在上一篇科普中，我們演示了甲狀腺眼病斜視的治療方法及特點，本例患者不僅眼睛向下斜視，上轉(zhuǎn)受限，同時伴有眼球突出！這種情況下通常有兩種手術(shù)方案。一、分次手術(shù)當(dāng)眼球突出比較嚴(yán)重。肌肉增粗累及多條，需要做復(fù)雜的眼眶減壓手術(shù)和斜視矯正時可以先完成減壓，讓眼球回退，待病情穩(wěn)定后再行斜視矯正，需要兩次手術(shù)，其中間隔3-6個月。甲狀腺眼病手術(shù)的原則。1、第1步總是先完成減壓，讓眼球的突出度明顯改善，此時眼位會有變動；2、第2步完成斜視矯正術(shù)，糾正眼位；3、第3步根據(jù)上、下瞼退縮的情況，再進行矯正術(shù)。當(dāng)患者病變涉及到雙眼，同時累及眼眶、眼外肌、眼瞼時且病變嚴(yán)重時，最多可能需要3-4次手術(shù)。二、聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)階段有些手術(shù)在病情允許情況下，嘗試聯(lián)合完成以縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和患者疾苦，比如1、全麻下眶減壓聯(lián)合斜視矯正2、局麻下斜視矯正聯(lián)合眼瞼退縮矯正本例患者的特點是1、突出度尚可，2，斜視累及單條肌肉；因此首先完成眼眶外側(cè)壁和深部減壓，讓眼球回退的同時完成下直肌后退。全麻下斜視手術(shù)的預(yù)測性相對局麻而言略差，但在術(shù)前充分溝通后。最終一次手術(shù)解決所有問題。患者還有輕度的眼瞼退縮，如果對外觀有更高要求，也可進一步治療。

甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)??？2、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個，也可以有任何2種組合或者3項都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉(zhuǎn)受限當(dāng)?shù)睾荛L一段時間并沒有明確病因，如果能早期干預(yù)可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機制是肌肉纖維化導(dǎo)致的眼球下移及上轉(zhuǎn)受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術(shù)在局麻下完成下直肌后退術(shù)，根據(jù)斜視度數(shù)以及術(shù)中調(diào)整，局麻下完成有助于調(diào)整。1、做到第一眼位，雙眼平視時2、下方注視眼位，近距離用眼時這兩個生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質(zhì)量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴(yán)重的纖維化，因此手術(shù)的預(yù)測量與常規(guī)斜視并不相同。術(shù)后復(fù)診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過適應(yīng)、融合訓(xùn)練復(fù)視可進一步改善，近期復(fù)查上述兩眼位已經(jīng)無重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內(nèi)直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內(nèi)斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復(fù)雜的局面，對手術(shù)醫(yī)生提出更高的要求。

姜某男13歲主訴：左眼看黑板不清晰現(xiàn)病史：從22年上學(xué)期有-1.50度，學(xué)校查視力，發(fā)現(xiàn)視力異常，家長帶孩子來店檢查。檢查：VOD:1.0?OS:0.15OD:1.0/33cm?OS:1.0/33cmOD:0DS矯正1.0OS:-2.50DS矯正1.0PD:54mm角膜映光：正位交替遮:由外向內(nèi)，遮去遮：向內(nèi),幅度小恢復(fù)較快眼軸：R:22.52??????L:23.57四孔燈：40cm5燈5m2燈立體視：200”調(diào)節(jié)靈敏度：OU:2（-）cpm?OD:2?(-)cpmOS:2?(-)cpm正負(fù)相對調(diào)節(jié)：NRA:+2.00PRA:-1.50眼位：遠：5△EXO近：10△EXO請給予診斷1.屈光不正:雙眼屈光參差，左眼單純性近視2.雙眼共同性外隱斜，雙眼調(diào)節(jié)滯后，立體視覺異常分析:孩子由于長期大量用眼習(xí)慣不良，看近過多產(chǎn)生近視，又由于坐姿用眼習(xí)慣問題導(dǎo)致雙眼屈光參差，還存在外斜現(xiàn)象?，F(xiàn)在需要解決問題是:1.解決雙眼屈光參差，解除雙眼視疲勞，恢復(fù)視功能，增加調(diào)節(jié)，集合，減少隱斜量，控制度數(shù)增加干預(yù)要點:1.矯正屈光不正2.訓(xùn)練放松眼肌力量，調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練3.補充營養(yǎng)4.設(shè)計科學(xué)家庭護眼模式5.家長監(jiān)督6.長期視覺追蹤干預(yù)方案1.配鏡?等像鏡片或者高清鏡片，配鏡足矯2.訓(xùn)練:裂隙尺單孔15分鐘+反轉(zhuǎn)拍15分鐘+眼貼10分鐘+哺光儀3分鐘3.補充葉黃素12mg/天4.家庭訓(xùn)練:反轉(zhuǎn)拍15分鐘+聚散球10分鐘由遠到近每天兩次+坐姿矯正器+家用眼膏+蒸汽眼罩5.一周復(fù)查，定期跟蹤僅代表個人觀點

斜視一般不能自愈，但是通過積極治療，大多數(shù)患者可以取得良好的治療效果。兒童斜視患者，由于可能會影響視力、雙眼視功能發(fā)育，而視覺發(fā)育在3歲以前是關(guān)鍵期，6歲以前是敏感期，斜視發(fā)病越早、年齡越大，恢復(fù)雙眼視功能越困難。因此一旦發(fā)現(xiàn)孩子斜視，應(yīng)該盡早就醫(yī)，干預(yù)越早，預(yù)后越好。同時，斜視兒童即使在初期治療獲得良好效果，但由于仍處于發(fā)生弱視、喪失雙眼視功能、斜視復(fù)發(fā)的高危時期，因此必須定期隨診，及時發(fā)現(xiàn)孩子病情的變化，根據(jù)情況及時調(diào)整治療方案。

斜視的治療方法要根據(jù)病因，不同的病因采取不同的治療方法：1，戴鏡矯正：如果孩子斜視是遠視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，首先應(yīng)該配戴眼鏡進行治療。而間歇性外斜視的患者，如果伴有近視、高度遠視、散光或者明顯的屈光參差，也首先應(yīng)該戴鏡進行屈光矯正，這會有利于提高患者對眼位的控制力，減少斜視的暴露。有的斜視還需要使用雙光鏡或者三棱鏡進行治療。2，治療弱視：如果兩只眼睛視力發(fā)育不平衡，存在弱視，還需要進行弱視的治療，促進雙眼視力發(fā)育的平衡。3，藥物治療：有的斜視也可以采取藥物治療：比如阿托品散瞳，可以矯正一部分因為屈光調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的內(nèi)斜視，有些還可以輔助治療斜視導(dǎo)致的弱視。還有，可以眼外肌注射肉毒桿菌毒素幫助消除或者減少斜視。4，手術(shù)治療：有一部分孩子，如果斜視超過一定角度，或者控制力很差，斜視頻繁暴露，影響到孩子的雙眼視功能，就需要通過手術(shù)治療。斜視手術(shù)是通過減弱或者加強眼外肌作用或者把眼外肌進行移位以改變肌肉的著力點來改變眼外肌對眼球的作用力或者方向，達到矯正斜視的目的。5，視覺訓(xùn)練：有的孩子如果檢查發(fā)現(xiàn)集合不足等雙眼視覺功能異常，可以進行相應(yīng)的訓(xùn)練改善癥狀。斜視術(shù)后進行雙眼視覺訓(xùn)練可以補充和鞏固手術(shù)效果。

1，病史詢問：包括主訴（斜視的類型、發(fā)病時間、發(fā)生頻率、主斜眼、控制情況、誘發(fā)因素、合并癥狀等）、眼病史及治療史、圍產(chǎn)期情況、全身疾病及用藥史、家族史等；2，視力和屈光檢查、眼外觀、眼前節(jié)及眼底等眼科一般檢查；3，斜視?？茩z查：（1）眼位檢查，包括角膜映光檢查、遮蓋-去遮蓋檢查、交替遮蓋、遮蓋加三棱鏡檢查等。（2）眼球運動檢查，通過對不同診斷眼球眼位的斜視定量檢查，可以了解眼球運動是否存在異常，分析判斷眼外肌功能是否存在異常。（3）雙眼視功能檢查，包括同視機、立體視檢查、Worth四點燈等，了解孩子雙眼視功能情況，對于選擇治療方案、判斷預(yù)后、評估療效等具有重要意義。

兒童斜視的病因比較復(fù)雜，包括先天發(fā)育不良、屈光異常、神經(jīng)肌肉病變、外傷等，有的還可以繼發(fā)于全身其他疾病。常見的病因包括以下幾方面：1，在孩子發(fā)育過程中如果有眼外肌附著點異常、眼外肌發(fā)育過度或者不良、支配肌肉的神經(jīng)發(fā)育異常、眼眶發(fā)育異常，以及大腦融合功能異常等，都可能產(chǎn)生斜視。有時候我們會發(fā)現(xiàn)同一家族中有許多人同時患有斜視，所以有的斜視也可能和遺傳因素有關(guān)。2，眼睛的調(diào)節(jié)和集合運動是互相聯(lián)系的。如果調(diào)節(jié)引起的集合過強，可能造成內(nèi)斜視，如果調(diào)節(jié)力低，集合力也減弱，則可能造成外斜視。3，人的兩只眼睛視力要基本均衡，大腦才能把兩只眼睛看到的物體融合成一個完整的立體形象。如果兩只眼睛視力差異過大，比如單眼的弱視、先天性白內(nèi)障、眼底病變、上瞼下垂等，都會影響雙眼單視功能，造成眼位分離，也就是斜視。所以實際上很多單眼視力有問題的孩子，首要表現(xiàn)往往是斜視。4，明顯的屈光異常，如屈光參差和（或）遠視眼是兒童發(fā)生內(nèi)斜視的高危因素，近視、散光、屈光參差等可能是外斜視的高危因素。5，如果有頭部或者眼眶的外傷、頭面部及顱腦發(fā)育異?；蛘卟∽兊纫部赡茉斐尚币?。6，早產(chǎn)、出生體重低、圍產(chǎn)期疾病、染色體異常等遺傳性疾病、產(chǎn)前不良環(huán)境（如母親濫用藥品、吸煙、飲酒）等也是斜視的危險因素。因此如果發(fā)現(xiàn)孩子存在斜視一定要進行全面的檢查，了解導(dǎo)致斜視出現(xiàn)的原因。