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2023年02月13日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 怎么來發(fā)現(xiàn)自己血栓，人全身各個(gè)都有很多的臟器，它不管是血管動(dòng)脈堵了，還是靜脈堵了，可能會造成相應(yīng)的癥狀，我們就舉一些例子，剛才講了下肢深靜脈血栓，下肢腎靜脈栓，首先就是腿腫，有的是光小腿腫，有的是它堵的更高的話，就大腿小腿一起腫，第二個(gè)經(jīng)常就是癥狀就是痛，因?yàn)檠ㄊ莻€(gè)炎癥反應(yīng)，這個(gè)時(shí)候血栓長在哪里，你如果能摸得到啊，這個(gè)時(shí)候這個(gè)地方會痛的，小腿肚子里長血栓，一捏啊痛的不得了，甚至痛的他都就不敢走路，腳就不能著地，腿上血栓的癥狀，那比如腸子的血栓的癥狀，大講話，他就可能就痛，那腸子這個(gè)就腫起來了，你腸子血供不好的話，腸子會怎么，腸子不動(dòng)了，不蠕動(dòng)了，造成什么腸梗阻，腸梗阻什么癥狀呢，吃不下。 一下子就沒胃口，甚至往外吐，第二個(gè)拉不出，不光大便拉不出，他可能屁也放不出，肚子特別脹，有這個(gè)腦血栓的不用說大家都知道，腦子一下一下一下，腦子不行了嗎？人迷糊了嗎？說話顛三倒四嘛，或者一邊手腳突然不能動(dòng)了，偏癱了等等，腎臟出了問題，他突然就是一邊腰特別疼啊，突然出現(xiàn)了一邊的腎動(dòng)脈的血栓，甚至影響他的腎功能啊，那么肝臟出了問題，他肝功能也可以受影響，肺動(dòng)脈栓塞有極大的癥狀，常見的最嚴(yán)重的是呼吸心跳2023年02月04日85
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 自從放開后，幾乎所有人都感染了一遍，滋味的確不好受，但只要挺過來了，一切就恢復(fù)了正常，沒有人再感染，也沒有人在談?wù)摬《?，感覺一夜之間病毒從身邊消失了，那病毒到底去哪里了。大家都知道，新冠病毒如果不在宿主體內(nèi)，而是在體外物體的表面是活不了多久的，現(xiàn)在是冬季活的時(shí)間還長一點(diǎn)，如果是夏天，幾個(gè)小時(shí)就滅活了，所以病毒一般只能在感染者體內(nèi)或者感染者接觸過的地方，但病毒是看不見摸不著的，如果沒有人出現(xiàn)新冠感染的癥狀也不做核酸檢測，就沒有辦法證實(shí)新冠的存在。那病毒會去哪里呢？通常來說病原體會分為兩種，一種是一沾上就出現(xiàn)癥狀要么就被人體消滅掉，和人體是你死我活的關(guān)系，一種是人體有抗體，病毒只能粘在人體粘膜表面但感染不了粘膜細(xì)胞，處于共存狀態(tài)，像人體的咽喉部就有很多微生物存在，其中有不少是毒力弱，人體針對性的抗體水平不高的病原體就可以寄生在人體咽喉部。目前來說，還沒有充分的證據(jù)證明新冠病毒可以寄存于人體咽喉部，那新冠會去哪里呢？大部分應(yīng)該去了動(dòng)物宿主體內(nèi)了，自然界動(dòng)物體內(nèi)的病菌遠(yuǎn)超人類，像蝙蝠這類動(dòng)物就有著不同尋常的存儲病原體的能力。還有一部分存在于散發(fā)的新冠病例中，就像流感病毒一樣，總有流感患者出現(xiàn)，但很少大規(guī)模流行。2023年01月30日456
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 新冠病毒是和普通病毒完全不一樣的病原體，感染后持續(xù)損害身體健康，即使陽康后也能導(dǎo)致很嚴(yán)重的疾病，甚至有猝死風(fēng)險(xiǎn)，60歲的金先生就經(jīng)歷了一回。金先生感染新冠陽康后一直待在家里休養(yǎng)，春節(jié)期間陪家人打麻將，連續(xù)打了3天，足踝出現(xiàn)浮腫，家人勸他去醫(yī)院查查，結(jié)果真的查出了毛病，左下肢靜脈長出血栓，堵塞了血液循環(huán)導(dǎo)致血液瘀滯在小腿導(dǎo)致浮腫，其實(shí)金先生不是個(gè)案，我們臨床上常常碰到這樣的患者，甚至有人血栓脫落隨著血流流到肺內(nèi)直接引起肺栓塞，有直接猝死的風(fēng)險(xiǎn)。另外，即使病毒感染后沒有查到血栓，反應(yīng)血栓的指標(biāo)——D二聚體也會增高，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們平時(shí)看到的肺栓塞患者，第十版新冠肺炎治療指南里面也明確提出給新冠患者進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，但效果欠佳，D二聚體也成為預(yù)測病情和預(yù)后的指標(biāo)之一。總之新冠并非我們認(rèn)知當(dāng)中的普通病毒，即使是奧密克戎也非善茬，如果再有疫情仍需防范。2023年01月28日321
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 放開前，新冠病毒怎么清零清不掉，放開后病毒再也聽不到，媒體上沒人報(bào)道了，周圍人也沒人講了，重復(fù)感染的人也見不到了，病毒去哪了？消失了嗎？新冠病毒和其他微生物一樣，本就看不到摸不著，要想看細(xì)菌可以用顯微鏡，而要想一睹病毒真容需要電子顯微鏡，放大幾千上萬倍才能看到，但我們不可能每天扛著顯微鏡到處看，所以找病毒只能靠間接證據(jù)，比如核酸檢測，如果不做核酸，就只能看癥狀了，那大家都已經(jīng)感染過了，短期內(nèi)不會再感染，這樣就沒有了病毒的消息，感覺病毒徹底消失了。其實(shí)病毒沒有憑空消失，也沒有變好不感染人了，只是感染不動(dòng)，傳染不開了，以前大家都沒有針對新冠的免疫力，所以病毒很容易感染人體，一傳十十傳百，很快就形成了大規(guī)模的疫情，現(xiàn)在都感染過了，病毒傳播鏈條被切斷，即使有感染病例，也是散發(fā)的，一個(gè)人被感染，周圍都傳染不上，隨著這一個(gè)病例痊愈，病毒也就隨之被清除了。那病毒都躲哪里去了呢？不是說在物體表面不會長期生存嗎？這些病毒能躲在哪里呢？其實(shí)自然界一直有各種病原體的天然生物儲存庫，比如蝙蝠，各種動(dòng)物，禽類，很多家畜其實(shí)也是可以感染病毒的，只是沒有人去給他們做核酸罷了。2023年01月27日473
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張勇剛主任醫(yī)師 汕大第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ??????新冠病毒可引起人類和動(dòng)物呼吸道或腸道感染，主要臨床表現(xiàn)是呼吸系統(tǒng)癥狀，但可累及全身，包括心血管系統(tǒng)。11個(gè)核心問題1.新冠病毒感染引起心肌損傷的機(jī)制及發(fā)病率（1）機(jī)制：病毒可能通過直接侵襲作用、過度炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴、侵犯其他臟器導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧等全身情況，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。（2）發(fā)病率????美國2020年初數(shù)據(jù)顯示：所有新冠病毒感染住院患者中，診斷心肌炎的發(fā)生率為2.4‰（千分之2.4），疑似心肌炎發(fā)生率為4.1‰。重癥病例中心肌損傷發(fā)生率為15%～28%。????發(fā)生急性心肌炎后，39%有暴發(fā)性表現(xiàn)，70.4%需在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療。2.新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)和診斷流程（1）新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)????個(gè)體差異大，輕者只有輕微的疲勞感和呼吸急促，重者可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸和暈厥，心源性休克、惡性心律失常，甚至死亡。????新冠病毒感染引起的心肌損傷，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)????新冠病毒病原學(xué)檢測結(jié)果陽性b)???合并心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I或T升高，超過99%參考值范圍上限。（2）新冠病毒感染引起心肌炎的輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：????心肌損傷標(biāo)志物【肌鈣蛋白（cTnI或cTnT)】，升高提示心肌損傷；????B型腦利鈉肽（BNP）或（NT‐proBNP）：升高提示心功能不全。②心電圖：竇性心動(dòng)過速、各傳導(dǎo)阻滯，房性、室性期前收縮、心肌缺血性表現(xiàn)，等。③超聲心動(dòng)圖：完全性（彌漫性）或局限性（節(jié)段性）左心室收縮功能障礙。左心室射血分?jǐn)?shù)降低，室間隔及心室壁水腫、增厚。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)更敏感。④心臟核磁共振檢查(CMR)：可表現(xiàn)為晚期釓增強(qiáng)，彌漫性水腫。⑤經(jīng)皮心內(nèi)膜下心肌活檢：診斷心肌炎金標(biāo)準(zhǔn)。（3）新冠病毒感染相關(guān)心肌炎的診斷流程1)??出現(xiàn)癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、新發(fā)心律失常、心源性休克。2)??初步篩查：心電圖，心肌損傷標(biāo)志物，超聲心動(dòng)。3)??鑒別診斷：急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、應(yīng)激性心肌病。4)??復(fù)查超聲心動(dòng)（推薦斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評估心功能）或磁共振5)??有疑問進(jìn)行心內(nèi)膜下活檢：心肌變性，壞死相關(guān)的炎性心肌浸潤3.新冠病毒感染引起心肌損傷的病因?qū)W治療（1）抗病毒治療????早期有效。應(yīng)綜合考慮使用抗病毒藥物的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比：對于發(fā)病5d以內(nèi)患者，可首先考慮奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）；發(fā)病5d以上，尤其是重癥心肌炎患者，則以免疫調(diào)節(jié)治療為主，抗病毒治療應(yīng)慎重。????主要抗病毒藥物：Paxlovid、莫諾拉韋、阿茲夫定。（2）免疫調(diào)節(jié)治療????如出現(xiàn)左心室功能不全、新發(fā)心律失常，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。推薦靜脈給予地塞米松治療（5～10mg/d，療程5～10d）或甲強(qiáng)龍（40～80mg/d，療程5～10d），或醋酸潑尼松片口服。???白細(xì)胞介素6（IL‐6）抑制劑托珠單抗：對重癥患者有效。???對于靜脈用免疫球蛋白，仍有爭議。???對于病程早期存在重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素且病毒載量較高的患者，可考慮使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療（200～500mL，4～5mL/kg）。4.新冠病毒感染引起暴發(fā)性心肌炎的機(jī)械循環(huán)支持方案???強(qiáng)調(diào)早期、積極，以生命支持治療為主。???主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）、體外膜肺氧合裝置（ECMO）和左心室輔助裝置（Impella）等。5.新冠病毒感染引起心肌損傷的短期與長期預(yù)后???單純新冠病毒感染導(dǎo)致的急性心肌炎患者經(jīng)積極治療并出院后，預(yù)后較良好。???較嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的死亡率與高齡和基礎(chǔ)疾病有關(guān)，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等。???發(fā)生急性心肌炎的患者，應(yīng)當(dāng)在康復(fù)后3～6個(gè)月再進(jìn)行體育鍛煉。6.新冠病毒疫苗接種相關(guān)的心肌損傷????疫苗相關(guān)心肌損傷罕見。????多在接種新冠病毒疫苗2～3d后出現(xiàn)胸痛，肌痛、乏力、發(fā)熱、心悸、呼吸困難、疲勞等臨床表現(xiàn)。肌鈣蛋白cTnI/cTnT升高通在接種疫苗后第3天達(dá)到最高水平。可有BNP和C反應(yīng)蛋白水平升高。????心電圖可無改變，或出現(xiàn)ST段抬高、廣泛ST‐T改變、心動(dòng)過速。40%患者超聲心動(dòng)圖存在異常；心臟磁共振提示心肌炎。????證據(jù)表明，疫苗接種具有良好的收益風(fēng)險(xiǎn)比。多數(shù)癥狀輕、預(yù)后良好。7.新冠病毒感染合并心血管疾病患者的診療策略（1）心肌梗死????以目前急性心肌梗死指南規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行血運(yùn)重建及后續(xù)治療。推薦單次手術(shù)進(jìn)行完全血運(yùn)重建（多支病變）。（2）慢性冠狀動(dòng)脈綜合征????標(biāo)準(zhǔn)冠心病藥物治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。對于低‐中?；颊?，建議延遲血運(yùn)重建至新冠病毒感染康復(fù)后進(jìn)行。????建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI），保護(hù)胃黏膜，防治消化道出血。（3）心力衰竭????急性心力衰竭患者，治療原則與未感染新冠病毒患者相同。應(yīng)注意監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物劑量。????慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者，可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）進(jìn)行常規(guī)隨訪。（4）心律失常????心房顫動(dòng)最常見。????血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先考慮藥物治療，包括節(jié)律控制、心室率控制及抗凝治療。需要注意抗心律失常、抗凝藥物與新型抗病毒藥物之間的相互作用。????如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)同步電復(fù)律后，如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)在充分抗凝治療的情況下考慮行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療：心房顫動(dòng)導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病；心房顫動(dòng)導(dǎo)致暈厥；預(yù)激合并心房顫動(dòng)。????在患者新冠病毒感染康復(fù)后，應(yīng)重新評估調(diào)整治療方案。（5）高血壓????高血壓不會增加新冠病毒感染導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對于新冠病毒感染患者的高血壓治療，仍推薦以目前高血壓指南為原則。????需要注意的是，Paxlovid與一些高血壓藥物存在相互作用，主要集中在鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物，在使用Paxlovid期間應(yīng)考慮這些藥物的相互作用。8.新冠病毒感染對心血管藥物使用的影響????應(yīng)注意新冠治療藥物與心血管治療藥物的相互作用。????采用抗病毒藥物Paxlovid時(shí)，替格瑞洛、利伐沙班、辛伐他汀、洛伐他汀、血脂康、雷諾嗪、依普利酮、胺碘酮、普羅帕酮、波生坦、西地那非、環(huán)孢素、雷帕霉素、他克莫司、秋水仙堿等要禁用。9.新冠病毒感染引起胸悶、心慌等心血管系統(tǒng)癥狀的原因及處理建議????除了心肌炎，在新冠病毒感染期間及恢復(fù)后持續(xù)存在的一系列癥狀，被定義為慢性新冠綜合征或新冠病毒感染后遺癥，可持續(xù)4～12周或更長。????癥狀：乏力、心悸、頭暈、胸痛、呼吸困難等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肌鈣蛋白、BNP、二聚體、C反應(yīng)蛋白；除了前述的心電圖、超聲、磁共振檢查外，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、胸片（或CT）、肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心電圖平板運(yùn)動(dòng)、冠脈CTA、負(fù)荷PET等來綜合評估。????應(yīng)盡量避免增加心臟的額外負(fù)擔(dān)。建議給予患者充分的時(shí)間休息和康復(fù)，直到?jīng)]有明顯的癥狀。10.新冠病毒感染引起全身高凝狀態(tài)的原因及處理建議????所有重型、危重型新冠病毒感染患者、住院患者，如無禁忌證，都應(yīng)考慮進(jìn)行VTE（深靜脈血栓）的預(yù)防和治療，包括凝血功能監(jiān)測和抗凝治療。????推薦采用低分子肝素或普通肝素；有明確的肝素使用禁忌證者，建議使用利伐沙班等口服抗凝制劑。（注意與抗病毒藥之間的相互作用）11.新冠病毒感染后的運(yùn)動(dòng)建議與康復(fù)要點(diǎn)（1）恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的建議（針對非心肌炎患者）????推薦完全無癥狀者，可休息3d后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；新冠病毒感染有輕、中度癥狀患者，建議癥狀完全消失7d后再逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；有嚴(yán)重心肺相關(guān)癥狀的患者，建議進(jìn)行肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)檢查，若正?？稍诎Y狀完全消失14d后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；????若異常則建議行心臟磁共振檢查以排除心肌炎。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中，一旦出現(xiàn)心肺系統(tǒng)癥狀的再次出現(xiàn)或加重，建議立即復(fù)查。（2）心肌炎和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練限制????對于明確新冠病毒感染后心肌炎的運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)當(dāng)停止任何運(yùn)動(dòng)至少3～6個(gè)月，在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行嚴(yán)格評估，并進(jìn)行階梯式訓(xùn)練恢復(fù)。（3）新冠病毒感染后遺癥的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)????有薈萃分析提出，部分新冠病毒感染康復(fù)者在平均4個(gè)月的時(shí)候仍有至少一種持續(xù)性癥狀，包括疲勞、睡眠障礙、疼痛/不適、呼吸困難等。????推薦康復(fù)者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)（RTP）流程恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。如果感染后遺癥已經(jīng)被排除，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步行心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測試來評估心肺功能，個(gè)體化制定階梯式恢復(fù)訓(xùn)練。???本文根據(jù)共識摘選。???參考資料：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.新型冠狀病毒感染與心血管疾病診療中國專家共識（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）.2023年第6卷.DOI：10.3760/cma.j.cn116031.2023.10001362023年01月26日1806
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2023年01月24日584
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天是大年初二，天津把今天叫做姑爺節(jié)，大家都去岳父母家團(tuán)聚了，首先祝各位朋友大年初二快樂。疫情防控措施調(diào)整一個(gè)多月了，絕大多數(shù)朋友都已經(jīng)從感染中恢復(fù)了，我也要提醒大家，不要太過于勞累，不要喝太多的酒，身體還需要恢復(fù)。有些朋友陽康之后，還會殘留一些癥狀，最常見就是間斷的咳嗽，再過段時(shí)間就可以完全恢復(fù)了。還有很少的朋友，會感覺到明顯的胸悶。有一位家住天津32歲的小伙子就是這樣，他陽康之后，胸悶有些明顯，到醫(yī)院拍了胸部CT，把片子發(fā)給我看看。從他發(fā)過來的片子看，肺里邊沒有炎癥性的表現(xiàn)，還是比較干凈的，不考慮肺炎。如果胸悶比較明顯，我建議他看看心內(nèi)科，排除一下心臟的問題，比如說心肌炎。如果胸悶持續(xù)加重，還需要看一看呼吸科，要考慮有沒有肺栓塞的問題。如果這些問題都能排除，在家借假期好好休息，胸悶就會逐漸緩解的。2023年01月23日89
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 長期新冠可能會無限期持續(xù)下去并會模仿其他疾病一小組研究人員，其中兩名來自患者主導(dǎo)的研究合作組織，另外兩名來自斯克里普斯研究轉(zhuǎn)化研究所，在《自然微生物學(xué)綜述》（NatureReviewsMicrobiology）雜志上發(fā)表了一篇評論文章，表明長期COVID可能是一個(gè)比人們意識到的更大的威脅。先前的研究表明，一些感染SARS-CoV-2病毒的人會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)以外的癥狀。患者報(bào)告感到極度疲勞、心律不齊、四肢麻木，甚至肝臟或膀胱等器官出現(xiàn)問題。隨著時(shí)間的推移，這些患者被診斷出患有長期COVID，這是一種沒有官方診斷描述的神秘疾病。盡管已經(jīng)對呼吸系統(tǒng)進(jìn)行了大量研究，包括治療和療法，并在研制疫苗方面進(jìn)行了很多研究，但在解開長期COVID之謎或治療那些聲稱患有這種疾病的人方面卻鮮有作為。在這項(xiàng)新的努力中，研究人員仔細(xì)研究了不同團(tuán)體的研究。這項(xiàng)新工作的作者在之前的報(bào)告中發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明，大約10%的COVID-19感染者發(fā)展為長期新冠，并且這種情況在36至50歲的人群中最為普遍。他們還發(fā)現(xiàn)，患有輕度長期新冠病例的人可能會在一年內(nèi)康復(fù)。不幸的是，對于那些癥狀更嚴(yán)重的人來說，前景是嚴(yán)峻的。他們發(fā)現(xiàn)幾乎沒有癥狀會減輕的跡象。他們還發(fā)現(xiàn)，在許多情況下，長期新冠的癥狀幾乎無法與其他幾種疾病區(qū)分開來，例如慢性疲勞綜合征、肥大細(xì)胞活化綜合征和體位性直立性心動(dòng)過速綜合征。值得注意的是，他們指出，許多此類癥狀與自主神經(jīng)功能障礙一致。作為患者和醫(yī)生都面臨的困難的一個(gè)例子，作者發(fā)現(xiàn)許多患有長期新冠的患者的癥狀與體位性直立性心動(dòng)過速綜合征相同。研究結(jié)果表明，這些患者將在余生中帶著癥狀生活。他們最后指出，女性似乎更容易患上持續(xù)性長期新冠，醫(yī)生也會面臨更多的疑似病例。附：研究背景長期新冠（COVID，有時(shí)稱為“COVID-19的急性后遺癥”）是一種多系統(tǒng)疾病，通常包括嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染后的嚴(yán)重癥狀。根據(jù)10%的感染者的保守估計(jì)發(fā)病率和全球超過6.51億記錄的COVID-19病例1，全世界至少有6500萬人患有長期COVID-19；由于許多未記錄在案的病例，這個(gè)數(shù)字可能要高得多。發(fā)病率估計(jì)為非住院病例的10-30%，住院病例的50-70%和接種疫苗病例的10-12%。長期COVID與所有年齡段和急性期疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，在36至50歲之間的診斷比例最高，并且大多數(shù)長期COVID病例發(fā)生在患有輕度急性疾病的非住院患者，因?yàn)檫@一人群代表大多數(shù)COVID-19病例。存在許多研究挑戰(zhàn)和許多懸而未決的問題，特別是與病理生理學(xué)、有效治療和風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)的問題。已記錄了數(shù)百項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，許多患者在多個(gè)器官系統(tǒng)中經(jīng)歷了數(shù)十種癥狀。長期COVID包括多種不良后果，常見的新發(fā)疾病包括心血管、血栓和腦血管疾病、2型糖尿病、肌痛性腦脊髓炎/慢性疲勞綜合征(ME/CFS)和自主神經(jīng)功能障礙，尤其是體位性直立性心動(dòng)過速綜合征(POTS）。癥狀可持續(xù)數(shù)年，特別是在新發(fā)ME/CFS和自主神經(jīng)異常的情況下，預(yù)計(jì)將持續(xù)終生。由于很大一部分患有長期COVID的人無法重返工作崗位，新增殘障人士的規(guī)模正在導(dǎo)致勞動(dòng)力短缺。目前沒有經(jīng)過驗(yàn)證的有效治療方法。長COVID的原因可能有多種，可能重疊。已經(jīng)提出了幾種關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的假設(shè)，包括SARS-CoV-2在組織中的持久儲存庫；免疫失調(diào)有或沒有潛在病原體的再激活，包括皰疹病毒，如愛潑斯坦-巴爾病毒(EBV)和人類皰疹病毒(HHV-6)等；SARS-CoV-2對微生物群的影響，包括病毒組；自身免疫和從分子擬態(tài)啟動(dòng)免疫系統(tǒng)；微血管凝血與內(nèi)皮功能障礙;以及腦干和/或迷走神經(jīng)中信號功能失調(diào)。機(jī)制研究通常處于早期階段，盡管基于ME/CFS等病毒后疾病的現(xiàn)有研究的工作已經(jīng)推進(jìn)了一些理論，但仍有許多問題需要解決。危險(xiǎn)因素可能包括女性、2型糖尿病、EB?病毒再激活、特定自身抗體的存在、結(jié)締組織疾病、注意力缺陷多動(dòng)障礙、慢性蕁麻疹和過敏性鼻炎，盡管三分之一的長期COVID患者沒有確定的既往病史。據(jù)報(bào)道，某些種族（包括具有西班牙裔或拉丁裔血統(tǒng)的人）的長期COVID患病率更高。社會經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)因素包括較低的收入和在發(fā)生?COVID-19后的最初幾周無法充分休息。在SARS-CoV-2出現(xiàn)之前，已知多種病毒和細(xì)菌感染會導(dǎo)致感染后疾病，例如ME/CFS，并且有跡象表明，長期COVID具有相同的機(jī)制和表型特征。此外，在其他病毒后疾病中觀察到自主神經(jīng)異常，并且在長期COVID中經(jīng)常觀察到。作者探討了當(dāng)前關(guān)于長期COVID的知識，以及圍繞長期COVID的誤解和需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。由于大多數(shù)長期感染COVID的患者并未因最初感染SARS-CoV-2而住院，因此作者重點(diǎn)研究包括輕度急性COVID-19患者（即未住院且沒有呼吸道疾病證據(jù)）的研究。他們討論的大多數(shù)研究都是針對成年人的。原文圖1:長期COVID癥狀及其對不同病理器官的影響。報(bào)告顯示了長期新冠對多種病理器官的影響。病理的表現(xiàn)通常是重疊的，這可能會加劇管理的挑戰(zhàn)。MCAS，肥大細(xì)胞激活綜合征;ME/CFS，肌痛性腦脊髓炎/慢性疲勞綜合征;心動(dòng)過速，體位性心動(dòng)過速綜合征。圖3:假設(shè)的COVID長期發(fā)病機(jī)制。長期新冠發(fā)病機(jī)制有幾種假設(shè)機(jī)制，包括免疫失調(diào)、微生物群破壞、自身免疫、凝血和內(nèi)皮異常以及神經(jīng)信號功能障礙。EBV,EB病毒;HHV-6，人類皰疹病毒-6;SARS-CoV-2，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2。2023年01月19日276
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 作者：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組?國家呼吸醫(yī)學(xué)中心通信作者：賴克方，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科國家呼吸醫(yī)學(xué)中心國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州呼吸健康研究院引用本文:?中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組,國家呼吸醫(yī)學(xué)中心.新型冠狀病毒感染咳嗽的診斷與治療專家共識[J/OL].中華結(jié)核和呼吸雜志,2023,46：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20230109-00010.摘要咳嗽是新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染急性期的常見癥狀，部分患者可發(fā)展為持續(xù)性咳嗽（亞急性咳嗽甚至慢性咳嗽），嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，新型冠狀病毒的奧密克戎變異株感染在中國仍然十分普遍，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組與國家呼吸醫(yī)學(xué)中心組織相關(guān)專家制定了本共識，共識的主要內(nèi)容包括以下5個(gè)部分:流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和展望，以期及時(shí)指導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生規(guī)范診治新型冠狀病毒感染相關(guān)咳嗽?？人允切滦凸跔畈《維ARS-CoV-2（簡稱新冠病毒）感染，特別是奧密克戎變異株感染急性期與恢復(fù)期最常見、最突出的癥狀，部分患者可發(fā)展為亞急性咳嗽（感染后咳嗽）甚至慢性咳嗽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。新冠病毒感染咳嗽的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療與普通病毒感染咳嗽既有相似性，又有不同的特點(diǎn)。目前，國內(nèi)新冠病毒感染普遍流行，為了及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生對新冠病毒感染咳嗽的診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組與國家呼吸醫(yī)學(xué)中心緊急組織有關(guān)專家，制定了本共識，包括流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及展望5個(gè)部分。一、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制新冠病毒引起的感染，對全球健康產(chǎn)生了前所未有的影響[1,2]。無論是輕癥還是重癥，咳嗽均是新冠病毒感染最常見的癥狀，國外報(bào)道急性咳嗽發(fā)生率為44%~72.5%[3,4]?？人猿掷m(xù)時(shí)間平均約2周[2,5,6]，部分患者咳嗽可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。新冠病毒感染2~3個(gè)月后仍有咳嗽的患者占20%~30%[1]，甚至感染1年后仍有2.5%的患者存在咳嗽癥狀[7]。我國2019、2020年早期新冠病毒感染住院患者的數(shù)據(jù)表明，79%的患者有咳嗽癥狀，咳嗽中位持續(xù)時(shí)間是19d，約5%的患者咳嗽持續(xù)4周或更長時(shí)間[6,8]。隨著病毒的廣泛傳播，新冠病毒經(jīng)歷了數(shù)代變異，目前奧密克戎變異株已成為當(dāng)前全球優(yōu)勢流行株，我國以奧密克戎BA.5.2、BF.7為主要傳播毒株。相比之前的變異株，奧密克戎毒株傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，但肺部致病力明顯減弱，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀，少數(shù)患者可進(jìn)展至肺炎，甚至進(jìn)展為重型與危重型感染。奧密克戎感染后急性咳嗽的發(fā)生率在輕癥患者中為57.5%~85%[9,10,11,12]，在住院患者中約為44.5%~61%[13,14,15]。最近中國咳嗽聯(lián)盟組織的一項(xiàng)全國性調(diào)查結(jié)果顯示奧密克戎變異株感染咳嗽在人群總體發(fā)生率高達(dá)92%以上（未發(fā)表的資料）。奧密克戎感染后1~2個(gè)月2.3%~7.2%的患者仍有咳嗽[16,17]。新冠病毒感染咳嗽的機(jī)制與普通病毒感染咳嗽的機(jī)制有類似之處，但也有其不同的特點(diǎn)。病毒感染引起氣道及肺組織炎癥細(xì)胞浸潤并釋放炎性介質(zhì)，氣道黏膜充血水腫，黏膜上皮損傷脫落，從而刺激咳嗽感受器誘發(fā)咳嗽。新冠病毒感染可導(dǎo)致氣道黏液分泌增加，形成較多痰液，這也是新冠病毒感染急性咳嗽的一個(gè)重要機(jī)制[1]。新冠病毒主要依靠其表面的S蛋白上的受體結(jié)合域識別宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2），并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞。感覺神經(jīng)元亦存在ACE2受體，因此新冠病毒可能侵襲迷走神經(jīng)的感覺神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，誘發(fā)神經(jīng)肽與炎性介質(zhì)釋放，從而引起咳嗽及味覺和嗅覺障礙等。同時(shí)，參與新冠病毒感染與識別的上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）可以釋放多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)，包括干擾素、前列腺素類和三磷酸腺苷（ATP）等[1]。另外，神經(jīng)肽與神經(jīng)炎性介質(zhì)可進(jìn)一步招募和激活免疫細(xì)胞，導(dǎo)致肺部與氣道炎癥，增強(qiáng)咳嗽敏感性。部分新冠病毒感染患者在急性期癥狀消失后，咳嗽遷延不愈，發(fā)展為亞急性甚至慢性咳嗽，其機(jī)制可能與感染造成的氣管、支氣管黏膜的損傷、非特異性氣道炎癥相關(guān)。臨床上很多慢性咳嗽患者的最初誘因均與感冒有關(guān)[18,19]。與其他病毒感染類似，新冠病毒感染可能導(dǎo)致咳嗽反射通路上的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的咳嗽敏感性增加[20,21,22,23]。既往研究顯示病毒感染誘發(fā)的干擾素-γ（IFN-γ）水平增高可以導(dǎo)致咳嗽敏感性增高[24,25,26]，這可能是病毒感染導(dǎo)致感染后咳嗽與慢性咳嗽的重要機(jī)制。上呼吸道病毒感染亦可能誘發(fā)嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性[27]。有研究顯示吸煙及消化系統(tǒng)癥狀（包括惡心、嘔吐及腹瀉）是急性期咳嗽發(fā)展為感染后咳嗽或慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素[8]。少數(shù)奧密克戎感染患者可能發(fā)展為病毒性肺炎、肺血栓栓塞癥或心功能不全、急性心肌炎，除了胸悶、呼吸困難外，這些患者亦可能表現(xiàn)出咳嗽、咯血癥狀。一些新冠病毒感染患者合并慢性咳嗽相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）、支氣管哮喘（簡稱哮喘）/過敏性鼻炎或鼻-鼻竇炎和支氣管擴(kuò)張癥等，新冠病毒感染可能導(dǎo)致這些患者的咳嗽癥狀進(jìn)一步加重。二、新冠病毒感染咳嗽的臨床表現(xiàn)與分類新冠病毒感染急性期，發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肌痛、疲勞等癥狀最常出現(xiàn)，部分患者可伴有鼻塞、流涕、嗅覺和味覺減退或喪失等癥狀[28]。通常以咽干、咽痛或畏寒為初始癥狀，繼而出現(xiàn)乏力、發(fā)熱和咳嗽。在不同類型的新冠病毒感染，咳嗽均是常見的癥狀。急性咳嗽以刺激性干咳或咳少量黏液痰最為常見，常被冷空氣、灰塵環(huán)境、刺激性氣體等誘發(fā)或加重[29]。根據(jù)國內(nèi)近期的全國性新冠病毒感染咳嗽調(diào)查結(jié)果，約三分之一的患者可以出現(xiàn)咳大量白色黏液痰、黏稠痰或者有痰不易咳出的情況，其機(jī)制可能與病毒感染觸發(fā)氣道黏液高分泌有關(guān)（未發(fā)表的資料）。出現(xiàn)咳黃色膿痰時(shí)提示可能合并細(xì)菌感染。急性咳嗽一般較輕，部分患者咳嗽劇烈，大多呈現(xiàn)自限性[29]。但是咳嗽也可能是發(fā)展為肺炎或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如心力衰竭等）的早期征象，必須引起重視。有慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏璺?、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺疾病等）者常易繼發(fā)下呼吸道細(xì)菌感染[30]，引起的咳嗽癥狀常較嚴(yán)重。部分患者遷延不愈，可發(fā)展為感染后咳嗽甚至慢性咳嗽[1]。研究表明約18%的新冠病毒感染后癥狀持續(xù)的患者會進(jìn)展至亞急性或慢性咳嗽階段[31]。新冠病毒感染咳嗽分類方法參考中國《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》的標(biāo)準(zhǔn)[29]，成人咳嗽通常按咳嗽病程分為3類：急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）；而按照咳嗽性質(zhì)又可分為干咳與濕咳（以每天痰量>10ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)）。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血，嚴(yán)重者有膿苔附著，胸部體檢多無異常。若上氣道炎癥向氣管、支氣管蔓延，患者可出現(xiàn)雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。發(fā)展至亞急性與慢性階段后，胸部體檢通常無異常，若聞及肺部濕啰音或Velcro音，應(yīng)注意合并肺部感染、繼發(fā)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化的可能。三、診斷與鑒別診斷參考中國《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》[29]，根據(jù)咳嗽病程與分類對新冠病毒感染咳嗽進(jìn)行診斷和鑒別診斷。新冠病毒感染相關(guān)咳嗽的診斷與鑒別診斷流程見圖1。圖1????新型冠狀病毒感染相關(guān)咳嗽的診斷與鑒別診斷流程圖（一）臨床分類與診斷1．新冠病毒感染急性咳嗽：根據(jù)病變的主要部位，急性咳嗽主要由急性上呼吸道感染與急性氣管-支氣管炎引起。通常先表現(xiàn)為急性上呼吸道感染，如果患者出現(xiàn)劇烈咳嗽咳痰，通常表明已進(jìn)展為急性氣管-支氣管炎。個(gè)別年老體弱或合并基礎(chǔ)疾病的患者有可能發(fā)展為重癥或危重癥病毒性肺炎，臨床上需警惕。主要臨床特點(diǎn)：（1）新冠病毒急性感染階段出現(xiàn)咳嗽，多為干咳或有少許白黏痰，部分患者咳大量白黏痰，合并細(xì)菌感染可表現(xiàn)為咳大量膿痰，可伴咽喉疼痛、鼻塞、頭痛、味覺或嗅覺障礙等癥狀，病程在2~3周內(nèi)；（2）有新冠病毒感染流行病學(xué)史；（3）胸部影像學(xué)一般正常，但部分患者可出現(xiàn)肺炎影像學(xué)改變；（4）發(fā)病早期血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少；（5）確診需要新冠病毒核酸檢測陽性或者抗原檢測陽性。如有新冠病毒感染流行病學(xué)史及典型癥狀，無條件進(jìn)行新冠病毒核酸檢測或者抗原檢測時(shí)，臨床診斷亦可考慮。2．新冠病毒感染亞急性咳嗽（新冠病毒感染后咳嗽）參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病時(shí)有核酸或者抗原檢測陽性的明確新冠病毒感染史；（2）在新冠病毒感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，干咳或咳少許白黏痰，持續(xù)3~8周；（3）X線胸片或胸部CT正常，或原有新冠病毒肺炎影像學(xué)改變明顯改善；（4）血白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。3．新冠病毒感染慢性咳嗽（新冠病毒感染后慢性咳嗽）：少數(shù)新冠病毒感染咳嗽可發(fā)展為慢性咳嗽。參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病時(shí)有核酸或者抗原檢測陽性的明確新冠病毒感染史；（2）在新冠病毒感染的急性期癥狀消失8周后，咳嗽仍然遷延不愈；（3）X線胸片或胸部CT可正常；（4）血白細(xì)胞總數(shù)和分類正常；（5）排除慢性咳嗽其他病因[32,33,34]。新冠病毒感染后發(fā)展為慢性咳嗽，應(yīng)注意肺纖維化的可能，但奧密克戎變異株感染誘發(fā)的慢性咳嗽臨床特征及長期預(yù)后尚需更多的臨床研究證據(jù)。（二）診斷原則與方法新冠病毒感染咳嗽的診斷主要依賴于流行病學(xué)史與臨床病史的詢問以及體格檢查，抗原或核酸檢查為確診條件。如無抗原或核酸檢查條件，根據(jù)流行病學(xué)史與典型臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行臨床診斷。急性咳嗽通常不需要進(jìn)行抗原或核酸檢查外的實(shí)驗(yàn)室檢查。但如果患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難或劇烈胸痛，建議進(jìn)行胸部影像學(xué)、凝血功能、心肌酶譜等檢查。亞急性咳嗽可按感染后咳嗽進(jìn)行處理，有條件者進(jìn)行胸部影像學(xué)等檢查，以排除肺部病變。慢性咳嗽參考慢性咳嗽病因診斷流程進(jìn)行診斷與鑒別診斷，包括誘導(dǎo)痰檢查、呼出氣一氧化氮檢測、肺通氣功能與支氣管激發(fā)試驗(yàn)等。由于我國新冠病毒疫苗的高接種率，不建議將新冠病毒血清特異性抗體檢測陽性作為新冠病毒感染亞急性或者慢性咳嗽的診斷條件。新冠病毒感染相關(guān)的咳嗽，除了因呼吸道感染引發(fā)咳嗽，也需要關(guān)注下列問題：（1）病毒性心肌炎或心功能不全：對于老年人或者有心血管疾病者，一旦咳嗽夜間明顯，平臥位加重，需要考慮心功能不全的可能?；颊叱人园Y狀外，常伴有呼吸困難的表現(xiàn)，雙肺底可以聞及細(xì)濕啰音，結(jié)合基礎(chǔ)疾病病史、胸部影像學(xué)、心電圖、心肌酶譜、心臟超聲和腦鈉肽（BNP）等檢查，診斷一般不困難。必要時(shí)可試驗(yàn)性抗心力衰竭治療，觀察咳嗽緩解情況進(jìn)行鑒別。（2）原有基礎(chǔ)疾病加重：新冠病毒感染后，支氣管擴(kuò)張癥、哮喘和慢阻肺等可以急性加重，導(dǎo)致咳嗽遷延?；颊叱Ｓ忻鞔_的慢性氣道疾病病史，除咳嗽外往往還有基礎(chǔ)疾病的其他臨床特點(diǎn)，結(jié)合胸部影像學(xué)和肺功能等檢查不難鑒別。（3）其他：如新冠病毒感染后高凝狀態(tài)導(dǎo)致肺栓塞，可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難與低氧血癥等，需要密切關(guān)注。咳嗽的嚴(yán)重度評估包括視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）、簡易咳嗽程度評分表（coughevaluationtest，CET）、咳嗽生活質(zhì)量評估如萊切斯特咳嗽問卷（Leicestercoughquestionnaire，LCQ，亞急性與慢性咳嗽評估使用）和咳嗽敏感性檢查等，以評價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療效果，具體方法參見中國《咳嗽的診斷與治療指南》（2021）[29]。（三）鑒別診斷1．急性咳嗽：（1）其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎：新冠病毒感染流行季節(jié)往往也是各種其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎的高發(fā)時(shí)節(jié)。如流感病毒、呼吸道合胞病毒感染等，常常也有急性咳嗽癥狀。除流行病史外，鼻咽拭子、下呼吸道分泌物甲型流感病毒、乙型流感病毒等抗原檢測是鑒別診斷的主要方法。（2）細(xì)菌性或其他病原體肺炎：在有或沒有新冠病毒肺炎基礎(chǔ)上合并細(xì)菌或者其他病原體感染，社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體可能性較大的包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體或衣原體；有基礎(chǔ)疾病或使用免疫抑制劑者，肺炎克雷白桿菌和腸桿菌等也可為致病菌?？蛇M(jìn)行痰病原學(xué)檢查，必要時(shí)可行支氣管鏡取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查以明確診斷和鑒別。2．亞急性咳嗽：（1）百日咳：百日咳桿菌感染也可能造成劇烈咳嗽，不排除與新冠病毒混合感染。百日咳桿菌發(fā)作期以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽為特征表現(xiàn)，每次痙攣性咳嗽發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，每日達(dá)數(shù)十次，日輕夜重。繼而深長吸氣，也稱為"犬吠樣"咳嗽。兒童患者常出現(xiàn)咳嗽后嘔吐。但目前有典型癥狀者較少見。除流行病學(xué)史外，百日咳起病時(shí)比較少出現(xiàn)新冠病毒感染的高熱?？拱偃湛榷舅乜贵wIgG、PCR、細(xì)菌培養(yǎng)在診斷中有一定價(jià)值[35]。（2）遷延性感染性咳嗽：①起病時(shí)有明確的新冠病毒感染史；②在新冠病毒感染的急性期癥狀一度消失后，咳嗽仍然遷延不愈，為干咳或咳少量黃痰，可伴反復(fù)發(fā)熱，持續(xù)3~8周；③X線胸片或胸部CT正常，或在原有新冠病毒肺炎影像學(xué)改變明顯吸收的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新發(fā)的斑片陰影；④血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；⑤病原學(xué)檢查可見相應(yīng)致病菌或非典型病原體；⑥抗感染治療有效。（3）慢性咳嗽的亞急性階段：病毒感染可以誘發(fā)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征等[27]，有條件者可進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查、呼出氣一氧化氮檢測、肺通氣功能與支氣管激發(fā)試驗(yàn)等進(jìn)行診斷。3．慢性咳嗽：少數(shù)新冠病毒感染可誘發(fā)慢性咳嗽。除咳嗽外，如果伴有呼吸困難、氣促或胸悶等癥狀，需要注意繼發(fā)性肺纖維化的可能。新冠病毒肺部感染后，部分患者肺部吸收不完全，可能產(chǎn)生纖維化改變甚至誘發(fā)機(jī)化性肺炎，造成咳嗽持續(xù)?？梢詮?fù)查追蹤肺部CT和肺通氣功能與彌散功能改變，必要時(shí)可行支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢以明確診斷。但對于新冠病毒感染后誘發(fā)或者繼發(fā)的其他慢性咳嗽病因，如咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征以及胃食管反流性咳嗽，可以遵循標(biāo)準(zhǔn)的慢性咳嗽病因診治流程進(jìn)行病因探查以及鑒別診斷，大多能得到有效診治。四、治療原則目前奧密克戎變異株感染主要局限在上呼吸道，一般不會導(dǎo)致肺部感染，但也有極少數(shù)患者可能侵犯到肺部和心血管等部位，特別是老年患者及合并基礎(chǔ)疾病者。因此，對部分高?；颊撸委熜鹿诓《靖腥炯毙?、亞急性咳嗽時(shí)首先要判斷或排除是否有新冠病毒肺部感染和心血管并發(fā)癥等；慢性咳嗽要詢問既往新冠病毒感染病史、咳嗽與新冠病毒感染的時(shí)間關(guān)系等。奧密克戎變異株感染咳嗽急性期與亞急性期以對癥治療為主，根據(jù)咳嗽性質(zhì)選用鎮(zhèn)咳藥物或祛痰藥物治療。需要注意的是，有腦出血、腦血栓、血管瘤病史及高血壓病史、肺氣腫或肺大皰、咳嗽暈厥病史等患者應(yīng)及早加用鎮(zhèn)咳藥物，避免用力咳嗽造成并發(fā)癥?？咕幬飳π鹿诓《靖腥究人灾委煙o效，僅少數(shù)合并細(xì)菌感染或非典型病原體感染者，需要抗菌藥物治療。合并過敏、哮喘與慢阻肺等基礎(chǔ)疾病者，使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合支氣管舒張劑吸入治療。（一）鎮(zhèn)咳藥物治療輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù)，如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物?？人詣×艺撸梢允褂弥袠行曰蛲庵苄枣?zhèn)咳藥，包括單獨(dú)使用中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）[36,37,38,39]，或聯(lián)合第一代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D制劑）治療病毒誘發(fā)的急性咳嗽與感染后咳嗽。我國的咳嗽診治指南[29]以及美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）咳嗽診治指南[40]均建議將A/D制劑用于治療普通感冒引起的急性/亞急性咳嗽。第一代抗組胺藥聯(lián)合減充血?jiǎng)┗虻谝淮菇M胺藥、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑可改善由病毒感染引起的咳嗽、噴嚏、鼻塞等癥狀[36,41,42,43,44]，具有緩解感染后咳嗽嚴(yán)重程度和降低咳嗽評分的作用[36,45,46]。當(dāng)前新冠病毒主要流行株奧密克戎變異株引發(fā)上呼吸道癥狀為主，其癥狀特點(diǎn)類似于流感癥狀[47]，建議使用A/D制劑治療新冠病毒感染誘發(fā)的急性/亞急性咳嗽，但直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有待于進(jìn)一步的臨床研究。亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽（postinfectiouscough）。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?，如美敏偽麻、?fù)方甲氧那明等[45]。（二）祛痰治療新冠病毒感染早期主要表現(xiàn)為干咳，不需要祛痰治療。隨著病情發(fā)展，氣道黏液生成增加，痰量逐漸增多，相對黏稠，難以咳出，或出現(xiàn)黃色化膿性痰時(shí)可加用祛痰藥物，降低分泌物黏稠度，增強(qiáng)纖毛的清除功能，從而幫助分泌物排出。常用藥物包括愈創(chuàng)木酚甘油醚（guaifenesin）、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸（N?acetylcysteine）、厄多司坦和羧甲司坦等。愈創(chuàng)木酚甘油醚可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達(dá)到增強(qiáng)黏液排出的效果，在新冠病毒感染輕癥患者中可以減輕咳痰癥狀[48]。鹽酸氨溴索和溴己新能破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降。黏液溶解劑乙酰半胱氨酸可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度，同時(shí)還有抗氧化作用，用于黏液高分泌痰多的咳嗽患者。除了乙酰半胱氨酸，其他黏液調(diào)節(jié)劑厄多司坦、羧甲司坦和福多司坦亦有類似的作用。（三）抗病毒治療現(xiàn)有臨床研究表明，奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）[49]和莫諾拉韋（Monupiravir）[50]均有降低新冠病毒載量及減低輕癥感染向重癥進(jìn)展發(fā)生率的效果。目前，我國已將Paxlovid、莫諾拉韋、阿茲夫定納入《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[28]。對于Paxlovid，方案中明確其適應(yīng)證為發(fā)病5d以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人，用法為300mg奈瑪特韋片與100mg利托那韋片同時(shí)口服，1次/12h，連續(xù)服用5d。方案中也明確警示對本品中的活性成份或任何輔料過敏的患者禁用，并不得與高度依賴CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和（或）危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用，如哌替啶、雷諾嗪、氯吡格雷、替格瑞洛等，禁止聯(lián)用的藥物種類較多，用藥前建議在https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/上查閱。莫諾拉韋膠囊適用人群為發(fā)病5d以內(nèi)的輕、中型有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者，用法為800mg，1次/12h口服，連續(xù)服用5d，不建議在妊娠期和哺乳期使用。需要注意的是，目前針對新冠病毒感染的抗病毒臨床藥物研究均未將咳嗽癥狀作為研究終點(diǎn)，對新冠病毒感染咳嗽的治療作用有待進(jìn)一步的臨床研究。因此，是否使用抗病毒藥物治療，應(yīng)以臨床評估患者是否存在新冠病毒感染轉(zhuǎn)為重癥的風(fēng)險(xiǎn)為指征，而非咳嗽"癥狀驅(qū)動(dòng)"。（四）抗菌治療對輕型或中型新冠病毒感染患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物（尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物）治療或預(yù)防，除非存在明確的細(xì)菌感染征象[28,51]。咳黃膿痰或外周血白細(xì)胞增高提示可能存在細(xì)菌感染，可考慮給予抗菌藥物治療[29]。有研究顯示新冠病毒感染合并細(xì)菌感染的患者，最常檢出的病原體是肺炎支原體、銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌[51]。在未得到陽性病原菌結(jié)果之前，可選用β?內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類等抗菌藥物。選用抗菌藥物的原則是應(yīng)選擇對大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎病原體都有效的藥物，建議盡量使用口服制劑[52]?；加新璺蔚男鹿诓《靖腥净颊吒菀缀喜⒓?xì)菌和真菌感染[53]。若慢阻肺患者感染新冠病毒后出現(xiàn)急性加重的表現(xiàn)，具備慢阻肺急性加重抗菌治療的臨床指征：（1）同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個(gè)主要癥狀；（2）具備膿性痰和另1個(gè)主要癥狀；（3）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療[54]，應(yīng)在采集病原學(xué)標(biāo)本后立即給予合適的抗菌藥物治療。具有支氣管擴(kuò)張癥的患者感染新冠病毒后若出現(xiàn)急性加重的表現(xiàn)，在抗病毒治療的同時(shí)也可加用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，既往無痰培養(yǎng)結(jié)果的患者可以選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，既往有痰培養(yǎng)結(jié)果的患者則根據(jù)既往結(jié)果選擇敏感的抗菌藥[55]。（五）抗炎治療輕癥感染患者不建議使用口服糖皮質(zhì)激素。既往薈萃分析結(jié)果顯示，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療對普通病毒感染后咳嗽無肯定的療效[56]。近年來研究顯示，ICS用于新冠病毒感染患者可以減少重癥發(fā)生率，改善總體臨床癥狀嚴(yán)重程度，縮短恢復(fù)時(shí)間，但未對咳嗽癥狀進(jìn)行單獨(dú)的觀察[57,58]。病毒感染可以誘發(fā)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎或氣道高反應(yīng)性[27]，為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎癥或咳嗽變異性哮喘的亞急性階段，此類患者ICS或ICS/LABA（長效β2受體激動(dòng)劑）或白三烯受體拮抗劑治療有效。因此，對于新冠病毒感染的亞急性咳嗽患者，有條件者可進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、呼出氣一氧化氮檢查與支氣管激發(fā)試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞炎癥或氣道高反應(yīng)性，建議使用ICS或ICS/LABA治療。對于按普通感染后咳嗽治療無效者，有哮喘或過敏病史或患者咳嗽伴有喘息，或體檢聞及喘鳴音，有氣道痙攣征象時(shí)，提示可能是嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘的亞急性階段，可以經(jīng)驗(yàn)性使用ICS/LABA吸入或霧化治療或白三烯受體拮抗劑或小劑量口服糖皮質(zhì)激素等[29]。（六）非藥物治療新冠病毒感染咳嗽的非藥物干預(yù)措施包括服用蜂蜜[59]、多飲溫水和含服潤喉制劑等。應(yīng)避免吸煙，遠(yuǎn)離刺激性氣味，保持空氣濕度，臥位時(shí)頭部墊高，從而緩解咳嗽。對于感染后咳嗽，研究發(fā)現(xiàn)服用蜂蜜顯著減少了咳嗽頻率與嚴(yán)重程度[40,60]。奧密克戎感染表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀為主，使用蜂蜜可能改善其病毒感染引發(fā)的咳嗽癥狀，但仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。物理治療對咳嗽亦有一定的緩解作用。當(dāng)出現(xiàn)頑固性干咳，可嘗試控制呼吸法：將一只手放置在胸前，另一只手放在腹部，緩慢地從鼻腔吸氣然后從口呼出，盡可能讓呼吸變得緩慢、放松而流暢。還可通過"停止咳嗽練習(xí)"來緩解咳嗽：一旦有咳嗽的沖動(dòng)，就嘗試閉合口腔，同時(shí)做吞咽的動(dòng)作。屏住呼吸片刻后，再用鼻腔輕柔地呼氣和吸氣[61]。（七）基礎(chǔ)疾病的治療新冠病毒感染后咳嗽，一部分與病毒感染、氣道損傷及氣道高反應(yīng)性等有關(guān)，也有一部分與患者原有的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如慢阻肺、哮喘、慢性鼻炎/鼻竇炎、間質(zhì)性肺疾病等，還有一部分患者在本次感染前已經(jīng)有慢性咳嗽史。因此，對于這樣的患者，需要進(jìn)一步明確本次病毒感染后咳嗽發(fā)生的原因，并進(jìn)行相應(yīng)處理，一般可以遵循以下原則。1．維持原有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的規(guī)范治療。例如慢阻肺或哮喘合并新冠病毒感染患者維持使用原有疾病藥物治療的預(yù)后明顯好于未使用藥物維持治療的患者，因此慢阻肺[62]和哮喘[63]等原有呼吸系統(tǒng)疾病仍建議按原治療方案進(jìn)行相應(yīng)的治療，包括ICS/LABA、ICS/LABA/LAMA（長效抗膽堿能拮抗劑）的使用，在感染期間原則上不建議減少藥物劑量，如果病情加重，則需要適當(dāng)增加劑量或按急性加重（發(fā)作）期進(jìn)行處理。2．原有慢性咳嗽者，在新冠病毒感染急性期建議按病毒感染引起的咳嗽進(jìn)行處理，部分咳嗽者可能因感染后咳嗽等因素持續(xù)3周甚至8周以上，按感染后咳嗽進(jìn)行治療，有條件者可行慢性咳嗽病因相關(guān)檢查，按慢性咳嗽的病因進(jìn)行相應(yīng)的處理。3．其他基礎(chǔ)疾病的處理：部分新冠病毒感染者，可以導(dǎo)致原有的非呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病加重，如心功能衰竭[64]、血壓升高[65]、肝腎功能不全[66,67]或腦血管疾病[68]等，可以表現(xiàn)為咳嗽加重，一方面要及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)咳或祛痰等治療，另一方面要針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行處理，如心力衰竭患者在明確診斷后可能采取擴(kuò)血管和利尿治療，高血壓病患者應(yīng)注意詢問是否使用ACEI類藥物，胃食管反流患者進(jìn)行抑酸治療，腦血管疾病患者注意誤吸等。（八）中醫(yī)中藥治療新冠病毒感染咳嗽臨床常見，雖然目前尚未見到有關(guān)針對新冠病毒感染咳嗽的中醫(yī)專項(xiàng)研究報(bào)道，但據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)及證候表現(xiàn)來看，仍屬中醫(yī)"咳嗽"病范疇。認(rèn)為其基本病機(jī)為疫毒外襲，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而作咳。新冠病毒感染后，以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)者常見風(fēng)寒襲肺證及風(fēng)熱犯肺證等；以下呼吸道感染，特別是合并細(xì)菌感染為主要表現(xiàn)者常見痰熱郁肺證等；感染后遷延期（亞急性與慢性咳嗽期）干咳少痰，咳嗽敏感性增高可按風(fēng)邪伏肺證、肺燥陰傷證等證候來治療。本文參照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》等文獻(xiàn)[28,69,70,71]，結(jié)合中醫(yī)專家臨床診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了新冠病毒感染咳嗽可能出現(xiàn)的常見證候類型及其臨床表現(xiàn)，并將其治法方藥介紹如下。【風(fēng)寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，畏寒發(fā)熱，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥舉例：三拗湯（《太平惠民和劑局方》）合止嗽散（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減：麻黃，杏仁，紫菀，百部，桔梗，白前，荊芥，陳皮，生甘草。中成藥舉例：通宣理肺丸（顆粒、口服液）、杏蘇止咳顆粒、三拗片、小青龍合劑（顆粒）等?！撅L(fēng)熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥舉例：桑菊飲（《溫病條辨》）加減：桑葉，菊花，杏仁，連翹，薄荷，桔梗，蘆根，生甘草。中成藥舉例：感冒止咳顆粒、桑菊感冒片、（蜜煉）川貝枇杷膏、蛇膽川貝枇杷膏、蛇膽川貝液等?！咎禑嵊舴巫C】癥見咳嗽，痰色黃稠而難排出，甚或痰中帶血，胸悶，口干，口苦，咽痛。舌苔黃膩或黃白相兼，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。方藥舉例：清金化痰湯（《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）加減：桑白皮，黃芩，梔子，知母，橘紅，桔梗，瓜蔞仁，麥門冬，浙貝母，生甘草，茯苓。中成藥舉例：清肺消炎丸、（復(fù)方）鮮竹瀝口服液、羚羊清肺丸、橘紅丸、清肺抑火丸等?！撅L(fēng)邪伏肺證】癥見咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發(fā)，身無明顯寒熱，舌淡紅，苔薄白，脈弦或滑。治法：疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。方藥舉例：止嗽散（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減：紫菀，百部，桔梗，白前，荊芥，陳皮，生甘草。中成藥舉例：橘紅痰咳顆粒、枇杷止咳顆粒（膠囊）、強(qiáng)力枇杷露等?！痉卧镪巶C】癥見干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。方藥舉例：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減：沙參，麥門冬，玉竹，天花粉，生扁豆，桑葉，生甘草。中成藥舉例：養(yǎng)陰清肺丸（顆粒、口服液）、百合固金丸（顆粒、片）、川貝雪梨膏等。以上為新冠病毒感染咳嗽臨床常見證候的辨證治療，若臨床中涉及其他證候類型可參照《咳嗽的診斷與治療指南》（2021版）等[29,72]辨證論治。此外中醫(yī)外治包括穴位貼敷、針刺、艾灸、拔罐、刮痧等在該病治療方面也具有較好療效，可單獨(dú)或聯(lián)合內(nèi)治法辨證應(yīng)用。五、展望咳嗽是新冠病毒感染最常見的癥狀之一，目前針對新冠病毒尤其是奧密克戎變異株咳嗽的研究資料不多，本共識在診治方面的推薦意見多根據(jù)其他感冒或流感病毒或亞急性以及慢性咳嗽的研究文獻(xiàn)，并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)形成的，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，尚有眾多的問題需要進(jìn)一步研究。1．通過臨床流行病學(xué)調(diào)查，明確新冠病毒感染相關(guān)咳嗽的流行病學(xué)及臨床特征，感染后咳嗽與慢性咳嗽的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、生活質(zhì)量及心理影響，以及伴隨的慢性疲勞、認(rèn)識能力損傷、呼吸困難與咳嗽的關(guān)系等。構(gòu)建前瞻性觀察隊(duì)列，明確咳嗽發(fā)生、轉(zhuǎn)歸與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系，探討可預(yù)測療效與預(yù)后的因素或生物標(biāo)志物。2．新冠病毒感染相關(guān)咳嗽（尤其是亞急性或慢性咳嗽）的發(fā)生機(jī)制，可能涉及到新冠病毒感染誘發(fā)的神經(jīng)源性炎癥或迷走神經(jīng)的活化。外周或中樞神經(jīng)環(huán)路調(diào)控機(jī)制在其中的作用需進(jìn)一步明確，是否不同類型患者存在迷走神經(jīng)高敏或神經(jīng)源性炎癥的異質(zhì)性？新冠病毒感染相關(guān)咳嗽與其他呼吸道病毒感染后咳嗽的臨床特征及發(fā)生機(jī)制是否存在差異？3．由于前期我國采取嚴(yán)格的防疫策略，國內(nèi)病例很少，特別是近期出現(xiàn)的奧密克戎感染時(shí)間很短，針對新冠病毒感染相關(guān)咳嗽的藥物與非藥物治療療效的直接證據(jù)尚未建立，急需開展針對新冠病毒感染相關(guān)咳嗽的系列多中心、隨機(jī)對照的藥物和非藥物干預(yù)性臨床研究。同樣，目前尚未積累充分的新冠病毒感染特別是奧密克戎感染中醫(yī)辨證治療經(jīng)驗(yàn)與資料，各個(gè)地區(qū)由于氣候、環(huán)境的因素，本共識提出的新冠病毒感染辨證類型及方劑不一定完全準(zhǔn)確與全面，如目前發(fā)現(xiàn)有些患者在急性癥狀消失后出現(xiàn)痰濕阻肺類型，有些患者則表現(xiàn)為肺脾氣虛，這些都值得進(jìn)一步研究，同時(shí)本共識所推薦的方劑與成藥對新冠病毒感染咳嗽的療效亦還需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐與臨床研究來觀察。總顧問：鐘南山（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）顧問：瞿介明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），黃紹光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），陳萍（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），殷凱生（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周新（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），林江濤（中日友好醫(yī)院），孫鐵英（北京醫(yī)院），王長征（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）組長：沈華浩（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），賴克方（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）專家組成員：賴克方（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），沈華浩（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），邱忠民（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院），黃克武（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），劉輝國（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），張旻（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），李雯（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），史利卿（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院），李素云（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張弘（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王剛（四川大學(xué)華西醫(yī)院），余莉（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院），陳如沖（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），謝佳星（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）秘書組成員：易芳（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黃華瓊（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），華雯（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），包婺平（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），羅煒（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），詹曦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），馬建嶺（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院），王明航（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），季坤（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院），王霽（四川大學(xué)華西醫(yī)院）專家評閱組（按姓氏拼音排序）：蔡紹曦（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），常春（北京大學(xué)第三醫(yī)院），董航明（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），董亮（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），酆孟潔（深圳市人民醫(yī)院），馮俊濤（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），郭雪君（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），郭禹標(biāo)（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），華樹成（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），霍建民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），姜淑娟（山東省立醫(yī)院）、蔣毅（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），李時(shí)悅（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、廖秀清（重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院），林琳（廣東省中醫(yī)院），劉昀（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院），莫碧文（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），時(shí)國朝（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），宋穎芳（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院），蘇楠（中日友好醫(yī)院），蘇新明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），孫德?。▋?nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），孫耕耘（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），湯葳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），王平（解放軍總醫(yī)院），王煒（首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院），王彥（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），吳月清（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），向陽（中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院），謝華（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），應(yīng)頌敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），楊冬（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），姚紅梅（貴州省人民醫(yī)院），姚欣（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），于化鵬（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院），云春梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），張偉（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張國?。ㄠ嵵荽髮W(xué)第一附屬醫(yī)院），張清玲（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張紓難（中日友好醫(yī)院），張?jiān)戚x（云南省第一人民醫(yī)院），趙建平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），趙麗敏（河南省人民醫(yī)院），趙云霞（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院），甄國華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），朱佳（江蘇省中醫(yī)院）2023年01月17日307
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