下咽癌-放療視角1例（男/72歲）下咽癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-4DTOMO根治性放療PET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計(jì)劃/RTPPET及PET-CT在腫瘤中的應(yīng)用放療和免疫治療可能是理想搭檔（化療+免疫）下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5%,美國NCI的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2000～2008年期間，下咽癌人口調(diào)整后的年發(fā)病率為0.7/10萬，占上消化道腫瘤發(fā)病率的5.2%，男女發(fā)病率之比約為3：1，平均發(fā)病年齡為65歲。下咽癌的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，最主要的致病原因是吸煙和飲酒。致癌因素包括：①吸煙和飲酒，有研究發(fā)現(xiàn)90%以上的下咽癌患者有吸煙史。長期酗酒不但能導(dǎo)致患下咽癌的可能性，并且能顯著促進(jìn)吸煙者患下咽癌的概率。職業(yè)性接觸煤塵、鋼鐵塵復(fù)合物和煤煙氣霧等，也是發(fā)生下咽癌的危險(xiǎn)因素。②上消化道黏膜高級(jí)別非典型增生。部分上消化道黏膜高級(jí)別非典型增生的患者可以發(fā)展為下咽癌和其他部位的原發(fā)性腫瘤。研究顯示，分別有7%和10%～20%的下咽癌患者在確診時(shí)和在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)存在第二原發(fā)性腫瘤。③Plummer-Vinson綜合征，該綜合征也是好發(fā)位于環(huán)后區(qū)下咽癌的高危因素。④HPV感染。近年來，在頭頸部腫瘤的診療中HPV感染狀態(tài)備受關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)有20%～25%下咽癌患者的HPVDNA滴度陽性，且血清HPV—16E6和E7抗體陽性與下咽癌發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性，但不同于口咽癌，HPV在下咽密中的臨床價(jià)值尚不明確。準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)臨床治療方案選擇和預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義。最佳治療方案應(yīng)是最大限度地提高腫癌局部控制率的同時(shí)，盡可能將正常官功能損傷降到最小（包括呼吸、吞咽和發(fā)音功能等），盡量避免使用永久性假體器官?？偟膩碚f，對(duì)于可切除的早期下咽癌患者，單純接受保留發(fā)音功能的手術(shù)或者根治性放療都是可行的。然而，對(duì)局部晚期患者需要接受多學(xué)科治療，主要考慮的問題是在保證腫瘤治療療效的同時(shí)，盡可能保護(hù)喉的功能。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NationalCancerDataBase，NCDB）的Benchmark報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析了1210例下咽癌患者的治療療效，結(jié)果顯示臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期的5年生存率分別為51.5%、34.8%、34.8%和19.8%。影響其預(yù)后的臨床因素有臨床分期、患者的年齡和腫瘤發(fā)生部位等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是提高下咽癌治療療效的關(guān)鍵因素。下咽及相關(guān)淋巴引流應(yīng)用解剖（一）下咽部解剖下咽又稱為喉咽，起始于舌骨水平、會(huì)厭谷根部和咽會(huì)厭璧，終止于食管入口和環(huán)狀軟骨下緣水平的咽縮肌，位于喉的后方及兩側(cè)，連接口咽和食管人口（圖21—1、圖21—2）。在臨床上下咽被分為3個(gè)區(qū)域，即梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。梨狀窩區(qū)位于喉的兩側(cè)，左右各一個(gè)，其內(nèi)側(cè)壁由構(gòu)會(huì)厭裝和喉側(cè)壁組成，前壁和外側(cè)壁由甲狀軟骨板（甲狀軟骨和甲狀舌骨膜）構(gòu)成。環(huán)后區(qū)位于喉后方，從構(gòu)狀軟骨向下延伸至環(huán)狀軟骨下緣，外鄰梨狀窩。咽后壁區(qū)為會(huì)厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣之間的咽后壁，與口咽后壁相連續(xù)。3個(gè)區(qū)城之間無任何屏障，一個(gè)區(qū)域發(fā)生的腫瘤很容易侵犯另外兩個(gè)區(qū)域，以及區(qū)域之外的器官。下咽壁由黏膜（鱗狀上皮）、纖維筋膜、肌層和疏松結(jié)締外膜組成。咽后壁及外側(cè)壁黏膜下由兩對(duì)咽縮肌（咽中縮肌和咽下縮?。┙M成，其前端附著于甲狀軟骨和舌骨，后端相互融合。咽縮肌與椎前肌前的椎前筋膜之間有一間隙，稱為咽后間隙，由疏松結(jié)締組織覆蓋，是腫瘤局部擴(kuò)散的潛在途徑。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支組成咽神經(jīng)叢，支配下咽肌運(yùn)動(dòng)。部分副神經(jīng)和交感神經(jīng)叢也參與支配下咽肌的運(yùn)動(dòng)。下咽下部由喉返神經(jīng)支配，其疼痛傳導(dǎo)纖維與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，通過迷走神經(jīng)耳支（Arnold神經(jīng)）分布于同側(cè)耳部，可以引起外耳道上和后壁，以及耳后皮膚出現(xiàn)不能明確定位的鈍痛。下咽的動(dòng)脈血供來自頸外動(dòng)脈的分支—咽升動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈分支。靜脈回流通過咽部靜脈叢經(jīng)甲狀腺上靜脈和甲狀腺下靜脈引流至頸內(nèi)靜脈。（二）下咽的淋巴引流下咽的淋巴網(wǎng)豐富，其淋巴引流向上通過甲狀舌骨膜至頸深上淋巴結(jié)，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈淋巴鏈。脊副鏈淋巴結(jié)與咽后間隙淋巴引流相互貫通，最高的淋巴結(jié)（Rouviere淋巴結(jié)）可達(dá)顱底水平。下咽最下部的淋巴引流可沿喉返神經(jīng)旁淋巴鏈至氣管旁、食管旁和鎖骨上淋巴結(jié)。（三）腫瘤擴(kuò)散途徑下咽癌最好發(fā)的部位是梨狀窩區(qū)（占65％～70％），其次為環(huán)后區(qū)（占20％）和咽后壁區(qū)（占10％～15％）。不同部位起源腫瘤的擴(kuò)散途徑有所不同：梨狀窩區(qū)腫瘤向上容易累及杓會(huì)厭襞和杓狀軟骨，侵犯會(huì)厭前和會(huì)厭旁間隙。向外側(cè)面常會(huì)累及甲狀軟骨。向內(nèi)側(cè)面可以侵犯喉，導(dǎo)致聲帶固定。底部腫瘤向下可侵犯甲狀腺。環(huán)后區(qū)腫瘤常累及環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨間隙和環(huán)舌肌后部，以及喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶固定，環(huán)后區(qū)腫瘤在臨床上被確診時(shí)腫瘤范圍往往比較廣，多見梨狀窩、氣管和（或）食管累及。咽后壁區(qū)腫瘤向上易侵犯口咽，向下易累及頸段食管，向后易侵犯咽后間隙和椎前筋腹。另外，下咽癌局部擴(kuò)散的另一個(gè)特點(diǎn)是黏膜下浸潤，特別是環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)的腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)，約60％的下咽癌存在黏膜下浸潤，在可見腫瘤上緣、下緣、居中間側(cè)和外側(cè)緣可能侵犯的距離分別為10mm、20mm、25mm和20mm。由于下咽淋巴引流豐富，初診下咽癌患者臨床發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)50％以上，且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見。外科頸部手術(shù)病理觀察發(fā)現(xiàn)65％～80％的患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中30％～40％的臨床N0期患者發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。頸部Ⅱ和Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，以及咽后淋巴結(jié)是下咽癌最多見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，環(huán)后區(qū)腫瘤的淋巴引流可直接至Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。二、病理類型下咽癌的病理類型中，＞90％的病例為鱗狀細(xì)胞癌（簡稱“鱗癌”）。美國SEER數(shù)據(jù)庫燒計(jì)了2000～2008年期間的所有下咽癌病例，發(fā)現(xiàn)93.9％的病例是鱗癌，其他分別為淋巴瘤、肉瘤、腺癌和腺樣囊性癌等，各占0.5％左右。一、下咽癌臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)早期下咽癌患者通常有輕度非特異性咽痛或吞咽不適，臨床上常按照感染或胃腸疾病治療。隨看鐘瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)頸部腫塊，吞咽困難和（或）吞咽痛，同時(shí)伴有流涎、頸部僵硬，喉和舌底受侵者可出現(xiàn)聲音嘶啞和發(fā)音模糊。喉上神經(jīng)內(nèi)支受累者可出現(xiàn)同側(cè)耳牽扯痛。晚期患者可出現(xiàn)氣道廂塞和體重明顯下降等表現(xiàn)。（二）體格檢查除了常規(guī)體檢外，應(yīng)做完整的頭頸部檢查，間接取鏡或者局麻下纖維喉鏡檢查，觀察腫瘤的生長部位和大小，以及評(píng)估聲帶的活動(dòng)度。同時(shí)，建議行食管鏡/胃鏡檢查，明確是否存在第二原發(fā)上消化道種瘤。另外，需評(píng)估患者口腔和牙齒的健康狀況，以及營養(yǎng)、言語及吞咽功能等情況。二、下咽癌影像學(xué)檢査患者的腫瘤范用需要通過不同的影像學(xué)檢查來評(píng)估，包括胸部影像（胸部X線攝片或CT掃描）、腹部超聲檢查和放射性核素骨掃描等。下咽原發(fā)病灶和頸部需行增強(qiáng)CT和（或）MRI掃描，建議掃描范圍從質(zhì)底至鎖骨下。另外，近年來PET-CT的應(yīng)用日益廣泛，是上述影像學(xué)檢查手段的有益補(bǔ)充。三、下咽癌的診斷下咽癌的確診應(yīng)通過全面評(píng)估來實(shí)現(xiàn)，首先需要采集詳細(xì)病史，包括臨床表現(xiàn)、吸煙酷酒史和既往有無上消化道腫瘤病史等，進(jìn)行全面的體格檢查和影像學(xué)檢查等。病理診斷需通過纖維喉鏡或食管鏡下活檢來明確，一般不主張行頸部腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺。一、下咽癌的臨床分期目前通用的下咽癌臨床分期是2017年UICC/AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第8版）。（一）下咽癌的TNM分期1.原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤局限在下咽的某一個(gè)解剖亞區(qū)，且最大徑≤2cmT2腫瘤侵犯一個(gè)以上下咽解剖亞區(qū)、或臨近解剖區(qū)T3腫瘤最大徑＞4cm或半喉固定和侵犯食管T4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯甲狀/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺或中央?yún)^(qū)軟組織T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動(dòng)脈或累及縱隔結(jié)構(gòu)注釋：中央?yún)^(qū)軟組織包括喉前帶狀肌和皮下脂肪2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床N（cN）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）N2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）N3a單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）N3b任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）注釋：可以采用“U”或“L”的標(biāo)識(shí)分別代表環(huán)狀軟骨下緣水平以上的轉(zhuǎn)移（U）或以下的轉(zhuǎn)移（L）。同樣，臨床和病理ENE需要記錄ENE（-）或ENE（+）病理N（pN）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）N2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2a同側(cè)或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE（+）；或多發(fā)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任意一個(gè)ENE（+）；或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）N3a單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）N3b同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE（+）；或多發(fā)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任何一個(gè)ENE（+）；或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）下咽癌的TNM臨床分期下明癌的TNM臨床分期見下表。二、治療原則下咽癌診斷明確后，需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估和制訂治療計(jì)劃。根據(jù)《NCCN推薦指南》，不同臨床分期患者的治療原期如下。（一）臨床分期為T1N0M0和部分T2N0M0的治療（1）直接行根治性放療。放療后有腫瘤殘留者，經(jīng)評(píng)估有手術(shù)指征者，建議行挽救性手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃。（2）直接行手術(shù)治療（部分喉咽切除術(shù)+單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療，切緣陽性的患者需考慮是否有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。（二）臨床分期為T1N1-3MO和T2-3N0-3M0的治療（1）建議先行誘導(dǎo)化療。若下咽原發(fā)病灶完全緩解（CR）或者部分緩解（PR），建議行放療±化療，而后評(píng)估發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或者原發(fā)病灶有殘留者考慮行頸部淋巴結(jié)清掃或挽救性手術(shù)；若下咽原發(fā)病灶沒達(dá)到PR，建議手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+預(yù)部淋巴結(jié)清掃），術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療。（2）直接行手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+頸清掃）。術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療。（3）直接行同步放化療。若原發(fā)病灶和（或）頸部淋巴結(jié)有殘留者考慮行挽救性手術(shù)和（或）頸淋巴結(jié)清掃。（4）對(duì)于不宜接受上述3種治療方案的患者，建議參加不同治療模式的臨床試驗(yàn)。（三）臨床分期為T4aN0-3M0的治療（1）直接行手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃），而后建議行術(shù)后放療±化療。（2）建議先行誘導(dǎo)化療。若下咽原發(fā)病灶達(dá)到CR或PR，頸部有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，疾病穩(wěn)定者，建議行放療±化療，而后評(píng)估發(fā)現(xiàn)預(yù)部淋巴結(jié)和（或）原發(fā)病灶有殘留者考慮行頸部淋巴結(jié)清掃和（或）挽教性手術(shù)；若下咽原發(fā)病灶未達(dá)到PR或者預(yù)部疾病進(jìn)展，有手術(shù)指征者，建議行挽救性手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃。（3）直接行同步放化療，若原發(fā)病灶和（或）頸部淋巴結(jié)有殘留者考慮行挽救性手術(shù)和（或）頸部淋巴結(jié)清掃。（4）對(duì)于不宜接受上述3種治療方案的患者建議參加不同治療模式的臨床試驗(yàn)。下咽癌放療根據(jù)治療目的可分為根治性放療、術(shù)后輔助放療和姑息性放療等。一、放療適應(yīng)證1.根治性放療適應(yīng)證早期下咽癌患者可行單純放療。而對(duì)局部晚期下咽癌者也可行放療或者同步放、化療，也可選擇直接行同步放、化療。2.術(shù)后輔助放療適應(yīng)證下咽癌患者接受根治性手術(shù)后，術(shù)后病理檢查提示有不良預(yù)后因素（包括淋巴結(jié)包膜外侵犯、手術(shù)切緣陽性或者近切緣（腫瘤距切緣的距離＜5mm）、原發(fā)病灶達(dá)到T3或T4期、預(yù)部淋巴結(jié)分期達(dá)到N2或N3期、外周神經(jīng)侵犯和血管受侵，建議行術(shù)后放療）。其中，有淋巴結(jié)包膜外侵犯和（或）手術(shù)切緣陽性或者近切緣者，建議行同步放、化療。3.姑息性放療適應(yīng)證對(duì)于部分一般狀況差、無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的局部晚期下咽癌患者，可以考慮行短療程姑息性放療。二、放療禁忌證有下列情況之一者不宜行放療：①局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染者；②鄰近器官、軟組織或軟骨廣泛受侵者；③預(yù)部淋巴結(jié)腫大而固定，且有破潰者；④有明顯的喉喘鳴、憋氣和呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。上述幾種情況均非放療的絕對(duì)禁忌證，前兩種情況應(yīng)先爭取手術(shù)切除，隨后根據(jù)術(shù)后情況決定是否給予術(shù)后放療；第3種情況，建議手術(shù)切除或者化療后給予放療；第4種情況，應(yīng)先行氣管切開術(shù)等解除呼吸道梗阻后，考慮是否給予放療。三、放療前準(zhǔn)備和放療體位固定（一）放療前準(zhǔn)備下咽癌患者在明確診斷和進(jìn)行多學(xué)科討論后，接受放療前需要做以下相應(yīng)的準(zhǔn)備工作：①需與患者及其家屬積極交流患者的病情，告知放療實(shí)施的過程、可能的療效，以及治療相關(guān)的毒副反應(yīng)；②積極處理和控制并發(fā)疾病；③口腔健康護(hù)理宣教及清潔牙齒，對(duì)有疾病的牙齒，建議放療前10～14天予以拔除：④對(duì)有呼吸道梗阻癥狀者，放療前應(yīng)先行氣管切開術(shù)等措施解除呼吸道梗阻，以保證放療期間呼吸道通暢。（二）放療體位的固定放療體位的固定要求舒適，擺位簡單和重復(fù)性好。建議采用仰臥位，頭頸、肩部給予熱塑面膜固定，選用合適型號(hào)的頭枕使頸椎拉直，肩部盡量壓低，以減少對(duì)射線的干擾。臨床上應(yīng)用的放療技術(shù)包括常規(guī)放療、三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。目前，臨床上強(qiáng)烈推薦采用IMRT技術(shù)治療下咽癌患者，而對(duì)一些不具備IMRT開展條件的基層醫(yī)院可以考慮采用常規(guī)放療技術(shù)。四.常規(guī)放療技術(shù)的實(shí)施采用常規(guī)X線模擬機(jī)拍攝X線定位片，按照照射野的形狀和大小制作整體擋鉛后再進(jìn)行放療。根據(jù)既定計(jì)劃，在放療過程中對(duì)照射野作相應(yīng)的調(diào)整。常規(guī)放療照射方法主要采用兩側(cè)面頸聯(lián)合水平對(duì)穿照射+下頸鎖骨上野垂直照射。對(duì)于施行根治性放療的下咽癌患者，面頸聯(lián)合野的上界一般至顱底，下界至環(huán)狀軟骨下緣水平。后界位置根據(jù)頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移確定；若頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，后界置于頸椎棘突后緣；若頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，則后界應(yīng)移置包括頸部淋巴結(jié)為準(zhǔn)。當(dāng)照射劑量Dr40Gy后，后界前移至頸椎中后1/3交界處以避開脊髓，縮野直接推量至Dt70Gy左右，或者多次縮野不同劑量梯度照射，推量至Dt70Gy左右。對(duì)頸后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能包括在縮野后的面頸聯(lián)合野內(nèi)的患者，推薦采用合適能量的電子線補(bǔ)量照射Dr15～20Gy。下頸鎖骨上區(qū)需常規(guī)給于預(yù)防性照射，建議照射劑量為Dt50Gy，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可用合適的電子線補(bǔ)量照射。由于兩側(cè)面頸聯(lián)合野和下頸鎖骨上野鄰接，可能會(huì)引起照射劑量重疊面造成脊髓超量。當(dāng)兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射時(shí)，建議在其下界脊髓投影處于以擋鉛2cm×2cm-3cm×3cm。對(duì)于手術(shù)治療后有不良預(yù)后因素、存在高危復(fù)發(fā)可能的下咽癌患者，建議接受術(shù)后放療。照射野應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)區(qū)域，設(shè)野時(shí)盡可能將全頸部及原發(fā)腫瘤區(qū)域放在同一照射范圍內(nèi)。一般設(shè)兩野水平對(duì)穿照射，當(dāng)照射劑量Dr達(dá)36～38Gy后，后界前移至頸椎中后1/3交界處以避開脊髓；縮野后維續(xù)照射至Dr50Gy，然后再縮野至高危區(qū),推量至Dt60Gy，若有腫瘤殘留，再次縮野至腫瘤區(qū)，推量至Dt66～70Gy；后預(yù)部采用合適能量的電子線補(bǔ)量照射Dr10~15Gy。五.調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的實(shí)施實(shí)施過程包括患者體位固定、CT模擬定位、靶區(qū)定義和處方劑量給予、正常危及器官勾畫和劑量限制標(biāo)準(zhǔn)確定、治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，確認(rèn)和驗(yàn)證，以及貫穿整個(gè)放療過程的質(zhì)量保證要求。（一）模擬定位建議采用增強(qiáng)定位CT掃播（除非有醫(yī)療禁忌證者），掃描范圍推薦從顱底至氣管隆突水平。由于MRI影像可以更好地顯示原發(fā)腫瘤邊界、可疑的氣管和食管受侵，以及簽別異常的淋巴結(jié)，建議勾畫靶區(qū)時(shí)行CT-MRI圖像融合。有條件的醫(yī)療單位可以直接行MRI模擬機(jī)定位，然后再用定位MRI圖像與定位CT圖像融合，以提高圖像配準(zhǔn)的精度。另外，PET可以提供腫瘤的代謝信息，可以在形態(tài)正常的淋巴結(jié)中區(qū)分出可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在靶區(qū)勾畫時(shí)可以參考PET圖像。但一般不推薦作為常規(guī)的PET-CT圖像融合。（一）下咽癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫1.下咽癌根治性放療靶區(qū)勾畫GTVp：臨床體檢和影像學(xué)是示的下咽部原發(fā)鐘瘤。如果放療前曾行化療，應(yīng)該按照化療前原發(fā)腫痛的侵犯范圍勾畫。CTVp：如果下咽部原發(fā)腫瘤的邊界尚不確切，建議在GTVp的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，推薦外擴(kuò)0.5cm（在天然解剖屏障處做相應(yīng)的內(nèi)收），即CTVp。照射劑量同GTVp。PTVp：根據(jù)患者下咽結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度和擺位的精確性，對(duì)GTVp,或CTVp邊界外擴(kuò)5~10mm。GTVln：影像學(xué)是示頸部和咽旁間隙轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，一般標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短徑≥1cm，或明顯異常和可疑的腫大淋巴結(jié)。如果放療前曾行化療，可以按照化療后淋巴結(jié)的大小勾畫，但伴有包膜明顯外侵和周圍軟組織侵犯者，建議按照化療前的范圍勾面。CTVln：如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的邊界不確切，尚未確定是否存在包膜外侵。建議在CTVln的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，推薦外擴(kuò)0.5cm.即CTVln，照射劑量同GTVln。PTVln：根據(jù)擺位的精確性，對(duì)CTVln或CTVln，邊界外擴(kuò)3~5mm.CTV1：高危亞臨床原發(fā)病灶區(qū)域靶區(qū)，需包括GTVp或CTVp，范圍和＞1cm的邊界、鄰近上下結(jié)構(gòu)、喉（從舌骨到環(huán)狀軟骨）、黏膜和黏膜下潛在的浸潤性病灶，還有鄰近的脂肪間隙，如會(huì)厭前脂肪間隙和椎前筋膜。CTV2：高危亞臨床頸部淋巴引流區(qū)域靶區(qū)，如果存在頸部或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除要包括GTVln或CTVln范圍和＞3mm的邊界外，同時(shí)需包括同側(cè)頸部Ⅰb～Ⅳ區(qū)和咽后淋巴引流區(qū)（上界需至頸內(nèi)動(dòng)脈人顱底的入口處）；如果Ⅱ～Ⅳ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)的V區(qū)需包括在內(nèi)。環(huán)后區(qū)和咽后壁的腫瘤靠近中線區(qū)域，如果一側(cè)頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)頸部也屬于高危轉(zhuǎn)移區(qū)域，需給予相同的照射量。另外，由于在原發(fā)腫瘤和Ⅲ～I(xiàn)V區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的組織是黏膜下微浸潤的高危區(qū)城，也需勾畫在內(nèi)。CTV3：低危亞臨床頸部淋巴引流區(qū)域靶區(qū)。對(duì)于無頸部或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需包括兩側(cè)強(qiáng)部Ⅱ～Ⅳ區(qū)和咽后淋巴引流區(qū)（上界為第1頸椎上緣水平）。對(duì)于非中線腫瘤如梨狀窩區(qū)腫瘤，沒有累及環(huán)后區(qū)和（或）咽后壁區(qū)者，如僅有一側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么對(duì)側(cè)頸部可以視為低危區(qū)域，勾畫在CTV3內(nèi)。PTV1、PTV2和PTV3：根據(jù)擺位的精確性，分別對(duì)CTV1、CTV2和CTV3邊界外擴(kuò)3~5mm。2.下咽癌術(shù)后輔助放療靶區(qū)勾畫CTV1：高危亞臨床區(qū)城靶區(qū)，包括腫瘤手術(shù)瘤床、毗鄰腫瘤但未被直接累及的區(qū)域和頸部淋巴結(jié)包膜外受侵（ECE）區(qū)域。對(duì)有頸部淋巴結(jié)ECE者（特別是有病理學(xué)證實(shí)者），CTV1邊緣需更靠近皮膚表面；而ECE陰性者，CTV應(yīng)避開皮膚2～3mm，以減輕急性放射性皮膚損傷。組織病理學(xué)檢查不能提供具體ECE陽性的頸淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)，建議參考術(shù)前CT和（或）MRI掃描，勾畫時(shí)更貼近皮膚表面。CTV2：低危亞臨床區(qū)域靶區(qū)，包括影像學(xué)和病理檢查未受累的頸淋巴結(jié)區(qū)域，可認(rèn)為是選擇性頸淋巴結(jié)區(qū)或者頸部淋巴結(jié)預(yù)防區(qū)域。PTV1和PTV2根據(jù)擺位的精確性，分別對(duì)CTV1和CTV2邊界外擴(kuò)3～5mm。3．正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)見2。2正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)（三）放療劑量1．根治性放療靶區(qū)的處方劑量對(duì)于接受同步化療的患者，PTVp和PTVln的推薦劑量為70Gy/35次（每次2Gy），PTV1和PTV2的推薦劑量為63Gy/35次（每次1.8Gy），PTV3的推薦劑量為56Gy/35次（每次1.6Gy）。然而，對(duì)未行同步化療的患者除了可采用上述處方劑量外，還可推薦PTVp和PTVln劑量為66Gy/30次（每次2.2Gy/次），PTV1和PTV2的推薦劑量為60Gy30次（每次2Gy），PTV，的推薦劑量為54Gy／30次（每次1.8Gy）。2．術(shù)后放療靶區(qū)的處方劑量高危區(qū)給予60～66Gy/30～33次（每次2Gy），低危區(qū)給予44～50Gy（每次2Gy）或者54～63Gy（每次1.6～1.8Gy)。3．姑息性放療靶區(qū)的處方劑量對(duì)部分不能手術(shù)切除，一般情況差但無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的患者，可以考慮行局部區(qū)域姑息性放療?？刹捎枚摊煶谭暖煛?～2周內(nèi)照射，每次4～5Gy，共5次；若患者能耐受，可以繼續(xù)按原計(jì)劃照射5次。也可采用1周照射2次，總劑量為50Gy，共照射16次，或者總劑量為30Gy，共照射5次。RTOG-85-02研究采用2～3周內(nèi)照射，每次3.7Gy，每天兩次，連續(xù)照射2天，共3個(gè)循環(huán)。（四）治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、確認(rèn)、驗(yàn)證和質(zhì)量保證要求1.下咽癌IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)一般采用7—9個(gè)共面等角度分布照射野，采用同步加量(simultaneousintergrateboost，SIB)技術(shù)，即在相同的照射分次內(nèi)分別給予多個(gè)靶區(qū)不同的照射劑量。SIB技術(shù)具有縮短患者治療時(shí)間、增加腫瘤區(qū)生物學(xué)等效劑量、劑量線緊密包繞靶區(qū)等優(yōu)點(diǎn)。2.治療計(jì)劃評(píng)估要求①確認(rèn)每個(gè)靶區(qū)的處方劑量覆蓋，100%處方劑量應(yīng)覆蓋95%以上的靶區(qū)；②檢查熱點(diǎn)的存在，PTV接受110%以上處方劑量的體積應(yīng)≤20%，接受115%以上處方劑量的體積應(yīng)≤5%：③檢查正常組織的受量在限制范圍內(nèi)；④在計(jì)劃影像上逐層檢查等劑量分布情況，觀察劑量冷、熱點(diǎn)的位置。3.驗(yàn)證放療計(jì)劃執(zhí)行前需進(jìn)行劑量驗(yàn)證，符合要求后方能執(zhí)行。采用圖像引導(dǎo)（IGRT）技術(shù)進(jìn)行誤差校正，以提高擺位的精確性。一般要求前5次治療每次進(jìn)行錐形束CT（CBCT）掃描誤差校正，以后每周1次。放療后長期隨訪非常重要，其不但能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，以及第二原發(fā)腫瘤，而且還能觀察腫瘤治療后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，并給予患者必要的醫(yī)療支持。1.隨訪時(shí)機(jī)目前，一般推薦治療后第1年內(nèi)，每1～3月隨訪1次；第2年內(nèi)，每2—4個(gè)月隨訪1次；第3～5年內(nèi)，每4～6月隨訪1次：隨后每6～12個(gè)月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容包括臨床檢查和纖維喉鏡檢查外，前2年內(nèi)每3—6個(gè)月或必要時(shí)行預(yù)部CT或MRI檢查。PET-CT對(duì)鑒別組織纖維化和腫瘤殘留或復(fù)發(fā)具有一定的價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，治療后獲得完全緩解的患者發(fā)生局部區(qū)域的失敗率較低，因此建議僅需要行常規(guī)臨床檢查；若臨床懷疑有復(fù)發(fā)可能時(shí)，需進(jìn)行反復(fù)的影像學(xué)檢查，若治療后患者的病灶有明是殘留，則局部失敗的可能性非常大，建議每3～4個(gè)月行CT或MRI檢查，必要時(shí)行PET-CT檢查和活檢。另外，在隨訪過程中建議每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)血漿TSH水平。目前，下咽癌放療與化療和（或）分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的模式主要有根治性放療和（或）分子靶向藥物、誘導(dǎo)化放療或手術(shù)治療，術(shù)后輔助放化療。一、根治性放療一項(xiàng)薈萃分析（MACH-NC）納入93個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)共17346例頭頸部癌，采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放、化療較單純放療能帶來6.5％的生存獲益。但對(duì)于年齡＞70歲的患者，則同步放化療并不能帶來生存獲益。近10多年來，對(duì)頭頸部癌采用放（化）療聯(lián)合分子靶向藥物EGFR單抗進(jìn)行了廣泛而深入的研究。Bonner等國際多中心Ⅲ期臨床研究比較了放療同步聯(lián)合應(yīng)用C225和單純放療治療局部晚期頭頸部鱗癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合C225組的5年局部控制率和總生存率均提高10％。但在本研究入組的424例患者中下咽癌僅30例，亞組分析并沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用C225能獲益，RTOG0522和CONCERT-1研究分別對(duì)局部晚期頭頸部鱗癌在用單藥順鉑同步放化療的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合應(yīng)用C225和帕尼單抗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不能提高局部控制率、腫瘤無進(jìn)展生存率和總生存率，且照射野內(nèi)黏膜和皮膚的急性反應(yīng)有增加的趨勢(shì)。CONCERT-2研究，比較了單藥順鉑同步放化療和放療同步聯(lián)合帕尼單抗的療效，發(fā)現(xiàn)同步放化療組的頸部區(qū)域控制率和腫瘤無進(jìn)展生存率均優(yōu)于放療同步聯(lián)合帕尼單抗組，且總生存率也有獲益的趨勢(shì)，因此，對(duì)于一殷情況較好的患者優(yōu)先推薦采用同步放化療，而不建議在同步放化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用EGFR單抗；而對(duì)一般情況差或年齡大的患者（年齡＞70歲）可以考慮行單純放療或者放療同步聯(lián)合EGFR單抗。二.誘導(dǎo)化放療或手術(shù)治療EORTC24891臨床試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組：誘導(dǎo)化療（5-Fu＋順鉑）＋根治性放療和根治性手術(shù)＋術(shù)后放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的5年和10年的總生存率和無進(jìn)展生存率均無差異，但誘導(dǎo)化療組存活的2/3患者均保留了喉功能。在PF方案（5-Fu＋順鉑）基礎(chǔ)上加用紫杉醇類約物（TPF萬案）也得到了較廣泛的探討。EORTCTAX-323臨床研究比較了FP或TPF誘導(dǎo)化療＋根治性放療的療效，發(fā)現(xiàn)用TPF者較PF方案者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%，其中位總生存期分別為18.8個(gè)月和14.5個(gè)月。EORTCTAX-324臨床研究比較了FP或TPF誘導(dǎo)化療+同步放化療（同步化療為單藥卡鉑）的療效，兩組的5年生存率分別為42%和52%。另有一項(xiàng)法國的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TPF或PF化療后，有效率分別為80%和59%。隨后對(duì)這些化療有效的患者給予放療或同步放化療，無效者則給予喉切除或術(shù)后放療或術(shù)后同步放化療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPF組和PF組的3年喉保留率分別為70%和57%，但兩組的總生存率無差異。因此，對(duì)于一般情況好，無使用紫杉醇類藥物禁忌證、原發(fā)腫瘤負(fù)荷大，或淋巴結(jié)分期晚的患者可以考慮應(yīng)用TPF方案作為誘導(dǎo)化療。三、術(shù)后輔助放化療RTOG9501Ⅲ期臨床試驗(yàn)亞組分析結(jié)果顯示，術(shù)后放療同步應(yīng)用單藥順鉑化療（100mg/m2，第1、22、43天）較單純放療能顯著提高切緣陽性和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局部控制率和無病生存率。目前，尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦術(shù)后放療時(shí)同步應(yīng)用卡鉑、多西他賽、紫杉醇和分子靶向藥物EGFR單抗等。下咽癌放療過程中和放療后不可避免的會(huì)出現(xiàn)一些治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括急性反應(yīng)和晚期后遺癥。一、急性反應(yīng)急性反應(yīng)包括放射性黏膜反應(yīng)和皮膚反應(yīng)，味覺障礙、口干、喉水腫和全身乏力等，大部分急性反應(yīng)在放療結(jié)束后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)能夠緩解，而口干會(huì)持續(xù)存在，因此需要在作放療計(jì)劃時(shí)注意保護(hù)腮腺、頜下腺和口底的小唾液腺。部分患者在放療過程中或放療結(jié)束后的隨訪過程中出現(xiàn)喉水腫、咽喉黏膜充血，最后出現(xiàn)纖維化。但在放療結(jié)束至隨后的2年內(nèi)，若出現(xiàn)嚴(yán)重的喉水腫或者新出現(xiàn)喉水腫，需要高度懷疑腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的可能。二、晚期后遺癥晚期后遺癥包括喉軟骨和軟組織壞死、吞咽困難和喉水腫等，主要發(fā)生在接受高劑量照射的患者，部分患者需要行胃造瘺和氣管切開術(shù)。

頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個(gè)解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對(duì)身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細(xì)胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對(duì)方便的時(shí)間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，簡稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個(gè)癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點(diǎn)各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時(shí)也會(huì)猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實(shí)能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細(xì)胞癌（以下簡稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對(duì)于晚期腫瘤往往大范圍的切除會(huì)犧牲重要器官功能，但是度過手術(shù)后短期的風(fēng)險(xiǎn)期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過程會(huì)逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準(zhǔn)的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔?，對(duì)于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢(shì)，特別是鼻咽癌對(duì)于放療非常敏感，國內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對(duì)于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長時(shí)間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；另外有的腫瘤對(duì)于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對(duì)周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥會(huì)高很多。化療由于難以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對(duì)于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達(dá)到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費(fèi)用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會(huì)帶來重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點(diǎn)是切除范圍清晰，根治效果好，遠(yuǎn)期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時(shí)間，費(fèi)用一般也遠(yuǎn)高于手術(shù)治療）。尤其對(duì)于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對(duì)于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長的生存時(shí)間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進(jìn)行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告決定是否添加術(shù)后化療）。對(duì)于大手術(shù)對(duì)器官功能毀損嚴(yán)重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強(qiáng)烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時(shí)間（一般會(huì)略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實(shí)，在不考慮治療時(shí)間、治療費(fèi)用等社會(huì)因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時(shí)間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個(gè)頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強(qiáng)調(diào)生存時(shí)間，沒有生存時(shí)間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭取“活得長”，后講究“活得好”。 綜上所述，對(duì)于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達(dá)到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時(shí)，我們往往會(huì)考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達(dá)到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對(duì)于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時(shí)重視并于正規(guī)醫(yī)院就診?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個(gè)共同點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？因?yàn)檫@幾個(gè)部位的腫瘤除了聲帶癌會(huì)有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對(duì)鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物。但有些人可能會(huì)說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個(gè)指標(biāo)嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會(huì)知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應(yīng)該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術(shù)或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達(dá)到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術(shù)結(jié)合放化療也可以取得不錯(cuò)的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會(huì)大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對(duì)鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術(shù)條件下應(yīng)該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細(xì)、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，采用領(lǐng)先的光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學(xué)優(yōu)點(diǎn)，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細(xì)微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging, NBI）對(duì)可疑部位進(jìn)行針對(duì)性檢查進(jìn)一步提高檢出率，往往會(huì)比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張?jiān)缙诒茄拾?、喉癌及下咽癌的?nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項(xiàng)目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會(huì)大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會(huì)大大提高。

目前我國頭頸腫瘤常見的致病因素就是吸煙和飲酒，煙酒往往會(huì)造成人體整個(gè)上呼吸和消化道的多處惡變，這個(gè)從很多頭頸腫瘤病人查食管鏡時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)食管也常常存在多處惡性病變。因此，病人從診斷為頭頸腫瘤開始，就需要終身戒煙。然而有部分病人難以釋懷，放療后繼續(xù)吸煙，常常會(huì)每天吸個(gè)幾支煙，甚至仍繼續(xù)與吸煙的朋友聚眾消遣。殊不知，吸煙會(huì)導(dǎo)致放療的晚期損傷加重，包括恢復(fù)變慢、食欲不好、營養(yǎng)不良，我們?cè)谂R床上常見到很多下咽癌病人放療后出現(xiàn)喉部水腫，甚至出現(xiàn)憋氣，需要緊急氣管切開。同時(shí)吸煙會(huì)促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)，根據(jù)國內(nèi)外的多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，放療后吸煙病人的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯上升。另外，吸煙還會(huì)促進(jìn)第二甚至第三個(gè)腫瘤的發(fā)生。

（本文內(nèi)容來自中國醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤治療醫(yī)師分會(huì)2021年學(xué)術(shù)年會(huì)筆記）◆概述★下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之，50%的病人在診斷后第一年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主，五年累計(jì)生存率約為30-35%?！锵卵拾┎±眍愋陀绪[癌、腺癌、基底細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、非小細(xì)胞癌等，其中95%以上為鱗癌。下咽癌最常發(fā)生于梨狀窩，約占60%-70%，其次為咽后壁區(qū)，25%-35%及環(huán)后區(qū)，5%?！锵卵拾┗颊叱：喜⒍嘣l(fā)癌，且已合并食管癌最常見，下咽癌合并食管癌的發(fā)生率約為8%-28.3%。同時(shí)性下咽癌與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率14.3%-37.5%，下咽癌治療后，異時(shí)性食管多原發(fā)癌發(fā)生率為6.9%-17.6%。★推薦基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的綜合治療原則，合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，最大限度地提高生存率，降低不良反應(yīng)，改善生命質(zhì)量◆治療原則★T1-2N0M0：手術(shù)和放療都可獲得相似的療效和功能保留。T1N0者術(shù)后不需要放療，T2N0術(shù)后有高危因素的需要術(shù)后放療或者化療。高危因素包括：切緣陽性、低分化癌等。★T2-3N0-3或T1N+或T4aN0-3：①誘導(dǎo)化療2-3周期，評(píng)價(jià)療效后決定治療策略 ※CR：根治性放療（1類證據(jù)） 或全身治療+放療（2B類證據(jù)） ※PR：全身治療+放療（2B類證據(jù)） 或手術(shù)，手術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進(jìn)行全身治療+放療（1類證據(jù)）。 其他不良因素放療或全身治療+放療。 ※小于PR：可選擇手術(shù)。術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進(jìn)行全身治療加放療（1類證據(jù)）。 如果是其他不良特征，選擇放療或者考慮全身治療+放療。②手術(shù)：部分或全喉咽切除術(shù)+頸清掃術(shù)+甲狀腺切除術(shù)及氣管前和同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后病理判斷有無不良特征，選擇術(shù)后輔助治療③同步，全身治療+放療?！颰4bN0-3或不適合手術(shù)：①全身治療加放療②誘導(dǎo)化療序貫放療或放療+全身治療（3類證據(jù)）③單純放療或單藥治療或支持治療◆手術(shù)適應(yīng)癥★適用于早期下咽癌（T1-2 N0M0）★甲狀腺、環(huán)狀軟骨或舌骨受侵的T4a，咽喉功能喪失的局部晚期患者，首選手術(shù)。包繞頸總動(dòng)脈，侵犯椎前肌及椎體，侵犯縱隔大動(dòng)脈，難以完整切除，根治性放療后復(fù)發(fā)及切緣難以把握者慎重手術(shù)★放療效果不佳，手術(shù)作為挽救性治療手段★器官保留手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯聲門、軟骨受累、聲帶麻痹，環(huán)后區(qū)受侵、梨狀窩深部及喉外侵犯。◆放療適應(yīng)癥★T1-2N0病變，尤其是腫物呈外生性生長者★對(duì)于可以手術(shù)的T3- 4N0-1的患者做計(jì)劃性的術(shù)前放療★對(duì)>3cm的淋巴結(jié)，質(zhì)硬且固定或者侵犯皮膚，應(yīng)以術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療為主★T4原發(fā)灶、切緣較近，軟骨或骨破壞、>1個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或包膜外受侵，行術(shù)后放療★不能手術(shù)切除者或者拒絕手術(shù)治療的患者可行放療★術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可行放療★病理類型為低分化癌或者未分化癌，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療，如放療后有殘存，可行手術(shù)挽救?！舴派渲委熛鄬?duì)禁忌癥★局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染★鄰近氣管、軟組織或者軟骨廣泛受侵★頸部淋巴結(jié)大而固定、液化明顯或有破潰者★有明顯的呼吸道梗阻癥狀者◆靶區(qū)勾畫建議靶區(qū)/定義和描述★GTV影像或者體格檢查所見大體腫瘤★GTVnd①最大短徑：咽后淋巴結(jié)>5mm，或頸部淋巴結(jié)>10mm（頸內(nèi)靜脈二腹肌下淋巴結(jié)>11mm）②3個(gè)及3個(gè)以上連續(xù)、融合的淋巴結(jié)，單個(gè)淋巴結(jié)短徑至少大于8mm③任何大小中心壞死或邊緣強(qiáng)化的淋巴結(jié)④任何大小結(jié)外浸潤的淋巴結(jié)：淋巴結(jié)周邊脂肪間隙不清；淋巴結(jié)相互融合；淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化★PTV原發(fā)腫瘤外擴(kuò)3-8mm，下咽靶區(qū)移動(dòng)度大，不推薦過小PTV外擴(kuò)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴(kuò)3-5mm◆原發(fā)病灶靶區(qū)CTV1=GTV+5mmCTV2=GTV+10mm★T1期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。根據(jù) GTVnx的位置，CTV2 包括咽旁間隙的后部 (梨狀窩前角和內(nèi)側(cè)壁腫瘤)杓狀軟骨間區(qū)和杓狀軟骨 (環(huán)后區(qū)腫瘤)咽后壁 (咽后壁腫瘤)下咽側(cè)壁 (梨狀窩側(cè)壁腫瘤)若GTVnx不靠近食管交界處，CTV2不需延伸到食管CTV2 不包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨或舌骨，且不包括咽以外的結(jié)構(gòu)，如咽后間隙對(duì)于小的和/或淺表的 T1 下咽癌, 是否勾畫CTV2由醫(yī)師自行決定。CTV1按照上述的CTV2的描述進(jìn)行勾畫，但需至少外擴(kuò) 5 mm?！颰2期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部以及與GTVn x相關(guān)的部分甲狀軟骨,但不超出軟骨。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨和部分環(huán)狀軟骨但不延伸到喉部。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長肌或頭長肌。前界：CTV2可包括部分會(huì)厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部?！颰3期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部，與GTVnx相關(guān)的部分甲狀軟骨（但除非侵犯甲狀軟骨，否則不需延伸到軟骨之外，另外不需要勾畫至頸帶狀肌肉之外）以及與GTVnx相關(guān)的部分靠近顱骨的甲狀舌骨肌。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨、同側(cè)半喉和部分環(huán)狀軟骨。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長肌或頭長肌。前界：CTV2可包括部分會(huì)厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部?！颰4期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。與T3腫瘤相比，CTV2需包括喉部的帶狀?。ㄐ毓?甲狀腺或甲狀腺-舌骨肌），可勾畫至帶狀肌外的皮下組織和同側(cè)甲狀腺。對(duì)于腫瘤浸潤椎前間隙（即T4b），CTV2可通過椎前筋膜延伸至頸長肌或頭長肌，并包括部分錐體。下界：CTV2須包括頸段食管?！纛i部淋巴引流區(qū)靶區(qū)★CT Vl n1※包括GTVnd和至少3mm的邊界?！鵑1-2b包括同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后，N2c-3包括雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后。※咽后淋巴結(jié)需包括顱底頸動(dòng)脈管，II區(qū)上界包括莖突后間隙。※若為環(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤臨近中線，需包括雙側(cè)淋巴結(jié)?！虏肯卵始笆彻苌隙问芮职ōh(huán)后區(qū)及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)?！顲T Vl n2N1-2b包括對(duì)側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)，咽后淋巴結(jié)（上界至C1即可）?！粜g(shù)后靶區(qū)★CTV1包括手術(shù)術(shù)腔N0-2b同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)N2c-3雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)切緣陽性、淋巴結(jié)包膜外侵：同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)★CTV2N0-2b對(duì)側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)★PTV外擴(kuò)3-5mm

一個(gè)人如果不能正常講話 吃東西沒有酸甜苦辣咸 人生的樂趣還剩多少？ 下咽癌 其實(shí)是一種不常見的病癥 僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5% 人群發(fā)病率不到1/10萬 但是一旦不能早期發(fā)現(xiàn) 它的治療就需要放療或喉部切除 導(dǎo)致患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能 下咽癌下咽癌雖不常見，僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%，人群發(fā)病率不到1/10萬，臨床研究發(fā)現(xiàn)，6.7%-11%食管癌患者伴有咽部癌（同時(shí)或異時(shí)相），也就是說有食管癌的患者常常伴有下咽部早癌的高風(fēng)險(xiǎn)。但因其部位隱秘難以發(fā)現(xiàn)，早期無癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，而且也易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 5年生存率僅30%左右，臨床療效很不滿意。傳統(tǒng)治療以放療或手術(shù)為主，放療雖然創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥并不少，如味覺喪失、放射性皮炎、口干、喉軟骨炎、持久吞咽困難等；而手術(shù)切除全喉后，患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能，術(shù)后不僅不能回歸社會(huì)生活，個(gè)體幾乎沒有生活質(zhì)量。 因此 下咽部癌的早診早治對(duì)于患者的意義極其重大！ 哪些人易患下咽癌？雖然下咽癌并不常見，但不良習(xí)慣和長期接觸有害環(huán)境，仍會(huì)導(dǎo)致一部分人成為這類病癥的“犧牲者”。如果您有以下情況的一種或多種，就需要留意一下了： △ 中老年男性 這類病癥相對(duì)與女性，更加青睞中老年男性。因此這類人群需要對(duì)自己的咽部予以適當(dāng)關(guān)注。 △ 長期抽煙飲酒 煙與酒的危害，不僅僅是眾人所熟知的肺部和肝部，更有可能危害到作為“通道”的咽部。 △ 有上消化道早癌病史 如果有上消化道早癌病史，特別是咽喉部有異物感、吞咽梗阻感者，應(yīng)在做胃鏡檢查時(shí)加強(qiáng)注意。 此外，從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)等人群，都可能成為促癌因素。 下咽部癌因?yàn)榘l(fā)病部位隱匿，癥狀沒有特異性，往往被忽視；并且因?yàn)榘l(fā)病率低，喉鏡沒有列入體檢常規(guī)篩查項(xiàng)目。 但胃鏡作為40歲以上健康人群的篩查項(xiàng)目已成為共識(shí)，早期診斷后發(fā)現(xiàn)的下咽部癌可以通過胃鏡下ESD治愈，患者術(shù)后可正常吃喝、免于永久失聲之苦，日常生活質(zhì)量完全不受影響。 如果你出現(xiàn)了以下癥狀 請(qǐng)不要掉以輕心 盡早去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查 并重點(diǎn)檢查咽部情況 1. 喉咽部異物感 2. 吞咽疼痛或進(jìn)行性吞咽困難 下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口時(shí)常出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，合并頸段食管癌時(shí)更明顯。 3.聲嘶 腫瘤侵犯喉部，累及聲帶；或侵犯聲門旁間隙；或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。 4.咳嗽或嗆咳 因聲帶麻痹、喉咽組織水腫或腫瘤阻塞，在吞咽時(shí)唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生吸人性肺炎。腫瘤組織壞死或潰瘍時(shí)常出現(xiàn)痰中帶血。 5.頸部腫塊 約1/3的患者因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。 6.下咽癌晚期時(shí)，患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出血。 所以 提高下咽癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療 對(duì)防止此類疾病發(fā)生 有著非常關(guān)鍵的作用

下咽與喉是兩個(gè)比鄰的解剖關(guān)系，位置比較臨近。所以對(duì)于一些晚期的下咽癌或者喉癌的患者，往往是相互之間要侵犯。所以在臨床上是很難區(qū)分下咽癌和喉癌的 癥狀區(qū)別但是下咽癌和喉癌還是有明顯的區(qū)別的，因?yàn)橄卵拾┑幕颊?，往往是腫瘤分化程度很低，非常早期容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，容易出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，下咽癌的愈后比喉癌差。而喉癌的患者往往是早期癥狀比較典型，往往是以聲音嘶啞為主的早期癥狀，所以容易早期發(fā)現(xiàn)，而且他的治療效果也比較好，而且愈后也比下咽癌好。 喉癌喉癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性喉癌指原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌最為常見。繼發(fā)性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至喉部，較為少見。喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。高危人群應(yīng)當(dāng)注意戒煙，適當(dāng)飲酒，做好預(yù)防工作。早期發(fā)現(xiàn)，早期診療對(duì)于減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術(shù)后生存率，另外有可能盡量保留喉的發(fā)音功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。 下咽癌病因下咽癌的病因有：吸煙，飲酒，電離輻射，營養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復(fù)系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。 本文轉(zhuǎn)載于公眾號(hào)“健康關(guān)愛卡”

眾所周知，腫瘤能夠吸收人體內(nèi)的營養(yǎng)來支撐自己存活和生長。因此，人們不禁會(huì)想，是否能夠通過少吃或不吃來把腫瘤餓死？ 答案是否定的。其實(shí)，腫瘤病人營養(yǎng)對(duì)于腫瘤的治療乃至預(yù)后，也就是預(yù)期的生存狀態(tài)都是至關(guān)重要的。 腫瘤“非常聰明”地存在于人體內(nèi)。當(dāng)人體從外界攝入的營養(yǎng)不足以時(shí)，除了正常細(xì)胞不能正常發(fā)揮其生理功能外，腫瘤細(xì)胞還會(huì)進(jìn)一步消耗正常細(xì)胞的營養(yǎng)來維持自己的生存，導(dǎo)致機(jī)體代謝發(fā)生改變，進(jìn)一步影響正常細(xì)胞營養(yǎng)吸收和利用，難以維持其正常功能，從而造成惡性循環(huán)，這就是為什么很多腫瘤病人都會(huì)有消瘦表現(xiàn)，而到了腫瘤晚期常常會(huì)出現(xiàn)“皮包骨頭”也就是醫(yī)學(xué)上所稱的“惡病質(zhì)”現(xiàn)象。因此，腫瘤是“餓”不死的！ 此外，營養(yǎng)攝入不足還會(huì)影響正常細(xì)胞的功能，造成人體免疫機(jī)能下降，對(duì)治療的耐受性下降，治療并發(fā)癥加重，生活質(zhì)量減低，嚴(yán)重時(shí)甚至縮短生存時(shí)間。 美國美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）及我國國家衛(wèi)計(jì)委均多次發(fā)布腫瘤病人的營養(yǎng)膳食指南，來指導(dǎo)腫瘤病人的營養(yǎng)膳食。因此充足合理的營養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤的基本治療措施，當(dāng)日常經(jīng)口進(jìn)食不足以滿足營養(yǎng)需求的腫瘤病人，還應(yīng)該咨詢專業(yè)醫(yī)師，尋求腸內(nèi)營養(yǎng)劑進(jìn)行口服補(bǔ)充；對(duì)經(jīng)口進(jìn)食有困難的病人，還需要進(jìn)一步的營養(yǎng)管置入或胃造瘺來保證腸內(nèi)營養(yǎng)；對(duì)于無法配合腸內(nèi)營養(yǎng)條件的病人，則需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)（靜脈）來維持身體的營養(yǎng)需求。 因此，充足合理的營養(yǎng)攝入已成為國際公認(rèn)的腫瘤病人支持治療最重要組成部分。通過充足的營養(yǎng)攝入，即便腫瘤細(xì)胞也“營養(yǎng)充足”，此時(shí)機(jī)體正常細(xì)胞的功能，尤其是免疫功能活躍（如同體內(nèi)的“抗癌衛(wèi)兵”），同時(shí)在抗腫瘤治療（如同衛(wèi)兵手中的兵器，兵器可以殺敵，也可以傷己）的配合下，才能夠有能力充分抵御腫瘤的侵犯，同時(shí)不給自己造成嚴(yán)重的損傷，最終實(shí)現(xiàn)腫瘤得以控制，生命得以延長，生活質(zhì)量得以保障。

原創(chuàng) Rossy 環(huán)宇達(dá)康 美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society, ACS）是美國的一個(gè)致力于消除癌癥的全國性的自愿健康組織，提供全球范圍內(nèi)有關(guān)降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的最新方法及應(yīng)對(duì)癌癥診斷的方法。每年,美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)都會(huì)預(yù)計(jì)全美新發(fā)癌癥病例數(shù)和死亡人數(shù)、總癌癥發(fā)病率、死亡率和生存期的大數(shù)據(jù)。此外，每5年要發(fā)布一期關(guān)于飲食、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)與癌癥預(yù)防之間關(guān)系的報(bào)告，對(duì)世界范圍內(nèi)的防癌抗癌舉措都具有重大意義。 2020年6月9日，美國癌癥協(xié)會(huì)剛剛更新了有關(guān)飲食和身體活動(dòng)的預(yù)防癌癥指南。并發(fā)表在美國癌癥協(xié)會(huì)的同行評(píng)審雜志《CA：臨床醫(yī)生的癌癥雜志》上。研究證實(shí)保持健康的體重，保持健康的生活，遵循健康的飲食習(xí)慣以及避免或限制飲酒可大大降低人一生中患癌癥或死于癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。這份新指南詳細(xì)介紹了降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法。相關(guān)閱讀：美國公布第三版癌癥預(yù)防報(bào)告：迄今為止最全面的飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)建議（囊括14種癌癥） 該報(bào)告將幫助： 1.降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)或在診斷后生活得很好； 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供可靠的最新癌癥預(yù)防和幸存的信息與患者分享。 適用于所有人的四大防癌建議 01 達(dá)到并保持健康的體重 世界衛(wèi)生組織對(duì)成人的超重定義為BMI為25.0至29.9 kg / m 2，將肥胖定義為BMI≥30 kg / m 2。肥胖癥可進(jìn)一步分為1類（BMI，30.0-34.9 kg / m 2），2類（BMI，35.0-39.9 kg / m 2）和3類（BMI，≥40.0kg/ m 2）。除了BMI，平時(shí)還可以測(cè)測(cè)腰臀比，即腰圍和臀圍（臀部最隆起的部位測(cè)得的數(shù)值）的比值，男性>0.9、女性>0.8時(shí)，內(nèi)臟脂肪超標(biāo)的可能性比較大。 此次指南建議，保持體重在健康范圍內(nèi)，并避免成年后體重增加。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明：成年后體重超重或肥胖增加患心臟病以及12類癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。包括： 口腔癌，咽癌和喉癌 食管癌（腺癌） 胃癌（賁門） 胰腺癌 膽囊癌 肝癌 結(jié)腸直腸癌 乳腺癌（絕經(jīng)后） 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌 前列腺癌（高級(jí)） 腎 那么如何科學(xué)的減肥？世界衛(wèi)生組織（WHO）的建議是，每周減肥0.5~1公斤，一個(gè)月減1~3公斤，這種“勻速”減肥的方法，對(duì)身體損傷小且不易反彈。 WHO提出的減肥總原則是： 限制來自于總脂肪和糖的能量攝入； 增加水果、蔬菜以及豆類、全谷類及堅(jiān)果的食用量； 定期運(yùn)動(dòng)，兒童每天60分鐘，成人每周150分鐘。 少吃點(diǎn)油 不同食物提供的能量不同，油、肉、高脂食物的能量較高，減肥期間要少吃。 一般來說，食用油宜選擇花生油、菜籽油等植物油，每天控制在20~25克（搪瓷勺約兩勺半）。 烹飪：多用蒸、煮、燉等方法，少用炸、煎、烤。餐館菜品的用油量往往高于家庭，最好在自己家吃飯。 點(diǎn)菜：如果外出吃飯，點(diǎn)菜時(shí)要選少清淡類的菜品，盡量別點(diǎn)水煮魚、地三鮮、宮保雞丁等油多的菜肴，以免不知不覺中攝入過多的油脂。 忌口：少吃“藏油”的食物，如起酥面包、蛋黃派、奶油泡芙，以及燒餅、油條、油餅、麻團(tuán)、炸糕等。 吃對(duì)主食 減肥時(shí)，需要減少精白淀粉的攝入量，但不能不吃主食，因?yàn)榈矸鄢蕴?，很快就?huì)餓，讓你瘋狂投入甜食、點(diǎn)心的懷抱。 建議體力活動(dòng)較少的女性減肥期間每天吃3兩糧食（1兩糧食大約相當(dāng)于半碗米飯的量），男性或體力活動(dòng)較多的人酌情增加。 A級(jí)減肥主食：豆類 紅小豆、蕓豆、干豌豆、干蠶豆、綠豆、鷹嘴豆等富含淀粉的豆子。它們飽腹感強(qiáng)、消化速度慢。 B級(jí)減肥主食：谷類 燕麥、蕎麥、莜麥面、小麥粒、黑米、小米等粗糧，其中燕麥和莜麥?zhǔn)亲罴堰x擇。它們飽腹感遠(yuǎn)超白米白面，但維生素和礦物質(zhì)含量卻更高。 C級(jí)減肥主食：薯類 土豆、紅薯、山藥、芋頭、蓮藕、嫩蠶豆、嫩豌豆等各種含淀粉的薯類或蔬菜。它們飽腹感強(qiáng)，富含維C，但必須用蒸煮的方法烹飪，替代主食，才能起到減肥效果。 用ABC三類食物代替一部分精白面、大米飯等主食，既可以減少總熱量的攝入，也可以完成WHO提出吃豆類和全谷的任務(wù)。 每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí) 光吃不動(dòng)，很難消耗體內(nèi)已經(jīng)積攢的脂肪，因此減肥也需要運(yùn)動(dòng)來幫忙，成年人最好每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。 一般來說，運(yùn)動(dòng)相同的時(shí)間，跳繩、游泳消耗熱量較多，籃球、足球、羽毛球次之，騎車、跑步、走路更少一點(diǎn)。 每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)具體消耗多少熱量，跟運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大、心率越快，消耗的熱量越多。 慢跑、騎車、游泳、羽毛球、跳舞等都可以是不錯(cuò)的選擇。有的小伙伴會(huì)選擇吃完飯出去散個(gè)步，對(duì)著手機(jī)數(shù)步數(shù)，還美其名曰：我每天都走一萬步呢！但是由于未達(dá)到目標(biāo)心率，這一類“佛系運(yùn)動(dòng)”是沒有效果的，散步一小時(shí)，不如慢跑30分鐘。 02 積極運(yùn)動(dòng) 成人每周應(yīng)進(jìn)行150至300分鐘的中等強(qiáng)度的體育鍛煉，或進(jìn)行75至150分鐘的劇烈強(qiáng)度的體育鍛煉，或同等的組合；達(dá)到或超過300分鐘的上限是最佳選擇。 兒童和青少年每天應(yīng)至少參加1個(gè)小時(shí)的中等強(qiáng)度或劇烈運(yùn)動(dòng)。 限制久坐的行為，例如坐著，躺下，看電視和其他形式的基于屏幕的娛樂。 有強(qiáng)有力的證據(jù)表明：運(yùn)動(dòng)減少以下癌癥風(fēng)險(xiǎn)： 結(jié)腸癌 乳腺癌（絕經(jīng)后） 子宮內(nèi)膜癌 中等強(qiáng)度的活動(dòng)包括： 步行 腳踏車 家務(wù) 園藝 游泳 跳舞 激烈的活動(dòng)包括： 賽跑 快速游泳 快速自行車 有氧運(yùn)動(dòng) 團(tuán)隊(duì)競技 03 健康的飲食習(xí)慣 飲食和營養(yǎng)是癌癥風(fēng)險(xiǎn)的重要決定因素，無論是通過其對(duì)能量平衡的貢獻(xiàn)，還是通過改變體重?zé)o關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)機(jī)制。最近的研究顯示，每年約4.2％-5.2％的癌癥病例直接歸因于不良飲食。 健康的飲食習(xí)慣包括： 營養(yǎng)含量高的食物，有助于達(dá)到并保持健康的體重； 各種蔬菜-深綠色，紅色和橙色，富含纖維的豆類（豆和豌豆）等； 水果，尤其是各種顏色的完整水果； 全谷類。 不健康的飲食習(xí)慣包括： 紅色和加工肉類； 含糖飲料； 高度加工的食品和精制谷物產(chǎn)品。 蔬菜和水果 2018 WCRF / AICR報(bào)告得出結(jié)論，食用非淀粉類蔬菜水果“可能”可以預(yù)防多種消化道癌癥，包括口腔癌，咽癌，喉癌，鼻咽，食道癌，肺癌，胃癌和大腸癌。 蔬菜要多吃包括深綠色和橙色蔬菜：十字花科蔬菜（例如卷心菜，西蘭花，花椰菜，抱子甘藍(lán)），豆制品，豆類，蔥類蔬菜（洋蔥和大蒜）和番茄制品。蔬菜和水果還可能通過影響能量攝入或體重而間接影響癌癥風(fēng)險(xiǎn)。 全谷類 WCRF / AICR認(rèn)為100％的全麥谷物可以降低結(jié)腸直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。每天食用30克全谷物，可使結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)降低5％。全谷物包括小麥、黑麥、大米、燕麥、大麥、玉米、小米、蕎麥、奎奴亞藜以及野生稻米等。 膳食纖維 在植物性食品（包括豆類，全谷類，水果和蔬菜以及堅(jiān)果和種子）中發(fā)現(xiàn)的膳食纖維被認(rèn)為“可能”與降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)以及降低體重。膳食纖維對(duì)腸道中的細(xì)菌有強(qiáng)烈影響; 腸道微生物營養(yǎng)不良，體重和癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系是一個(gè)主要研究領(lǐng)域。因此，ACS的建議是從全植物食品（例如蔬菜，水果，全谷物，堅(jiān)果和種子）中獲取大部分膳食纖維。 紅肉和加工肉 紅肉是指未經(jīng)加工的哺乳動(dòng)物肉，例如牛肉，豬肉，羊肉，馬或山羊肉，而經(jīng)加工的肉是經(jīng)過固化，熏制，腌制，發(fā)酵或其他改善保存或增強(qiáng)風(fēng)味的過程，例如培根，香腸，火腿，熱狗和熟食店的肉。 紅色和加工后的肉類增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)已有數(shù)十年了，衛(wèi)生組織建議限制或避免食用這些食物。 ACS建議選擇蛋白質(zhì)食品，例如魚，家禽和豆類，而不是紅色（未經(jīng)加工的）肉類，對(duì)于食用加工過的肉類的人產(chǎn)品，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用。 糖 白糖，原糖和紅糖，玉米甜味劑，高果糖玉米糖漿以及含糖飲料和高能量食品中添加的其他糖分與體重增加，超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。建議選擇水和不加糖的飲料。 加工食品 高度加工食品對(duì)健康的影響已成為引起公眾健康關(guān)注的領(lǐng)域。某些類型的加工（例如削皮，切割和冷凍新鮮的蔬菜和水果以備后用）具有重要的健康益處，可增加食品的安全性，便利性。但是有些高度加工的食品中脂肪，添加的糖，精制的谷物和/或鈉含量往往較高，建議限制食用“快餐”和其他富含脂肪，淀粉或添加糖的加工食品。 鈣，維生素D和乳制品 WCRF / AICR認(rèn)為，高鈣飲食和乳制品飲食可能會(huì)降低大腸癌和乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。但每攝入400克乳制品（相當(dāng)于每天近2杯牛奶），前列腺癌的危險(xiǎn)性就會(huì)增加11％，因此，ACS沒有就預(yù)防癌癥的乳制品食用量提出具體建議。 膳食補(bǔ)充劑 膳食補(bǔ)充劑包含維生素和礦物質(zhì)以及氨基酸，草藥和其他種類。建議不要依賴膳食補(bǔ)充劑。 04 限制或避免飲酒 確實(shí)需要飲酒的人，女性每天的飲酒量不得超過1杯，男性每天不得超過2杯。 有強(qiáng)有力的證據(jù)表明攝入酒精飲料增加了以下癌癥風(fēng)險(xiǎn)： 口腔癌，咽癌和喉癌 食管癌（鱗狀細(xì)胞癌） 乳腺癌（絕經(jīng)前和絕經(jīng)后） 每天兩杯或更多含酒精飲料（30克或更多）增加了 結(jié)腸直腸癌 一天三杯或更多的酒精飲料（45克或更多）增加了 胃癌 肝癌 每天最多兩份酒精飲料（最多30克）減少 腎癌 在新版指南中，建議“最好是完全避免飲酒”，在不得不飲酒時(shí)，也應(yīng)限制飲酒量，女性每天不超過1杯，男性每天不超過2杯。 確鑿的證據(jù)表明，有40％的癌癥病例是可以預(yù)防的！包括吸煙、超重、飲酒、攝入牛羊肉和加工肉類、水果蔬菜和膳食鈣攝入量低、活動(dòng)過少、紫外線輻射暴露、特定感染。這些因素并非遺傳而來，而是可以通過自身控制調(diào)節(jié)的。希望大家都能從此刻開始改變自己的生活習(xí)慣，用健康的生活方式，遠(yuǎn)離癌癥。

下咽癌和喉癌，理論上是不同的兩個(gè)疾病，但是患者往往認(rèn)為是一個(gè)疾病。 下咽癌跟喉癌相比，治療起來就困難多很多，因?yàn)楹戆┧L在聲帶上面及附近，一旦發(fā)生了，比較容易發(fā)現(xiàn)，我們的聲音的聲調(diào)發(fā)生改變了以后，我們及時(shí)去就醫(yī)，就能夠發(fā)現(xiàn)早期的喉癌。 但是下咽不一樣，咽部位于喉的后方，它主要分成三個(gè)區(qū)域，一個(gè)是梨狀窩，一個(gè)是環(huán)后區(qū)，還有一個(gè)就是咽后壁，特別容易發(fā)生的部位就是梨狀窩。 梨狀窩是什么位置呢？在于咽的兩側(cè)，它就是我們吃魚的時(shí)候，非常容易卡到魚骨頭那個(gè)地方，它像一個(gè)兜兜，所以在這個(gè)地方長的腫瘤，它長在兜兜里面，它早期的時(shí)候你沒有任何的感覺，你只有一旦它長大了，引起了整個(gè)的咽腔的閉塞，你出現(xiàn)吞咽梗阻感的時(shí)候，你才會(huì)有感覺。 所以下咽癌一旦發(fā)生，有時(shí)候當(dāng)你發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就非常得晚了，這個(gè)病是比較難以去早期發(fā)生的，如果只是說你出現(xiàn)癥狀以后，還是及時(shí)就醫(yī)。 下面就和大家分享一個(gè)病例 該患者50歲，男性，“咽部異物感，伴吞咽不利6個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咽部異物感，伴吞咽不利，口服“消炎藥”1周后疼痛癥狀未緩解，進(jìn)行性加重，2月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，為“下咽新生物”，未住院，自行中醫(yī)藥治療 癥狀逐漸加重。到我院治療，檢查提示下咽新生物，表面欠光滑，不能窺及聲門，無聲音嘶啞。患者吸煙飲酒史20年。 入院完善相關(guān)檢查后，行“全喉切除+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)” 術(shù)后恢復(fù)良好，目前患者正在進(jìn)行化療及放療。 術(shù)前檢查 食道照影 支撐喉鏡活檢所見，腫瘤幾乎完全堵塞下咽 術(shù)后病理：可見脈管內(nèi)癌栓 有癌栓的病例，預(yù)后欠佳