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何水生主任醫(yī)師 遂川縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 早讀|如何閱讀24小時動態(tài)心電圖?心電圖助手?好醫(yī)術(shù)心學(xué)社?2023-02-1506:10?發(fā)表于上海收錄于合集#心電圖37個動態(tài)心電圖(Holter)可連續(xù)記錄24小時內(nèi)每一次心跳的心電圖形，含有大量有關(guān)心臟電活動的信息。如何從中獲得對診斷疾病、評價病情有價值的信息呢？一般來說，面對一份正規(guī)的24小時動態(tài)心電報告，應(yīng)從以下幾個方面來閱讀分析：1)心率正常人24小時心率為59~87次/分。白天偏高，劇烈活動可達180次/分。通常最高心率年齡增加而減低，老年人最高心率一般不超過130次/分，女性高于男性。夜間睡眠時偏低，約50次/分，甚至40次/分。可見正常人竇性心率的變化范圍很大，睡眠時仍＞90次/分,應(yīng)視為異常，要考慮到是否患了甲狀腺功能亢進癥等疾?。幌喾慈绯掷m(xù)減慢，平均心率＜60次/分，活動后心率上升不到90次/分，就要注意竇房結(jié)等傳導(dǎo)系統(tǒng)是否發(fā)生了病變。2)早搏首先應(yīng)明確這樣的觀念：有早搏不一定有心臟??；各種類型的早搏都可發(fā)生于正常人。一組183例正常人的動態(tài)心電由監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：室上性早搏、室性早搏的發(fā)生率分別為46.0%、28.4%。因此，24小時內(nèi)有少量的早搏(＜100次）。一般來說，室上性早搏對心臟功能影響較小，也不會發(fā)展成致命的惡性心律失常，如沒有臨床癥狀可不予治療；如為室性早搏數(shù)量較多(＞720次)，或形態(tài)各異，或成對出現(xiàn)，或連發(fā)3次以上，或有R波落在T波上的現(xiàn)象，則應(yīng)引起注意。3)心律失常與臨床癥狀的關(guān)系動態(tài)心電圖可捕獲瞬時心電變化，對于判斷是否有心律失常、心律失常持續(xù)的時間，具有常規(guī)心電圖無法比擬的優(yōu)勢。正常成人中，室上性心律失常的檢出率為50%~70%，且隨年齡增加而增加，60歲以上老年人短陣室上速占20%，而室性心律失常的出現(xiàn)則往往暈厥提示有嚴重的心臟疾患。觀察病人出現(xiàn)心悸、氣短、暈厥等不適時所描記的心電圖是否正常，可以明確上述癥狀是否心臟疾患引起。4)心肌缺血及其規(guī)律對冠心病病人進行監(jiān)測可了解心肌缺血發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)的時間、晝夜發(fā)作規(guī)律，對更好地認識病情有很大幫助。如果心肌缺血多發(fā)生在白天活動時，說明缺血是由于心臟需求增加造成的，采用降低心臟做功的藥物，如氨酰心安等可以收到好的效果；如心肌缺血多發(fā)生在夜間休息時，說明缺血是由于冠狀動脈痙攣變窄，心臟血供減少所致，采用解除冠狀動脈痙攣，擴張冠狀動脈的藥物，如合心爽則會更有效。冠心病的檢查與診斷：應(yīng)用Holter檢測心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血，具有重要的臨床意義。盡管以Holter作為檢測心肌缺血的可靠性已得到確認，但在分析ST段改變時尤應(yīng)排除各種因素引起的干擾和偽差。另外，ST段尚可受多種因素影響，諸如藥物（洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑等）、生理狀況（血電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)）、病理狀況（高血壓、心肌肥厚、預(yù)激綜合征）等假陽性。通過應(yīng)用Holter檢測發(fā)現(xiàn)，無痛性心肌缺血（SMI）明顯高于有痛性心肌缺血，而無痛性心肌缺血發(fā)生次數(shù)多，患者容易發(fā)生心肌梗死。無痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快時發(fā)生，也可在心動過緩時發(fā)生。大部分發(fā)作時在病人清醒時或輕微活動后，發(fā)作次數(shù)明顯增加。原因是由于心率加快與冠脈舒縮的改變，以及活動后體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加而引起。而心動過緩時發(fā)生，則系由于迷走神經(jīng)張力過高，心跳減慢，心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮降低，周圍血管擴張，回心血量減低，血流緩慢，冠狀動脈供血不足而引起。當冠狀動脈供氧不能滿足心肌需氧時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)。影響心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均動脈壓、心肌收縮力是三個重要因素。臨床上采用這三個數(shù)據(jù)乘積的概念表示“心絞痛閾”。通常情況下，平均動脈壓和心肌收縮力兩個參數(shù)的變化很小，故臨床上可單用心率表示心肌缺血閾。心肌缺血多呈生物鐘節(jié)律。無癥狀心肌缺血第一高峰時間是在早晨6:00～12:00，第二高峰時間是在下午17:00～19:00，在凌晨0:00～6:00缺血發(fā)作最低，此節(jié)律變化與心率呈正相關(guān)，此時間段與心肌梗死的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行;在患者的日?；顒又?，大部分的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動中和腦力活動時，而且24h可發(fā)生數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來，即計算出心肌缺血后總負荷，才會把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來對心肌缺血進行定量評價，結(jié)合臨床資料可確定有無缺血性ST改變。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病，雖然Holter查出了ST改變，但無其它檢查支持冠心病診斷的依據(jù)，則不易診斷無癥狀心肌缺血。SMI不能與無癥狀冠狀動脈粥樣硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠狀動脈粥樣硬化引起。心肌缺血與早已證實的急性心肌梗死和心臟猝死存在相似的晝夜規(guī)律。冠心病患者上午易發(fā)心肌缺血可能與此刻兒茶酚胺、皮質(zhì)激素分泌增加、血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有關(guān)。Holter提高了心肌缺血的檢出率，尤其是提高了無癥狀心肌缺血的檢出率，因此，Holter是臨床上監(jiān)測無癥狀心肌缺血的重要方法之一，對臨床評估無癥狀心肌缺血的預(yù)后有重要的臨床意義。5)抗心律失常藥物的療效用動態(tài)心電圖監(jiān)測評定藥物治療有效的標準是：室性早搏數(shù)目減少50%以上，成對室早減少90%以上，陣發(fā)性室速消失。心律失常惡化的標準是：①室性早搏數(shù)目增加4倍；②成對室早或室性心動過速陣數(shù)增加10倍；③發(fā)生持續(xù)的室性心動過速。聲明：本文來源于醫(yī)學(xué)之聲，轉(zhuǎn)載于心電圖助手，僅用于學(xué)習(xí)交流，版權(quán)歸原作者所有。如有侵權(quán)違規(guī)，請立即聯(lián)系我們。相關(guān)閱讀早讀|一文get心血管六大檢查早讀|一圖讀懂標準心電圖VS動態(tài)心電圖早讀|關(guān)于動態(tài)心電圖的這些知識，你了解嗎？點擊下方名片快速關(guān)注我們好醫(yī)術(shù)心學(xué)社歡迎進入好醫(yī)術(shù)心血管學(xué)習(xí)頻道；我們堅持每天早上6:10，推送心血管學(xué)術(shù)早讀文章、專家課件、人文資訊等實用內(nèi)容；關(guān)注我們，與14萬+心血管同道一起學(xué)習(xí)成長！716篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號點擊“閱讀原文”，開啟學(xué)習(xí)之旅！收錄于合集?#心電圖?37個上一篇早讀|心電圖如何判斷？最全面的看圖步驟和思路總結(jié)下一篇早讀|心肌病相關(guān)心電圖，你都搞清楚了嗎？2023年02月25日
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劉麗梅主任醫(yī)師 銀川市中醫(yī)醫(yī)院 心病科 心電心肌缺血彩超是左心房輕度增大，二尖瓣三的做出雙口，需要進一步檢查治療嗎？嗯，需要啊，嗯，首先我們心臟不會無緣無故的增大的，呃嗯，因為我我就希望大家能不能我我這上面能不能看到，比如說大家的姓名啊，就是缺的是十，那么左心房增大，還有就是要排除你有沒有高血壓啊，那么我們講的高血壓心臟病最常見的首先就是以左心房的輕度的增大，還有室間隔的增厚，左心室的增大為主哈，那么你左心房的輕度增大，我們要排除啊，你有沒有心律失常，有沒有高血壓，有沒有這些病，嗯，所以呢，建議到醫(yī)院啊來評估一下，還有呢，就是相應(yīng)的把一些危險因素再評估一下，包括血糖啊血脂啊等等的啊都是。 需要再進一步的檢查好嗎？嗯，我們只有明確的病因才能談治療，對吧？2023年01月17日57
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李慧洋主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 很多患者咨詢，在當?shù)蒯t(yī)院做了一張心電圖，醫(yī)生就斷言有心肌缺血。事實上，這些病例大都不是真正的心肌缺血！對于診斷心肌缺血、冠心病、勞力性心絞痛來說，運動負荷試驗是一種無痛、無創(chuàng)、便宜且有效的輔助檢查，特別適合篩查上述疾病。以我院常用的亞極量平板運動試驗為例，您需要在平板機上快速走動，增加心肌耗氧量，醫(yī)生會在心電圖上觀察您是否有活動相關(guān)的心肌缺血。健康人在活動中，為了滿足心臟的需求；冠狀動脈會增加3-5倍的供血量，而心肌缺血的患者因為血管狹窄等原因，不能滿足心臟氧耗需求，從而在心電圖上顯示為ST段改變，提示心肌相對缺血。平板試驗結(jié)果陽性高度懷疑存在心肌缺血，建議患者行冠狀動脈造影檢查明確疾病嚴重度平板試驗結(jié)果陰性未見活動誘發(fā)的心肌缺血平板試驗結(jié)果可疑陽性心電圖發(fā)現(xiàn)可疑的缺血表現(xiàn)，需結(jié)合其他臨床因素綜合考量1.我院要求受試者年齡＜70歲2.運動試驗2小時內(nèi)禁食，避免運動誘發(fā)嘔吐、嗆咳與窒息3.試驗當天不參加劇烈的體育活動4.運動試驗中有胸痛、呼吸困難等不適時，應(yīng)要求終止試驗5.我院運動平板試驗需預(yù)約，請至門診開具預(yù)約單，根據(jù)預(yù)約單約定的時間到檢。1.大于70歲的患者2.走路不協(xié)調(diào)、跛行，不能快走或快走有跌倒風險的患者3.近期心肌梗死、心肌炎患者4.未控制德高血壓、嚴重的心力衰竭患者5.合并各類嚴重基礎(chǔ)疾病、急性感染、一般狀況差的患者平板運動試驗陰性，心臟梗阻性疾病概率偏低，如果仍高度懷疑心肌缺血（如合并長期糖尿病、吸煙、高血壓、腎臟?。?，需做進一步檢查；如沒有上述危險因素，可隨訪觀察。如平板運動試驗陽性或可疑陽性，建議至開單醫(yī)生處再次就診確定下一步診療方案。2022年11月03日1249
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吳世洪副主任醫(yī)師 達川區(qū)疾病預(yù)防控制中心附屬醫(yī)院 全科 大家好，我是吳醫(yī)生，心肌缺血怎么檢查？在臨床上啊，對心肌缺血的檢查一般體現(xiàn)在以下幾個方面，第一就是心電圖的檢查，心肌缺血的患者常會出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的倒連，ST段的壓低的一個表現(xiàn)，還可能會有T波的一個低頻等等，第二就是要做心肌酶破的檢查，可以看心肌細胞有沒有損害，第三就是可以做一些心臟彩超的檢查，因為心肌缺血的患者的。 病因一般是由于心臟的射血能力的減弱，因此心臟彩超可以用來評估心肌缺血的一個原因。第四就是冠狀動脈造影檢查，可以看出冠狀動脈是否有狹窄的情況，那么第五就是要進行一些心肌的核素掃描，可以用來看心肌區(qū)域的面積大小或長度。2022年05月28日257
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 好嘞，我們看看啊，運動試驗。 啊，心肺運動實驗判斷心肌缺血指標，那主要還是心肌缺血指標，還是心電，心電圖ST段的壓低啊。 心電圖STT段改變，運動試驗陰性是不是矛盾，這個不矛盾呢，就是說呢，有些情況下面靜態(tài)的表現(xiàn)出心電圖的STT段改變啊，然后呢，這個在運動過程中，你這個這個心電圖你這個基礎(chǔ)狀態(tài)的ST段沒有進一步的變化，這個呢，就提示你這個STT段呢，不是啊，不是一個缺血造成的，什么意思呢？我們打個比方來講。 比方說你看到一個人對吧，心電圖他是一個整體的觀察，比方說你看到一個人。 這個這個這個這個你你覺得他呢，這個走路姿勢不對，東倒西歪的走路對吧，走路姿勢是不對啊，然后呢，你這邊判斷你說哦，這個走路七倒八歪的，那豈不那應(yīng)該是沒吃飽飯。 對吧，這應(yīng)該是沒吃飽飯，但是呢，按照道理來講，你不應(yīng)該這么下判斷，因為你不能說我只看了你走路姿勢七倒八歪，我就判斷你是沒吃飽飯，你再想想看，他是不是本身腿腳就有問題啊。 或者是他，他是不是這個，是不是這個叫這個，這個精神狀態(tài)出了什么問題，就是他這個啊。 哎，或者是其他什么原因，這個時候怎么辦呢？運動實驗就是你讓他活動起來啊，哎，2022年05月24日280
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，大家都知道上海的阿姨們啊，都非常能干，我有一位老病人啊，王阿姨，她呢已經(jīng)65歲，但是對于網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)十分的熟悉，呃，鄭波在疫情期間，他就通過網(wǎng)絡(luò)的問診平臺向我提問，他這次呢，主要是想問問他的血壓控制情況，我看了他的資料，然后說，王阿姨啊，你現(xiàn)在血壓呢，挺平穩(wěn)的，應(yīng)該沒什么太大問題。王阿姨連連答應(yīng)說，哦，那就好，那就好，不過像我這種有心肌缺血的人，我馬上要打斷他說，王阿姨啊，你冠狀動脈CTA不是去年也做過了嗎？沒有說你血管有堵塞呀，為什么你要說你自己有心肌缺血??？王阿姨啊，就立即發(fā)來一張他的心電圖的圖片，說，陳醫(yī)生，你看我不是做了心電圖，說我ST段改變，這個難道還不是心肌缺血嗎？敲黑板劃重點，心電圖的ST段的改變啊，確實可以提示有沒有發(fā)生心肌蓄血，但是也不是絕對的，尤其是對于上了歲數(shù)的人，如果僅僅是心電圖提示ST段有一些改變，并不能夠。 呃，作為心肌缺血的確鑿證據(jù)，還是應(yīng)該結(jié)合其他的檢查，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事。2022年05月16日410
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，這位朋友問，請問心肌缺血的檢查項目有哪些?。? 檢查有沒有心肌缺血的項目呢，還是不少的。 首先我們要對病史進行詢問，這個是最最重要的。 第二，我們要做體格檢查。 有一些心肌缺血，從體格檢查上能發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡。 第三。 心電圖。 是檢查心肌缺血的一個重要的手段。 包括。 普通的12導(dǎo)彈心電圖，甚至18導(dǎo)彈心電圖。 包括心電圖，平板運動實驗。 這個運動實驗?zāi)?，除平板運動實驗之外，還有蹬車運動實驗，就是在負荷狀態(tài)下。 看一下心電圖，有沒有一些特殊的表現(xiàn)？ 心電圖的第三類檢查是。 24小時動態(tài)心電圖。 啊，心電圖？ 檢查心肌缺血，有普通的。 運動的。 和24小時動態(tài)的。 再往下檢查心肌缺血的手段有超聲心動毒物，包括靜態(tài)的。 和復(fù)合狀態(tài)下的。 復(fù)合的，包括。 登車的。 做。 超聲心動圖，躺著蹬自行車是斜躺著能使上力氣，平躺著使力氣不太好使。 還有超聲心動圖，做負荷實驗，還可以打藥。 多巴分丁胺。 誘發(fā)你心愉快。 右房里。 這個心肌收縮率增強啊。 這個事兒。 最后一項檢查2021年11月09日813
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友是4Q，這位朋友女，30歲，情緒不好，是去做心電圖，是輕度ST改變，一定是心肌缺血嗎？診斷心肌缺血做什么檢查？ 一定要看ST段。 改變是哪種形態(tài)的改變？改變的程度？ 如果是ST段水平型和下斜型改變。 壓低程度0.05個毫伏以上，而且有至少。 這個相鄰島連的兩到三個島鏈出現(xiàn)，才有可能是心肌缺血，而且與原來還有變化。 如果是不是這種形態(tài)的氨基酸改變，是心肌缺血的可能性就小很多。 可能性小很多。 這是我們診斷心肌缺血的第一種方法。 第二種方法。 心電圖平板運動實驗第三種方法，超聲心動圖，看上面有沒有叫階段性使命運動異常，有幾塊肌肉收縮不好。 弱或者是不收縮。 第三個方法。 心肌核素掃描，心肌核素掃描可以用這么幾個方法來看咱們是不是心肌缺血，所以你說有輕度X端改變就一定是心肌缺血嗎？很不一定。 很不一定，要看形態(tài)。 形態(tài)看不好的話，沒有辨別價值的話，再看后面的幾個。 方法。2021年10月08日784
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是北京阜外醫(yī)院的孫宏濤醫(yī)生經(jīng)常有網(wǎng)友問啊，哎，我一活動就胸悶，但是我到醫(yī)院呢，醫(yī)生給我開了心電圖hotel24小時心電圖檢查都沒有問題，那我還需要做其他什么檢查嗎，對于hot和心電圖，這樣的檢查來說呢，他其實檢查的是我們的心臟的電活動，對吧，我們心臟里頭的電活動是什么樣的，也就是心率的問題，如果心率有問題，那么通過心電圖。 Porter是可以發(fā)現(xiàn)的，甚至我們可以發(fā)現(xiàn)某些運動情況下的心肌的缺血，在心電圖上呢，也可以表現(xiàn)，但是除了這些檢查之外呢，如果要搞清楚更深入的問題呢，可能還需要更多的檢查，比如說我要做心臟多普勒彩超啊，發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的問題，我們有沒有先心病啊，有沒有瓣膜病，呃，我們要做冠脈的CT看看我們冠動脈有問題，甚至我們還是可能要做冠動脈造影來真正的明確冠狀動脈的狹窄程度是什么樣的程度，是不是需要進一步的處理。2021年01月23日1138
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供血供氧減少，導(dǎo)致心肌代謝異常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。正常情況下，機體可通過自身調(diào)節(jié)，促使血液供需相對恒定，保證心臟正常工作。當某種原因?qū)е滦募⊙汗┬枋Ш?，就?gòu)成了真正意義上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。隨著人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我國的患病率呈逐年上升的趨勢，已成為中老年人的常見病和多發(fā)病。 可引起心肌缺血的原因很多，比如血壓下降、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞，可直接導(dǎo)致心臟供血減少；瓣膜性心臟病、心肌病變也會使心臟供血減少。其中最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化，其次還有炎癥（風濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等）、痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種。 冠狀動脈造影（簡稱冠脈造影）及冠狀動脈CTA檢查可直接觀察到冠狀動脈主干及其分支的阻塞情況，是顯示冠狀動脈粥樣硬化性病變最有價值的檢測手段。但由于該檢查需注射對比劑，有潛在的過敏等風險，給許多想明確冠心病診斷的患者帶來困擾。本文將介紹一種心電圖負荷試驗檢查。這種通過運動增加心臟負荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗方法，叫心電圖運動試驗，目前采用最多的是平板運動試驗。其優(yōu)點是運動中便可觀察心電圖的變化，運動量可按預(yù)計運動目標逐步增加，可評價是否出現(xiàn)心肌缺血。 平板運動試驗 哪些人適合做平板運動試驗？ 懷疑心肌缺血或者需評估心臟病預(yù)后情況者，可行平板運動試驗。 穩(wěn)定性心絞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脈綜合征和心肌梗死 既往冠狀動脈血運重建 輕中度瓣膜性心臟病 代償期心力衰竭 非心臟手術(shù)術(shù)前心臟評估 哪些人不適合做平板運動試驗？ 雖然運動試驗對于大多數(shù)患者通常很安全，但也會給患者帶來潛在風險或不適，嚴重并發(fā)癥(即，急性心肌梗死、心臟性猝死)的發(fā)生率較低。因此，所有患者在試驗之前，都必須行利弊分析。 急性心肌梗死(3月內(nèi)) 不穩(wěn)定型心絞痛 未控制的心律失常伴血流動力學(xué)異常 有癥狀的重度瓣膜狹窄 失代償性心力衰竭 活動性心內(nèi)膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主動脈夾層 急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成 嚴重肺部疾病及肺功能異常 身體殘疾、跛行、關(guān)節(jié)炎 靜息時有明顯心電圖改變 希望通過本文，讓更多人了解平板運動試驗，該檢查可較準確地檢測到心肌缺血，是輔助冠心病診斷及評價藥物、手術(shù)療效，預(yù)測患者預(yù)后的重要方法。目前屬于新型冠狀病毒肺炎疫情期間，做該檢查前需要檢查新型冠狀病毒核酸及抗體，檢測結(jié)果陰性后方可行此檢查。2020年10月14日1755
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