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李莉主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 心血管中心 背景20歲女性患者，加班后咳嗽、發(fā)燒4天，偶有心悸，外院懷疑“心肌炎”來診，既往身體健康。有醫(yī)生說我可能是“心肌炎”了？當(dāng)我看到心肌酶學(xué)指標(biāo)增高、心電圖提示心律不齊、室性早搏時，明確地告訴了她 “心肌炎”的診斷。當(dāng)然，心肌酶學(xué)指標(biāo)增高還有發(fā)燒的干擾因素（見圖）。此時，建議她住院治療，但患者考慮可能影響工作及后續(xù)的職業(yè)發(fā)展，不同意住院治療。如果不住院就要臥床休息半月，直至檢查各項指標(biāo)正常。患者不解地問：有那么嚴(yán)重嗎？還要臥床休息？是的，心肌炎是不可預(yù)測后果的疾病，與休息密切相關(guān)。什么是心肌炎？得了心肌炎有什么感覺？心肌炎即心肌的炎性疾病，一般指病毒性心肌炎，有 30 余種病毒可致病，以柯薩奇病毒最常見。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可無癥狀，也可乏力、胸痛、心悸、胸悶，還可心衰、休克、猝死等，臨床表現(xiàn)與身體抵抗力、病變嚴(yán)重程度、及就診時間密切相關(guān)。臨床上，病毒性心肌炎可分成五種類型：亞臨床型：病毒感染后無自覺癥狀，僅有心電圖早搏或類似心肌缺血的改變，數(shù)周后可消失或遺留。輕癥自限型：病毒感染 1-3 周后出現(xiàn)輕度心前區(qū)不適、心動過速，經(jīng)治療可逐漸恢復(fù)。隱匿進展型：病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張型心肌病。急性加重型：病毒感染后 1-2 周出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難、血壓下降、雙下肢水腫等心功能不全甚至心衰的表現(xiàn)，死亡率較高。猝死型：多于活動中猝死，死前無心臟病表現(xiàn)。心肌炎如何治療？心肌炎總的治療原則是休息和對癥為主，抗病毒治療為輔?！锱P床休息，最重要?！畈《臼菬o處不在的，由于平時身體抵抗力強大，病毒相對致病能力弱，故不發(fā)病。☆當(dāng)肌體抵抗力下降時，如勞累、感冒、受涼、發(fā)燒等，肌體不能抗衡病毒的致病力，引起發(fā)病。這時相當(dāng)于病毒和肌體發(fā)生了一場戰(zhàn)爭，勢均力敵時，身體就可能出現(xiàn)各種反應(yīng)，也就是臨床上的各種表現(xiàn)。☆如果不充分休息，肌體既要與病毒爭斗，又要付出額外的能量應(yīng)付工作，肌體不能全力以赴地應(yīng)對病毒的襲擊，顯然抵抗力相對不強，戰(zhàn)勝病毒的能力會下降。因此，休息非常重要?！镲嬍成弦欢ㄒＷC營養(yǎng)充足，提高身體抵抗病毒的能力?！飳ΠY處理：對心律失常、心衰、休克等對癥處理。如何預(yù)防心肌炎的發(fā)生？☆經(jīng)常鍛煉身體，提高身體免疫力☆保持愉悅的心情☆不要熬夜，保證充足的睡眠☆營養(yǎng)攝入全面☆感冒后注意休息，切勿勞累☆及時就醫(yī)實際上，心肌炎的發(fā)病過程，就是病毒和心臟發(fā)生“戰(zhàn)爭”的過程，我們要用休息來幫助心臟戰(zhàn)勝病毒！bye校對：才藝 編輯：Amber 圖片源于網(wǎng)絡(luò)往期精彩回顧●我能不得冠心病嗎？●“心?！庇心挲g性別之分嗎？●有種“心臟病”可以不吃藥●起床后眼前發(fā)黑2019年08月20日1734
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 潘醫(yī)生在前兩講中和大家講了“心肌炎為什么盯上年輕人”、“心肌炎該怎么診斷”，大家應(yīng)該猜到今天我們一起要聊的話題了——“心肌炎該怎么治？”1、休息：首先，得了心肌炎應(yīng)該休息，目前指南也建議心肌炎在癥狀消失后需要休息至少6個月才能恢復(fù)正常的工作和生活。我一直和我的心肌炎患者強調(diào)，心肌炎這個病和許多其它心血管疾病可能有些差別。其它的一些心血管病如高血壓、高血脂、穩(wěn)定性冠心病等都需要保持適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，但心肌炎不一樣，休息是非常重要的一種療愈方式，這一點在急性期尤為重要。潘醫(yī)生一般會建議住院治療的重癥心肌炎的患者應(yīng)臥床休息，遠離各種電子產(chǎn)品，平心靜氣地休息。出院后仍然需要繼續(xù)休息，重癥心肌炎一般建議在家休息3～4周，以臥床休息為主,并慢慢地逐漸恢復(fù)一些輕體力活動，嚴(yán)重者如有心臟增大及心力衰竭的，在家休息時間至少6個月，仍以臥床休息為主,緩慢地根據(jù)自身體力情況逐漸恢復(fù)一些輕體力活動，因人而異，循序漸進。切不可好勝逞強，往往會導(dǎo)致不必要的不良后果。潘醫(yī)生兩年前門診遇到一個心肌炎慢性穩(wěn)定期已經(jīng)4年多的年輕病人，由于自己感覺不錯，參加城市馬拉松的半馬比賽，結(jié)果當(dāng)天心臟就非常不舒服，一查心肌標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)指標(biāo)高出正常值上限100多倍，休養(yǎng)了很長時間才得以恢復(fù)。2、飲食營養(yǎng)：輕癥者清淡飲食即可，保持平時飲食攝入。在重癥心肌炎急性期，潘醫(yī)生一般會和我們醫(yī)院營養(yǎng)科醫(yī)生一起制定飲食方案，原則是容易消化吸收并保持充足的熱量供給。3、一般心肌營養(yǎng)治療：在心肌炎急性期可以用維生素C、輔酶Q10、磷酸肌酸等藥物改善心肌代謝，增進心肌營養(yǎng)。輔酶Q10治療時間可以適當(dāng)延長或維持適用。4、抗病毒治療：目前的指南認(rèn)為，在病毒感染的急性期可以給予抗病毒治療。但是，從目前的研究數(shù)據(jù)來看，抗病毒治療對于病毒性心肌炎的療效并不確切，只是一個可供選擇的選項。5、激素治療：近年來的研究資料顯示,對重癥心肌炎患者，如果合并心源性休克、致死性心律失常(三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速)或心肌活檢證實為慢性自身免疫性心肌炎性反應(yīng)者,應(yīng)該給予早期、足量糖皮質(zhì)激素治療。但由于糖皮質(zhì)激素有較多的不良反應(yīng),應(yīng)該短療程應(yīng)用,而對于輕癥病例,不應(yīng)該使用激素。6、高劑量免疫球蛋白：雖然沒有大規(guī)模多中心隨機試驗的數(shù)據(jù)，各國的指南也沒有作一致性推薦。但是，基于目前一些相對小規(guī)模的研究資料和我們醫(yī)生平時觀察經(jīng)驗，重癥心肌炎患者可以考慮靜脈短期使用高劑量免疫球蛋白。7、相關(guān)并發(fā)癥的積極處理：積極處理心律失常、心衰、休克等并發(fā)癥，對于重癥心肌炎的年輕患者需要盡可能的努力救治，爭取危重心肌炎患者度過急性不穩(wěn)定期。綜上所述，休息是心肌炎的治療中非常重要的一環(huán)，輕癥的患者，通過休息和一些心臟方面營養(yǎng)心肌等治療即可慢慢恢復(fù)。對于重癥心肌炎的急性不穩(wěn)定期，需要采取一切有效手段，幫助患者度過危險期。本文系潘俊杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月19日7547
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 患者提問：疾病:心肌炎病情描述:女,32歲。六月底的時候不舒服就到醫(yī)院檢查，查的同工酶高，其它的正常（彩超正常，心電圖心跳有點快），鉀有點低，醫(yī)生開了藥吃，八月份回老家查也是同工酶高，還住了幾天院，最后還是高，就到武漢協(xié)和醫(yī)院查又正常了，醫(yī)生開了藥一直在吃，今天到海鹽人民醫(yī)院去復(fù)查心肌酶又是同工酶高，想問問醫(yī)生到底是怎么回事。希望提供的幫助:希望 醫(yī)生看看到底是怎么回事。所就診醫(yī)院科室:武漢協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科，海鹽人民醫(yī)院。寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力回復(fù)：心肌炎是由于病毒感染損傷了心肌細胞，或感染誘發(fā)了機體的免疫變態(tài)反應(yīng)，造成免疫損傷，心肌細胞出現(xiàn)炎癥、水腫、甚至壞死，這樣心肌細胞內(nèi)的一些酶就會釋放到血液里，肌酸激酶同工酶是心肌組織中最重要的一種酶，同工酶水平的高低可以反映心肌損傷的程度，酶譜越高說明損傷越嚴(yán)重，反之酶譜低說明損傷輕；還有骨骼橫紋肌、肝臟、甲狀腺也存在此種酶，建議檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肌鈣蛋白、免疫球蛋白、甲狀腺功能、肝功能全套、自身抗體等排除其他問題。 如果明確是心肌炎，同工酶持續(xù)升高說明心肌損傷仍然存在，或病毒感染導(dǎo)致免疫功能紊亂，需要休息，繼續(xù)治療?；颊咛釂枺簣D片患者提問：你好，吳醫(yī)生，這是我八月份檢查的，還要再復(fù)查這幾樣嗎？寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力回復(fù)：上述肝功能、血沉、自身抗體、甲狀腺功能、血常規(guī)、炎癥反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等檢查均正常，可以排除肝臟、骨骼肌的損傷，也可以初步排除免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病，支持心肌炎的診斷，肌酸激酶同工酶治療后下降，現(xiàn)在又開始升高，一種可能是重新感染了病毒，另一種可能是心肌炎還沒有恢復(fù)，仍然處于急性期階段，或者存在免疫損傷，還需要繼續(xù)積極治療，充分休息，中西醫(yī)結(jié)合治療效果會更好，療程至少半年以上，定期復(fù)查心電圖，心肌酶譜和肌鈣蛋白，以減少心肌炎的并發(fā)癥?；颊咛釂枺汉玫?，謝謝醫(yī)生寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力回復(fù)：不客氣，輕中度心肌炎經(jīng)過正規(guī)治療是完全有可能恢復(fù)的，需要重視，聽從醫(yī)生合理的建議。祝早日康復(fù)。本文系吳力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月13日17603
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馬照琳主治醫(yī)師 青島市第三人民醫(yī)院 康復(fù)科 心肌炎是心肌的炎癥病變，可分為急性、亞急性或慢性，總的分為感染性和非感染性兩大類，近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增加，因此我們著重探討病毒性心肌炎。 臨床表現(xiàn)：病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)常取決于心肌病變的廣泛程度，輕重變異很大，約半數(shù)患者于發(fā)病前1到3周有病毒感染的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感，或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，浮腫，甚至阿斯綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音，或有頸靜脈怒張、肺部羅音、肝大等心力衰竭體征。心電圖常見ST—T改變和各種心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖檢查可示正常，左心室舒張功能減退，節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱，左心室增大或附壁血栓等。血清肌鈣蛋白、心肌肌酸激酶增高，血沉加快等。 診斷可參照1999年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，從病史體征、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷的參考指標(biāo)、病原學(xué)依據(jù)四方面診斷。 治療：病毒性心肌炎患者急性期應(yīng)臥床休息，進富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。早搏頻發(fā)或有心律失常者采用抗心律失常藥物，如倍他樂克、胺碘酮、普羅帕酮、利多卡因等，心力衰竭者用利尿劑、血管擴張藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。慢性期可以服用果糖二磷酸鈉、輔酶Q10等營養(yǎng)心肌藥物。中醫(yī)治療在急性期以驅(qū)除邪氣為主，兼以養(yǎng)心安神，對早搏較多者中成藥可用穩(wěn)心顆粒、人參健心膠囊、黃芪顆粒等，慢性期患者應(yīng)當(dāng)注意避免感冒、腹瀉，不應(yīng)勞累，避免重體力勞動。 大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療能夠痊愈，但有心律失常有其是早搏常持續(xù)較長時間，并容易在感冒、勞累后早搏增多，應(yīng)注意避免。2011年09月19日18814
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滕長青主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎癥性表現(xiàn)，由于心肌病變范圍大小及病變程度的不同，輕者可無臨床癥狀，嚴(yán)重可致猝死，診斷及時并經(jīng)適當(dāng)治療者，可完全治愈，遷延不愈者，可形成慢性心肌炎或?qū)е滦募〔 ?（一）病因 細菌性白喉桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等。病毒如柯薩奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血熱病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌，原蟲等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎較常見。 致病條件因素①過度運動、運動可致病毒在心肌內(nèi)繁殖復(fù)制加劇，加重心肌炎癥和壞死。②細菌感染，細菌和病毒混合感染時，可能起協(xié)同致病作用。③妊娠: 妊娠可以增強病毒在心肌內(nèi)的繁殖，所謂圍產(chǎn)期心肌病可能是病毒感染所致。④其他: 營養(yǎng)不良，高熱寒冷，缺氧、過度飲酒等，均可誘發(fā)病毒性心肌炎。（ 二）癥狀 青壯年發(fā)病較多，常先有原發(fā)感染的表現(xiàn)，如病毒性者常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1－3周后，出現(xiàn)心肌炎的癥狀，由于心律失?？芍滦募乱蚺叛拷档投袩o力。累及心包膜及胸膜時，胸悶、胸痛、亦可有類似心絞痛的表現(xiàn)。嚴(yán)重者心功能不全。常見體征，竇性心動過速與體溫不相平行。也可有竇性心動過緩及各種心律失常，心界擴大者占1／3－1／2，見于重癥心肌炎，因心臟擴大可致二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音。心肌損害嚴(yán)重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律，第一心音減弱，合并心包炎者可聞心包摩擦音。 輕者可完全無癥狀，通常在急性期血壓會升高導(dǎo)致頭痛、頭昏心慌、胸悶、胸痛等，重者心力衰竭或猝死。表現(xiàn)懸殊。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為六個類型：①無癥狀型：感染后1－4周心電圖出現(xiàn)S－T改變，無癥狀。②心律失常型：表現(xiàn)各種類型的心律失常，心室性期前收縮最多見。③心力衰竭型：出現(xiàn)心力衰竭的癥狀及體征。④心肌壞死型：臨床表現(xiàn)類似心肌梗塞。⑤心臟增大型：心臟擴大，二尖瓣及三尖瓣區(qū)收縮期雜音。⑥高血壓型：臨床上往往與心肌炎的活動期并行，時間久了得不到控制會出現(xiàn)左室肥大、室間隔肥厚、二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全等高血壓特有的心臟結(jié)構(gòu)的改變。⑦猝死型：無先兆，突然死亡。（三、） 檢查 一、心電圖：心電圖異常的陽性率高，且為診斷的重要依據(jù)，起病后心電圖由正?？赏蝗蛔?yōu)楫惓?，隨感染的消退而消失。主要表現(xiàn)有T波低平或倒置， ST?T改變，R波減低，病理性Q波，約1 /3病人可有Ⅰ至Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。 二、見癥狀中高血壓型。 三、X線檢查：由于病變范圍及病變嚴(yán)重程度不同，放射線檢查亦有較大差別，大約1／3－1／2心臟擴大，多為輕中度擴大，明顯擴大者多伴有心包積液，心影呈球形或燒瓶狀，心搏動減弱，局限性心肌炎或病變較輕者，心界可完全正常。 四、血液檢查：白血球計數(shù)在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反應(yīng)蛋白大多正常，GOT、GPT、LDH、升高,肌酸磷酸激酶增高(CKP)升高，血沉增快。 五、有條件者可做病毒分離或抗體測定。 （四）治療 應(yīng)臥床休息，以減輕組織損傷，病變加速恢復(fù)。伴有心律失常,應(yīng)臥床休息2－4周，然后逐漸增加活動量，嚴(yán)重心肌炎伴有心臟擴大者，應(yīng)休息6個月至一年，直到臨床癥狀完全消失，心臟大小恢復(fù)正常。免疫抑制劑：激素的應(yīng)用尚有爭論，但重癥心肌炎伴有房室傳導(dǎo)阻滯，心原性休克心功能不全者均可應(yīng)用激素， 常用強的松，40－60mg/日，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，6周一個療程。必要時亦可用氫化考地松或地塞松，靜脈給藥。心力衰竭者可用強心、利尿、血管擴張劑?？剐穆墒С５取Ｐ募⌒迯?fù)用藥：輔酶Q10、維生素、能量合劑等。高血壓者可規(guī)范抗高血壓治療。后遺癥期以解除癥狀治療為主，加強休息，預(yù)防受涼感冒，不做強體力勞動等。2011年06月09日8356
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劉筠主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 心外科 心肌炎的自我治療急救 癥狀 多見的是病毒性心肌炎，多在感冒后7-15天開始出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，自己摸脈有時出現(xiàn)心律不齊，自感無力、頭暈，較重的可以出現(xiàn)低血壓、休克等表現(xiàn)。 檢查 實驗室檢查可有異常，如：心電圖上有不同部位的ST-T波變化，各種心律失常（如早搏、傳導(dǎo)阻滯）；化驗可發(fā)現(xiàn)血沉增快，心肌酶增高，如為兩周后檢查可有心肌病毒抗體陽性；如為鏈球菌引起的，可有抗鏈O陽性。 治療 自我治療：大多數(shù)患者經(jīng)過四周左右的治療可以完全恢復(fù)正常，不留任何后遺癥。2010年12月21日23199
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