jīng)停藥了，如果肝功能一直正常，就暫時不要治療，等轉(zhuǎn)氨酶升高了，再服用恩替卡韋治療。我逐一仔細(xì)看了小明帶來的各種檢查資料，發(fā)現(xiàn)小明的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶雖然都在參考范圍以內(nèi)，但是都在參考高值，比如谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍是5--40，小明是38，而健康男性是不超過30的。而且小明的HBVDNA定量一直波動在四次方---五次方之間。我建議小明及時做一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果是10.8KPa。我國乙肝指南明確指出，如果膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常，肝臟硬度值超過9.0 KPa,要考慮是進(jìn)展性肝纖維化。進(jìn)展性肝纖維化如果得不到及時治療，發(fā)展下去就是肝硬化?。τ谶@樣的結(jié)果，小明內(nèi)心是很難接受的，他難過的問我：王醫(yī)生，我肝功能一直正常，自我感覺良好，怎么就是進(jìn)展性肝臟纖維化了呢？我慢慢解釋給小明聽。小明五年前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，服藥一年就擅自停藥了?！靶∪枴备窝走^早停藥，幾乎都會復(fù)發(fā)，估計小明停藥半年內(nèi)就可能出現(xiàn)了病毒反彈，但是轉(zhuǎn)氨酶沒有明顯升高。小三陽患者，如果病毒一直在活躍復(fù)制（一般要達(dá)到四次方拷貝），即使肝功能正常，肝臟炎癥和纖維化仍然會緩慢、持續(xù)進(jìn)展，日積月累、水滴石穿，在不知不覺中逐漸進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化甚至肝癌也就不稀奇了。我建議小明重新開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療。小明服藥三個月后HBVDNA低于檢測下限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至19，以后一直沒有超過20。服藥半年時復(fù)查肝臟纖維化掃描，肝硬度值明顯下降，為7.3 KPa。小明的經(jīng)歷提醒我們，小三陽肝炎有時候表現(xiàn)比較隱蔽，即使肝功能正常，即使自我感覺良好，只要病毒還在活躍復(fù)制，肝病仍然會持續(xù)發(fā)展。如果我們能夠及時發(fā)現(xiàn)小三陽肝炎，長期有效抗病毒治療，可以挽救生命，可以避免大量的家庭悲劇。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月24日3625
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大8、“小三陽”，病毒陰性，需要抗病毒治療嗎？患者，男性，41歲。體檢中無意發(fā)現(xiàn)肝硬化、脾臟腫大，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為乙肝“小三陽”，轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞和血小板減少，胃鏡提示萎縮性胃炎，食管胃底靜脈曲張。該患者在上饒市人民醫(yī)院（我們當(dāng)?shù)刈畲蟮娜拙C合醫(yī)院）消化內(nèi)科住院治療，經(jīng)過護(hù)肝、護(hù)胃等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。該患者自己閱讀了一些乙肝的科普文章，了解到乙肝肝硬化最重要的治療是使用抗病毒藥物，向主治醫(yī)生提出要抗病毒治療。主治醫(yī)師很不耐煩地告訴他：“抗病毒,抗什么病毒？我是消化科的副主任醫(yī)師，我還不知道乙肝的治療關(guān)鍵是抗病毒嗎？你的HBVDNA定量反復(fù)查了多次，都是小于500拷貝的，沒有病毒，抗什么病毒？”該患者頓時啞口無言。該患者出院后經(jīng)人介紹到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部咨詢我，我建議他做了一次高靈敏的HBVDNA定量（進(jìn)口羅氏試劑）和乙肝表面抗原定量，化驗結(jié)果出來了：HBVDNA 定量為 1.376 E +03 IU/ml,換算成拷貝就是7980拷貝；乙肝表面抗原定量為 6895 S/CO 。我建議他立即開始口服國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，等2017年國產(chǎn)替諾福韋上市后換用替諾福韋治療，每半年定期復(fù)查甲胎蛋白和彩超等，仍然要警惕肝癌和食管胃底靜脈曲張出血等并發(fā)癥。我國的肝硬化患者70%以上都是從慢性乙肝發(fā)展而來的，乙肝肝硬化絕大多數(shù)都還存在乙肝病毒活躍復(fù)制，真正的靜止期肝硬化還是很少的。乙肝病毒持續(xù)復(fù)制引發(fā)了肝臟曠日持久的的免疫性炎癥，發(fā)炎、結(jié)疤，再發(fā)炎，再結(jié)疤，一個布滿疤痕的肝臟最終的結(jié)局就是肝硬化。病情已經(jīng)發(fā)展至肝硬化，病毒仍然在復(fù)制，肝臟炎癥就必然延綿不斷，肝硬化就會進(jìn)一步惡化。當(dāng)務(wù)之急的是及時、有效、持久地抑制乙肝病毒復(fù)制，這是真正徹底控制肝臟炎癥、逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化甚至肝硬化的關(guān)鍵！乙肝肝硬化患者的病毒量一般比較低，而且有時候波動比較大，會出現(xiàn)時高時低，時陰時陽的情況，這是常態(tài)，并不稀奇。就如上述這個患者，他在上饒市人民醫(yī)院查過多次HBVDNA定量均為低于500拷貝，可能的原因如下：估計檢查之前有過一次比較明顯的肝臟炎癥，在人體免疫系統(tǒng)的打擊下，病毒量暫時下降；國產(chǎn)試劑檢測的靈敏度不高。碰到這種情況，就應(yīng)該反復(fù)多次查病毒量，最好是用進(jìn)口的羅氏試劑做高靈敏的HBVDNA定量。只要發(fā)現(xiàn)病毒量是陽性的，就要及時啟動長期抗病毒治療。（本文是根據(jù)以前的文章改編成的，“小三陽”肝炎之所以危害巨大，和其具有很大的隱蔽性是密切相關(guān)的。如果“小三陽”患者持續(xù)的HBVDNA定量低于檢測下限 ，多次用高靈敏的羅氏試劑檢查也是低于20IU的，沒有病毒復(fù)制，當(dāng)然就不需要抗病毒治療。但是 現(xiàn)實的情況卻不是這樣的，”小三陽“肝炎患者體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制數(shù)量波動性比較大，而且國產(chǎn)試劑檢測不靈敏，導(dǎo)致一次甚至多次檢查出現(xiàn)HBVDNA定量低于檢測下限的假象，其實病毒仍然在持續(xù)低水平復(fù)制，肝臟的炎癥和纖維化仍然在隱匿發(fā)展。所謂隱患勝于明火，如果醫(yī)生和患者都能對”小三陽“肝炎有足夠的認(rèn)識，有足夠的警惕心，中國一定會少很多肝硬化、肝癌的患者。）本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月30日5271
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