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吳靈敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) “吳醫(yī)生，最近我的胸口經(jīng)常像壓了塊大石頭，出氣不暢，近半年特別明顯，我是不是患上了心臟??？”在這里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解“胸悶”，看似最常見的癥狀，背后隱藏著無數(shù)的秘密。答：這是在日常生活中，不少患者經(jīng)常會的困惑，其實胸悶是一種主觀感覺，是癥狀而不是診斷，患者感覺呼吸費力或氣不夠用，通常與氣短同時發(fā)生，許多疾病都可以出現(xiàn)胸悶。有了胸悶不適，我們首先要區(qū)分該癥狀是功能性病變引起，還是器質(zhì)性病變導(dǎo)致。所謂“功能性病變”是由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)引起，組織結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，病情輕微，一般不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果；“器質(zhì)性病變”是指該器官或組織系統(tǒng)永久性損害，病變往往是不可逆的。因此，我們首先建議患者不適發(fā)作時就近醫(yī)院或社區(qū)做心電圖，之后到正規(guī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診，在排除功能性胸悶后，要做心臟彩超，胸片、必要時做心臟64排CT檢查、平板運動試驗、肺功能檢測，和抽血化驗心梗三項、血氣分析、D-二聚體等，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給予明確診斷，規(guī)范治療。首先要明確患者是否為功能性胸悶，即無器質(zhì)性病變的胸悶。功能性胸悶主要表現(xiàn)是：在門窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長時間，或遇到某些不愉快的事情,往往會產(chǎn)生胸悶的感覺，伴或不伴有心前區(qū)針刺樣疼痛，疼痛范圍只有一個點，按壓疼痛的位置會痛，發(fā)作的時間只有幾秒，心電圖提示大致正常或正常，或有時在肩膀或手臂活動時引起胸悶。這一類的胸悶可以稱之為功能性胸悶，不必緊張，經(jīng)過短時間的休息、開窗通風(fēng)或到室外呼吸鮮空氣、思想放松、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，轉(zhuǎn)移注意力保持好心情，很快就能恢復(fù)正常。如果胸悶嚴(yán)重影響到了患者日常生活，可建議其看精神心理門診，做一個漢密爾頓抑郁量表的篩查以輔助診斷。對于高度懷疑功能性胸悶但又不能確診的患者，可做胸片、心電圖、超聲心動圖、肺功能測定、血液生化等檢查等和病理性胸悶相鑒別。排除功能性胸悶后，我們就要考慮患者是否為病理性胸悶，即有器質(zhì)性病變的胸悶。該胸悶若是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，內(nèi)科疾病為主，最常見的依次為冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD），和氣胸。心血管疾病引起的“胸悶”主要是由于多種原因?qū)е聶C(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，體內(nèi)兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負(fù)荷增大，耗氧量增多，因此病人感覺“胸悶”。冠心病只是我們?nèi)粘Ｉ钪械暮喎Q，其全名為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，包括5種類型，無痛性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。針對該患者的主要主訴“半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)不適”，若胸悶由體力勞動、情緒激動（如憤怒、焦急、興奮等）、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)，且胸悶不適多發(fā)生在勞累或激動當(dāng)時，而不是勞累之后，持續(xù)時間在數(shù)分鐘至10余分鐘，很少超過30分鐘，在停止誘發(fā)活動或舌下含服硝酸甘油后胸悶可緩解，則考慮為“穩(wěn)定型心絞痛”。之后，我們需要進(jìn)一步患者是否有冠心病危險因素，胸悶伴胸疼（可以是緊縮感、灼燒感、甚至瀕死感，而不是針刺感）時抽血化驗心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常規(guī)注意有無貧血，必要時檢查甲功5項，了解甲狀腺功能。若胸悶癥狀在休息或輕微活動下可誘發(fā)，則考慮為“不穩(wěn)定心絞痛”，心電圖改變與實驗室檢查與“穩(wěn)定型心絞痛”相似。心律失常，是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。臨床中的“胸悶”最常見于心臟傳導(dǎo)阻滯，可以是間歇性傳導(dǎo)阻滯，也可以是持續(xù)性阻滯，比如竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。這類疾病有一個共同特別，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、頭暈、心絞痛等癥狀，心電圖和24小時動態(tài)心電圖即可確診?；颊咴谧杂X“胸悶”發(fā)作時，也可以通過號脈自己數(shù)心跳來判斷。心力衰竭，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征?；颊叱恕靶貝灐备型?，還常常伴有不同程度的呼吸困難，最常見的是勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難，以后者特異性顯著，患者往往在夜間入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水腫。醫(yī)生通過體格檢查可發(fā)現(xiàn)，叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及雙肺濕羅音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。該疾病心臟彩超提示收縮功能減退、射血分?jǐn)?shù)降低、心腔擴(kuò)大，瓣膜出現(xiàn)相對關(guān)閉不全。胸片可見心臟擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)。抽血化驗利鈉肽明顯升高。心包炎，一般會伴隨胸痛，且疼痛與運動、咳嗽、深呼吸、體位變化、吞咽明顯相關(guān)。心臟彩超檢查可以迅速確診有無心包積液。心電圖可以出現(xiàn)特異性表現(xiàn)：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)壓低。肺栓塞，是以各種栓子阻塞肺動脈或分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，患者往往伴有所謂的“三聯(lián)癥”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。血D-二聚體、血氣分析，心電圖和肺血管CT可綜合確診。慢性阻塞性肺部疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病。常伴有清晨咳嗽明顯，夜間有陣咳和排痰，劇烈活動時出現(xiàn)氣短或呼吸困難，叩診肺部過清音、心濁音界縮小，聽診雙肺呼吸音減低，部分患者可出現(xiàn)干濕羅音。主觀體檢，結(jié)合肺功能檢查、胸片、肺CT以及血氣分析可以明確診斷。氣胸，通俗來講就是肺破裂漏氣了，患者會有劇烈胸痛，咳嗽，胸悶，呼吸困難。X 線檢查是診斷氣胸的常規(guī)方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，即萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)的氣體交界線。通常發(fā)病較急。除上述7種最常見的病理性胸悶原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、縱隔腫瘤，甚至酸堿代謝失衡等等均會出現(xiàn)胸悶，這就需要正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者發(fā)病的誘因、胸悶具體位置、持續(xù)時間、緩解方式、是否有牽涉痛及伴隨癥狀、是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難、是否有慢支咳嗽咳痰的表現(xiàn)，和客觀檢查綜合判斷。因此，是否得了“心臟病”，必須在主觀癥狀符合前提下，心電圖、血化驗、心臟64排CT、心臟彩超、胸片、運動平板試驗、肺功能檢測等客觀證據(jù)支持的情況下，有正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生給予最終診斷，而不是一有胸悶就立刻給自己扣上“心臟病”的大帽子。最后，我們還要提醒經(jīng)常發(fā)作胸悶的患者，胸悶發(fā)作時不要驚慌，多數(shù)情況下胸悶的發(fā)作與周圍環(huán)境或情緒的改變有關(guān)，避免到密閉的環(huán)境或保持良好的心情通?？梢员苊庑貝炘俅伟l(fā)作。若已明確診斷有冠心病或曾經(jīng)因胸悶而在心內(nèi)科就診的，特別是伴有胸部緊縮感和大汗時，應(yīng)立即停止手頭工作或正在進(jìn)行的活動，保持平臥，撥打急救電話或請家屬送醫(yī)院進(jìn)一步診療，并在就診前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧條件時可以在送醫(yī)院前先吸氧。經(jīng)常胸悶發(fā)作的患者，若已明確診斷有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特別是出現(xiàn)呼吸困難時，可以在就診前先用平喘的藥物。2021年10月07日4506
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2020年03月31日1119
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2019年01月04日1895
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王小虎副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 慢性心包炎是導(dǎo)致心包腔內(nèi)積液或心包膜增厚的一種炎癥，常常緩慢起病且病程持續(xù)時間長。慢性心包炎是什么 慢性滲出性心包炎 液體在心包腔內(nèi)緩慢地積聚，原因常不清楚。可能的原因有腫瘤、結(jié)核、甲狀腺功能低下。如病因清楚的可針對病因治療。如果心臟功能正常，可暫時不予治療，繼續(xù)觀察。慢性縮窄性心包炎 是一種罕見的疾病，通常是心臟周圍纖維(瘢痕)組織形成引起。數(shù)年后，由于纖維組織收縮，壓迫心臟并使其變小。這種壓迫使回心靜脈的壓力增高，液體回流受阻、滲出并積聚在皮下、腹部和胸腔。有什么癥狀表現(xiàn) 縮窄性心包炎的起病常隱襲。心包縮窄的表現(xiàn)出現(xiàn)于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)十年，一般為2～4年。在縮窄發(fā)展的早期，體征常比癥狀顯著，即使在后期，已有明顯的循環(huán)功能不全的患者亦可能僅有輕微的癥狀。 勞累后呼吸困難常為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對固定，在活動時不能相應(yīng)增加所致。后期可因大量的胸腔積液、腹水將膈抬高和肺部充血，以致休息時也發(fā)生呼吸困難，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。大量腹水和腫大的肝臟壓迫腹內(nèi)臟器，產(chǎn)生腹部膨脹感。此外可有乏力、胃納減退、眩暈、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮腫等。慢性心包炎的癥狀包括呼吸困難、咳嗽(由于肺靜脈高壓導(dǎo)致液體滲出到肺泡)、疲乏(由于心輸出量降低)，沒有疼痛。常見腹部和下肢液體潴留水腫。在慢性心包炎的診斷中癥狀能提供相當(dāng)重要的線索，尤其是在沒有任何其他原因(如高血壓、冠心病和心臟瓣膜病等)可解釋心功能下降時。慢性縮窄性心包炎患者，X線下的心影不大，而大多數(shù)其他原因的心臟病患者心影是增大的。約半數(shù)的縮窄性心包炎患者，心包膜上常有鈣沉著。兩種特殊的方法可以用來確定診斷。心導(dǎo)管檢查能測定心腔和大血管內(nèi)的壓力；MRI或CT可用來測定心包膜的厚度。正常情況下，心包膜的厚度小于3mm，而慢性縮窄性心包炎患者的心包膜厚度常達(dá)到或超過6mm。有哪些治療工作 利尿劑可以緩解癥狀，但手術(shù)切除心包是唯一可能治愈的方法。大約85%經(jīng)過手術(shù)治療的患者可以有明顯的療效。然而，手術(shù)的死亡率高達(dá)5%～15%，因此大多數(shù)患者都不選擇手術(shù)治療，除非患者的日?；顒右呀?jīng)受到限制。我能做些什么 手術(shù)前應(yīng)改善患者一般情況，嚴(yán)格休息，低鹽飲食，使用利尿劑或抽除胸水和腹水，必要時給以少量多次輸血。有心力衰竭或心房顫動的患者可適應(yīng)應(yīng)用毛地黃類藥物?？赡軙l(fā)生什么 任何能導(dǎo)致急性心包炎的原因皆可以引起慢性心包炎，但通常病因不明。在慢性縮窄性心包炎中最常見的原因是病毒感染和乳腺癌或淋巴瘤患者的放射治療。慢性縮窄性心包炎也可由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、以前發(fā)生的外傷、心臟手術(shù)或細(xì)菌感染等原因引起。以前在美國結(jié)核是最常見的原因，但現(xiàn)今已相當(dāng)少見，約占總病例的2%左右。在非洲和印度，結(jié)核病仍是引起各種類型心包炎的最常見原因。2012年04月26日6376
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