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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 斜視寶寶手術(shù)以后如何讓他一次成功率高一些，兒童斜視越早做越好，但是呢，同時又出現(xiàn)一個問題，早做好，可是呢，做早了呢，又孩子不配合術(shù)后呢，又容易呢，坐不正，那怎么辦呢，如何選擇一個呢，又早做，要讓孩子呢，手術(shù)效果好。 正位率高的這么一個方，我記得是八六年，我們在研究了一種新的手術(shù)方法叫做什么呢，叫做眼外肌調(diào)整縫線術(shù)。 那么這個調(diào)整房間數(shù)呢，最早是美國的教授啊，展pocket，他發(fā)明的那么當時呢，這種培訓機構(gòu)很復雜。 那么現(xiàn)在呢，這個技術(shù)呢，我們大概已經(jīng)做了近30年。2019年08月06日10065
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李琳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 我們的雙眼視覺和大腦的融像功能有著密切的聯(lián)系, 其中，立體視覺是視覺功能中最高級的層次, 只有在我們的兩只眼睛的運動能力精準協(xié)調(diào)，而且同時具有黃斑中心凹注視時, 才能保證良好的立體視覺。斜視則是這種協(xié)調(diào)功能的缺損，是一種眼外肌的疾病，斜視的患者兩個眼睛在看向同一個東西時不能很好的聚焦在一起 , 斜視患者由于視網(wǎng)膜異常應(yīng)對, 眼軸發(fā)生偏斜, 無法建立良好的立體視覺。斜視會對視力會造成很大影響, 同時也會使患者對于距離及位置的感覺慢慢減弱, 時間長了還會導致頭暈、眼花、立體感不強等現(xiàn)象, 降低降低患者的生活質(zhì)量。斜視術(shù)后為什么還需要進行視覺功能恢復？現(xiàn)在斜視的治療主要是斜視矯正手術(shù)，通過改變眼外肌的長度達到改變斜視的目的。矯正手術(shù)的意義在于可以使雙眼的視軸平行, 消除抑制, 擴大融合范圍, 從而恢復正常的立體視。但是手術(shù)治療的效果卻不能完全令患者滿意。斜視矯正手術(shù)后有一部分患者又會再次出現(xiàn)斜視，往往還伴有視覺功能的缺失。所以，在斜視矯正手術(shù)后進行合理適當?shù)囊曈X功能恢復訓練是非常重要的，不僅可以提高矯正手術(shù)的療效，促進視力的恢復，而且還能預(yù)防再次發(fā)生斜視。因此，使用什么樣的技術(shù), 采取什么樣的護理，進行怎樣的恢復訓練方法能提高矯正手術(shù)治療效果是眼科醫(yī)學關(guān)注的問題,同時也是斜視患者十分關(guān)心的問題。那么，斜視術(shù)后視覺功能恢復訓練方法有哪些呢？首先，矯正手術(shù)后的一些常規(guī)護理是最基本的，都是日常生活中保護視力的細節(jié)，比如說：(1)術(shù)后注意復查，按時進行體檢。(2)日常生活中經(jīng)常性的用手輕輕按摩眼部, 按摩20 s左右, 每天進行10次左右, 緩解眼部的疲勞。(3)多食用些富含維生素的食物, 比如新鮮蔬菜水果等，有助于保護眼睛, 改善視力問題。(4)經(jīng)常用熱毛巾或者溫熱的水蒸氣進行眼部保養(yǎng), 緩解眼部疲勞。(5)每天保持做好室外活動, 多嘗試光感。(6)減少輻射產(chǎn)品使用眼次數(shù), 例如:看電視、玩電腦, 并且在使用過程中, 做到不躺著、不趴著、不歪著, 保持良好的坐姿與距離。然后，術(shù)后進行一些更專業(yè)一點的視覺恢復訓練也是非常重要的。這些視覺訓練的意義在于根據(jù)不同患者視覺功能異常的不同, 促使視差產(chǎn)生刺激, 加速患者大腦皮層融合中樞的功能恢復, 從視覺敏感度、調(diào)節(jié)能力、集合功能、眼球訓練等多方面對視覺功能進行訓練,提高斜視矯正手術(shù)的治療效果。這些功能恢復訓練以規(guī)范光學為前提, 可以提高患者眼球的融合能力, 幫助患者的視覺功能得到改善。視覺訓練分為三級，一是融合訓練，二是手術(shù)后脫抑制訓練，三是立體視功能訓練。具體到每一位患者，可以采取最適合自己的恢復訓練方法，比如可以參考以下的恢復訓練方法：(1)患者分別佩戴紅、綠兩種顏色的鏡片, 在接近眼部50 cm處進行白熾燈或人造燈交替閃爍, 每秒5次, 持續(xù)3 分鐘, 使患者在此期間看到不同刺激的影像。(2) 放松身體, 進行快速眨眼的訓練, 每20 秒進行3～5次, 在此期間患者需要不斷轉(zhuǎn)移視線, 并且設(shè)定視力表或者觀看目標, 使患者在移動視線的同時, 關(guān)注目標, 增加兩只眼睛的聚焦程度, 1次進行5 分鐘, 1 天進行3次。另外，有條件者還可以嘗試視覺訓練系統(tǒng)軟件進行視覺功能訓練，現(xiàn)在還有先進的醫(yī)療設(shè)備如同視機，可以使得視覺訓練更為方便可行，也是不錯的選擇?？傊币曔@種疾病會使得患者的生活質(zhì)量大大降低，主要依靠斜視矯正手術(shù)來治療。但是，矯正手術(shù)的治療效果不可能是完美的，斜視術(shù)后的視覺功能恢復訓練也是非常的重要的。斜視矯正術(shù)后的患者應(yīng)該適時采取合理有效的視覺功能恢復訓練，提高手術(shù)效果，促進視力恢復正常。2019年08月02日15255
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李琳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 斜視是指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病，可以由先天和后天的原因?qū)е?。按照注視前方時病變眼所偏離的方向可以分為內(nèi)斜視、外斜視、上斜視、下斜視。斜視的患者因為眼位不正，看一個物體時，此物體的影像在正常眼中落在視網(wǎng)膜中心凹上，在斜視眼中則落在中心凹以外的位置，這樣就會出現(xiàn)復視的癥狀；一只眼睛的功能受到抑制，就會喪失視物的立體感，有的還會導致視力發(fā)育不良而造成弱視。對于早期輕度的斜視，我們可以采取戴眼鏡、戴眼罩遮蓋、正位視訓練等方法矯正偏斜的眼位，同時改善弱視，以促使兩眼良好的視力發(fā)育，其中戴眼罩是治療斜視所引起的弱視的主要方法。對于無法通過非手術(shù)方式矯正的斜視，可以采用矯正手術(shù)。斜視矯正手術(shù)即眼外肌的后徙調(diào)整縫線的智能矯正術(shù)。眼外肌是附著于眼球外部的肌肉，每只眼睛各有六條，包括上下直肌、上下斜肌、內(nèi)外直肌，是控制眼球運動的肌肉，也是斜視的病變所在?！搬恪弊质沁w移、改變的意思，在這里也就是表示通過縫線來改變眼外肌的松緊狀態(tài)從而控制眼球位置的意思。這個手術(shù)的優(yōu)點在于在治療過程中能做到自由調(diào)整眼位、智能、靈活的糾錯，同時可以達到建立雙眼單視功能、改善外觀、提升視力的目的。傳統(tǒng)的斜視矯正手術(shù)是在肉眼的條件下進行操作，而隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的提高，現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)了顯微鏡下的斜視矯正手術(shù)。顯微鏡下操作利用的是直接光源，可以把結(jié)構(gòu)放大數(shù)倍，鏡下可清晰看見筋膜、肌纖維和血管。相比傳統(tǒng)的矯正手術(shù)，顯微手術(shù)有以下優(yōu)點：1、可以改良切口，有效避開筋膜上的粗大血管、球結(jié)膜血管，有效防止損害筋膜囊，降低結(jié)膜囊腫的發(fā)生率；2、顯微鏡下操作在尋找和勾取肌肉，尤其是斜肌方面具有很大的優(yōu)勢，傳統(tǒng)的矯正手術(shù)難以尋找斜肌，極易導致并發(fā)癥，但在顯微鏡下可以清晰地看到肌纖維，快速勾取肌肉，便于斷腱和后徙；3、在進針縫合固定肌肉的過程中，需要在鞏膜下穿行，顯微鏡下易于操作，可以降低鞏膜穿孔的發(fā)生率；4、眼睛兩側(cè)邊緣的結(jié)膜不在同一個結(jié)膜上，肌肉縮短后，會有球結(jié)膜多出來，在肉眼下進行縫合，稍不注意極易造成對合錯誤，進而導致結(jié)膜息肉，而使用顯微鏡操作則可以很好的避免。5、眼睛前部的供血主要來自睫狀動脈，睫狀動脈是伴隨著4條直肌進入眼球的，肉眼下手術(shù)容易損害睫狀動脈，當同時損傷兩條以上時，眼前部就會缺血，引起角膜上皮水腫、后彈力層皺褶、前部葡萄膜炎等，對于需要切斷三條及以上直肌的手術(shù)，需要分兩次進行，以避免前部缺血。但是對于顯微鏡下操作就不存在這個問題了，顯微鏡下操作可以將動脈和直肌分離，不管一次切斷幾根直肌都不會導致缺血，不可以減少手術(shù)次數(shù)。可以說，顯微斜視矯正手術(shù)相比傳統(tǒng)斜視手術(shù)極大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的效率，顯微鏡下的矯正手術(shù)一臺只需要十幾分鐘，操作準確，組織損傷少，術(shù)后愈合快，是技術(shù)上的極大提升。2019年07月31日4356
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李琳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 一年一度的暑假要到了，醫(yī)院的眼科門診量暴增，除了常見的近視問題，近來治療青少年的斜視比重在不斷增加。斜視不僅對青少年兒童的視力發(fā)育和視功能建立影響極大，而且對外觀也有一定的影響。斜視即斜眼,是對人的兩只眼睛的協(xié)調(diào)作用進行指揮的部位出現(xiàn)問題或其中某條肌肉的力量太強或太弱時,協(xié)調(diào)作用無法正常發(fā)揮,兩只眼睛視線不能保持一致,一只眼睛向前看時另外一只卻偏向另一邊的現(xiàn)象。斜視的分類中華醫(yī)學會學組2015年對斜視做了新分類，包括先天性的、共同性的、繼發(fā)性的、非共同性的，不管是外斜還是內(nèi)斜以及A-V型斜視等等，一共劃分為八個大類。斜視的主要原因有：先天異常、發(fā)育不完善、眼球運動中樞控制能力不足等作為兒童的常見眼病，斜視對其未來的成長發(fā)育造成了嚴重影響,臨床上主要采取光學、藥物和手術(shù)治療方法，其中手術(shù)治療的臨床效果更加顯著斜視手術(shù)斜視手術(shù)是將眼外肌的位置或者張力進行調(diào)整，然后重新縫合到眼球上，眼科醫(yī)生希望，能使眼球重新定位，并且，借助于加強或減弱眼外肌作用力，阻止眼睛內(nèi)斜或外斜。斜視手術(shù)總的來說有三大目標：1、改變或恢復眼球運動和知覺方面的病理狀態(tài)2、改善患者的眼部外觀和心理狀態(tài)3、恢復雙眼視覺，擁有完美的立體視功能斜視患者的術(shù)前檢查斜視患者的術(shù)前檢查包括感覺功能和運動功能檢查。前者主要包括視力、屈光狀態(tài)、雙眼三級視功能、視網(wǎng)膜對應(yīng)性質(zhì)、三棱鏡耐受試驗等。后者則主要包括斜視角測量、雙眼運動功能、單眼注視野、眼肌牽拉試驗、有無眼球震顫和兩眼分離運動等。針對以上獲得的檢查結(jié)果進行認真的匯總和分析,并結(jié)合相關(guān)理論和臨床經(jīng)驗，醫(yī)生會做出正確的診斷,并設(shè)計制訂出最佳的手術(shù)方案。不同類型斜視的手術(shù)方案對部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,術(shù)前戴鏡后可行正位視訓練,手術(shù)只矯正非調(diào)節(jié)性部分,術(shù)后仍需戴鏡;若為急性共同性內(nèi)斜視,則需待癥狀穩(wěn)定后才可行手術(shù)矯正。手術(shù)時間至少應(yīng)在阿托品擴瞳驗光1個月后。對不伴有分離性垂直性偏斜、下斜肌功能過強、A-V綜合征、雙眼視力相近且無屈光參差的情況,則需行對稱性手術(shù),將手術(shù)量分配在雙眼上,以方便術(shù)后雙眼視功能的重建;若雙眼視力相差很大,尤其是知覺性斜視,可考慮行非對稱性手術(shù),將手術(shù)量全部放在低視力眼上,行超常量的內(nèi)或外直肌后徙 + 外或內(nèi)直肌縮短術(shù)。斜視手術(shù)以7歲以前為佳由于斜視手術(shù)由于不需要將眼球打開,通常不會對視力產(chǎn)生明顯的影響。少部分患兒在手術(shù)后的視力會出現(xiàn)輕度下降,主要是因為角膜因肌肉手術(shù)產(chǎn)生了一定程度的牽拉作用,使角膜的屈光狀況發(fā)生改變,原先佩戴的眼鏡不再適合,短時間內(nèi)便可以恢復,如果沒有恢復,在手術(shù)后兩個月可以重新進行散瞳驗光。同樣斜視手術(shù)也無法將視力提高,同時也無法治好弱視,只能將眼位進行矯正,提供正常的條件給雙眼單視功能和視力的正常發(fā)育。手術(shù)時機以7歲前為最佳。當兒童視覺發(fā)育終止(約7歲至10歲)后，手術(shù)僅能改善患兒外觀，雙眼視功能將很難提高。非手術(shù)治療非手術(shù)治療有配戴適當?shù)难坨R(根據(jù)病情由醫(yī)生確定配戴種類：遠視、近視、雙光、棱鏡等);借助軸矯正訓練的方法來幫助兩眼單視能的恢復，增加融像能力以及進行弱視訓練等。綜上所述, 經(jīng)過手術(shù)治療的斜視兒童并發(fā)癥明顯降低,手術(shù)時間短,手術(shù)結(jié)束后外觀平整且眼部恢復正常。兒童斜視的發(fā)病原因很多,為了讓患兒的雙目恢復正常,并維護好患兒的視覺,才是手術(shù)的真正目的。2019年07月24日24327
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