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關(guān)于心肌缺血的科學(xué)認(rèn)識

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潘文志主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院心內(nèi)科筆者在門診看病時(shí)，經(jīng)常病人拿著心電圖對筆者說，“醫(yī)生，我有心肌缺血”。這類患者相當(dāng)一部分被錯(cuò)誤的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至還吃上一些不該吃的藥，特別是活血的中成藥。其實(shí)，對于“心肌缺血”醫(yī)學(xué)界是有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x。本文就談?wù)劸烤故裁词恰靶募∪毖?。一、心肌缺血的定義心肌缺血（myocardialischemia）是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。人體的器官都需要血液供血灌注，來給器官提高血氧和營養(yǎng)，心臟也不例外。給心臟提供灌注的動脈叫冠狀動脈，如果冠狀動脈發(fā)生狹窄甚至閉塞，那它對心臟的供血灌注就減少。心臟的絕大部分成分是由心肌構(gòu)成的，如果心臟沒有足夠血液灌注，心肌供血是不足的，這種情況就稱之為心肌缺血。二、心肌缺血的臨床表現(xiàn)心肌由于缺血，供血不足，會導(dǎo)致幾個(gè)后果：首先，最常見是心絞痛，甚至心肌梗死。心絞痛產(chǎn)生的原因，是心肌代謝物堆積不能及時(shí)清除，這些物質(zhì)會刺激心肌附近局部神經(jīng)引起心絞痛。而心肌梗死則是心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌壞死。關(guān)于心絞痛，也是有特殊含義，胸悶、胸痛不等于就是心絞痛，胸悶、胸痛不代表就是心肌缺血，這個(gè)在筆者另一篇科普文章（細(xì)說胸悶有詳細(xì)闡述）。其次是心肌收縮功能下降導(dǎo)致心臟收縮功能下降。這是由于心肌缺血，心肌得不到足夠能量導(dǎo)致的。第三個(gè)是心律失常，心肌缺血會導(dǎo)致心肌的電活動紊亂，從而導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、甚至室顫等。?三、心肌缺血的常見人群上面我們提到，心肌缺血是冠狀動脈發(fā)生狹窄或閉塞導(dǎo)致，因此，它和冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化心臟病）在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同?？梢哉f心肌缺血是冠心病的內(nèi)在表現(xiàn)。但是導(dǎo)致心肌缺血，除了冠心病，還可能是冠狀動脈炎癥，或者先天性冠狀動脈畸形導(dǎo)致，雖然后兩者很罕見。因此，心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者，而無三高、不吸煙的年輕患者，特別是絕經(jīng)前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。?四、心肌缺血的診斷臨床上診斷心肌缺血，除了相關(guān)癥狀（即上述第二點(diǎn)的三個(gè)臨床表現(xiàn)：心絞痛、心室收縮功能減低、室性心律失常）之外，還需要有一些客觀的依據(jù)。最常見是心電圖，但是心電圖在診斷心肌缺血上有很大的局限性。常規(guī)的心電圖是很難診斷心肌缺血。一方面是誤診，其實(shí)，心電圖輕度的ST-T或者T波改變，可以見于心肌勞損（高血壓沒控制好）、心肌肥厚，甚至可以見于很多正常人。雌激素本身就可以導(dǎo)致輕度的ST-T改變，因此年輕女性輕度ST-T改變不代表心肌缺血。只有明顯的ST-T改變，如ST段壓低超過1mm，T波倒置，才具備病理意義。第二是，可能漏診。心肌缺血是一過性的表現(xiàn)，因此不發(fā)作的時(shí)候，心電圖是正常的，所以診斷不出來。臨床上，采用運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)，讓患者在平板車上跑步，然后身上掛著心電圖監(jiān)測設(shè)備，這樣可以激發(fā)患者心肌缺血的發(fā)作，較常規(guī)心電圖能更好的診斷出心肌缺血。第二個(gè)，冠狀動脈影像學(xué)檢查，包括冠狀動脈增強(qiáng)CT（冠脈CTA），冠狀動脈造影（冠脈造影），這兩個(gè)檢查可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形。一般來說，如果這兩項(xiàng)檢查顯示冠脈無嚴(yán)重狹窄（輕度狹窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，臨床還有一種例外情況，即冠脈痙攣。患者的冠脈血管狹窄不厲害，但是在發(fā)病時(shí)候，冠脈血管痙攣?zhàn)兗?xì)，導(dǎo)致一過性的心肌缺血，產(chǎn)生的心絞痛稱之為變異性心絞痛。這類患者并不是很常見，一般也是上述有冠心病的危險(xiǎn)因素（特別是是吸煙），多在夜間或晨間安靜狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，含服硝酸甘油有較好效果，診斷需要通過患者癥狀、典型心電圖動態(tài)變化來判斷。??總之，心肌缺血具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，機(jī)制是由于冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌供血不足，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心室收縮活動減低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者。常規(guī)的心電圖是在診斷心肌缺血上有很大缺陷。冠狀動脈增強(qiáng)CT、冠脈造影可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形，對診斷和排除心肌缺血有很大價(jià)值。如果這兩項(xiàng)檢查比較正常，心肌缺血的概率較低，但要排除冠脈痙攣導(dǎo)致。

2023年07月21日

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心肌缺血就是冠心病么？

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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院心臟超聲診斷科心肌缺血是不是冠心?。窟@個(gè)問題呢，就是我們可以這樣理解，心肌有缺血不一定是冠心病，但是冠心病的話一定會有心肌缺血好嗎？因?yàn)楫?dāng)你發(fā)生心肌缺血的時(shí)候，它可能會有一些其他的原因，也可能會造成一個(gè)心肌的缺血，但是如果是冠心病，它指的就是你的心臟的這個(gè)肌肉得不到一個(gè)有效的這樣血液的供應(yīng)，當(dāng)你的血管狹窄，只是有一些動脈的中硬化斑塊，但是呢，不是特別的嚴(yán)重，這個(gè)時(shí)候我們可能會給你扣一個(gè)帽子，下一個(gè)診斷叫做冠狀動脈粥狀硬化，但是不會直接說你是一個(gè)冠心病的病人，那他們的這個(gè)發(fā)病的機(jī)理呢，是一樣的，醫(yī)學(xué)術(shù)語太能懂，講個(gè)故事給你聽。

2022年12月14日

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為什么我們的心臟會心肌缺血？

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王建主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院心內(nèi)科一般來講，心肌缺血的機(jī)制有以下幾種：1、冠狀動脈不同程度地阻塞。冠脈阻塞的原因多種多樣，其中一個(gè)較為普遍的原因是冠狀動脈粥樣硬化。最常見的就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱“冠心病”），病理生理學(xué)最新研究證實(shí)，冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年，并隨著年齡的增長逐漸加重，逐漸堵塞血管，導(dǎo)致管腔的狹窄使得心臟血液供應(yīng)減少，局部缺血也日益明顯，或者是動脈粥樣硬化斑塊破裂伴急性血栓形成堵塞，造成冠脈血流的減少甚至是完全阻塞，造成該血管支配區(qū)域的心肌缺血或心肌梗死；除了冠狀動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠脈官腔狹窄以外，冠狀動脈痙攣、血管炎、川崎病、冠狀動脈自發(fā)夾層、血栓栓塞脫落堵塞等原因也可以引起冠脈短暫性或持續(xù)性的供血不足。2、心肌缺血還可見于心肌過度肥厚的病人，例如肥厚型心肌病、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或者長期高血壓引起的左心室肥厚，肥厚的心肌層無法最大程度地舒張，是冠脈的微循環(huán)阻力增加，血管床無法分布至肥厚的心肌層等因素均可以導(dǎo)致心肌缺血。3、快速性心律失常的患者。由于心臟的血液供應(yīng)主要在舒張期，因此，快速性心律失常的患者由于心率快，心肌氧耗增加，舒張期縮短，冠脈的供養(yǎng)無法滿足增加的心肌氧耗時(shí)，就會產(chǎn)生心肌缺血。4、其他非心源性的疾病，比如患者出現(xiàn)低血容量導(dǎo)致的血壓降低，冠狀動脈血流灌注減少，從而出現(xiàn)血肌缺血。

2022年05月15日

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心肌缺血是一種疾病嗎？

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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科心肌缺血，并不是一個(gè)疾病的名稱。但大家特別喜歡用這個(gè)詞，經(jīng)常說自己“心肌缺血”，或家里誰誰誰“心肌缺血”。還有一個(gè)主要的原因，就是很多做心電圖的地方，做完心電圖就告訴患者是心肌缺血，甚至在心電圖上就寫上心肌缺血。其實(shí)這些并不正確。心肌缺血是心血管狹窄到一定程度，發(fā)病的一種狀態(tài)。如果不發(fā)病，一般就沒有心肌缺血的發(fā)生。心血管狹窄到一定程度，可能會發(fā)生心肌缺血，比如當(dāng)我們的心臟血管狹窄75%以上，就可能會出現(xiàn)心肌缺血。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心絞痛的時(shí)候，其實(shí)就是一種心肌缺血，等心絞痛發(fā)作過后，心肌缺血緩解了，暫時(shí)就沒有心肌缺血了。所以簡單理解心肌缺血就是心絞痛的另一種表達(dá)。而心肌梗死簡單理解就是持續(xù)不緩解的心絞痛，也就是持續(xù)不緩解的心肌缺血。

2021年12月25日

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冠脈造影血管沒有堵塞就不會心肌缺血？＃程醫(yī)生說句心里話

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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院心臟超聲診斷科大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳連磊醫(yī)生，今天啊，我有個(gè)病人，你68歲，王阿姨啊，然后呢，她就跟我說陳醫(yī)生一直胸痛，我就看了他的病史資料，我說王姨啊，你可能存在一個(gè)心肌缺血，然他就馬上就從包里掏出一張檢查報(bào)告給我看，說陳醫(yī)生我沒有心肌缺血的，我不是冠心病，你看我前面已經(jīng)在其他醫(yī)院做過冠狀動脈CTA了，說我血管都是通暢的，我就跟他說，那也不能代表你就沒有心肌缺血，他就非常吃驚，說血管通暢呢，也會心肌缺血嗎？我說是的呀，那么有的人他做過冠狀動脈造影或者是冠狀動脈CTA，提示他的冠狀動脈血管并沒有一個(gè)明顯的狹窄，也就是說血管里面沒有三種，但是它依然可能會存在一個(gè)缺血，這究竟是為啥呢？這是因?yàn)榘?，無論是冠狀動脈造影還是冠狀動脈CTA，它所觀察的都是相對大一點(diǎn)的血管，如果以河流來打比方，就是我們上海的邊上，它有這個(gè)長江嘛，還有黃浦江，還有蘇州河，跟蘇州河相連接的還有很多。多小的這樣一個(gè)河流，那有的人的缺血呢，是因?yàn)榇蟮暮拥辣挥俜e住了，比如說蘇州河泥沙太多，把這個(gè)河水給阻斷了，這個(gè)呢，我們做冠狀動脈造影，或者是冠狀動脈CTA能夠提示，但是還有的人呢，他的心肌缺血啊，是長江水流通暢，黃浦江

2021年12月06日

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心肌缺血要治嗎？能治好嗎？

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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東心血管內(nèi)科您真的心肌缺血嗎？首先，要看您是不是真的心肌缺血。比如，有些人體檢報(bào)告上會寫 “ST-T改變”：心電圖結(jié)果：竇性心律，ST-T改變。結(jié)論：ST-T改變提示心肌缺血可能，建議心血管內(nèi)科專科就診。確實(shí)，ST-T改變是心肌缺血的重要參考指標(biāo)——心肌缺血時(shí)會出現(xiàn)ST-T改變（常描述為水平性或下斜型壓低、弓背向上型抬高，或T波對稱型高尖、倒置等）。但心電圖出現(xiàn)ST-T改變并不代表一定有心肌缺血、患上了冠心病，還有其它原因可導(dǎo)致“ST-T改變”。像正常人中有ST段異常的約占10-30%，T波改變者約占15-20%，尤以女性、特別是中青年女性更為多見。因此，您是不是真的有心肌缺血，需要進(jìn)一步就診證實(shí)。心肌缺血能治好嗎？如果確診是心肌缺血，就必須治療了！引起心肌缺血的心臟疾病包括冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病等，全身性疾病有貧血、結(jié)締組織病等。如果病因是貧血這樣的可逆性疾病，那么治療后心肌缺血是可以治好的。但心肌缺血最常見的病因是冠心病，需要長期規(guī)律服藥。當(dāng)然，大家也不必過于憂慮，如果您能遵醫(yī)囑，冠心病或心肌梗死患者能長期穩(wěn)定，不影響日常生活質(zhì)量。除了規(guī)律服藥、定期復(fù)查外，日常也要注意健康飲食，戒煙限酒，作息規(guī)律，避免勞累、情緒激動，適當(dāng)鍛煉。總之，當(dāng)您看到心電圖報(bào)告上“心肌缺血”的提示時(shí)，不要以為自己一定得了心臟病而憂心忡忡，還是要尋求心內(nèi)科醫(yī)生的幫助，結(jié)合您的癥狀、危險(xiǎn)因素等來解釋。

2021年11月29日

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心電圖顯示心肌缺血應(yīng)如何治療？平時(shí)需要注意什么

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姜清茹主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院心臟診療中心應(yīng)該如何治療，然后平時(shí)需要注意些什么，嗯，是這樣，就是說我們心電圖呢，過去呢，心電大夫愛發(fā)的心肌缺血，但現(xiàn)在呢，咱們都很客觀的去描述心電圖是T波改變呢，還是ST胞下移年的這樣呢，因?yàn)檫@個(gè)心電圖的改變呢，不能作為我們這個(gè)病因診斷啊，就說你是心肌缺血了，還是肥厚性心肌病，還是別的腦血管疾病，也可以帶來心電圖的這些改變，所以呢，就是，但只不過有的大夫會一看頭，會告訴你可能是心肌缺血，這個(gè)心肌缺血呢，很籠統(tǒng)的一個(gè)稱呼啊，我們一般特指的是冠心病，冠心病呢，又分心絞痛啊，缺血性心肌病，無癥狀的心肌缺血啊，心梗呀，這一系列的啊，一個(gè)嗯，具體的，嗯，心臟心肌缺血的一個(gè)診斷，所以您這個(gè)心肌缺血呢，我們一定要看他到底這個(gè)心電圖這個(gè)表現(xiàn)，是不是一個(gè)真正的心肌缺血啊，這個(gè)要。專業(yè)專科大夫的評判，所以呢，呃，一個(gè)要看您的年齡啊，我們一般呢，同時(shí)還要看性別這些，再加上你有沒有什么易患因素，來考慮你到底有沒有這個(gè)可能性及缺血，嗯，當(dāng)然平時(shí)最主要還是要注意作息規(guī)律呀，清淡飲食啊，情緒穩(wěn)定呀，這些良好的生活方式，男性的抽煙不喝酒呀，這些。好的，那這位居民朋友說，大夫您好，我老了。

2021年11月09日

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【航天心科普】發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”除了冠脈造影及CTA，還有什么？

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2020年10月12日

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心肌缺血應(yīng)該吃啥藥？

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秦繼朝主治醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院心臟內(nèi)科秦醫(yī)生，心肌缺血應(yīng)該吃啥藥??？首先呢，你要判斷你是不是真正的心肌缺血，不能單純只憑一張心電圖來判斷有沒有心肌缺血，那么應(yīng)該如何來判斷呢？這個(gè)問題呢，應(yīng)該交給專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)生來判斷，比如我們要結(jié)合病人有沒有冠心病的家族史，有沒有合并三高，有沒有陣發(fā)性胸悶胸疼的癥狀，在癥狀發(fā)作的時(shí)候有沒有心電圖的變化等等，如果高度懷疑有心肌缺血的話，那么就應(yīng)該進(jìn)一步的去做一個(gè)冠脈CT或者冠脈造影，來進(jìn)一步的明確冠脈的狹窄程度。如果確診為冠心病的話，那么就應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)律的服用藥物治療，比如阿司匹林等抗血板藥物，他丁類的藥物以及洛爾類的藥物，硝酸酯類的藥物等等，那么具體用什么藥物，應(yīng)該根據(jù)你的病情由醫(yī)生來決定，那么如果你的冠脈狹窄程度比較重的話，那么就可能需要再規(guī)范。半用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)或者外科搭橋治療，了解更多健康知識。

2020年09月13日

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心絞痛、心肌缺血、冠心病是一回事嗎？

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蔣志新副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心絞痛，指冠心病發(fā)作時(shí)心里不舒服的感受，是病人的主觀癥狀，可以是疼痛、也可以泛指胸悶不適。典型的發(fā)作與運(yùn)動、情緒有關(guān)，疼痛明顯、難受伴大汗、瀕死感，休息或者硝酸甘油、救心丸能夠緩解。心肌缺血，多為心電圖出現(xiàn)“ST-T”改變時(shí)的描述，提示心肌缺血，多為心臟血管堵塞所致。然而，心電圖診斷多不準(zhǔn)確，不能作為確診冠心病的依據(jù)，需要進(jìn)一步檢查，包括冠脈CT、冠脈造影等。冠心病，全稱“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，指的是由于心臟血管粥樣硬化、狹窄，進(jìn)而引起心肌缺血、心梗等改變的一類疾病的統(tǒng)稱。因此，三者的關(guān)系：冠心病是根本的問題，心絞痛和心肌缺血是不同角度的描述。

2020年09月05日

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心肌缺血

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