老張今年73歲，平時(shí)愛遛彎、喝兩口小酒，可最近3個(gè)月，他連一口饅頭都咽不下去。去醫(yī)院一查，不僅咽部長(zhǎng)了紅棗大小的腫瘤，往下走食管里長(zhǎng)了個(gè)更大的腫瘤，快堵住了大半個(gè)吃飯“通道”。醫(yī)生告訴他：“病灶位置在脖子附近的咽喉及食管，手術(shù)要切喉、切食管，可能一輩子插胃管?！崩蠌堛铝恕恢?，命可能沒了；治了，活著卻再也不能痛快吃口飯，這算哪門子治?。恳?、?令人擔(dān)憂的下咽癌與食管癌?1.?下咽癌：隱匿的健康殺手??下咽處在喉嚨下方，連接著口腔、鼻腔和食管，是食物和空氣進(jìn)入身體的“必經(jīng)之路”。下咽癌（又稱喉咽癌）的發(fā)病率相對(duì)較低，其位置隱蔽、早期癥狀不典型，很容易被忽視。但隨著病情發(fā)展，吞咽疼痛會(huì)越來越嚴(yán)重，吃東西變得困難，聲音也可能變得嘶啞，甚至出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，確診時(shí)多為中晚期，由于下咽周圍都是重要的身體結(jié)構(gòu)，如喉部、氣管、食管等，一旦癌變，腫瘤很容易侵犯周圍組織；下咽癌的綜合治療（手術(shù)+放化療）是主要手段，術(shù)后可能出現(xiàn)咽瘺?、吞咽困難等對(duì)生活質(zhì)量影響較大的并發(fā)癥，結(jié)合其惡性程度高，5年生存率僅為30%-35%，這給治療增加了極大的難度，導(dǎo)致預(yù)后較差。2.食管癌：進(jìn)食障礙的“元兇”??食管，上自下咽，下至食管胃結(jié)合部，可分為頸段、胸段及腹段三部分。???我國(guó)每年新發(fā)食管癌約32萬例，其中頸段食管癌最“難纏”——腫瘤緊貼咽喉、氣管，傳統(tǒng)治療要么“大動(dòng)干戈”切器官，要么靠放化療“賭運(yùn)氣”。早期食管癌患者，進(jìn)食時(shí)可能會(huì)感覺胸骨后有燒灼感，或者有輕微的哽噎感。然而，病情發(fā)展到中晚期，會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，從難以咽下干的食物，逐漸發(fā)展到連半流質(zhì)、流質(zhì)食物都無法下咽，還可能伴有消瘦、貧血、乏力等全身癥狀。食管癌的發(fā)病與長(zhǎng)期食用過熱、過辣、腌制食物，遺傳因素以及食管慢性疾病等密切相關(guān)。二、下咽癌+食管癌的傳統(tǒng)治療：保命還是保生活質(zhì)量？1.手術(shù)治療是目前進(jìn)展期下咽癌及食管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方式：如全喉咽、全食管切除術(shù)等過程：切掉病變食管、喉咽，用胃或腸子“重塑”消化通道。??后遺癥：可能失去吞咽和說話能力，生活質(zhì)量斷崖式下跌。??2.根治性放化療效果：完全消滅腫瘤的概率不到30%。??代價(jià)：食管可能變成“硬管子”（狹窄），喝口水都疼；甚至“打洞”到氣管（食管瘺），反復(fù)肺炎。????難以想象，同時(shí)患下咽癌及食管癌的老張，心情將會(huì)嚇壞到怎樣？??經(jīng)多方打聽，老張從病友口中了解到，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩(shī)教授，針對(duì)這些疾病，有獨(dú)特的治療方法，可幫助病友保命、保器官！抱著一絲希望，老張千里迢迢趕到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，找到鐘蕓詩(shī)教授。鐘教授當(dāng)即為老張進(jìn)行了內(nèi)鏡下的檢查，及磁共振、CT及PET-CT等影像學(xué)檢查，腫瘤還沒有全身轉(zhuǎn)移，也沒有侵犯周圍的器官。老張被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生嚇怕了，堅(jiān)決拒絕手術(shù)。鐘教授請(qǐng)來他的MDT團(tuán)隊(duì)，口腔科、五官科、腫瘤科、內(nèi)鏡科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，專家們一起為其分析病情，如果老張現(xiàn)在不想做手術(shù)，可以試一試先做化療和免疫治療，如果病灶縮小，有時(shí)甚至小到只剩下一個(gè)疤痕，經(jīng)綜合評(píng)估后，可以在內(nèi)鏡下把縮小的病灶或疤痕切掉，讓殘余的病灶無處可逃。術(shù)后結(jié)合進(jìn)一步放、化療及免疫治療等，治療效果也是很好的。但不是所有病人做完放化療和免疫治療后病灶都能縮小，如果這些治療效果不好，老張有可能還是得做手術(shù)……專家們與老張及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。老張當(dāng)即態(tài)度堅(jiān)定地選擇保留咽喉、保留食管，拒絕外科手術(shù)，隨即便開始在中山醫(yī)院接受新輔助化療及免疫等綜合治療。??對(duì)于一些發(fā)現(xiàn)時(shí)病情較為嚴(yán)重的下咽癌和食管癌患者，比如腫瘤體積較大，或者已經(jīng)侵犯到周圍重要組織，直接進(jìn)行手術(shù)切除難度極大，甚至無法切除。這時(shí)候，轉(zhuǎn)化治療就發(fā)揮作用了。轉(zhuǎn)化治療主要通過化療、放療、靶向治療或免疫治療等方法，讓原本無法手術(shù)切除的腫瘤縮小體積、降低分期，從而變得可以手術(shù)切除?？梢哉f，轉(zhuǎn)化治療就像是為腫瘤“瘦身”，讓它從一個(gè)難以對(duì)付的“大塊頭”，變成一個(gè)相對(duì)容易處理的“小目標(biāo)”，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。三、新戰(zhàn)術(shù)：化療免疫“打輔助”，內(nèi)鏡微創(chuàng)“補(bǔ)刀”??這套新策略就像“精準(zhǔn)拆彈”：先用藥物削弱腫瘤，再用內(nèi)鏡“挖地雷”，三步搞定：??第1步：化療+免疫治療——給癌細(xì)胞“斷糧”化療藥（如紫杉醇、順鉑）：直接毒殺快速分裂的癌細(xì)胞。??免疫藥（如PD-1抑制劑）：撕掉癌細(xì)胞的“隱身衣”，讓免疫細(xì)胞“追殺”殘余敵人。??效果：約50%患者腫瘤明顯縮小，從“蘋果”縮成“棗核”（如老張的腫瘤從堵塞管腔近2/3周退縮為不到管腔1/2周的疤痕）。???第2步：內(nèi)鏡手術(shù)——胃鏡下“挖”出腫瘤工具：一根帶攝像頭和微型電刀的細(xì)管（胃鏡）。??過程：???1.?胃鏡找到腫瘤，注射“生理鹽水”把病灶“鼓起來”；??2.?用電刀像“剝葡萄皮”一樣，把腫瘤從食管壁上完整剝離；???3.?創(chuàng)面處理，無需縫合，2-3天就能吃飯！??優(yōu)勢(shì)：不切食管、不傷喉，術(shù)后幾乎無疤痕。???第3步：免疫維持——給身體上“防盜鎖”術(shù)后根據(jù)具體病理報(bào)告，繼續(xù)化療治療或免疫治療等，用免疫藥再“巡邏”1-2年，把躲藏的癌細(xì)胞“清掃”干凈，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)直降50%！???時(shí)間轉(zhuǎn)瞬即逝，經(jīng)過規(guī)范化的化療+免疫綜合治療，定期復(fù)查后，老張下咽及食管的腫瘤顯著退縮，只剩一塊凹凸不平的小瘢痕了。鐘教授結(jié)合最終的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查評(píng)估，經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)綜合討論后，在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授為老張進(jìn)行下咽及食管腫瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，逐步完整剝離，切除了病灶。幾天后，病理報(bào)告送到了老張手中：“鏡下見少量炎性細(xì)胞，未找到殘余腫瘤細(xì)胞，切緣陰性，脈管內(nèi)未見癌栓”，這意味著老張終于擺脫了下咽癌及食管癌。鐘教授熱情地祝賀老張，并叮囑他別忘了后續(xù)繼續(xù)規(guī)范化免疫治療，并且需要每三個(gè)月來醫(yī)院復(fù)診：“雖然腫瘤已經(jīng)切干凈了，但還是不能掉以輕心??！”老張連連點(diǎn)頭。術(shù)后1周，老張恢復(fù)得與常人無異。??后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)咽部腫瘤及食管腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??如今的老張，每天照常喝粥、吃軟面條，遛彎時(shí)還能和老伙計(jì)們嘮嗑：“當(dāng)初要是切了喉，切了食管，我現(xiàn)在就是個(gè)‘啞巴’嘍！后半輩子還得與胃管常相守嘍！”??隨著近年來腫瘤治療理念及藥物的發(fā)展，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中晚期下咽癌、食管癌、直腸癌患者，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，這種情況被稱為新輔助放化療后的病理完全緩解（pCR）。經(jīng)過長(zhǎng)期觀察，這些病灶完全消失的患者，哪怕不做手術(shù)，長(zhǎng)期生存率也比較高。因此，有學(xué)者提出，可以讓患者先接受放化療（專業(yè)術(shù)語(yǔ)為“新輔助放化療”），如果經(jīng)過檢查評(píng)估病灶完全消失，或許就能避免外科手術(shù)，只用定期復(fù)查，等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，從而達(dá)到既保證長(zhǎng)期療效、又保證生存質(zhì)量的目的。這種治療理念被稱為“器官保留策略”。??但并不是所有患者在完成新輔助放化療后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有腫瘤殘留。按照下咽癌、食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這些有腫瘤殘留的患者仍然需要做外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細(xì)胞位于黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細(xì)胞位于更深的肌層或食管周圍淋巴結(jié)中，前者完全可以通過內(nèi)鏡下切除技術(shù)安全根除。??因此，鐘蕓詩(shī)教授的MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療后就對(duì)原先腫瘤生長(zhǎng)的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會(huì)降低，患者的長(zhǎng)期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美，在治療疾病的基礎(chǔ)上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于一部分符合適應(yīng)證、對(duì)生活治療要求極高的患者，可以選擇這一治療方式，切除后進(jìn)行密切隨訪，也可以取得非常好的療效。???目前，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩(shī)教授及其MDT團(tuán)隊(duì)，常規(guī)開展各種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，尤其對(duì)于新輔助化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長(zhǎng)期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實(shí)。???專家介紹???鐘蕓詩(shī)教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)腸息肉防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長(zhǎng)，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長(zhǎng)，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長(zhǎng)。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國(guó)際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。?專家門診時(shí)間：周一下午，周四上午

1例（男/91歲）下咽癌綜合治療（手術(shù)+TOMO輔助放療）后3年余例（男/72歲）下咽癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-4DTOMO根治性放療董某某（WB），男，91歲（出生時(shí)間：1933-02-18）2021--08行手術(shù)+術(shù)后輔助放療

治療前中年男性，咽痛，吞咽困難2月來診，咳嗽帶血，檢查發(fā)現(xiàn)下咽腫物，侵犯食管，甲狀軟骨，與頸部血管關(guān)系密切?；顧z提示下咽鱗癌。治療后治療后3年沒開刀，治療結(jié)束3年了?；颊哐释?，吞咽困難等癥狀消失，完全正常進(jìn)食，正常發(fā)聲，與常人無異。多次復(fù)查腫瘤消失，下咽結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。Ps：按既往治療方案，這個(gè)病人需要做全喉全下咽全食管手術(shù)切除，永久性氣管造瘺，胃或結(jié)腸代食管，創(chuàng)傷巨大，病人失去發(fā)音功能，無法正常工作和與人交流，生活質(zhì)量極差。整個(gè)家庭將生活在陰影之中。通過創(chuàng)新性治療，患者保留了正常的下咽喉和食管器官功能，避免了創(chuàng)傷巨大的手術(shù)，保障了治療后生活質(zhì)量，減輕了全家的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。美事一樁。

治療前左側(cè)梨狀窩放化療后2年，呼吁困難入院。2年前同期診斷食管癌，距門尺26cm和41cm。食管黏膜剝脫。治療中患者復(fù)查食管未見腫瘤?？紤]下咽癌放療后復(fù)發(fā)，決定手術(shù)全喉切除，胸肩峰動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，氣管造瘺治療后治療后1年1年后復(fù)查，腫瘤未見復(fù)發(fā)。

食管癌患者不管是第一次檢查出來還是治療后的長(zhǎng)期隨訪都要提防自己的“咽喉”。這是因?yàn)橄卵拾┖褪彻馨缀跏擎⒚眯值?，如影隨形。流行病學(xué)研究顯示：如果你已經(jīng)發(fā)生了一種腫瘤，那么你再生另外一種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)如何呢？文獻(xiàn)顯示：下咽癌患者中有8.0%~28.3%會(huì)再發(fā)食管癌，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是標(biāo)準(zhǔn)人群的28.6倍，而3.3%~12.4%的食管癌患者發(fā)生下咽癌，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是標(biāo)準(zhǔn)人群的12.6倍。有時(shí)下咽癌和食管癌會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，以往研究顯示：同時(shí)性下咽與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率，以下咽癌為研究對(duì)象的文獻(xiàn)報(bào)道為14.3%~37.5%，以食管癌為研究對(duì)象者為2.3%~8.4%。由于以吞咽不適為主訴的患者往往首診于耳鼻喉科，后續(xù)通過食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管癌，因此下咽癌為第一診斷更常見，食管癌漏診率高于下咽癌。但由于很多下咽癌表現(xiàn)的更為隱匿，所以漏診率高的多是早期病變，尤其是食管癌術(shù)后，如果疏于復(fù)診，尤其是由沒有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生復(fù)診，早期再發(fā)下咽癌的漏診率極高。另外當(dāng)患者罹患下咽癌時(shí)，如果腫瘤較大，胃鏡通過困難，往往容易漏診食管癌，另外再下咽癌治療后也要堅(jiān)持做食管癌篩查，這非常重要。?如果我們想簡(jiǎn)單一點(diǎn)理清以上復(fù)雜的再發(fā)和同時(shí)發(fā)生問題，最簡(jiǎn)答的做就是在每次檢查的時(shí)候都對(duì)下咽和食管都做細(xì)致評(píng)估，現(xiàn)在的放大內(nèi)鏡配合NBI均可以對(duì)下咽部做出準(zhǔn)確判讀。定期復(fù)診內(nèi)鏡非常重要，并且在每次檢查時(shí)都應(yīng)對(duì)你的內(nèi)鏡醫(yī)生說：請(qǐng)把我的下咽也仔細(xì)查一下！