調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的治療原則調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是兒童最常見的內(nèi)斜視類型，常需配戴遠(yuǎn)視眼鏡矯正眼位，提高視力和雙眼視功能。但調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的病程較長，需要長期監(jiān)測患者的屈光變化，維持遠(yuǎn)視足矯會干擾眼球的正視化發(fā)育過程，而遠(yuǎn)視低矯又有內(nèi)斜視失代償?shù)娘L(fēng)險，所以臨床醫(yī)生開具配鏡處方時常有一定的困惑。而高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視驗(yàn)配雙光鏡的收益，和三棱鏡對殘余內(nèi)斜視的矯正作用也一直是該專業(yè)領(lǐng)域不斷爭議的話題。本次課程結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及臨床實(shí)際，圍繞上述問題展開討論，提出觀點(diǎn)，供讀者借鑒。1.?調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患者常伴有中高度遠(yuǎn)視，為看清楚物體引發(fā)過度的調(diào)節(jié)，同時伴有過多的集合，從而出現(xiàn)內(nèi)斜視的表現(xiàn)。完全、及時的矯正遠(yuǎn)視是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視最有效的治療方式。然而，調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者的屈光發(fā)育特征與群體兒童不同，遠(yuǎn)視屈光度呈先增后降，下降緩慢的變化趨勢?；颊叩倪h(yuǎn)視度在7-8歲前會有小幅度增加，之后才逐漸下降。在配鏡過程中也存在著矛盾：一方面，由于光學(xué)離焦的視覺反饋?zhàn)饔?，遠(yuǎn)視足矯可能會抑制正視化發(fā)育過程，延長戴鏡時間，延遲內(nèi)斜視的緩解；另一方面，遠(yuǎn)視低矯又有導(dǎo)致內(nèi)斜視失代償，喪失雙眼視功能的風(fēng)險。因此，在開具驗(yàn)光配鏡處方時要綜合患者的眼位和視力情況，可在維持眼位正位或小的、無視覺疲勞癥狀的內(nèi)隱斜情況下適當(dāng)?shù)统C，這樣有利于刺激外展融合功能的發(fā)育，隨著外展融合的增強(qiáng)以及遠(yuǎn)視度數(shù)的降低，可逐漸摘鏡，但大多數(shù)兒童要堅(jiān)持戴鏡至青春期或更久。2.?雙光鏡在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視中的應(yīng)用調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視中有一類表現(xiàn)為視近內(nèi)斜視角度明顯大于視遠(yuǎn)斜視角度，可通過配戴雙光眼鏡減少近注視的調(diào)節(jié)需求，降低或者消除視近斜視角度，從而免于手術(shù)治療。但并非所有視近大于視遠(yuǎn)內(nèi)斜視角度的患兒均需配戴雙光眼鏡，異常的遠(yuǎn)近關(guān)系不總是代表高調(diào)節(jié)性集合比（AC/A），有必要進(jìn)一步分組，選擇合適的治療人群。3.?三棱鏡對殘余內(nèi)斜視的矯正作用調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者在長期隨訪中可能會出現(xiàn)內(nèi)斜視失代償或連續(xù)性外斜視。對于配戴足矯遠(yuǎn)視鏡后仍殘余內(nèi)斜視，且角度小于20PD的患者也可聯(lián)合應(yīng)用三棱鏡矯正眼位，而不需手術(shù)。三棱鏡矯正成功率為30-40%，尤其適用于內(nèi)斜視角度小、配戴三棱鏡后知覺融合功能良好的患者。由于3年隨訪期內(nèi)，三棱鏡摘鏡率只有7%，對于不愿配戴三棱鏡或?qū)θ忡R不耐受、殘余內(nèi)斜視角度大、無融合功能的患者也可盡早進(jìn)行斜視手術(shù)，避免長期內(nèi)斜視繼發(fā)內(nèi)直肌攣縮和雙眼視功能的完全喪失。?4.?手術(shù)時機(jī)選擇調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者大多長期預(yù)后良好，手術(shù)選擇需慎重，遵循下面幾個原則。（1）首次就診時一定要應(yīng)用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑擴(kuò)瞳驗(yàn)光，嚴(yán)格配戴足矯遠(yuǎn)視眼鏡3-6個月后再考慮是否需手術(shù)治療。部份低齡兒童也可進(jìn)行二次強(qiáng)效睫麻驗(yàn)光，增加遠(yuǎn)視度數(shù)再次觀察斜視角度是否可改善。（2）積極治療弱視，待雙眼視力基本相等，患兒有足夠的知覺性融合后再進(jìn)行手術(shù)，可降低二次手術(shù)的風(fēng)險。（3）手術(shù)矯正的斜視角度為戴鏡后殘余的斜視度，部份調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患兒術(shù)后仍需繼續(xù)戴鏡。（4）斜視角度的測量包含戴鏡、不戴鏡、視遠(yuǎn)、視近四個斜視度，具體分型選擇合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案。（韋嚴(yán)）?

上瞼下垂合并斜視應(yīng)該先治療哪一個？這個問題比較復(fù)雜，上瞼下垂分為輕度、中度和重度，如果是輕度的上瞼下垂，可以先做斜視手術(shù)，如果是中度和重度的上瞼下垂應(yīng)該先做上瞼下垂手術(shù)，以后再做斜視手術(shù)，說到這里，我給大家講一下為什么要先做上瞼下垂？因?yàn)楹喜⒅卸群椭囟壬喜€下垂的孩子，由于眼瞼的遮擋，斜視是不能檢查的，況且由于不能檢查斜視度，所以手術(shù)的設(shè)計(jì)，還有手術(shù)以后的縫線的調(diào)整都不能達(dá)到最有效的結(jié)果，因此我們上瞼下垂下垂先做完手術(shù)以后，再詳細(xì)的檢查斜視度，最后根據(jù)斜視的類型再考慮做斜視手術(shù)，這樣的治療程序是比較合理的，如果是輕度的下垂，不影響斜視的檢查和手術(shù)設(shè)計(jì)，應(yīng)該先考慮斜視手術(shù)。這是一個非常復(fù)雜的判斷，大家要聽醫(yī)生的安排。