老賈，50歲，最近半年心臟一直不舒服，多次查心電圖，心臟病彩超都沒事，后來不得不做了冠脈CT，結(jié)果顯示供應(yīng)心臟的血管沒有堵塞，前降支中段有個(gè)心肌橋，心臟科醫(yī)生建議他不用擔(dān)心，無(wú)需治療。但老賈還是會(huì)出現(xiàn)一些胸痛、胸憋癥狀，甚至憂心忡忡，實(shí)在不放心又做了有創(chuàng)的冠脈造影，冠脈造影也提示冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋，在收縮期大約有70%的狹窄，醫(yī)生建議其藥物保守治療，沒有放支架，通過專家會(huì)診患者考慮心臟神經(jīng)癥，癥狀來源于精神心理因素。自從冠脈造影和冠脈CT問世以來，越來越多人檢查發(fā)現(xiàn)有心肌橋。今天我們科普一下心肌橋？發(fā)現(xiàn)心肌橋怎么辦？吃點(diǎn)什么藥？是不是要做手術(shù)??？能不能放支架？1、什么是心肌橋？我們大部分人的心臟動(dòng)脈血管，一般都是在心臟病表面，給心臟提供供血?？墒怯幸徊糠秩说男呐K動(dòng)脈血管，并不是全程都在心臟表面，走著走著就會(huì)有一小段走到心臟肌肉里面去，就像我們過馬路的時(shí)候，有的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)地下通道一樣，這一段鉆進(jìn)心臟肌肉里面這部分就叫做心肌橋這段血管則被稱為“壁冠狀動(dòng)脈”，而這束心肌纖維被稱為“心肌橋”(myocardialbridge)，這就形成了所謂的“橋下流水”情況。見圖1和圖2.圖1：冠狀動(dòng)脈三維重建可見冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋圖2：心肌橋：血管鉆進(jìn)心臟肌肉這段血管則被稱為“壁冠狀動(dòng)脈”，而這束心肌纖維被稱為“心肌橋”2、心肌橋的發(fā)病概率及流行病學(xué)其實(shí)心肌橋在正常人群中比例不少，心肌橋發(fā)生率根據(jù)已有的冠脈造影報(bào)道，約1.5%～16%，但在一些尸檢結(jié)果中可高達(dá)80%。心肌橋最早由Reyman于1737年在尸檢中發(fā)現(xiàn)，并由Portmann和Lwig于1960年首次報(bào)道了其冠脈造影的特點(diǎn)。心肌橋常見于前降支（LAD）中段，冠脈造影的主要表現(xiàn)為受累及的冠脈節(jié)段在收縮期受壓縮。圖3：A:心臟收縮冠狀動(dòng)脈前降支受到壓縮，造影顯示重度狹窄；B:舒張期狹窄消失3.心肌橋會(huì)導(dǎo)致心肌缺血癥狀嗎？絕大多數(shù)心肌橋不會(huì)產(chǎn)生相關(guān)癥狀。正常心臟動(dòng)脈血管，會(huì)持續(xù)的給心臟供血，心肌橋這一節(jié)段血管，在心動(dòng)周期的收縮期隨著心臟收縮由于心肌纖維收縮，從而使心肌橋下的壁冠狀動(dòng)脈受到擠壓，因此在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)該段走行于心肌橋下的壁冠狀動(dòng)脈在收縮期受到不同程度的擠壓而呈現(xiàn)狹窄變細(xì)，而舒張期恢復(fù)正常，臨床上將這種現(xiàn)象稱為“擠奶現(xiàn)象(milkingeffect)”。那患者朋友又要問了，既然這段心肌橋血管壓迫狹窄了，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致這段血管心肌供血不足而產(chǎn)生缺血癥狀？答案是不會(huì)的，這是因?yàn)槲覀內(nèi)梭w的心臟供血發(fā)生在舒張期，在舒張期心肌橋下的這段血管并沒有受到擠壓狹窄，所以不會(huì)影響心臟正常的供血，所以大多數(shù)有心肌橋的人也不會(huì)有什么不適，也可以解釋心肌橋既然是天生的，出生即存在，但為什么小時(shí)候沒有癥狀。但是極少數(shù)心肌橋確實(shí)會(huì)產(chǎn)生心肌缺血癥狀，這是怎么回事？隨著年齡的增長(zhǎng)，心肌橋同其他節(jié)段的動(dòng)脈血管一樣也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，導(dǎo)致的血管堵塞的相關(guān)心肌缺血癥狀，其病理基礎(chǔ)仍然是動(dòng)脈粥樣硬化。臨床實(shí)踐中在做也會(huì)遇到心肌橋血管斑塊負(fù)荷嚴(yán)重，導(dǎo)致血管重度狹窄甚至閉塞，手術(shù)醫(yī)生沒有識(shí)別這段血管存在心肌橋，支架釋放導(dǎo)致血管破裂而發(fā)生災(zāi)難性后果。心肌橋是先天的，但心肌橋這一節(jié)段血管會(huì)隨著年齡增加同樣會(huì)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，中老年時(shí)候才出現(xiàn)的癥狀，不能賴給心肌橋本身。圖4：隨著年齡的增長(zhǎng)，心肌橋同其他節(jié)段的動(dòng)脈血管一樣也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展4、心肌橋能做支架手術(shù)或搭橋嗎？因?yàn)樾募蚴切呐K血管長(zhǎng)進(jìn)了心臟肌肉里面，心臟肌肉不停的在收縮，長(zhǎng)期的收縮，就會(huì)把支架壓癟變形，甚至斷裂，有危險(xiǎn)。所以一般情況都不主張心肌橋放支架。心臟搭橋要不要，必須根據(jù)具體情況，如果有足夠的證據(jù)證明心肌橋已經(jīng)引起了嚴(yán)重的心肌缺血，藥物無(wú)法控制，可以根據(jù)具體情況決定要不要搭橋。當(dāng)然理論是可以把心肌橋的心肌切開，也就是把心臟的肌肉松解一下，減少心臟肌肉對(duì)血管的壓力，也能緩解心肌橋引的癥狀，但和某些專業(yè)的心外科醫(yī)生交流過，他們的體會(huì)是搭橋效果也不好，有的病人橋血管很快閉塞了，或者血流不好，存在競(jìng)爭(zhēng)血流，所以外科搭橋要慎重。5.心肌橋能吃點(diǎn)什么藥？心肌橋一般不需要處理，患者出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀原因很多，與心肌橋相關(guān)的可能性極小，我們反向思維推測(cè)，既然心肌橋是天生的，如果心肌橋會(huì)產(chǎn)生癥狀，為什么小時(shí)候沒有，年齡大了反而有了？所謂胸痛、胸悶、氣短不等于都是心臟病，仔細(xì)詢問患者，存在的癥狀主要是心理問題，焦慮為主。心肌橋一般不需要處理，如確實(shí)懷疑癥狀與心肌橋有關(guān)，可用β受體阻斷劑和鈣通道拮抗劑控制室率，延長(zhǎng)舒張期。硝酸酯類藥物可使收縮期心肌橋?qū)诿}的壓迫加重，應(yīng)避免使用?？傊募蚴潜容^普遍存在的一種心臟情況，只是我們平時(shí)很難通過普通檢查得知罷了，大部分心肌橋都不會(huì)有任何癥狀；尸檢中，心肌橋在正常心臟也經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)，因此曾被認(rèn)為屬于良性的解剖學(xué)變異。對(duì)于心肌橋治療前必須明確是不是因?yàn)樾募驅(qū)е碌男募∪毖?，否則只能帶來副作用和過度治療。

心肌橋是一種常見的現(xiàn)象，一般不導(dǎo)致心臟的損傷，可以簡(jiǎn)單認(rèn)為不算心臟病，不要進(jìn)行治療。豬心大家都見過，表面有黃白色的脂肪，大部分是紅色的心肌，通常來說，冠狀動(dòng)脈走行在心肌的外面、在脂肪中穿行。少部分冠狀動(dòng)脈在發(fā)育過程中，長(zhǎng)到了心肌里面，那么這一小段的冠狀動(dòng)脈其外面就覆蓋了一束心肌，這束心肌就叫心肌橋，相應(yīng)的這段冠狀動(dòng)脈就叫壁冠狀動(dòng)脈，打個(gè)形象的比方就是，小橋跨流水，橋是這束心肌，流水就是這段冠狀動(dòng)脈。心肌橋一般認(rèn)為是先天性的，發(fā)育過程中造成的。對(duì)于分部在心肌外的冠狀動(dòng)脈，心臟不管是在收縮還是舒張時(shí)，冠狀動(dòng)脈都不會(huì)被心肌壓迫。而心肌橋這束心肌，在心臟收縮時(shí)就會(huì)壓迫這段壁冠狀動(dòng)脈，根據(jù)收縮時(shí)壁冠狀動(dòng)脈受壓的程度，可以對(duì)心肌橋進(jìn)行深、淺的分級(jí)。醫(yī)學(xué)上要提出心肌橋這個(gè)概念，主要有兩大原因：1.心肌橋會(huì)壓迫這段壁冠狀動(dòng)脈，這個(gè)現(xiàn)象要與冠狀動(dòng)脈本身的狹窄、痙攣區(qū)分，避免誤判；2.少部分嚴(yán)重的心肌橋，可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受損、心肌梗死，但這點(diǎn)爭(zhēng)議也很大，目前的共識(shí)時(shí)，即使是很嚴(yán)重的心肌橋，一般也不會(huì)造成不良后果。在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，心肌橋壓迫壁冠狀動(dòng)脈這一現(xiàn)象就可以直接被觀察到。做冠脈CTA時(shí)，可以看到心肌橋這束心肌。也就是說，冠狀動(dòng)脈造影、冠脈CTA會(huì)報(bào)告心肌橋。心肌橋，最常見的分布部位是左冠狀動(dòng)脈的前降支。

自從冠脈造影和CTA的廣泛應(yīng)用，心肌橋成為常見的冠狀動(dòng)脈變異性疾病，有些人沒有任何癥狀，而另一些人癥狀變化無(wú)常，遷延難愈，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)。既往認(rèn)為心肌橋是一種先天性變異，對(duì)人體沒有危害，隨著病例的增多，發(fā)現(xiàn)心肌橋可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、加重原有的心臟疾病。目前根據(jù)冠脈走行的深淺分為表淺型和縱深型兩種，依據(jù)有無(wú)結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變分為功能性和器質(zhì)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌收縮力、血流速度、交感神經(jīng)興奮、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂都可以加重心肌橋，心肌橋影響到冠脈血流，可造成心肌缺血，發(fā)展為冠心病。中醫(yī)把心肌橋歸屬于胸痹心痛范疇，辨證以氣血為中心，分為氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯痰阻型、痰瘀互結(jié)型。氣滯型：治則理氣調(diào)氣，方用丹梔逍遙散加減。氣滯血瘀型：治則疏肝理氣活血，方用柴胡疏肝散加減，順氣通脈丸。氣虛血瘀型：治則益氣活血通絡(luò)，方用芪參益氣湯加減，通心絡(luò)膠囊。氣滯痰阻：治則理氣化痰，方用益氣溫膽湯加減，降氣化痰湯加味。痰瘀互結(jié)型：治則健脾化痰、活血化瘀，方用人參健脾、血府逐瘀湯加減。心肌橋往往伴有情緒障礙、軀體敏感性增高，中醫(yī)認(rèn)為與肝有關(guān)，有曰：肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，所以伴有氣滯征候者，注重從肝論治，心身同治，治則疏肝理氣，方用丹梔逍遙散加味。中醫(yī)治療心肌橋的核心是氣血、情志辨證，結(jié)合患者的體質(zhì)辨識(shí)，中醫(yī)食療，功法，養(yǎng)生等多方面的措施，長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)才能取得良效。