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2011年05月13日
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喬彤主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 眼科 小哲已經3歲多了，頭越來越歪，在理療科理療了1年，戴脖子矯正器半年，沒有絲毫的好轉，父母看到活潑可愛的寶寶，著急的不得了，不治好寶寶的歪脖子，幼兒園也不敢送，抱著試試的心情來到眼科看看。醫(yī)生仔細的檢查了孩子的眼睛，發(fā)現(xiàn)是支配眼睛的上斜肌出了問題，于是建議小哲的父母給孩子的眼睛動手術，家長一夜未眠，終于決定做手術了。手術很順利，術后小哲的眼睛不再上斜，翻白眼了，頭開始慢慢的擺正了，終于可以放心地讓孩子上學。其實孩子歪頭，除了外科的疾病以外，眼科也有很多疾病會引起，比如：雙眼視力不均衡（屈光參差），散光，斜視（內斜、外斜、上斜等等），還有一種叫“側視征”的毛病，側視征是指眼球的位置、運動及屈光檢查沒有異常，唯有專心看電視時，臉無意識地歪向一側，雙眼同時側向注視。所以孩子如有歪頭的毛病，建議到眼科檢查檢查，及時消除隱患。2011年04月27日6380
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2011年03月02日5620
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吳慮主管技師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 眼科 間歇性外斜視（intermitent exotropia）是介于外隱斜與共同性外斜視之間的一種斜視，是指視軸常常分開，最初是在看遠時發(fā)生，當看遠時，融合性散開幅度超過融全性集合幅度，即產生外斜，間歇性外斜視發(fā)生之前，先有外隱斜?！局委煷胧? 1.睫狀肌麻痹屈光檢查 有明顯屈光不正，特別是散光和屈光參差的患者，為保證視網膜清晰像，應該全部矯正；外斜伴有近視者，應該全矯；外斜伴有遠視者，矯正遠視將減低調節(jié)性集合，使外斜增加，需要全矯還是部分矯正，要完全取決于遠視程度、患者年齡和AC/A比值，通常小于+2.00D嬰幼兒，可不予矯正，較大患者為避免屈光性疲勞，矯正遠視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼，調節(jié)減弱，如有遠視，需要矯正，可以給最小度數(shù)以利于看近。 2.負球鏡 用負鏡矯正間歇性外斜視，可做為一暫時性措施，或放于雙焦點鏡上半部，以治療分開過強；或放于雙焦點鏡下半部，以治療集合不足，刺激其調節(jié)性集合，控制外斜，這種治療方法，不應提倡，患兒用這種方法治療，常引起視力疲勞。 3.三棱鏡及遮蓋療法 底向內三棱鏡可加強雙眼中心凹刺激，約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正，最近有人提出在間歇性外斜視初期，遮蓋為一良好的非手術治療方法，用這種方法治療，大約40%患者其顯斜（看遠）可以變?yōu)殡[斜。早期的間歇性外斜視，因為大部分時間為外隱斜，顯斜次數(shù)不多，偏斜度不大，不主張手術治療。 4.手術治療 對間歇性外斜視手術最適宜年齡目前還有爭論。有人主張手術愈早愈好，否則會變成恒定性外斜。Lyle認為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術結果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術過矯，主張延緩手術，用負球鏡加強融合，交替遮蓋預防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時要考慮手術。 手術指征由融合控制情況，斜角大小和患者年齡決定。生后不久外斜而沒有間歇性外斜視，要盡快手術；赫雨時認為遮蓋測量斜視度大于20△以上者；Jampolsky謂15△以上；Hiles主張大于20△以上的偏斜，有明顯的顯斜成分和視覺失代償者。從手術對視網膜對應的影響來看，間歇性外斜視為了消除復視及混淆的干擾，可以發(fā)生異常視網膜對應及抑制，手術最好時機是在尚未發(fā)展成抑制及異常視網膜對應之前，手術消除外斜。 于鋼對77例間歇性外斜視術后隨訪結果表明，年齡愈小，手術后恢復正常雙眼視的機率愈高，而大多數(shù)成年人術后即使眼位得到矯正，亦不能恢復正常雙眼視功能。臨床上掌握最佳手術時機并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術量不易掌握，使再手術率增高。認為4.5歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經反復訓練，可配合一般眼位檢查，此為手術合適時機。Jampolsky對間歇性外斜視，不同年齡手術。結論：手術愈早，手術次數(shù)愈多，再手術率愈高，弱視和融合丟失的危險愈大。 我們認為對進行性間歇性外斜兒童，偏斜度大于20△者，顯斜期超過50%時間以上者，可根據(jù)其偏斜度大小，以及遮蓋試驗設計手術方案，若遮蓋30～45分鐘后，其偏斜度，看遠大于看近至少15△，做雙側外直肌后徙，手術量可根據(jù)每個醫(yī)師試驗、方法而定。若遮蓋試驗，看近斜角大于看遠斜角至少15△，并小于55△，可做雙側外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手術。如外斜大于55△，可做三條肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手術。若外斜大于70△，做雙側后徙-截腱手術。 對于所謂側位非共同性問題，應予以特殊考慮，若患者向左側及右側注視時，斜視度比第一眼位小至少20%，則有明顯過矯危險，特別是對視力尚未發(fā)育成熟的患者，為此，對側位非共同性患者，應避免做雙側外直肌后徙術，如對非主眼做后徙-截腱術，應每側少做1mm。 對視力尚未成熟的患兒，應主張欠矯，因輕度過矯為內斜狀態(tài)，比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點，導致發(fā)育性弱視。相反，如果患者視力已發(fā)育成熟，輕度過矯10～20△是理想的，它最終將產生穩(wěn)定的結果。過適在于25△，即使在視覺成熟患者亦應避免，這樣的過矯可形成盲點綜合征，妨礙術后融合。 如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能過強引起，在做水平斜視手術同時，亦可做功能過強肌內減弱術，若上斜肌及下斜都有功能過強，則減弱任何一個斜肌均為禁忌。 5.過矯的處理 有報告外斜術事過矯的患病率介于6%～20%。外斜術后，立即發(fā)生大度數(shù)過矯，患者應在24小時內再次手術，因為有可能發(fā)生肌肉丟失或滑脫，外直肌與內直肌相比，不易丟失。若機械因素內直肌過多量截腱，也可發(fā)生明顯過矯，但過矯量不如前者大。 內斜是共同性的，可等待觀察，術后10～15△內斜時，可完全消失。外斜術后小量過矯，還要取決患者年齡。視力尚未成熟兒童有小量過矯，應仔細觀察發(fā)展成抑制性暗點及發(fā)育性弱視。若患者無注視傾向，可行交替遮蓋，有中度注視傾向可行遮蓋治療。此外應再行驗光，有遠視應全矯，看近偏斜度較大，應用縮瞳劑或雙焦點鏡治療。經上述治療4個月，視力未做多少量，要象對待一位新患者一樣，不能單純恢復以前的外斜手術。 對視力成熟患過矯20△是理想的，術后6周仍有20△內斜，可行2次手術，手術時間應在第一次手術6個月以后施行。術前做牽拉試驗很重要，如發(fā)現(xiàn)牽制，則肌肉、結膜及筋膜囊都應適當后徙。 6.欠矯的處理 外科術后殘留大度數(shù)外斜大于15～20△，可在第一次術后6～8周內行2次手術，這種情況應做為一個新病例來考慮。若殘余斜度看遠斜角等于看近斜角，第一次術式為后徙-截腱術，則另一眼可做同樣的手術；第一次術式為雙側外直肌后徙，可做一側外直肌邊緣性肌切開合并同側內直肌截腱。若殘余外斜看遠角大于看近斜角，第一次術式為雙側外直肌后徙術，則外直肌應再后徙或外直肌邊緣性切開術；第一次術式為后徙-截腱術，可做另一眼外直肌后徙術。做外直肌第2次手術時，最好同時后徙顳側球結膜，以防止瘢痕前移，抵消手術效果。 對輕度欠矯患者，殘余斜度小于15～18△，可用脫抑制及融合集合訓練，使之達到隱斜狀態(tài)。若患者為近視，應全部矯正，若為正視或遠視，可用睫狀肌麻痹劑以刺激調節(jié)性集合，使雙眼正位，使用上述方法獲得融合后，可減少滴藥次數(shù)，3日1次，并持續(xù)2個月，同時使用基底向內三棱鏡，其度數(shù)與欠矯度數(shù)一致，對視力成熟患者是有效的?！九R床表現(xiàn)】 間歇性外斜視常常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠時發(fā)生，隨著病情進展，間歇性外斜視的次數(shù)與時間，均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。，間歇性外斜視的顯斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現(xiàn)。間歇性外斜視在視覺未成熟兒童可有暫時性復視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網膜對應。 常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼，其原因不明，估計患者在戶外看遠處目標，無近處物體刺激以使兩眼集合，亮的日光閃爍了視網膜，干擾了融合，患者由外隱斜變?yōu)槊黠@，但是也不一定肯定這樣患者閉一眼是為了避免復視，有可能的是亮的光線影響了間歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼閉合。 間歇性外斜視可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等?！据o助檢查】 應對所有斜視項目做檢查，特點注意對具有診斷意義斜角測定，如看遠時偏斜角，最好令患者注視＞6m遠處目標，以充分檢查其外斜度數(shù)，確定外斜類型，因為治療時機和治療方法不同。測量時要矯正屈光不正，以控制其調節(jié)。若間歇性外斜視僅是在看遠時出現(xiàn)，并且看遠斜角大于看近斜角至少在15△，應做遮蓋試驗，一眼遮蓋30～45分鐘，當去掉遮蓋時，兩眼必須保持分離狀態(tài)，即一眼去掉遮蓋時，另一眼必須通用遮眼板擋住，打開時用三棱鏡勻替遮蓋試驗迅速測量看近斜度，然后再查看遠斜度，不讓患者有融合機會，將其結果與遮蓋前的斜度相比較。Burian和Franceschetti觀察一組237例外科患者，僅有10例為分開過程型。由此看來，大部分外斜患者看遠斜角大于看近斜角，應歸于類似分開過強型。 測量上轉及下轉的偏斜度，確定有無A-V征。 測量向左側及向右側注視時斜角，是否有任何側位的非同性（lateral incomitance）問題，從定義上講，側位非共同性是指外斜患者，向兩側看時，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，臨床實踐證明，有側位非共同性患者，很容易手術過矯，并造成內科V征。檢查立體視銳：患者在隱斜期，也必須測量其立體視，如立體視不正常，說明間歇期顯斜所引起立體視下降，數(shù)月內立體視繼續(xù)下降則有力說明是手術矯正間歇性外斜視的手術指征。2010年11月09日9991
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2008年06月23日5610
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