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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 眼科 斜視是眼睛的一種不正常狀況，也是導致兒童視覺發(fā)育障礙的常見眼病。它是指雙眼不能同時注視一個目標。這種癥狀可能偶爾出現(xiàn)，也可能經(jīng)常發(fā)生。斜視是怎么發(fā)生的呢？當眼球注視物體時，中樞系統(tǒng)會根據(jù)視神經(jīng)收到的信號控制眼外肌的運動。如果這一環(huán)節(jié)中任何一處出現(xiàn)了問題，都可以導致斜視的發(fā)生。此外，如果雙眼視力相差較大，也有可能產(chǎn)生斜視，按斜視的方向可分為水平斜視和垂直斜視。斜視的治療方式有保守治療和手術(shù)治療兩種，手術(shù)是斜視的主要治療方式。保守治療非手術(shù)治療包括驗光配鏡、視功能訓練、佩戴三棱鏡、使用肉毒毒素等。驗光戴鏡這是檢查、治療斜視的首要步驟。兒童斜視在很大程度上可能與屈光不正有關(guān)。治療前首先應(yīng)使用睫狀肌麻痹劑散瞳驗光，如有遠視、近視、散光，都應(yīng)配戴眼鏡。只要及時、準確地驗光戴鏡，單純屈光不正引起的斜視多能恢復正位。對于聯(lián)合出現(xiàn)視功能發(fā)育不全的兒童，應(yīng)配合視功能訓練恢復雙眼單視功能、增加融像能力，從而使眼位恢復正常。視功能訓練雙眼視功能從低級到高級，分為同時視、融合視、立體視三級功能，三級功能是按順序建立的，相互依存，又有獨立的發(fā)生機制。雙眼視覺功能訓練主要是脫抑制（雙眼視軸偏離導致一只眼的視覺傳入被抑制）建立同時知覺，糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，增加融合功能，恢復立體視。訓練方法主要有調(diào)節(jié)訓練和集合訓練，需要根據(jù)孩子的眼部檢查結(jié)果，制定治療方案。調(diào)節(jié)訓練?有反轉(zhuǎn)拍訓練、鏡片閱讀訓練等。集合訓練?有聚散球訓練、偏振立體圖訓練、紅綠立體圖訓練等。需注意，單純視功能訓練是無法糾正斜視的，需要在戴鏡或手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合治療，起到建立視功能、鞏固基礎(chǔ)治療的效果。通常手術(shù)后1個月可增加視覺訓練，療程需要根據(jù)患者眼部檢查情況進行制定。有家長會問，眼皮牽拉能不能改善斜視？答案是否定的，其對改善斜視毫無作用。佩戴三棱鏡通過三棱鏡矯正斜視，是需要一直佩戴三棱鏡的，其目的是消除復視、矯正眼位、緩解視疲勞。三棱鏡適用于以下情況。小角度斜視。斜視手術(shù)后殘留斜位。有癥狀的隱斜視或旋轉(zhuǎn)斜視、垂直斜視。特發(fā)性眼球震顫。輻輳（指注視近物時雙眼會聚的反射）功能不足或輻輳麻痹。年齡較小。眼球后退綜合征。外傷所致的麻痹性斜視。使用肉毒毒素肉毒毒素除了應(yīng)用于美容之外，也可用于斜視的治療，主要適用于麻痹性內(nèi)斜視、兒童先天性內(nèi)斜視和急性共同性內(nèi)斜視，通過麻痹眼部肌肉，讓眼球逐漸恢復到正常的位置，達到治療斜視的效果。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，效果可觀；但亦有復發(fā)的可能性。手術(shù)治療斜視治療不能一味追求保守治療，以防錯過治療的最佳時期。斜視治療的年齡越小（手術(shù)時機以6～7歲前為最佳），治療效果越好。大部分斜視都需要進行手術(shù)。斜視的手術(shù)方式有眼外肌的減弱和加強術(shù)，通過調(diào)整肌肉位置達到一個新的平衡，恢復眼位。斜視手術(shù)是在眼球表面進行的，手術(shù)風險是相對小的，一般不會改變視力和眼球內(nèi)部狀態(tài)。斜視手術(shù)不僅是為了矯正眼位、改善外觀，更重要的是建立雙眼視功能。斜視術(shù)后有以下幾點注意事項。術(shù)眼遵醫(yī)囑滴眼藥水，防止臟水進入眼內(nèi)造成感染。術(shù)后雙眼進行視功能訓練，以增強和保持穩(wěn)定的立體視功能。由于斜視手術(shù)只能矯正眼位，并不能恢復雙眼視功能，如不配合訓練，仍有斜視復發(fā)的可能。不能揉搓眼睛，以免使眼內(nèi)肌肉出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。注意休息，不要用眼過度。不要吃辛辣刺激的食物。定期復診。最后，如果家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)了斜視或者懷疑存在斜視，請務(wù)必去正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。因為斜視除了影響美觀外，還會導致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失，致使眼球發(fā)育遲滯，視力不再提高。嚴重的還會影響患者骨骼發(fā)育導致畸形，這是因為有些患者會出現(xiàn)歪頭、側(cè)臉等代償頭位來克服視物時出現(xiàn)的不適感，如果不及時治療，會導致肌肉、骨骼發(fā)育異常，最終導致臉部不對稱、頸椎、胸椎、腰椎畸形等。此外，斜視還會影響患兒的心理健康和社會交往，在成長過程中無法與人正常、健康地交流。千萬不能相信某些不科學的說法，比如“等孩子長大以后會慢慢好的”若延誤了診治時機，后果將是不可挽回的。2022年09月15日
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李志剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 成年人斜視是可以進行治療的，根據(jù)斜視類型和程度的不同，而采取的方法不同?！、偈中g(shù)療法：以手術(shù)的方法調(diào)整眼外肌的強度與附著點的位置，使眼位趨于正常。非調(diào)節(jié)性而且斜度大的斜視大多需要手術(shù)治療，改善外觀。②非手術(shù)療法：并非所有的斜視都需要手術(shù)治療，如果是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，只要戴上適當?shù)倪h視眼鏡或雙光鏡就可以矯正。而后天外傷性、神經(jīng)營養(yǎng)性的可以應(yīng)用藥物保守治療。盡管我們說成年人已經(jīng)錯過視覺發(fā)育關(guān)鍵期，但研究表明，發(fā)育關(guān)鍵期之后的正常成年視覺神經(jīng)系統(tǒng)仍具有相當程度的可塑性。如果合并有弱視，還是應(yīng)該先行弱視訓練，堅持系統(tǒng)合理訓練，視力也有一定的提升幾率。此外，在手術(shù)獲得正位后，還需要通過視功能訓練增加融像能力，以恢復雙眼單視功能。2022年08月15日1167
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布娟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 斜視手術(shù)后有復發(fā)的可能性。因為：（1）斜視度數(shù)不穩(wěn)定；（2）斜視矯正手術(shù)是醫(yī)生通過手術(shù)將某些附著位置異常的眼外肌糾正到正常的位置，或者通過加強或減弱某條眼外肌達到拮抗肌力量間的彼此平衡而恢復雙眼視軸平行，從而從外觀上矯正斜視。但是大多數(shù)斜視的患者并不是單純的眼外肌發(fā)育異常所導致的，而是大腦中樞對眼球位置控制力的異常，即通常所說的融合功能差引起的雙眼視軸不平行，即發(fā)生了斜視。所以，斜視手術(shù)只是調(diào)整了眼外肌的強弱，卻沒有從根本上恢復大腦的融合功能，所以術(shù)后隨著時間的延長，斜視又會復發(fā)。所以，為了避免復發(fā)，斜視術(shù)后的訓練很重要。術(shù)后需要做以下幾方面的訓練：1、融合功能訓練，只有恢復健全的融合功能才能維持術(shù)后眼位長久穩(wěn)定；2、脫抑制訓練，因為斜視的眼睛被另一只眼抑制，實質(zhì)上是大腦皮層細胞的深度抑制。所以通過脫抑制訓練，訓練大腦對雙眼的接受能力，解除對斜視眼的深度抑制狀態(tài)。3、提高斜視性弱視眼視力的訓練。最終達到通過訓練而保持眼睛長時間正位，獲得正常雙眼視的目的。2022年08月10日1086
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2022年07月27日647
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陳靜嫦主任醫(yī)師 中山大學中山眼科中心 斜視與弱視科 問題，嗯。 這啊，這個線上的朋友問啊，斜視手術(shù)復發(fā)率高嗎？檢查后醫(yī)生直接說戴眼鏡意義不大，讓做手術(shù)可以不長期盯著手機的話。 都是正常的，不會寫的哈，這個手術(shù)復發(fā)率呢，啊，剛才也跟啊，這個就是在PPT上也跟大家講了，大概就4%-20%，當然這個跟啊這個啊，它的雙眼單視功能啊，然后視力呀，啊，這些都有關(guān)系的啊，不同的類型的斜視復發(fā)率有點不一樣。 那像你剛才說的，盯著手機的話。 都是正常的，可是哦，哦巴是，哎，就是長期盯手機的時候才會表現(xiàn)的斜視啊，平常如果不怎么進盯手機的時候就不會斜，對吧，那么這種情況呢，是類斜嗎？是類斜嗎？啊，有重影嗎？啊，我是懷疑你是不是那個急性共同性的類型，是啊，如果有重影的話，那你要過來啊，就是就診啊，那呃，醫(yī)生說戴眼鏡意義不大，愿做手術(shù)，如果是一個專業(yè)的醫(yī)生告訴你這樣的話，我相信它是有道理的，呃，因為呃，眼鏡呢，啊，他不是對所有的斜視都有幫助的，像剛才那位朋友的調(diào)節(jié)心內(nèi)斜視，遠視，那是有有用的，或者是視。 啊，一個啊，你本身就有啊，近視的病人帶了之后視力好一些，那么呃，像這種情況呢，只是提高你的視力，并不能改善你的斜視，也就是說這個眼鏡對一部分2022年06月12日206
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原永廣主治醫(yī)師 中山大學中山眼科中心 斜視與弱視科 鼻N期的朋友問說斜視手術(shù)多少錢，然后左眼外斜做完手術(shù)會怕影響右眼的視力，那你右左眼的視力應(yīng)該是比較差的那個眼睛嗎？然后手術(shù)多少錢，如果說是呃，在我們醫(yī)院做的話，因為我們醫(yī)院都是全麻做的，全麻做你大概的手術(shù)費用要去到9000到一萬一萬左右吧，好，如果說你左眼的外斜會不會影響右眼的視力，應(yīng)該不會啊，因為我們只是剛才給大家講解了，我們我拿著個眼球了給大家講解引許引容易引起引眼睛這個對側(cè)眼視力變化，可能就是要到眼球里面做手術(shù)，我們會提醫(yī)生可能會跟你講的交感線引陽的問題，但我們這個做斜視的手術(shù)只是動在眼球表面附著的肌肉，它不到眼睛內(nèi)部，就是所以說我們會引起對側(cè)眼的一個視力的一個下降，嗯。2022年06月06日216
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唐雷副主任醫(yī)師 宜賓市第三人民醫(yī)院 眼科 一般情況下，眼球的轉(zhuǎn)動中心位于角膜頂點后約14mm，以左眼內(nèi)直肌上移為例，內(nèi)直肌距角膜緣后5.5mm的止點為其生理性止點，但真正功能性止點在眼球的赤道部附近，接觸弧約6mm，肌腱寬度為10.3mm，總長約41mm。未上移之前，內(nèi)直肌與眼球相切于赤道部，內(nèi)直肌收縮時，以Listing平面6-12點為軸位產(chǎn)生內(nèi)轉(zhuǎn)的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一個肌止端，則內(nèi)直肌轉(zhuǎn)動的角度≈=14.4°，單以上移后的內(nèi)直肌分析，收縮時，上移的內(nèi)直肌產(chǎn)生了一個內(nèi)上方的力矩，可以看成是以Listing平面內(nèi)12:30-6:30為軸位的內(nèi)上運動，水平方向和垂直方向獲得了一定的分力，眼球有上轉(zhuǎn)的趨勢，單純上移未作后徙和加強處理，可視為肌肉合力未變，眼球越上轉(zhuǎn)則垂直上轉(zhuǎn)的力量越得到加強，水平內(nèi)轉(zhuǎn)的力量就越得到削弱，極端情況下，如果內(nèi)直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手術(shù)），此時“內(nèi)直肌”具備和上直肌“相同”的功能，內(nèi)轉(zhuǎn)功能就極大的被弱化了。實際上，在正常情況下，內(nèi)直肌未移動時，眼球的上轉(zhuǎn)使得內(nèi)直肌產(chǎn)生了和上移之后相似的位置改變，但未移動時，即使眼球上轉(zhuǎn)，內(nèi)直肌處于“上移”的位置，但內(nèi)直肌并未加強眼球的上轉(zhuǎn)作用，可以看出，眼球上轉(zhuǎn)時，內(nèi)直肌收縮并未像內(nèi)轉(zhuǎn)時那么“用力”，而真正上移后，上轉(zhuǎn)時加強了眼球的上轉(zhuǎn)作用，估計和上移后打破了原有的“平衡”，改變了眼外肌的合力矢量有關(guān)。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移動加強了垂直方向的作用力，減弱了水平方向的作用力，仍以左眼內(nèi)直肌上移來說，當眼球上轉(zhuǎn)時，垂直向上的作用力得到加強，水平方向的作用力就進一步的減?。划斞矍蛳罗D(zhuǎn)時，垂直向下的作用力也得到加強，水平方向的作用力（較未移動時）也被削弱，不過，水平方向的作用力較上轉(zhuǎn)時被減弱的程度要低一些，即眼球由上轉(zhuǎn)位向下轉(zhuǎn)動時，水平方向的作用力得到了一定的加強。以內(nèi)斜A征加以說明，后徙內(nèi)直肌時，上移肌止端，則上轉(zhuǎn)時水平方向的力量較下轉(zhuǎn)時減小得更多，也即矯正上轉(zhuǎn)時更多的內(nèi)斜、下轉(zhuǎn)時較少的內(nèi)斜，從而矯正了內(nèi)斜A征，總的來說，在矯正AV型斜視中，內(nèi)直肌總是移向尖端，外直肌總是移向開口端。同時，也可以看出，一條肌肉越接近另一條肌肉的解剖位時，則另一條肌肉的第一作用力就越得到加強，兩條拮抗直肌同時、同向移向另一直肌時，則更一步加強另一直肌的作用，可以想象，內(nèi)外直肌同時下移時，加強了下轉(zhuǎn)的力量，從而實現(xiàn)對上斜視的矯正；外展神經(jīng)麻痹時，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附著處，從而加強外直肌的外轉(zhuǎn)作用（如Hummelsheim手術(shù)），由此可見，水平直肌的移位不但可以實現(xiàn)對水平斜視的矯正，也同樣可以實現(xiàn)對垂直斜視的矯正。依據(jù)“水平直肌的上下移動減弱了其水平方向的作用力，加強了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移動減弱了其垂直方向的作用力，加強了其水平方向的作用力，內(nèi)斜A征時，如要以垂直直肌移位加以矯正，為減弱上方更多的內(nèi)斜，需減弱上轉(zhuǎn)的力量，并要增加上轉(zhuǎn)時外轉(zhuǎn)的力量，故需外移（向顳側(cè)移動）上直肌；外斜A征時，可將下直肌向鼻側(cè)移位，眼球下轉(zhuǎn)時，下轉(zhuǎn)作用減弱，內(nèi)轉(zhuǎn)作用增強。直肌的（水平或垂直）移位同時也會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)改變，旋轉(zhuǎn)的改變可以用“直肌移位后，旋轉(zhuǎn)使移位的直肌趨于“解剖復位”，這個旋轉(zhuǎn)就是直肌移位后眼球的旋轉(zhuǎn)”加以總結(jié)和記憶，內(nèi)直肌上移后，內(nèi)旋使內(nèi)直肌趨于解剖復位，所以內(nèi)直肌上移后，眼球內(nèi)旋，理論上，可以用于矯正外旋，同理：內(nèi)直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球內(nèi)旋；上直肌內(nèi)移，眼球外旋；上直肌外移，眼球內(nèi)旋；下直肌內(nèi)移，眼球內(nèi)旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理論上，可用內(nèi)直肌上移，外直肌下移使眼球內(nèi)旋加以矯正；也可用上直肌外移，下直肌內(nèi)移加以矯正。雖然，直肌在垂直于其作用方向上的移動都可引起旋轉(zhuǎn)，不過，直肌的旋轉(zhuǎn)作用遠小于斜肌，也不是其第一作用力，況且水平直肌的垂直移動產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)作用較垂直直肌的水平移動產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)，如果要選擇直肌手術(shù)矯正旋轉(zhuǎn)，垂直直肌的水平移位較水平直肌的垂直移位要好，一般情況下，上下直肌同時反向移動7-8mm，可以矯正約15?的旋轉(zhuǎn)斜視。如果要矯正旋轉(zhuǎn)斜視，常首選斜肌手術(shù)，因為上下斜肌的第一作用才是旋轉(zhuǎn)，如Harada-Ito手術(shù)緊縮上斜肌前部1/3肌腱矯正外旋，前部1/3肌腱主要作用為內(nèi)旋，后部2/3肌腱主要作用為外轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，從而緊縮前部1/3肌腱時對垂直和水平斜視不產(chǎn)生影響，達到矯正外旋的目的。如果明確外旋由下斜肌功能亢進引起，或下斜肌功能亢進需要手術(shù)時，則需要對下斜肌進行分級前轉(zhuǎn)位手術(shù)。眼球的運動并不是某一條肌肉單獨完成的，每一條眼外肌都參與了眼球的每一次運動，只是參與度不同而已，更不能完全把某一條肌肉剝離出來孤立分析，需要整體協(xié)調(diào)的科學分析，也需要有機分解的局部分析。眼外肌的移動，伴隨著原有解剖位置的變化，從而引起了肌肉力量及矢量的改變，同時，肌肉與眼球運動中心的位置關(guān)系也發(fā)生了變化，從而產(chǎn)生了相應(yīng)的運動效應(yīng)。直肌、斜肌也并不是完全分離、隔斷的，如上直肌本身就具有內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋的功能，它們既有聯(lián)系也有區(qū)別，它們的主要功能雖然不同，但通過一定移動可以實現(xiàn)部分功能的轉(zhuǎn)化，可以看出，直肌的移位可以實現(xiàn)對AV型斜視的矯正，也可以對垂直斜視、水平斜視進行矯正，還可以實現(xiàn)對旋轉(zhuǎn)斜視的矯正，既然每條肌肉可以附加不同的功能，在面對斜視時，需要術(shù)前精心的設(shè)計，選擇最合適優(yōu)化的方案，在滿足美容需求的同時，更要滿足視功能及盡可能保證術(shù)后長期效果的要求。2022年06月02日495
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