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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 什么情況下會導(dǎo)致下肢淋巴水腫婦科腫瘤切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃，以及手術(shù)后的放射治療造成淋巴損傷，淋巴管斷裂未能修復(fù)是女性宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌治療后發(fā)生下肢淋巴水腫的主要原因。下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后患者常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.3％～47.6％。由于淋巴水腫潛伏期長短差異較大，病情呈慢性發(fā)生，很多患者早期常常易于忽視，待確診時，已發(fā)展嚴(yán)重。此外，有腳氣的病人也有淋巴水腫甚至淋巴管感染的風(fēng)險。下肢淋巴水腫的自我防護知識及注意事項?1.注意腳背、踝部、小腿、大腿、會陰部是否有水腫，一旦發(fā)生立即就醫(yī)；2.注意保持下肢的皮膚清潔，可以用保濕防皮膚老化的護膚用品；3.避免做劇烈及重復(fù)性的動作，如果已發(fā)生下肢淋巴水腫，避免患者過度疲勞，一旦發(fā)生疼痛，應(yīng)立即躺下，將腿抬高；推薦的運動項目有散步、瑜伽、游泳；4.避免穿帶有松緊口的襪子和短褲，穿干凈、吸汗的襪子，不穿露腳趾的鞋子，不赤腳，洗澡和游泳后及時把腳擦干；5.避免下肢發(fā)生明顯的溫度變化，如洗桑拿及日光浴等均不適宜；6.避免任何形式的皮膚損傷，如在修剪指甲時不要損傷甲床，一旦發(fā)生損傷應(yīng)注意防止感染；7.維持適當(dāng)體重，禁煙禁酒，進食低鈉和高纖維食物；8.如果發(fā)現(xiàn)下肢發(fā)生皮膚發(fā)紅、癢、痛、熱等，應(yīng)立即就醫(yī)。下肢淋巴水腫功能鍛煉的方法????1．踝泵運動???平臥，下肢伸展，足尖緩緩勾起，盡量靠向自己，再足尖盡量向下壓，每個動作保持5s。以踝關(guān)節(jié)為中心，做360°環(huán)繞，盡量保持動作幅度最大，重復(fù)5-10次。????2.膝部彎向軀干???平躺，彎曲健側(cè)膝蓋，雙手抓住同側(cè)的大腿；把膝蓋拉向胸部；然后退回。重復(fù)?5-10次，然后患側(cè)腿做同樣的動作。????3．直腿抬高運動???平躺于床上做直腿抬高，不要求抬起的高度，但要有5s左右的滯空時間，重復(fù)?5-10次。????4.單側(cè)或雙側(cè)膝到胸運動???和緩地將大腿壓向腹胸部，或在腹部及胸部上方彈動15下，對側(cè)同樣進行，重復(fù)?5-10次。下肢淋巴水腫功能鍛煉注意事項????1.運動鍛煉需配合壓力治療，例如繃帶加壓治療、穿戴壓力衣或彈力襪等，以提升肌肉泵功能，促進淋巴回流，取得更佳效果；2.每天的運動次數(shù)不限，但應(yīng)遵循靈活、適度、循序漸進的原則，兩組運動之間有足夠的休息時間，避免疲勞；3.每天建議鍛煉時間達到1小時，可以分多次鍛煉；4.避免在過冷或過熱的極端的環(huán)境中運動；5.在鍛煉中和鍛煉后密切觀察自己的肢體，一旦有任何異常變化或不適應(yīng)及時向醫(yī)生或治療師咨詢。2023年07月13日
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李科主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 十年前，一位親戚做了子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，結(jié)合放化療后，逐漸出現(xiàn)下肢腫脹，當(dāng)時復(fù)診咨詢主刀醫(yī)生，被告知這是無法避免出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，出現(xiàn)了只能算倒霉，沒有任何辦法治療，更別談治愈，只好不了了之。10年后，遇到類似情況，我會給出的診斷是下肢淋巴水腫，可治。 借由前車之鑒，提醒請大家注意，如有婦科腫瘤手術(shù)或放化療治療史，下肢逐漸或者突然出現(xiàn)腫脹，排除心功能異常、腎功能異常、下肢靜脈曲張等血液循環(huán)疾病后，需高度懷疑患有淋巴水腫。1.什么是下肢淋巴水腫？ 顧名思義，發(fā)生在下肢部位（趾，足，踝，小腿，膝，大腿）的淋巴水腫稱為下肢淋巴水腫。它是由于下肢淋巴回流因各種原因（原發(fā)/繼發(fā)性）受阻，淋巴液瘀滯所形成的，患病程度輕的時候只有腫脹感，下肢沉重感，但不會明顯影響行走功能，白天不適感較重，經(jīng)過一夜休息后，清晨癥狀明顯緩解，周而復(fù)始；隨著病情加重，下肢持續(xù)腫脹，無法自行緩解，會出現(xiàn)皮膚變硬，象皮樣變，嚴(yán)重時造成肢體運動功能及心理障礙，常繼發(fā)局部感染或全身敗血癥，甚至造成患者休克及死亡。所以，患有下肢淋巴水腫千萬不可忽視！2.婦科腫瘤治療后為何會出現(xiàn)下肢淋巴水腫？ 據(jù)文獻報道，目前婦科惡性腫瘤發(fā)病率在全世界女性惡性腫瘤中排名第四位，而婦科惡性腫瘤根治術(shù)后（結(jié)合/不結(jié)合放化療）下肢淋巴水腫的發(fā)病率可高達78%，也就是說100位手術(shù)患者中，將有78位術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫。這是為什么呢？原因是婦科惡性腫瘤根治術(shù)常常會清掃腹股溝、盆腔等處淋巴結(jié)，并且腫瘤外科的宗旨是清掃的越干凈越好，術(shù)后放化療，也對殘存的淋巴結(jié)造成了二次損傷。這些淋巴結(jié)恰巧是回流下肢淋巴液的中繼站，好比上海火車站，如果它癱瘓了，來往周邊的火車線路都將停運，火車站停運擁堵的是人群/旅客，淋巴結(jié)清掃則導(dǎo)致淋巴液在下肢淤積，從而出現(xiàn)下肢淋巴水腫。所以，正如10年前那位主刀醫(yī)生所言，惡性腫瘤根治術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫確實有所難免，當(dāng)保護淋巴回流和徹底切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑?jīng)_突的時候，我們當(dāng)然選擇后者，因此下肢淋巴水腫也成為了可預(yù)期的術(shù)后并發(fā)癥，不出現(xiàn)則是運氣。3.如何預(yù)防發(fā)生下肢淋巴水腫？ 雖說下肢淋巴水腫的出現(xiàn)主要取決于淋巴清掃程度和自身淋巴循環(huán)再通情況，但注意以下事項，定會降低其發(fā)生率：a避免需要下肢參與的劇烈運動，包括跑步，騎車，踢足球等，如果一定要做，請至少穿上壓力褲保護一下；b鼓勵參與游泳運動，因為游泳時人體呈水平位，水的浮力會抵消重力，減少淋巴液沉積，同時周圍的水會對下肢起到按摩作用，促進淋巴液回流；c如果有足蘚，也就是俗稱的“腳氣”，一定要盡早治愈，否則易導(dǎo)致出現(xiàn)丹毒，進一步破壞淋巴回流。4.發(fā)現(xiàn)下肢水腫了怎么辦？ 術(shù)后下肢淋巴水腫不會一定出現(xiàn)，但是如若出現(xiàn)了，一定要盡早至正規(guī)醫(yī)院有淋巴水腫治療資質(zhì)的科室就診，盡早診斷及治療，因為淋巴水腫的病程是逐漸加重的，在發(fā)展為重度以前及時治療還是有希望逆轉(zhuǎn)為輕度的。在此打個小廣告：我們上海九院整復(fù)外科開展淋巴水腫治療已逾60年，具有豐富的治療經(jīng)驗，涵蓋各種外科治療以及保守治療，歡迎各位患者前來門診咨詢或者線上咨詢。門診時間：上海九院整復(fù)外科，章一新主任周一下午專家門診，李科醫(yī)生周三上午普通門診1。5.如何確診婦科腫瘤治療后下肢淋巴水腫？ 目前確診婦科腫瘤治療后下肢淋巴水腫，需要具有腫瘤治療病史，包括接受根治手術(shù)以及放化療；同時體格檢查、肢體體積和水分測量等提示患肢腫脹；最為主要的是依靠影像學(xué)方法，包括核磁淋巴造影，核素淋巴造影，ICG淋巴造影等，評估淋巴回流情況，提示淋巴回流受阻。綜合以上檢測結(jié)果，才能給出是否患有淋巴水腫的結(jié)論。6.婦科腫瘤治療后出現(xiàn)下肢淋巴水腫如何治療？ 目前針對淋巴水腫的治療分為兩大類，即保守治療和手術(shù)治療。保守治療又包括手法引流，空氣波壓力治療，烘綁治療，彈力服彈力套，藥物治療等；手術(shù)治療則包括減容手術(shù)（脂肪抽吸術(shù)，charles手術(shù)等），淋巴循環(huán)重建類手術(shù)（淋巴管靜脈吻合術(shù)，淋巴管淋巴管吻合術(shù)，淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)等）。需要根據(jù)患者的不同病因、水腫嚴(yán)重程度、淋巴循環(huán)狀態(tài)以及個人訴求來最終決定治療方案。通常需要幾種方法聯(lián)合治療，方能獲得最佳療效。7.放棄治療或延緩治療會造成哪些不良后果？ 淋巴水腫是一種逐漸進展性疾病，如果及時醫(yī)治，可以阻止其惡化，甚至明顯緩解；相反的，如果患病后不予治療，下肢淋巴管會因為淋巴液大量淤積而擴張，隨后失去回流功能，纖維化，從而進一步加重淋巴液瘀滯，陷入惡性循環(huán)，而淋巴結(jié)也會逐漸喪失“泵”功能，退化并逐漸被纖維組織替代，最終導(dǎo)致的癥狀如前文所述，皮膚變硬，象皮樣變，肢體運動功能及心理障礙，繼發(fā)感染或全身敗血癥，休克甚至死亡。需要注意的是，一旦纖維化開始出現(xiàn)，就意味著可能出現(xiàn)了不可逆性改變，也就是說此時淋巴水腫只會越來越嚴(yán)重，即使此刻再開始干預(yù)治療，也只能拖延病情惡化的進程，無法明顯緩解。所以，如果確診了下肢淋巴水腫，請盡早接受治療！盡早治療！2021年04月11日4337
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成偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒血管外科 大家好，下肢淋巴水腫呢，呃，它有它的特點啊，首先呢，它是一個硬腫，就是說大家嗯的時候，可能不是一按一個坑可能比較硬，另外呢顏色比較光亮，就是可能會發(fā)亮，這和靜脈性水腫，是不一樣的那么出現(xiàn)了下肢淋巴水腫呢等方面呢，就是首先我們要呃，對于在治療呃，下肢疾病的時候，呃，首先醫(yī)生要明確呃，盡量不要損傷淋巴系統(tǒng)，這樣會造成病人有淋巴水腫，如果有了淋巴水腫呢，我們可以服用利尿的藥物幫助消腫。 另外呢可以穿彈力襪和促進這個呃，淋巴回流的藥物，比如說邁之靈這一類藥物啊，可以預(yù)防和治療我們的已經(jīng)出現(xiàn)的這個淋巴水腫。 謝謝。2019年09月25日1221
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2019年08月05日1857
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 【病因】(一)原發(fā)性：原發(fā)性淋巴水腫均屬先天性，在青春期和青年期發(fā)生。其成因為淋巴管的發(fā)育不良，包括淋巴管畸形，淋巴缺如，閉塞或擴張等; 一些血管畸形患者常常合并淋巴管畸形，靜脈性腫脹的基礎(chǔ)上會混合淋巴水腫。(二)繼發(fā)性：繼發(fā)于其他疾病，如腫瘤、感染(絲蟲、細(xì)菌)及淋巴結(jié)切除術(shù)后，引起淋巴管的阻塞。臨床上常見為絲蟲病性淋巴水腫及鏈球菌感染性淋巴水腫，乳腺癌術(shù)后上肢水腫，盆腔腫瘤切除術(shù)后下肢水腫?！景l(fā)病過程】 淋巴是細(xì)胞間隙中的組織液，經(jīng)淋巴管回流入靜脈。淋巴循環(huán)亦是人體生理功能性體格循環(huán)這一。淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育不良或由于某種原因發(fā)生閉塞或破壞，所屬遠(yuǎn)端淋巴回流即發(fā)生障礙，組織間隙淋巴液異常增多。若發(fā)生在肢體則受累肢體均勻性增粗，起初皮膚尚光滑、柔軟，抬高患肢水腫可明顯消退。由于積聚的淋巴液富含蛋白質(zhì)，可高達5.8g/dl，〔正常0.72g/dl〕長期刺激使結(jié)締組織異常增生，脂肪組織為大量纖維組織替代。皮膚及皮下組織極度增厚，皮膚表面角化、粗糙、指壓后不發(fā)生壓痕，出現(xiàn)疣狀增生物，形成典型的“象皮腫”。感染使炎性滲出液增加，刺激大量結(jié)締組織增生，破壞更多的淋巴管，加重淋巴液滯留，增加繼發(fā)感染機會，形成惡性循環(huán)，致使淋巴水腫日益加重。嚴(yán)重者車出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良，潰瘍，長期不愈合，使得患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，甚至有時需要截肢?！局委煼椒ā苛馨退[根據(jù)病程早晚，治療原則不同。早期以排除滯留淋巴液，防止淋巴積液再生為宗旨，晚期則以手術(shù)切除不能復(fù)原的病變組織或以分流術(shù)治療局限性淋巴管阻塞為目的。（一）早期以非手術(shù)治療為主。1.體位增加引流， 下垂?fàn)顟B(tài)使組織間隙中淋巴液滯留加重，抬高患肢30～40cm利用重力作用可促進淋巴液回流，減輕水腫。一般平臥，足超過心臟平面即可，20-30°。2.加壓包扎 使用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎，擠壓組織間隙，協(xié)助淋巴回流。20-30mmHg，II級壓力，嚴(yán)重者可使用III壓力彈力襪。3.藥物治療，一些血管活性藥物也能促進淋巴回流，例如馬栗種子提取物，地奧司明，七葉皂甙等。另外限制鈉鹽攝入和使用利尿劑也可以消腫。4.預(yù)防感染 保持足趾干燥是預(yù)防和控制真菌感染最為有效的方法；當(dāng)鏈球菌感染全身性癥狀時，應(yīng)選用青霉素等藥物，配合臥床休息，積極控制感染。晚期淋巴水腫并發(fā)皮膚皸裂可采用油膏外敷保護并潤滑皮膚。5.烘繃療法 烘繃療法是發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的一種治療方法。其治療原理是利用持續(xù)輻射熱，使患肢皮膚血管擴張，大量出汗，局部組織間隙內(nèi)的液體回入血液，改善淋巴循環(huán)。對于淋巴水腫尚未發(fā)生肢體皮膚嚴(yán)重增生者可選用烘繃療法。有電輻射熱治療和烘爐加熱兩種方法。。（二）手術(shù)治療大多數(shù)淋巴水腫不需外科手術(shù)。約15%的原發(fā)性淋巴水腫最終需行下肢整形手術(shù)。現(xiàn)有手術(shù)方法除截肢手術(shù)均不能治愈淋巴水腫，但可明顯改善癥狀。①病變組織廣泛切除術(shù)。②淋巴回流重建術(shù)。廣泛切除常會引起切口愈合不良。單純重建淋巴回流，手術(shù)操作十分精細(xì)，但療效甚微。手術(shù)治療需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。淋巴水腫的預(yù)防經(jīng)歷過手術(shù)（乳腺癌或盆腔腫瘤）后要避免患側(cè)肢體皮膚的損傷，不要在患側(cè)肢體上打針，注意皮膚的清潔衛(wèi)生。出現(xiàn)水腫及時就醫(yī)，早期可使用彈力袖帶。經(jīng)常發(fā)生了淋巴管感染，俗稱“流火，丹毒”“的病人應(yīng)積極治療導(dǎo)致感染的始發(fā)因素如足癬，增強機體抵抗力。（部分文字來源于網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)過審較）2019年08月03日3470
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龍笑主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 sinolymph 2018-10-11○上肢淋巴水腫的預(yù)防措施○主要針對群體為乳腺癌根治術(shù)后的患者，也包括其他惡性腫瘤、非惡性腫瘤，如副乳切除手術(shù)后的患者。1、避免用手術(shù)側(cè)肢提拎重物；2、避免做劇烈的體育鍛煉；3、避免在病側(cè)上肢作靜脈注射；4、避免在病側(cè)上肢測血壓；5、避免用病側(cè)上肢做重復(fù)性多的勞動，如拖地板、搓衣物、切菜；6、避免暴露在嚴(yán)寒和酷暑中；7、避免穿著過緊的內(nèi)衣、外衣.過緊的手表、首飾；8、保護病側(cè)上肢皮膚和指甲，避免蚊蟲叮咬、刀割傷、刺傷；9、提高機體抵抗力，避免過度疲勞；10、長途旅行建議佩戴彈性手臂套；11、一旦發(fā)生水腫立即到專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；12、一旦發(fā)生皮膚感染立即就醫(yī)，盡早使用抗生素；13、均衡飲食，保待適中的體重?！鹣轮馨退[的預(yù)防措施○重點人群包括子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、惡性黑色素瘤根治術(shù)、放療術(shù)后的患者及其他會陰部腫瘤切除術(shù)、靜脈曲張剝離和激光手術(shù)后的患者、冠脈搭橋手術(shù)切取隱靜脈的患者、下肢大面積皮膚軟組織撕脫傷患者、頻發(fā)下肢淋巴管及周圍組織炎的患者。1、提高機體抵抗力，避免過度疲勞；2、積極治療足癬，減少感染并發(fā)癥；3、勤修剪指甲，避免甲溝炎；4、避免長久坐姿，建議長坐時，間斷站立行走；5、坐飛機長途旅行時建議穿著彈力褲襪；6、有靜脈曲張、瓣脫功能不全病史者應(yīng)長期穿著彈力襪；7、一旦發(fā)生丹毒等皮膚感染立即就醫(yī)，盡早使用抗生素控制；8、關(guān)注肢體皮膚的護理，保持皮膚清潔，常換鞋襪，使用護膚用品，防止皮膚干燥；9、長途行走和攀爬時建議穿著彈性褲襪，避免在沒打穿著彈力襪或繃帶的情況下做劇烈或長時間的運動；10、關(guān)注下肢是否有水腫，一旦發(fā)現(xiàn)立即去?？漆t(yī)師處就診 ；11、避免穿過緊的鞋子。2019年05月20日1999
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馮鳳芝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 下肢淋巴水腫（Lower-limblymphedema，LLL)是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。由于腫瘤的類型、疾病程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)技術(shù)、淋巴結(jié)切除的程度、術(shù)后是否輔助治療以及隨訪時間等多不相同，報道的發(fā)生率差異很大，約1%~49%[1-3]。卵巢癌、內(nèi)膜癌和宮頸癌等常見婦科惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療都包括有盆腔淋巴結(jié)切除，隨著婦科惡性腫瘤患者生存率的提高，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對癌癥存活者都是不利的。LLL一旦發(fā)生，就會長期存在，且難以治愈，下肢功能受損和外觀上的身體形象受損，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，婦科腫瘤醫(yī)生和癌癥存活者都應(yīng)高度重視LLL的預(yù)防和處理。1 下肢淋巴引流的解剖特點下肢淋巴引流分為淺、深兩組，淺淋巴管收納皮膚和淺筋膜中的淋巴，沿淺靜脈走行，注入局部淺淋巴結(jié)；深淋巴管收納肌肉、肌腱、筋膜、骨和關(guān)節(jié)的淋巴，沿深部血管走行，多注入局部深淋巴結(jié)。兩種淋巴管最后都直接或間接注入腹股溝淋巴結(jié)。淺、深淋巴管之間有相互吻合的交通支。腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶的下方，股三角內(nèi)。分為淺、深兩群，淺群稱腹股溝淺淋巴結(jié)，深群稱為腹股溝深淋巴結(jié)。腹股溝淺淋巴結(jié)，位于闊筋膜淺面的皮下組織內(nèi)，收納腹前壁下部、臀部、會陰、外生殖器、下肢大部分淺淋巴管，大部分注入腹股溝深淋巴結(jié)，少部分注入髂外淋巴結(jié)；腹股溝深淋巴結(jié)，位于股靜脈根部周圍，收納腹股溝淺淋巴結(jié)的輸出管及下肢的深淋巴管，其輸出管匯入髂外淋巴結(jié)。髂外淋巴結(jié)收納同側(cè)下肢、腹前壁、膀胱、子宮和陰道的淋巴。髂總淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)群收納盆腔臟器的淋巴，而髂總的外側(cè)群收納下肢和盆壁的淋巴。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的相關(guān)因素腫瘤部位腫瘤的部位與盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后LLL的發(fā)生密切相關(guān)。在婦科惡性腫瘤患者中，外陰癌患者術(shù)后LLL的發(fā)生率最高，其次是宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者，卵巢癌患者的發(fā)生率最低[4]。據(jù)報道，婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL的發(fā)生率分別為，卵巢癌5.6%~20.7%，子宮內(nèi)膜癌1.2%~27.6%，宮頸癌1.2%~47%，外陰癌9%~70%[1,4-6]，各家報道的差異性主要是由于診斷LLL的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一和術(shù)后輔助治療方法不同所致。治療相關(guān)因素盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中，容易造成淋巴通路斷裂，解剖結(jié)構(gòu)破壞，淋巴系統(tǒng)從組織液中吸收過量水分和細(xì)胞的能力降低，如果淋巴系統(tǒng)的運輸能力低至不能處理增加的淋巴液時，則將會發(fā)生淋巴系統(tǒng)的機能不足，出現(xiàn)淋巴囊腫或淋巴水腫。Todo等[7]報道，術(shù)中切除淋巴結(jié)的數(shù)目超過31個、旋髂淋巴結(jié)切除和術(shù)后輔助放療，是發(fā)生LLL的獨立危險因素。也有研究報道，LLL的發(fā)生僅與術(shù)后輔助放療的應(yīng)用有關(guān)[6]。此外，長時間站立、天氣炎熱及長途旅行（長途飛機）等情況可能誘發(fā)LLL的發(fā)病。3 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后下肢淋巴水腫的預(yù)防LLL屬淺表性水腫，國際淋巴學(xué)會將淋巴水腫分為0~3級：0級為隱性（亞臨床）淋巴水腫，患者沒有可見的凹陷性水腫，在水腫出現(xiàn)前數(shù)月或數(shù)年可有局部沉重感或緊繃感；１級為早期淋巴水腫，局部有水腫，伴或不伴凹陷，抬高肢體，水腫可減輕甚或消失；２級為中度淋巴水腫，局部水腫為凹陷性，抬高肢體亦無法減輕水腫，皮膚和組織增厚、變硬，若纖維化嚴(yán)重，則水腫可無凹陷；３級為嚴(yán)重淋巴水腫（象皮腫），局部為不可凹陷性水腫，皮膚和組織增厚、變硬，若皮膚破損，可有淋巴液外滲[8]。LLL出現(xiàn)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年不等，多在術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生[4]。據(jù)報道，宮頸癌術(shù)后的發(fā)病時間最早，且發(fā)生率最高，其原因可能是宮頸癌的手術(shù)治療時，不僅切除盆腔淋巴結(jié)，還要切除宮旁組織及部分陰道，且手術(shù)治療后如存在高危因素還需要輔助放射治療，而放療本身可引起淋巴水腫，因為放療阻止了淋巴系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)的形成并加速了皮膚的纖維化。因此，選擇合適的手術(shù)范圍、適當(dāng)?shù)男g(shù)中處理和及早觀察出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀是降低盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后LLL的關(guān)鍵。3.1術(shù)中保留旋髂淋巴結(jié)有多個研究報道提示，在內(nèi)膜癌患者的手術(shù)治療中，淋巴結(jié)切除總數(shù)超過11個者有較好的存活，但切除總數(shù)超過31個又會加重LLL的發(fā)生[6]。因此，婦科腫瘤醫(yī)生在多切除淋巴結(jié)數(shù)目以改善預(yù)后，還是少切除淋巴結(jié)數(shù)目以減少LLL的發(fā)生上，常常進退兩難。但對于髂外淋巴結(jié)的最遠(yuǎn)端，即所謂的旋髂淋巴結(jié)，在術(shù)中幾乎總能看見，是引流下肢的深腹股溝淋巴結(jié)或Cloquet淋巴結(jié)的直接延伸，它的切除很可能增加術(shù)后LLL的發(fā)生風(fēng)險[9]。而且多數(shù)文獻報道，在其他部位不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，旋髂淋巴結(jié)從來都不會有轉(zhuǎn)移。Todo等[10]報道在需要做盆腔淋巴結(jié)切除和主動脈旁淋巴結(jié)切除的中?；蚋呶Ｗ訉m內(nèi)膜癌患者508例中，僅有2.8%的患者有旋髂淋巴結(jié)受累，且高分化或中分化的盆腔淋巴結(jié)陰性的患者中沒有旋髂淋巴結(jié)陽性者。另有報道，在329例（宮頸癌85例，子宮內(nèi)膜癌108例，卵巢癌127例，卵管癌3例、子宮內(nèi)膜癌伴有卵巢癌6例）進行了盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中，189例切除了旋髂淋巴結(jié)，140例保留了旋髂淋巴結(jié)，LLL的發(fā)生率和嚴(yán)重程度在保留旋髂淋巴結(jié)組均明顯低于切除組，切除組中的發(fā)生率為37%，而保留組中的發(fā)生率僅為6.4%[2]。因此，為減少LLL的發(fā)生，建議保留旋髂淋巴結(jié)是安全可行的。3.2 術(shù)中進行網(wǎng)膜成形術(shù)并開放后腹膜大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強，又具有良好的吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)。成功報道的有網(wǎng)膜成形術(shù)(J-flap)，簡單網(wǎng)膜成形術(shù)和網(wǎng)膜固定術(shù)[11]。另一項術(shù)中預(yù)防措施是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后開放后腹膜，減少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液順利進入腹腔被腹膜吸收，從而減少淋巴囊腫的發(fā)生。有報道，184例接受子宮切除和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中，LLL的發(fā)生率為39.1%，其中后腹膜開放組的發(fā)生率為25.3%(21/83)，明顯低于后腹膜關(guān)閉組的50.5%(51/101) [12]。3.3 術(shù)后放置腹式引流管為引流術(shù)后滲液，減少術(shù)后淋巴囊腫的形成，常常在盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后放置引流管。引流管的留置方法，分為三種：經(jīng)陰道式、經(jīng)腹式、經(jīng)陰道和經(jīng)腹聯(lián)合式。一般情況下，術(shù)后病人開始排便后, 如果不及時拔除經(jīng)陰道引流管，可能有引起逆行性感染的風(fēng)險。這樣以來, 經(jīng)腹式引流就方便許多，并能達到充分引流的目的。早年有研究表明，行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的淋巴管造影顯示，盆腔不顯影，腹壁和背部的組織間隙及微細(xì)的淋巴管顯影，特別是向腹壁皮下走行的側(cè)支循環(huán)增生活躍。但是盆腔感染將嚴(yán)重影響淋巴側(cè)支循環(huán)的形成與建立, 使局部淋巴管內(nèi)壓升高、擴張而導(dǎo)致淋巴水腫。經(jīng)腹式引流不但能達到充分引流、預(yù)防感染的目的, 還能刺激腹壁淋巴側(cè)支循環(huán)的建立。一般認(rèn)為，術(shù)后引流方式的不同與在術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)生的淋巴水腫的嚴(yán)重程度有關(guān)，經(jīng)腹式引流方法是一種比較好的預(yù)防LLL的引流方式[11]。3.4 嚴(yán)格掌握術(shù)后輔助放療的指證術(shù)后放療可增加淋巴水腫的風(fēng)險，放療的劑量、時間、照射范圍等因素也會影響LLL的發(fā)生。有研究專門做過比較，術(shù)后輔助放療與單獨手術(shù)LLL的發(fā)生率分別為44. 4%和15. 8%[12]，而術(shù)后化療不增加LLL的風(fēng)險。因此，有作者建議，為減少LLL的發(fā)生，術(shù)后如果有可選擇的替代治療方法，應(yīng)該避免使用輔助放療[7]。3.5對患者實施具有針對性的健康教育對淋巴水腫高風(fēng)險人群提出預(yù)防指南，包括術(shù)后按時復(fù)查；及時報告肢體主觀改變；控制體重；適量運動；合理應(yīng)用彈力繃帶；預(yù)防感染，明確皮膚出現(xiàn)蜂窩組織炎的癥狀和體征；避免創(chuàng)傷，如跌倒、燒灼或注射等；保持皮膚清潔，洗浴后涂潤膚露；避免長時間保持坐位或站立，遠(yuǎn)距離飛行時酌情使用彈力繃帶等預(yù)防性加壓措施；避免肢體受限，如穿緊腿襪或緊身褲；避免溫度過高或過低?？傊?，建議患者自我保護患肢，避免危險因素，保持皮膚的完整性，預(yù)防感染，減少對淋巴系統(tǒng)和靜脈血管的損傷，從而預(yù)防淋巴水腫。4 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后下肢淋巴水腫的處理LLL主要是由淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴血管的破壞所引起。淋巴血管阻塞或淋巴血管的破壞或損傷都可引起富含蛋白的液體積聚在組織間隙中。LLL多起于大腿，延伸至足，也有少數(shù)水腫一開始即起于足踝部。發(fā)病初期可見柔軟的凹陷性水腫，隨著病情進展，肢體增粗、發(fā)硬，皮膚及皮下組織纖維化，外觀上腫脹嚴(yán)重、表皮粗糙甚至出現(xiàn)疣狀增生，最后形成象皮腫病變，甚或關(guān)節(jié)功能下降，行走不便。診斷之前，先除外引起繼發(fā)淋巴水腫的其他原因，比如，進行盆腔CT檢查以除外腫瘤復(fù)發(fā)，進行彩色多譜勒超聲檢查以除外深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。4.1 綜合物理療法 綜合物理療法包括抬高患肢、人工淋巴引流、多層繃帶包扎、運動治療及皮膚護理，已成為淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)性治療措施，可顯著降低微小淋巴管內(nèi)高壓，減輕水腫[8,13]。抬高患肢在早期可一定程度緩解水腫，但隨著病情進展，效果逐漸降低。人工淋巴引流是通過從遠(yuǎn)心端到近心端進行向心性按摩水腫肢體的方法，增強殘存淋巴管功能，使淋巴液進入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管則可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴濃縮率，提高蛋白的重吸收，從而減輕肢體腫脹。多層繃帶包扎是用棉墊或高密度泡沫墊在患側(cè)肢體下，再纏繞多層低伸縮性繃帶，持續(xù)包扎，要求繃帶層數(shù)由遠(yuǎn)端向近端逐漸減小，保證由遠(yuǎn)端至近端壓力逐漸減小，以減少組織間液體過多形成，防止淋巴液逆流，并增強肌泵作用。運動功能鍛煉的方式有抗阻力運動、靜力運動、伸展運動、主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)等。由于運動方式、持續(xù)時間及療程不同，治療效果各異。此外，注意減少對皮膚的摩擦，避免劃傷引起感染。若皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象應(yīng)立即就醫(yī)，積極抗感染治療。4.2 充氣加壓治療 充氣加壓治療（Pneumatic CompressionTherapy，PCT）在淋巴水腫早期特別是皮下纖維化發(fā)生前較有效，多采用間歇性充氣加壓，移除積留的組織液。治療過程中應(yīng)注意壓力適中，避免淋巴管炎、腓神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥[14]。4.3 藥物治療 苯吡啶和香豆素類藥物能與沉積在組織間隙中的蛋白質(zhì)結(jié)合，誘導(dǎo)蛋白降解，但部分患者使用后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。單獨服用苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫，起效慢，效果不穩(wěn)定，故僅作為肢體淋巴水腫治療的輔助用藥[15]。國內(nèi)也有學(xué)者應(yīng)用巴曲酶和邁之靈治療LLL，取得不錯的療效[16]。4.4 手術(shù)治療 保守治療失敗后可以用手術(shù)治療。病變組織切除法由于創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、傷口愈合差等缺點，現(xiàn)多與其他方法聯(lián)合用于晚期嚴(yán)重病例的治療。重建淋巴引流通道的手術(shù)，如淋巴靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)等主要目的是重新開放患者阻塞部位以下淋巴管，恢復(fù)回流功能[17]?？傊琇LL是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，至今沒有令人滿意的治療方法，盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)的癥狀和體征，盡早明確診斷，盡早采取預(yù)防和治療措施，以便改善患者的生活質(zhì)量。本文系馮鳳芝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年05月21日24380
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