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2021年06月16日
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撒應(yīng)龍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 骨盆骨折發(fā)生后尿道損傷后，常引起勃起功能障礙，發(fā)生率近20%。通常認為，廣泛的骨盆結(jié)構(gòu)損傷紊亂影響了勃起功能中心的血管和神經(jīng)。一般來講血管損傷（45%）和神經(jīng)損傷（71%）。也可能認為心理源性的勃起功能障礙，可隨著時間而改善，通常在6個月逐漸出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象。當出現(xiàn)勃起功能障礙時，我們可以通過國際勃起功能指數(shù)，陰莖海綿體血管功能檢測，視聽刺激勃起檢測及夜間陰莖勃起功能測試，以及球海綿體反射潛伏時間和陰莖海綿體肌電圖等輔助判斷。我們需要兼顧病因、危險因素和生活方式實施個性化治療。首先要進行生活方式的調(diào)整，戒煙限酒，適量運動，合理膳食，補充脂肪酸等營養(yǎng)。其次，需要治療基礎(chǔ)疾病，應(yīng)當與本病同時治療。然后，心理問題的糾正對于治療勃起功能障礙都有所幫助，培養(yǎng)自信和心理疏導(dǎo)都大有益處。而根據(jù)病因不同，治療方案略有差異。神經(jīng)源性勃起功能障礙可采用注射療法或真空勃起裝置治療；血管源性勃起功能障礙對注射療法無反應(yīng)，但可通過血運重建或陰莖假體置入治療；口服藥物也作為常用選擇，擁有46.4~81%的成功率，通常選用西地那非，其他如他達拉非也是一線用藥。對于所有方法都失敗的患者，可以選擇陰莖假體植入。當然，前列地爾尿道給藥、低能量體外沖擊波治療、中醫(yī)藥治療等也可作為選擇。2021年03月25日1600
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2021年03月18日1084
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靳繼宏主治醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 男性病科 前段時間門診上有兩位患者: 一位是35歲的男性，已婚育。1年多來同房時“小鳥不能展翅而飛”，或因為中途痿軟，乘興而來，敗興而歸。自認為是腎虛，吃了許多“補腎”類藥物而無效。兩周前來門診就診。詢問他除上述問題外，觀其形體健碩，精力尚可，有尿不凈，陰囊潮濕，大便黏膩不爽，且粘馬桶。平時喜吃肥甘厚味，好飲酒。結(jié)合舌苔脈象等，給予口服清熱、健脾、化濕類中藥。兩周后來復(fù)診，喜報一年多的問題服用兩周中藥已經(jīng)基本恢復(fù)，可以正常同房了。 第二位是32歲的男性，功能不好3年余，離異而再婚2年，一直未能生育，且房事極差，舉而不堅，堅而不久。也是多方服用大量“補腎”類藥物而無效。平素精力尚可，喜好煙酒，好吃辛辣食物，進食辛辣則容易出現(xiàn)尿道灼熱疼痛及尿頻，平素尿色黃，泡沫多，陰囊潮濕、瘙癢等。近期外院查精液中白細胞非常高，且精子數(shù)量減少、活力下降。再結(jié)合患者的舌苔、脈象等，中醫(yī)認為是濕熱下注，熱擾精室。西醫(yī)考慮生殖道感染。 遂辨證給予口服中藥，并聯(lián)用西醫(yī)抗生素治療。交代注意事項，靜待復(fù)診反饋療效。 由于受傳統(tǒng)觀念影響，男性不育、功能障礙等問題，給多數(shù)人的第一印象就是“腎虛”了！ 然而，腎虛在男性疾病中雖然比較多見，但男科疾病并非都是由腎虛引起的，比如還有濕熱下注、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀等實證、熱證的事問題。即使是腎虛，還有腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎精虧虛等不同。況且腎虛還要看有沒有合并心、肺、肝、脾等臟器虛損的問題。因為，在中醫(yī)來看，辨證不同，治療選方用藥也不同。獲得療效也截然不同。 上述兩個案例就不是以腎虛為主的疾病，如果一味的認為腎虛而亂用補腎藥，不僅不能獲得療效，且可能產(chǎn)生副作用，使病情發(fā)生變化。如果拖延時間長了，治療起來也就比較麻煩了！2021年03月16日1674
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞 劉東順在男性中，性功能障礙是指性交中的各種困難。男性性功能障礙主要包括性欲障礙、陰莖勃起障礙和射精障礙等，據(jù)統(tǒng)計40～70歲男子中有52%患有不同程度的性功能障礙。性功能障礙可能由遺傳、健康狀況、荷爾蒙水平、年齡、疾病（包括慢性病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾患、內(nèi)分泌疾病、生殖器官病變）、藥物、心理等多種原因所引起。在這諸多因素中，由年齡、疾病、壓力、藥物等因素導(dǎo)致的內(nèi)分泌腺體功能減退帶來的荷爾蒙失衡是引起性功能障礙的主要原因之一。荷爾蒙，希臘文原意為“奮起活動”，是為了保持身心的平衡，而對身體各部位傳達訊號，給予身體刺激的化學(xué)物質(zhì)。即為了維護所謂的「體內(nèi)動態(tài)平衡(homeodynamics)」而產(chǎn)生作用的物質(zhì)。荷爾蒙的種類非常多，常見的包括甲狀腺激素、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、褪黑素、脫氫表雄酮（DHEA）、睪酮、雌激素、孕酮等。荷爾蒙對維持人體健康至關(guān)重要，任何一種或者多種荷爾蒙的失衡都會帶來健康問題。荷爾蒙療法又稱生物一致性荷爾蒙療法（BHRT，Bio-identical Hormone Replacement Therapy）,是指使用與人體自身分泌的荷爾蒙分子結(jié)構(gòu)完全一致的荷爾蒙來補充因各種原因?qū)е碌淖陨砗蔂柮煞置跍p少或者敏感性降低的治療，并探尋引起荷爾蒙失衡的原因并還原荷爾蒙平衡，以改善整體健康水平，提高生活質(zhì)量為目的。針對男性性功能障礙，荷爾蒙療法通過對荷爾蒙特別是性荷爾蒙的精準檢測，結(jié)合患者身體癥狀做整體評估，制定個性化生物一致性荷爾蒙療法干預(yù)方案，不僅能有效改善男性性功能障礙，還能提升整體健康水平，降低疾病風險。與男性性功能障礙直接相關(guān)的荷爾蒙是睪酮和DHEA（屬于雄激素，或者有時被稱為男性荷爾蒙），任何影響睪酮或者游離睪酮、DHEA水平的因素都會影響男性性功能，當然，其它荷爾蒙的波動也有可能導(dǎo)致男性性功能障礙。為什么保持荷爾蒙平衡很重要？保持平衡的荷爾蒙水平對整體健康至關(guān)重要。不幸的是，男性的睪酮水平隨著年齡的增長而下降。大多數(shù)男性都知道睪酮對性功能很重要，但研究表明，睪酮對更多方面至關(guān)重要：維持認知功能和健康體重，改善胰島素敏感性和葡萄糖代謝，促進心臟健康等等。此外，睪酮與雌激素的比值似乎是心臟病患者死亡率的一個重要指標。睪酮水平受其他幾種荷爾蒙和酶的影響，如DHEA（睪酮和雌激素的前體）、芳香化酶（一種將睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素的酶）和性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）（一種結(jié)合睪酮的糖蛋白）。有些功能性的營養(yǎng)補充劑，如維生素D和鋅，對支持健康的睪酮水平也很重要。1.睪酮睪酮是男性的主要激素，對性欲和勃起功能至關(guān)重要，在情緒、能量、骨骼健康和身體組成中起著關(guān)鍵作用。睪酮水平隨年齡的增長而下降，通常始于30歲左右。睪酮水平的降低與抑郁癥、疲勞、肥胖和認知下降等疾病有關(guān)。男性睪酮水平低與代謝綜合征密切相關(guān)，可能是2型糖尿病和心血管疾病的危險因素。男性性功能的許多方面依賴于雄性激素（雄激素），如睪酮（Morales 2011）。睪酮有助于支持一氧化氮的產(chǎn)生（Kolodny，2011年），但也有助于維持性欲（Morales，2011年）。有三分之一的男性勃起功能障礙患者體內(nèi)雄激素水平較低（Burnett，2011年）。雄激素缺乏會對陰莖血流產(chǎn)生負面影響，并增加cGMP的分解，從而直接導(dǎo)致勃起功能障礙（Martin 2012；Heidelbaugh 2010）。低睪酮是對磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制劑（如偉哥）無效的最常見原因，這是一種減緩cGMP分解的藥物（Hackett 2012）。2.脫氫表雄酮脫氫表雄酮（DHEA）是睪酮的前體（Oloyo 2011；Maggi 2012）。與睪酮一樣，衰老與DHEA水平下降有關(guān)。從25歲到80歲，DHEA的循環(huán)水平可下降80%（Maggi 2012）。DHEA水平低與勃起功能障礙有關(guān)（Mackay 2004；Feldman 1994）。3.芳香化酶影響睪酮水平和睪酮與雌激素比值的最重要因素之一是芳香化酶。芳香化酶將睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素，進一步消耗游離睪酮水平，增加雌激素水平。外源性睪酮的使用可能會增加老年男性的雌激素（雌二醇）水平，尤其是內(nèi)臟脂肪含量較高的老年男性。睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素的過程稱為芳香化，由一種稱為芳香化酶的酶介導(dǎo)（Traish 2007）。芳香化酶抑制劑（例如，阿那曲唑[Arimidex]）是抑制芳香化酶活性的藥物，從而減少轉(zhuǎn)化為雌二醇的睪酮的數(shù)量。當與睪酮補充同時使用時，芳香化酶抑制劑可以使睪酮水平升高而不會轉(zhuǎn)化為過量的雌激素。報告表明芳香化酶抑制劑治療可以改善男性的性功能（Traish 2007）。保持健康的睪酮/雌激素平衡對老年男性還有其他重要意義。例如，在一項針對心力衰竭男性的研究中，與“平衡”水平相比，低水平和高水平的雌二醇與顯著增加的死亡幾率相關(guān)（Jankowska，2009年）。4.肥胖肥胖和相關(guān)的高胰島素血癥抑制了睪丸中促黃體生成素（LH）的作用，它可以顯著降低循環(huán)睪酮水平，甚至在40歲以下的男性中也是如此。此外，腹部脂肪量的增加與芳香化酶水平的增加相關(guān)。低睪酮和肥胖的惡性循環(huán)被稱為性腺功能減退/肥胖循環(huán)。在這個周期中，低睪酮水平導(dǎo)致腹部脂肪增加，進而導(dǎo)致芳香化酶活性增加。這增強了睪酮向雌激素的轉(zhuǎn)化，從而進一步降低睪酮并增加腹部脂肪的傾向。5.性激素結(jié)合球蛋白血液中循環(huán)的大多數(shù)睪酮與性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）（60%）或白蛋白（38%）結(jié)合。只有一小部分（2%）是未結(jié)合的，成為游離睪酮。睪酮與SHBG的結(jié)合比與白蛋白的結(jié)合更緊密。只有與白蛋白結(jié)合的睪酮和游離睪酮構(gòu)成了睪酮的生物利用形式，它們可進入靶組織并執(zhí)行必需激素的作用。因此，睪酮的生物利用度受SHBG水平的影響。老年男性經(jīng)歷了芳香化酶活性的增加和SHBG產(chǎn)量的增加。最終結(jié)果是雌激素與睪酮的比率增加，總睪酮和游離睪酮水平下降。6.肝功能肝臟負責清除多余的雌激素和SHBG，任何肝功能的下降都可能加劇激素失衡，損害健康的睪酮水平。因此，重要的是，老年男性也爭取最佳的肝功能。7、生長激素生長激素（GH）可作用于睪丸，參與睪丸生精功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，促進睪丸性激素生成，參與精子生成，提高精子質(zhì)量，提高男性生育能力和性功能。（Mayank Choubey，2020）睪酮水平隨男性年齡增長而逐漸下降，與年齡相關(guān)的生長激素（GH）分泌水平下降是平行的，從而導(dǎo)致GH發(fā)揮生理功能的介質(zhì)分子———胰島素樣生長因子（IGF-1）的循環(huán)水平降低。（Sadaba M C,2016；Hull KL,2000）GH分泌量的下降，導(dǎo)致組織和器官的生理功能逐漸減弱，人體逐漸衰老，所以補充GH是抗衰老的重要方面。荷爾蒙療法干預(yù)男性性功能障礙1、飲食與生活方式建議某些可改變飲食和生活方式會增加性功能障礙的發(fā)生幾率。其中包括缺乏體力活動和肥胖，以及酒精、煙草和非法藥物使用（Sadeghi Nejad，2007；Fortney，2012；Meldrum，2011年）。吃不健康的低抗氧化劑飲食也與勃起功能障礙有關(guān)（Meldrum 2011；Ledda 2010）。以下生活方式的改變可能會改善勃起功能（海德堡2010）：a .定期體育鍛煉：研究表明，鍛煉可以改善勃起功能、性反應(yīng)和整體心血管健康（Meldrum 2011；La Vignera 2012）。b.體重控制和飲食：肥胖幾乎使勃起功能障礙的風險增加一倍（海德堡2010）?？刂企w重和采用更健康的飲食（如地中海飲食）可能會降低這種風險。地中海飲食的原則包括大量攝入水果、蔬菜、堅果、全谷物和魚類，少量攝入精制谷物以及紅肉和加工肉。結(jié)合體力活動，地中海飲食可能對患有代謝綜合征或糖尿病的勃起功能障礙男性特別有益（Meldrum 2011；La Vignera 2012；Esposito 20062010；Giugliano 2010）。此外，富含抗氧化劑的飲食已被證明能改善陰莖血流、勃起活動、平滑肌松弛和纖維化（Meldrum 2011；Zhang 2011）。2、荷爾蒙療法補充劑(1)睪酮臨床指南建議對患有性功能障礙的老年男性進行荷爾蒙水平檢測。保持最佳睪酮水平不僅對性功能很重要，而且對心血管健康也很重要（Cattabiani 2012）。此外，低雄激素水平與抑郁、骨質(zhì)疏松、胰島素抵抗、脂肪增加、瘦體重減少和認知功能障礙有關(guān)（Morales 2011；Kolodny 2011）。雄激素水平低的男性，睪酮的恢復(fù)可以改善勃起功能和性欲（海德堡2010）。事實上，當PDE5抑制劑失效時，睪酮治療的增加與低睪酮男性勃起功能的顯著改善相關(guān)，并且可能完全消除對PDE5抑制劑的需要(Heidelbaugh 2010; Kolodny 2011; Morales 2011; Hackett 2012)）·將睪酮恢復(fù)到年輕水平，為男性提供了豐富的健康益處，包括對心臟健康、身體成分、情緒和記憶力的好處。尚未發(fā)現(xiàn)生物一致性睪酮對健康的前列腺有不良影響事實上，它可能有助于改善正常睪酮水平較低的男性的前列腺癥狀。但是男性前列腺癌患者禁止使用睪酮治療。(2)DHEADHEA是一種重要的荷爾蒙，隨著年齡的增長，DHEA趨于耗盡。2006年一項評估平均65歲男性DHEA補充量的研究發(fā)現(xiàn)，男性睪酮顯著增加，低密度脂蛋白顯著降低。另外，口服DHEA補充劑可以改善性表現(xiàn)，如勃起功能、性高潮功能、性欲、性交滿意度和一些男性的總體滿意度（Reiter 1999；Reiter 2001）。(3)生長激素GH受體廣泛存在于男性生殖器官的各種組織細胞表面，GH在男性生殖、性功能和肌肉運動中發(fā)揮了重要作用。GH可以促進睪丸性激素生成、參與精子生成并提高精子質(zhì)量。影響陰莖海綿體血流，改善勃起功能，并提高受孕率。（Mayank Choubey,2020；劉紅海，2013）一項GH 20IU/周治療42-77歲中老年男性（15例）的研究顯示，小劑量補充生長激素可使部分中老年男性性功能顯著改善，無明顯副作用。（張賢生，2004）一項隨機對照臨床試驗，通過對50歲-63歲中老年男性補充GH 6個月后發(fā)現(xiàn)，GH組的腿部肌肉顯著提升，腿部推蹬最大次數(shù)提升20%，表明GH有效改善腿部肌肉耐力。(4)L-精氨酸L-精氨酸是一種具有多種代謝作用的必需氨基酸（NIH 2012；Gentile 2009）。研究表明，補充L-精氨酸可通過增強一氧化氮生物活性和改善陰莖血流量恢復(fù)勃起質(zhì)量和提高性滿意度（Cormio 2011；Aoki 2012；Ledda 2010；Giles 2006）。L-精氨酸與碧蘿芷（一種從法國海松樹皮中提取的具有血管舒張?zhí)匦缘纳锘钚曰衔铮┞?lián)合使用的功效已在5項獨立臨床研究中進行了測試，并證明可改善男性性功能（Stanislavov 200320082009；EBDR 2005；Nikolova 2007）。(5)肉堿肉堿（包括乙酰-L-肉堿[ALC]和L-肉堿[PLC]）是天然氨基酸類化合物。研究將肉食與低睪酮男性的多種積極作用聯(lián)系在一起，包括提高勃起質(zhì)量/功能、高潮和一般性幸福感（Gianflilli 2012；Malaguarnera 2012）。肉食類動物在體內(nèi)可能有類似睪酮的作用（Cavallini 2004）。2012年的一項研究顯示，每天250毫克PLC持續(xù)3個月（加上2500毫克L-精氨酸和20毫克煙酸）成功改善了40%的勃起功能障礙男性，而近77%的男性報告有部分反應(yīng)（Gianflilli 2012）。(6)維生素D維生素D不足（根據(jù)血清水平<30 ng/mL定義）影響超過75%的美國人口。維生素D缺乏可能是勃起功能障礙的危險因素，因為它會導(dǎo)致動脈僵硬和血管功能障礙。在2012年的一篇論文中，研究人員推測，優(yōu)化維生素D水平可以降低勃起功能障礙的某些危險因素，如動脈僵硬、糖尿病、高血壓和內(nèi)皮炎癥。維生素D也被證明能刺激一氧化氮的產(chǎn)生（Sorenson 2012）。(7)B維生素攝入B族維生素，特別是葉酸、B6和B12的攝入不足，可能導(dǎo)致同型半胱氨酸水平升高。同型半胱氨酸是一種代謝氨基酸衍生物，它可以損傷內(nèi)皮細胞，并對心血管疾病作出貢獻。在一項研究中，同型半胱氨酸損傷了卡文諾索平滑肌松弛。作者提出同型半胱氨酸是勃起功能障礙的危險因素（Khan 1999）。補充維生素B可幫助保持同型半胱氨酸水平在健康范圍內(nèi)；因此，可能會減輕勃起功能障礙（Wang 2011；Ng 2011；Lombardo 2010）。延長壽命建議同型半胱氨酸水平保持在8μmol/L以下，以獲得最佳健康。(8)維生素E勃起功能障礙常與氧化應(yīng)激有關(guān)，氧化應(yīng)激會損害內(nèi)皮功能，降低一氧化氮生物利用度（Meltron2012；Helmy 2012）。實驗和臨床數(shù)據(jù)均顯示，維生素E可能有利于勃起功能障礙，因為它能增強內(nèi)皮細胞功能，清除自由基，改善一氧化氮介導(dǎo)的松弛，維持神經(jīng)功能，并增加血管內(nèi)壓力（Helmy 2012；Kondoh 2008）。通過這些不同的作用，維生素E在老年和高血壓引起的勃起功能障礙實驗?zāi)Ｐ椭酗@示出了很有希望的結(jié)果（Helmy 2012；Ushiyama 2008）。維生素E在添加到PDE5抑制劑治療中也可能有益，尤其是過去僅使用PDE5抑制劑治療未成功（Kondoh 2008）。(9)魚油一項研究調(diào)查了必需脂肪酸EPA和DHA如何影響43至88歲男性的SHBG水平。在控制了其他變量后，研究人員得出結(jié)論，EPA和DHA都降低了中老年男性的SHBG水平。(10)鋅這種礦物質(zhì)幾乎參與男性生殖的各個方面，包括睪酮代謝，精子形成，對37名睪酮水平下降并伴有精子計數(shù)低的不育男性進行的研究表明了鋅的有效性。這些男性每天服用60毫克鋅，持續(xù)45-50天。在大多數(shù)患者中，睪酮水平顯著升高，平均精子數(shù)從800萬上升到2000萬。有些男性需要更高水平的鋅來充分抑制芳香化酶。另外. 有些植物或植物提取物如淫羊藿、育亨賓、人參、瑪卡、銀杏葉、金黃素等通過增強勃起功能、減少勃起反應(yīng)時間、改善陰莖血流、支持內(nèi)皮完整性、抑制芳香化酶和提高性交滿意度等方面可能對改善性功能障礙會有幫助。部分參考文獻：(1)Morales A., Condra M, Owen JA, Surridge DH, Fenemore J, Harris C. 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楊興智副主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 泌尿外科 大家好，前段時間我發(fā)布了一個視頻是關(guān)于討論硬度和時間的這樣一個視頻，大家的點擊量和閱讀量都非常高，這也引起了我的一個反思，夫妻之間的生活是不是都是由這方兩方面因素所導(dǎo)致的，是不是硬度越好，時間越長，那么他們之間的關(guān)系就會越和諧，實際上，有時候不一定是這樣的，我們在臨床上也會看到硬度和時間都挺好的患者生活質(zhì)量也不一定很高，這個時候我們就會考慮有沒有技巧方面的一些問題，或者說前期做得到底夠不好，因為這個錢謝他對于女性同胞來說是特別的重要，因為男性和女性的反應(yīng)時間是不同的男性在一些撫摩壞一些刺激的情況下很容易達到一個比較好的。 狀態(tài)餌女性的話往往需要更長的時間來刺激才能達到一個非趁的狀態(tài)，如果在生活方面，你的硬度或者說時間都還可以，但是夫妻雙方仍然沒有達到一個更好的狀態(tài)，這個時候男同胞就應(yīng)該要考慮一下到底有沒有在技巧方面或者說情緒方面下足功夫。2020年12月24日986
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性功能障礙相關(guān)科普號
陳始均醫(yī)生的科普號
陳始均 主治醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
泌尿外科
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張炎醫(yī)生的科普號
張炎 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
不育與性醫(yī)學(xué)科
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韓強醫(yī)生的科普號
韓強 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
男科
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