暑假到了，不少小朋友斗雞眼，眼位不正，來做手術(shù)。家長們常問的一個問題就是不做手術(shù)，或者長大再做行嗎？眼科醫(yī)生告訴你：人體的視覺功能除了視力，還有融合，雙眼單視和立體視覺等，斜眼早做手術(shù)，有利于雙眼立體視覺的形成，恢復(fù)正常視功能。也有人問大人眼斜能不能做手術(shù)，昨天上午，我們就成功為一位大角度斜眼的成人做了手術(shù)，大家看看是不是立刻變帥了？但是成人做斜視手術(shù)視功能重建的機會確是很小了！

治療前患者術(shù)前因鼻息肉內(nèi)窺鏡下手術(shù)誤傷右眼內(nèi)直肌，致使內(nèi)直肌斷裂，造成大角度外斜視。經(jīng)手術(shù)治療，使上下直肌分別連接在內(nèi)直肌的止端，代替了內(nèi)直肌的不分作用。治療后治療后1天術(shù)后第一天，患者的右眼已經(jīng)正位，正前方復(fù)視消失，沒有重影，連歪頭的癥狀也解決，術(shù)后恢復(fù)效果顯而易見，現(xiàn)已康復(fù)。

一般情況下，眼球的轉(zhuǎn)動中心位于角膜頂點后約14mm，以左眼內(nèi)直肌上移為例，內(nèi)直肌距角膜緣后5.5mm的止點為其生理性止點，但真正功能性止點在眼球的赤道部附近，接觸弧約6mm，肌腱寬度為10.3mm，總長約41mm。未上移之前，內(nèi)直肌與眼球相切于赤道部，內(nèi)直肌收縮時，以Listing平面6-12點為軸位產(chǎn)生內(nèi)轉(zhuǎn)的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一個肌止端，則內(nèi)直肌轉(zhuǎn)動的角度≈=14.4°，單以上移后的內(nèi)直肌分析，收縮時，上移的內(nèi)直肌產(chǎn)生了一個內(nèi)上方的力矩，可以看成是以Listing平面內(nèi)12:30-6:30為軸位的內(nèi)上運動，水平方向和垂直方向獲得了一定的分力，眼球有上轉(zhuǎn)的趨勢，單純上移未作后徙和加強處理，可視為肌肉合力未變，眼球越上轉(zhuǎn)則垂直上轉(zhuǎn)的力量越得到加強，水平內(nèi)轉(zhuǎn)的力量就越得到削弱，極端情況下，如果內(nèi)直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手術(shù)），此時“內(nèi)直肌”具備和上直肌“相同”的功能，內(nèi)轉(zhuǎn)功能就極大的被弱化了。實際上，在正常情況下，內(nèi)直肌未移動時，眼球的上轉(zhuǎn)使得內(nèi)直肌產(chǎn)生了和上移之后相似的位置改變，但未移動時，即使眼球上轉(zhuǎn)，內(nèi)直肌處于“上移”的位置，但內(nèi)直肌并未加強眼球的上轉(zhuǎn)作用，可以看出，眼球上轉(zhuǎn)時，內(nèi)直肌收縮并未像內(nèi)轉(zhuǎn)時那么“用力”，而真正上移后，上轉(zhuǎn)時加強了眼球的上轉(zhuǎn)作用，估計和上移后打破了原有的“平衡”，改變了眼外肌的合力矢量有關(guān)。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移動加強了垂直方向的作用力，減弱了水平方向的作用力，仍以左眼內(nèi)直肌上移來說，當(dāng)眼球上轉(zhuǎn)時，垂直向上的作用力得到加強，水平方向的作用力就進一步的減?。划?dāng)眼球下轉(zhuǎn)時，垂直向下的作用力也得到加強，水平方向的作用力（較未移動時）也被削弱，不過，水平方向的作用力較上轉(zhuǎn)時被減弱的程度要低一些，即眼球由上轉(zhuǎn)位向下轉(zhuǎn)動時，水平方向的作用力得到了一定的加強。以內(nèi)斜A征加以說明，后徙內(nèi)直肌時，上移肌止端，則上轉(zhuǎn)時水平方向的力量較下轉(zhuǎn)時減小得更多，也即矯正上轉(zhuǎn)時更多的內(nèi)斜、下轉(zhuǎn)時較少的內(nèi)斜，從而矯正了內(nèi)斜A征，總的來說，在矯正AV型斜視中，內(nèi)直肌總是移向尖端，外直肌總是移向開口端。同時，也可以看出，一條肌肉越接近另一條肌肉的解剖位時，則另一條肌肉的第一作用力就越得到加強，兩條拮抗直肌同時、同向移向另一直肌時，則更一步加強另一直肌的作用，可以想象，內(nèi)外直肌同時下移時，加強了下轉(zhuǎn)的力量，從而實現(xiàn)對上斜視的矯正；外展神經(jīng)麻痹時，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附著處，從而加強外直肌的外轉(zhuǎn)作用（如Hummelsheim手術(shù)），由此可見，水平直肌的移位不但可以實現(xiàn)對水平斜視的矯正，也同樣可以實現(xiàn)對垂直斜視的矯正。依據(jù)“水平直肌的上下移動減弱了其水平方向的作用力，加強了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移動減弱了其垂直方向的作用力，加強了其水平方向的作用力，內(nèi)斜A征時，如要以垂直直肌移位加以矯正，為減弱上方更多的內(nèi)斜，需減弱上轉(zhuǎn)的力量，并要增加上轉(zhuǎn)時外轉(zhuǎn)的力量，故需外移（向顳側(cè)移動）上直肌；外斜A征時，可將下直肌向鼻側(cè)移位，眼球下轉(zhuǎn)時，下轉(zhuǎn)作用減弱，內(nèi)轉(zhuǎn)作用增強。直肌的（水平或垂直）移位同時也會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)改變，旋轉(zhuǎn)的改變可以用“直肌移位后，旋轉(zhuǎn)使移位的直肌趨于“解剖復(fù)位”，這個旋轉(zhuǎn)就是直肌移位后眼球的旋轉(zhuǎn)”加以總結(jié)和記憶，內(nèi)直肌上移后，內(nèi)旋使內(nèi)直肌趨于解剖復(fù)位，所以內(nèi)直肌上移后，眼球內(nèi)旋，理論上，可以用于矯正外旋，同理：內(nèi)直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球內(nèi)旋；上直肌內(nèi)移，眼球外旋；上直肌外移，眼球內(nèi)旋；下直肌內(nèi)移，眼球內(nèi)旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理論上，可用內(nèi)直肌上移，外直肌下移使眼球內(nèi)旋加以矯正；也可用上直肌外移，下直肌內(nèi)移加以矯正。雖然，直肌在垂直于其作用方向上的移動都可引起旋轉(zhuǎn)，不過，直肌的旋轉(zhuǎn)作用遠小于斜肌，也不是其第一作用力，況且水平直肌的垂直移動產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)作用較垂直直肌的水平移動產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)，如果要選擇直肌手術(shù)矯正旋轉(zhuǎn)，垂直直肌的水平移位較水平直肌的垂直移位要好，一般情況下，上下直肌同時反向移動7-8mm，可以矯正約15?的旋轉(zhuǎn)斜視。如果要矯正旋轉(zhuǎn)斜視，常首選斜肌手術(shù)，因為上下斜肌的第一作用才是旋轉(zhuǎn)，如Harada-Ito手術(shù)緊縮上斜肌前部1/3肌腱矯正外旋，前部1/3肌腱主要作用為內(nèi)旋，后部2/3肌腱主要作用為外轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，從而緊縮前部1/3肌腱時對垂直和水平斜視不產(chǎn)生影響，達到矯正外旋的目的。如果明確外旋由下斜肌功能亢進引起，或下斜肌功能亢進需要手術(shù)時，則需要對下斜肌進行分級前轉(zhuǎn)位手術(shù)。眼球的運動并不是某一條肌肉單獨完成的，每一條眼外肌都參與了眼球的每一次運動，只是參與度不同而已，更不能完全把某一條肌肉剝離出來孤立分析，需要整體協(xié)調(diào)的科學(xué)分析，也需要有機分解的局部分析。眼外肌的移動，伴隨著原有解剖位置的變化，從而引起了肌肉力量及矢量的改變，同時，肌肉與眼球運動中心的位置關(guān)系也發(fā)生了變化，從而產(chǎn)生了相應(yīng)的運動效應(yīng)。直肌、斜肌也并不是完全分離、隔斷的，如上直肌本身就具有內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋的功能，它們既有聯(lián)系也有區(qū)別，它們的主要功能雖然不同，但通過一定移動可以實現(xiàn)部分功能的轉(zhuǎn)化，可以看出，直肌的移位可以實現(xiàn)對AV型斜視的矯正，也可以對垂直斜視、水平斜視進行矯正，還可以實現(xiàn)對旋轉(zhuǎn)斜視的矯正，既然每條肌肉可以附加不同的功能，在面對斜視時，需要術(shù)前精心的設(shè)計，選擇最合適優(yōu)化的方案，在滿足美容需求的同時，更要滿足視功能及盡可能保證術(shù)后長期效果的要求。