也許我們在日常生活中會出現(xiàn)皮膚稍許瘙癢，也許日常會因?yàn)榍榫w、壓力等引起內(nèi)分泌紊亂而臉上起痘痘，但我們都有共同的動作，就是用手抓癢癢，用手?jǐn)D痘痘…時(shí)間長了，我們未必會注意到這些細(xì)節(jié)，因?yàn)檫@正是我們的「需要」，也是做完動作后最「爽」的事情。 正所謂「擠痘一時(shí)爽，一直擠一直爽」，無法停止的擠痘是一種「心病」：「抓痕障礙」。 這是一種在臨床上被低估的疾病，也被稱為皮膚瘙癢障礙、摳皮障礙等；國內(nèi)也譯為「摳皮癥」、「揭痂癥」，它的基本特點(diǎn)為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，且長時(shí)間反復(fù)造成顯著的組織損傷及其功能損害。 2013 年美國出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第 5 版將抓痕障礙作為一種獨(dú)立的疾病與強(qiáng)迫癥區(qū)分開來。 一、抓痕障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變； 2、重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚； 3、搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害； 4、搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（如可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ㄈ缃戬彛ń戬徠姘W無比）） 5、搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或幻觸，像軀體變形障礙中試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運(yùn)動障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖） 二、臨床特征及表現(xiàn)1、該病在任何年齡都起病，而 12～16 歲多為高發(fā)年齡段，且以皮膚病變?yōu)檎T因而誘發(fā)，常見如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因； 2、患者在瘙癢時(shí)可以十分專注的「處理」，也可以在處理時(shí)形成一種「無意識習(xí)慣」； 3、搔抓行為一般只發(fā)生在獨(dú)自一人或只有家人在場的情況下； 4、核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、上臂及手，搔抓部位原本可能存在瑕疵； 5、摳皮前后常伴隨儀式動作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚（搓揉摳出來的鼻屎可能不算） 6、以夜間為重，有時(shí)甚至在睡眠時(shí)也會發(fā)生（夏天時(shí)如果被蚊子咬了，搔抓再正常不過了，但常常夜間搔抓更容易造成組織損傷，如摳破皮，摳出血…） 7、部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒； 8、抓痕障礙會引發(fā)痛苦，并使患者的社會功能和職業(yè)功能受損，這種無法控制的行為經(jīng)常導(dǎo)致尷尬和消極的自我評價(jià)； （注：大多數(shù)患者每天在搔抓、想要搔抓和抵抗搔抓的沖動之間花費(fèi)至少一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，許多患者稱反復(fù)的搔抓每天都會干擾他們的工作，他們回避社交和娛樂活動，不出入公共場合；如學(xué)生患病群中很大比例會因?yàn)槠つw搔抓而缺課，在學(xué)校存在自我管理困難或?qū)W習(xí)困難。） 三、抓痕障礙有哪些鑒別診斷？1、精神病性障礙：如精神分裂癥患者可能存在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為，但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動克制的愿望； 2、神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為：如 Prader-Willi 綜合征，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)摳皮，但與此同時(shí)，患者還存在生長發(fā)育遲緩、身材矮小、手足小、智力低下等表現(xiàn)； 3、做作性障礙：該類患者有意識地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色； 4、繼發(fā)于軀體疾?。浩つw疾病如青春痘會引起搔抓或者擠痘痘，需要注意鑒別的是皮膚病造成的搔抓與皮膚共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點(diǎn)在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。 四、治療1、心理治療：習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法及接納承諾療法均對搔抓障礙有效 2011 年，Schuck 等采用簡易 CBT 對抓搔障礙患者進(jìn)行治療，共 4 個(gè)階段 第一階段：患者接受心理健康教育； 第二階段：進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知，如「我相信抓搔沖動很快就會消失「取代」我無法抵抗抓搔皮膚的沖動「的觀念，用」看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性「取代」我只是看一眼，只是輕輕摸一下； 第三階段：行為干預(yù)，強(qiáng)化自我控制，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如整理房間、散步、聚會等； 第四階段：預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會自我識別復(fù)發(fā)跡象； 2、藥物治療 SSRIs 類藥物是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，而對于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。

今天的門診有5個(gè)首次看我門診的病人，都是經(jīng)過在我這里看好的患者介紹而來，因此用的時(shí)間稍多一些，這樣的來訪者大部分療效顯著，因?yàn)橐缽男院芎谩Ｋ^依從性就是病人對醫(yī)生的服藥方法、疏導(dǎo)后的建議，回家后要做的事情，認(rèn)真去做。結(jié)合吃藥，綜合調(diào)理才能事半功倍。相反，也有一些病人，來門診反復(fù)述說各種不適，總認(rèn)為醫(yī)生開的藥有各種副作用，交待的家庭作業(yè)找各種借口不去完成，因此反反復(fù)復(fù)，甚至遷延不愈達(dá)10年之久。

當(dāng)代社會，公眾對心理行為問題的認(rèn)知率仍比較低，許多人一聽到心理問題這個(gè)詞，就把它等同于精神病，或者說是“神經(jīng)病”。并且大多數(shù)患者及家屬存在羞恥感，不愿承認(rèn)自己或者家人得了心理疾病，也就缺乏健康防治知識和主動就醫(yī)意識，無意中喪失最佳治療時(shí)間，病情加重。 我是奉節(jié)縣人民醫(yī)院精神科心理醫(yī)生盧芳，今天，我想和大家一起探討一下如何區(qū)別心理問題與精神疾病。 一、概念和本質(zhì)上的區(qū)別（一）心理問題是指人們心理尤其是情緒上出現(xiàn)的問題，如失戀、結(jié)婚、懷孕、重要人物離世、人際關(guān)系沖突、搬家、不良生活事件等幾乎健康人都可能遇到的事情，引起個(gè)體在較長的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)情緒波動、消沉、心情不好、焦慮、恐懼、興趣減退、失眠、生活規(guī)律失調(diào)、人格障礙、變態(tài)心理等一系列不良心理現(xiàn)象。 （二）精神障礙以精神分裂癥為代表，患者的認(rèn)知、情感、意志、動作行為等心理活動出現(xiàn)明顯而持久的異常，比如存在妄想、幻覺、錯(cuò)覺、情感障礙、哭笑無常、自言自語、行為怪異、意志減退等與現(xiàn)實(shí)不相符的一系列思維情感行為反應(yīng)。 二、除了概念上的區(qū)別，還能從哪些方面分辨兩者的不同呢？一般心理問題來訪者有自知力，能夠?qū)ψ约翰∏閲?yán)重程度、癥狀有正確的判斷。來訪者感覺到十分痛苦，知道自己得了焦慮抑郁恐懼等情緒心理問題，卻無法自我調(diào)節(jié)，需要求助父母朋友來幫助調(diào)節(jié)，愿意主動接受心理咨詢與治療。 喪失自知力是精神疾病最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)。打個(gè)簡單的比方：心理問題的患者就好比是吃飯吃撐了的人，十分確定自己吃撐了，所以會明確告訴朋友：我不能吃了，再吃就要爆了或者吐了。但精神障礙的患者，胃已經(jīng)脹得特別難受，他們?nèi)杂X得自己沒有吃飽，還想繼續(xù)吃。因此精神疾病患者都認(rèn)為自己沒有任何問題。 三、對于心理問題的患者和精神疾病患者治療方式上有什么不同呢？一般心理問題通?？梢宰孕芯徑猓蛘咴谒藥椭戮徑?，嚴(yán)重心理問題需尋求專業(yè)心理咨詢師幫助，特別嚴(yán)重者，如嚴(yán)重焦急、嚴(yán)重抑郁等，還可使用藥物聯(lián)合治療。 精神疾病患者心理咨詢無效，必須服用抗精神疾病藥物，以及聯(lián)合使用物理治療（電休克、經(jīng)顱磁刺激）等控制及穩(wěn)定病情。 四、心理問題相對比較輕微，那么發(fā)現(xiàn)有心理問題之后，我們該怎么辦？由于工作、生活、學(xué)習(xí)的壓力，心理問題普遍存在，此時(shí)一定要選擇合適的方式去調(diào)節(jié)和釋放壓力，可以采取旅游、聽音樂、與朋友聊天等方式，如果前期發(fā)現(xiàn)輕微心理問題置之不理，在受到一定強(qiáng)度的刺激后，幾乎人人都可能出現(xiàn)情緒行為障礙，自我感覺極度痛苦，社會功能受到嚴(yán)重影響，無法自我緩解或者在親朋好友幫助下仍無法緩解，這時(shí)就需要及時(shí)尋求專業(yè)心理咨詢師幫助。否則，心理問題長期得不到緩解很有可能發(fā)展為精神疾病。 好了，通過今天的知識講解，相信大家都能夠正確區(qū)分心理問題和精神疾病，一旦發(fā)現(xiàn)心理問題苗頭時(shí)及時(shí)處理，保持健康積極的心態(tài)面對工作生活。

2016年英國BTV紀(jì)錄片《英國“囤積狂”》所采訪的一名英國女性Sally，她說道“我已經(jīng)四年未曾看到我家的地板了”。專業(yè)清潔人員在她家看到堆積如山的垃圾，甚至有貓的“糞便”和裝在桶中的“尿液”…… 用“垃圾場”來形容都不為過。曾經(jīng)，Sally也是一位非常愛干凈，有愛心的女士。并且收養(yǎng)了6只貓。然后在2010年，其中一只貓突然心臟病發(fā)去世了，接著另一只貓得了癌癥去世了、她與男友之間的關(guān)系也一直非常的緊張、她的母親也突然中風(fēng)而離世。不幸的、創(chuàng)傷的事件像滾雪球一樣接踵而來。她感到焦慮、抑郁，已經(jīng)無力去應(yīng)對現(xiàn)狀。于是她開始囤積東西。然而這些東西中，絕大部分可稱為垃圾。在這5年間，她的房間不僅雜亂不堪。嚴(yán)重到?jīng)]有空間放下一張床。屋內(nèi)的氣味也困擾到周圍鄰居的正常生活，鄰居們向有關(guān)部門反映，而Sally得到的通知是如果不把屋子清理干凈。政府將收回公寓居住權(quán)，她因此產(chǎn)生了想要自殺的念頭。最后，她求救于專業(yè)的囤積障礙治療中心幫她清理房間?？吹酱颂帲唤谙脒@不可思議的一切是如何發(fā)生的呢？其實(shí)，Sally所患的病癥是囤積障礙。“囤積障礙”，病如其名，就是囤積導(dǎo)致的生活障礙，但平時(shí)我們也會或多或少的囤積些東西，那怎樣才算得上是“囤積障礙”呢？我們來了解一下“囤積障礙”有哪些特點(diǎn)？1、囤積者難以丟棄大量實(shí)際上沒有使用價(jià)值的物品，哪怕是一張紙、一雙已經(jīng)穿壞的鞋子，甚至是垃圾、排泄物?？芍^”只存不扔,一物永流傳”。他們常常猶豫不決，難以決定物品是否需要丟棄，從而產(chǎn)生焦慮感，最終囤積者通過保留物品來緩解內(nèi)心的焦慮感，而這種不斷反復(fù)的“猶豫不決-焦慮-保留”反饋，導(dǎo)致囤積行為不斷得到強(qiáng)化。2、如果強(qiáng)迫囤積者丟棄，或者沒有經(jīng)過他們同意扔棄了他們積攢的物品，他們會感到異常的痛苦。3、除了囤積無用的物品，患者還可能伴有“過度收集”的習(xí)慣，常見的有“購物狂”或獲得免費(fèi)商品。4、由于囤積者在家里積攢了大量無用的物品，而且不同于正常收藏般有秩序、整潔地?cái)[放，囤積者積攢的物品往往胡亂堆積、隨意擺放，導(dǎo)致居住環(huán)境的雜亂無章，嚴(yán)重影響到正常生活空間和居住的安全性，并且破壞與家人、鄰居的關(guān)系。 家有“囤積障礙”患者應(yīng)該怎么辦?首先，從外部環(huán)境來著手。幫助患者將房屋中的徹底清理，恢復(fù)到可以正常、安全的居住。其次，從心理層面去了解和理解患者。囤積障礙患者，往往社會地位低，有較多的負(fù)性事件體驗(yàn)、受到家人、朋友和鄰居排斥。于是他們通過囤積物品來緩解由于喪失、創(chuàng)傷性等應(yīng)激事件引起的焦慮和抑郁情緒。如果焦慮和抑郁情緒都比較嚴(yán)重，可考慮使用抗焦慮和抗抑郁藥物幫助改善和緩解情緒。同時(shí)，需要給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和社會支持，如認(rèn)知行為治療、人際心理治療等。囤積障礙患者以兒童和老人居多，作為他們的家人千萬不可草率的將其物品扔棄、不要責(zé)怪也不要與其爭吵，應(yīng)給予他們更多的陪伴和心理支持，而不僅僅是物質(zhì)上的供給。正如，片中Sally所說，她期待房子收拾干凈以后，她的姐姐姐夫會來她家做客，這讓她感覺母親還在身邊。另外，她和當(dāng)初幫助她清理房屋的囤積治療專家也成為了好朋友，這一切都有助于改善和維持她的治療效果。她開始變的越來越積極。仔細(xì)觀察，我們就可以發(fā)現(xiàn)每個(gè)行為背后都有患者想表達(dá)的情感和需求。這些囤積的物品對他們意味著“安全感和歸屬感”。讓我們用愛和溫暖去“填滿”囤積障礙患者的心。讓他們不再孤獨(dú)、不安、痛苦和無助。并且從惡性循環(huán)中擺脫出來，去享受生活和工作的美好。

小明今年9歲，是一個(gè)溫和帥氣的男孩，在校學(xué)習(xí)成績中等偏上，這次期末考試成績也不錯(cuò)，可是放假沒幾天，就被媽媽帶到精神衛(wèi)生中心來，看著別的小朋友有哭鬧的，有自言自語自笑的，小明安靜的坐在那里，拔著自己的頭發(fā)一副丈二和尚摸不著頭腦的樣子。到底發(fā)生了什么呢？原來小明最近老是揪頭發(fā)，頭頂上方一拇指大塊的地方被自己揪得頭發(fā)稀疏，并且多番監(jiān)督也沒能糾正小明拔自己的頭發(fā)的習(xí)慣，在他人建議下前來我們精神科就診。醫(yī)生告訴小明媽媽，來精神科就診是對的。現(xiàn)在就來講講拔自己的頭發(fā)是種什么病。拔毛癖(trichotillomania),是以反復(fù)拔除自己或他人的毛發(fā)為主要表現(xiàn)的一種強(qiáng)迫相關(guān)障礙，即百姓常說的“強(qiáng)迫癥”?；颊叱Ｒ虼藢?dǎo)致斑禿或脫發(fā),感到焦慮和痛苦,并干擾了正常的社會功能。拔毛癖多起病于青少年和兒童，但也有少量老年患者的報(bào)道。精神壓力是拔毛癖的重要成因，如患兒與監(jiān)護(hù)人的溝通不良、學(xué)習(xí)壓力大等。拔毛癖患者可能在無意識（注意力集中于某件事時(shí)，如看書或看電視等）或有意識（利用拔毛來緩解內(nèi)心的緊張、沖動）的情況下出現(xiàn)拔毛的行為?；颊甙蚊膶ο蟛粌H僅是自己，還可以是他人的毛發(fā)，甚至是寵物、毛絨玩具、地毯等。而拔毛的位置可能出現(xiàn)在全身的任何一個(gè)部位，較多見于頭皮、眉毛和眼瞼，少部分患者會在腋窩、面部、陰部和肛周等部位拔毛。但拔毛的部位并非固定不變，隨著病程的發(fā)展，拔毛的部位可能發(fā)生改變。長期的拔毛行為可對患者造成不良的影響，患者可能會出現(xiàn)斑禿或脫發(fā)。雖然部分患者可通過拔毛緩解內(nèi)心的緊張與沖突，甚至得到放松和愉悅的感受，但實(shí)際上患者會試圖停止這種行為，當(dāng)停止無效時(shí)患者會出現(xiàn)失控感、羞恥感，繼而出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。外觀的改變以及負(fù)面情緒的影響都將導(dǎo)致患者回避社交、工作學(xué)習(xí)能力下降，社會功能受損。醫(yī)生循循引誘和小明交談一番后了解到，小明在7歲時(shí)開始出現(xiàn)拔自己的頭發(fā)的行為，一開始是在被老師點(diǎn)名回答問題而答不出時(shí)出現(xiàn)拔自己頭發(fā)，此后寫作業(yè)遇到不會寫的也會拔自己的頭發(fā)，并有考試中拔自己頭發(fā)而影響考試的現(xiàn)象，后來爺爺奶奶補(bǔ)充到小明在夜間睡著后也會出現(xiàn)拔頭發(fā)的行為。通過詳細(xì)的問詢后，醫(yī)生告訴小明媽媽，小明所患疾病正是拔毛癖，不僅有無意識拔毛，也有有意識拔毛，那么怎么治療呢？目前拔毛癖的主要治療方法為心理治療，包括行為治療、家庭治療等。上文提到，患兒與監(jiān)護(hù)人的溝通不良是拔毛癖的常見誘因，因此家庭治療可幫助患兒建立健康的家庭關(guān)系，協(xié)助家庭消除病態(tài)情況，進(jìn)而消除患兒行為問題。另一種有效方法為行為治療，如習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練(habit-reversal training,HRT)，該治療方法的理論依據(jù)是認(rèn)為無意識的拔毛行為與習(xí)慣的養(yǎng)成類似，通過轉(zhuǎn)移、控制拔毛習(xí)慣治療拔毛癖。若拔毛癖患者伴有焦慮、抑郁情緒，則可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（氟西汀、舍曲林等）改善情緒問題，同時(shí)也能控制重復(fù)刻板行為。部分抗精神病藥（如氟哌啶醇、奧氮平）及心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽）也有一定療效。鑒于小明年紀(jì)尚小，醫(yī)生建議行為治療為主，建議小明媽媽給小明提供一個(gè)寬松的環(huán)境，多關(guān)注小明的情緒，多予以理解、寬容、支持。如有加重，再及時(shí)到精神科就診。

門診的來訪者一部分是在門診的前兩三周改善較快，后期因?yàn)槿烁褚蛩?，家庭因素，認(rèn)知因素癥狀改善變慢。還有一部分是前幾周癥狀改善不明顯，后期有一個(gè)突然的緩解。 這樣的來訪者初期效果不佳，容易頻繁地更換醫(yī)生，反而使疾病遷延不愈，我曾見過有病人抑郁焦慮問題5年甚至10沒好。使得工作效率大大降低，每天生活在痛苦中。因此要找明醫(yī)看病而不是名醫(yī)。（明醫(yī)：對心理問題既懂精神病學(xué)又懂心理學(xué)的醫(yī)生，名醫(yī)：名氣很大的醫(yī)生，可能只是精神病學(xué)或心理學(xué)知識有深度）。