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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01按心理成熟或幼稚程度的不同，把心理障礙分為三類或三種水平：精神病水平，邊緣水平，神經(jīng)癥水平。精神病水平：被幻想與妄念控制，現(xiàn)實水平很差，無法獨立生活，主要依靠藥物維持情緒的穩(wěn)定性；邊緣水平：主要是人格結(jié)構(gòu)的異化，與現(xiàn)實環(huán)境沖突嚴(yán)重，并不自覺自身的問題，心理咨詢需長程才能起有限作用；神經(jīng)癥水平：相對心理健康的人群，現(xiàn)實感沒有問題，但內(nèi)在沖突比較嚴(yán)重，無法統(tǒng)合各個子人格，內(nèi)在比較敏感混亂，心理防御機制使用不當(dāng)，有可能與環(huán)境產(chǎn)生沖突。強迫癥，抑郁癥，恐懼癥都屬于此列。這也是心理咨詢的主要工作對象。通過心理咨詢可以得到顯著改善與調(diào)整。02自體（真我）與自我（小我）自體主要是心理內(nèi)核，由成長中不斷穩(wěn)固與凝聚。心理內(nèi)核的穩(wěn)定性與安全感與原生家庭與成長環(huán)境有息息相關(guān)的聯(lián)系。自我是個體與社會環(huán)境相互時形成的人格及不同環(huán)境下呈現(xiàn)中的子人格。自體的垂直分裂會造成分崩離析，形成精神病水平；但自體的水平分裂并不會形成精神病。人類社會的等級制度就是建立在水平分裂的基礎(chǔ)上的。水平分裂把不同的心理“機能”統(tǒng)一起來，形成一個整體，也就是所謂的“人格”。神經(jīng)癥水平往往就是子人格有沖突，或者分裂，無法統(tǒng)合，由此產(chǎn)生強烈的內(nèi)心沖突，進而影響其與外界環(huán)境的融合；心理咨詢或者心理成長的目標(biāo)，就是讓個體的子人格進行統(tǒng)合，和諧發(fā)展。更高的目標(biāo)，是去除自我，小我，人格假面具，呈現(xiàn)真我的自由發(fā)展的狀態(tài)，讓自體的潛能可以得到充分的發(fā)揮。——《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》2020年07月21日
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鄧艷副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 身體麻木、乏力、心慌、胸悶，一個月進3次急診室，每次都感覺是腦梗塞復(fù)發(fā)，“快不行了”，相關(guān)檢查指標(biāo)卻沒有異常。這是杭州李阿姨（化名）腦梗塞康復(fù)后，遭遇的意外痛苦。 身體到底怎么了？ 飽受幾個月困擾后，李阿姨終于在浙醫(yī)二院國際醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科鄧艷副主任醫(yī)師這里找到了答案。 一個月三進急診室 是腦梗塞復(fù)發(fā)？ 李阿姨年近60，有十多年高血壓史，去年8月突發(fā)腦梗塞，左半邊身體麻木無力。好在當(dāng)時就醫(yī)及時，一段時間的精心治療后逐漸康復(fù)。 但好景不長，兩個月后李阿姨又出現(xiàn)半身麻木、乏力的癥狀，同時還伴有心慌、胸悶，用她的話說是“感覺隨時都可能不行了”。 家人以為是腦梗塞又發(fā)作，第一時間撥打120將她送往醫(yī)院治療。急診科檢查并未發(fā)現(xiàn)腦梗塞，對癥治療幾個小時后李阿姨的麻木、乏力等癥狀也慢慢緩解。 不是腦梗塞，那會不會是腦梗塞的前兆？盡管癥狀已經(jīng)緩解，李阿姨依然很擔(dān)心腦梗塞會復(fù)發(fā)。沒多久她又因為同樣的情況2次被送到急診科，檢查結(jié)果也都和第一次相同。 一個月內(nèi)三進急診室，卻并不是腦梗塞復(fù)發(fā)，各項檢查也沒有顯示身體有明顯異常，那李阿姨為何頻繁出現(xiàn)類似腦梗塞的癥狀？ 腦梗塞留下的“心理陰影” 幾番就醫(yī)無果后，經(jīng)人介紹李阿姨掛了浙醫(yī)二院國際醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科鄧艷副主任醫(yī)師的專家門診。 經(jīng)過詳細(xì)溝通，鄧醫(yī)生發(fā)現(xiàn)由于有腦梗塞病史，李阿姨平時特別擔(dān)心腦梗塞會復(fù)發(fā)。 “每當(dāng)情緒受到刺激，生氣、激動時，她一量發(fā)現(xiàn)自己血壓升高，就特別擔(dān)心腦梗塞要發(fā)作了，繼而感覺原來患病的那一側(cè)肢體又開始麻木、沒力氣，而且伴隨有胸悶、喘不上氣的癥狀?！编囜t(yī)生介紹。 一段時間折騰下來，李阿姨的睡眠質(zhì)量變差，對以往愛好的瑜伽、舞蹈也失去了興趣。 綜合這些癥狀，鄧醫(yī)生判斷李阿姨最近的幾次發(fā)作并非腦梗塞等器質(zhì)性疾病所致，而是驚恐發(fā)作、焦慮的表現(xiàn)，焦慮抑郁量表評分顯示為中度焦慮抑郁。 鄧醫(yī)生介紹，像李阿姨這樣由慢性軀體性疾病引發(fā)情緒障礙的患者，她遇到過很多。 神經(jīng)科的很多疾病如腦卒中、帕金森病、癡呆、多發(fā)性硬化等，疾病本身會有情緒障礙表現(xiàn)，同時由于它們兼具高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點，患者往往會背負(fù)沉重的思想負(fù)擔(dān)，長此以往更加容易引發(fā)心理問題，輕者會緊張擔(dān)憂，重者就會出現(xiàn)上述諸如發(fā)作性胸悶、心慌、瀕死感等焦慮發(fā)作或情緒低落，覺得活著沒意思的抑郁癥狀。 找到問題的癥結(jié)，鄧醫(yī)生為李阿姨進行了抗焦慮抑郁治療，很快李阿姨的癥狀就得到緩解，近期復(fù)查，不適的癥狀已經(jīng)完全消失。 為什么慢性軀體性疾病有時會伴發(fā)情緒障礙？ 除了神經(jīng)科的這些慢性疾病外，其他慢病如心血管疾病、腫瘤、糖尿病等也是易引發(fā)患者焦慮、抑郁等情緒障礙的重要因素。 鄧醫(yī)生指出，這些患者往往會感覺到頭痛頭暈、腦子不清晰感，或者反復(fù)腹痛腹瀉、胸悶倦怠乏力以及全身游走性疼痛等五花八門的不舒服，各種檢查做遍也沒發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。這實際上是情緒問題投射到軀體的一種表現(xiàn)。 為什么慢性病患者有時容易出現(xiàn)情緒問題？有病理、心理、社會環(huán)境等多方面復(fù)雜原因。 1 以神經(jīng)科疾病腦梗塞為例。通俗地講，發(fā)生腦梗塞后患者腦部管理情緒的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)被破壞，會對人的情緒產(chǎn)生負(fù)面影響；同時神經(jīng)內(nèi)分泌通路遭到破壞，導(dǎo)致俗稱為“快樂遞質(zhì)”的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)下降，也影響人的情緒。這些都是器質(zhì)性病變帶來的病理性結(jié)果。 2 許多慢性軀體疾病，或是缺乏根治方法，或是需要長期治療，或是有致殘、危及生命的風(fēng)險，本身就會給患者帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)。再加上勞動能力及生活質(zhì)量的下降，患者容易產(chǎn)生恐懼和悲觀情緒。 3 患者本身因素如性格、年齡、性別、受教育程度、經(jīng)濟條件、家庭支持度等均對精神情緒產(chǎn)生影響。 面對慢性軀體性疾病給患者帶來的情緒障礙，鄧醫(yī)生強調(diào)，要醫(yī)院和家庭兩方面共同做出努力。 醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)疾病給患者帶來的各類情緒和精神問題，及時采取對癥治療。家庭在關(guān)心患者身體的同時也要關(guān)注情緒和心理，給予患者更多的心理支持，幫助他們更好地渡過難關(guān)。2020年05月03日1692
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黃鵬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 物質(zhì)依賴科 賭博其實也常常出現(xiàn)贏錢的時候，輸贏的出現(xiàn)是一個概率性的問題，不過世界上所有的賭博贏錢的概率不會超過50%。所以如果你是一臺機器，又有足夠的資金，反復(fù)投注最后的結(jié)果是接近不輸不贏，即使這樣，還是要在手續(xù)費上虧損一部分資金。 而對于大部分的病理性賭博患者來說，首先，長期的投注會帶來心態(tài)的變化，贏錢的時候想著要獲得更多，或者說贏錢的經(jīng)驗加深了“賭博可以贏錢”的印象而忽視了“輸錢的概率更大”的這個事實，輸錢的時候會則想著要贏回來，或因為不甘導(dǎo)致更冒險的行為，連接近原設(shè)概率都無法達(dá)做到；其次，長期專注投注往往導(dǎo)致對現(xiàn)實工作、社會關(guān)系和現(xiàn)有資源的忽視，在本行業(yè)贏利能力下降或失去上升空間帶來收入降低；再次，非理性投注時臨時用各種手段籌到的賭本往往有很大的損耗（如高利率、手續(xù)費）。 所以即使賭博中常出現(xiàn)贏錢的機會，最終的結(jié)果卻往往都是致貧。2020年04月24日2770
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初陽主任醫(yī)師 吉林市神經(jīng)精神病總醫(yī)院 精神科 心理學(xué)家統(tǒng)計出了一個驚人數(shù)字:在人群中，80%的人都在不同的年齡段，甚至一生均有不同程度的心理疾病、人格缺陷和習(xí)得性不良行為，即任何人的心理都可能出現(xiàn)不健康傾向，而且這種不健康的心理傾向會直接影響人們對周圍事物的正確判斷，甚至導(dǎo)致決策失誤，直接影響到事業(yè)的成功與失敗。在我們所面對的這個日新月異的變革時代，人的心理時刻都在受到不可避免的震蕩，所以，如何加強自己對外部事件的承受能力，保持健康的心理、健全的人格和成熟的心態(tài)，處理好決定事業(yè)成敗的人際關(guān)系是我們現(xiàn)代人類面對的人生及社會問題。因此心理醫(yī)學(xué)將成為人們健康、幸福、成功的另一所“醫(yī)院”，心理醫(yī)生將會幫助解決困擾您的各種各樣的心理問題。 何時需要找心理醫(yī)生？ 到我們這就診的患者有許多人曾因不知道是由心理問題引起的各種不適而到內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、兒科等去醫(yī)治，結(jié)果花了很多時間和金錢都沒有解決病癥，最后來到心理科，經(jīng)心理醫(yī)生幾次合理的心理治療及少量藥物治療后很快使其恢復(fù)到往日的精神狀態(tài)。那么，什么時候你需要找心理醫(yī)生呢？ 一 當(dāng)你長時間感到無助、無望、悲傷、憂郁，且自我努力及親友幫助也不能改善狀況的。 二 當(dāng)你發(fā)覺完成日?；顒佑欣щy時，如無法專注工作，工作表現(xiàn)過差時。 三 你過多憂慮，覺得事情越來越糟，心里時常處于崩潰邊緣。 四 你的言行經(jīng)常對自己或別人造成傷害時，比如:酗酒、吸毒或過于爭強好勝與賦有攻擊性等。 總之，當(dāng)你處于孤僻、易怒、固執(zhí)、輕率、自卑、焦慮、多疑、嫉妒等異常心理時，，就應(yīng)該來找心理醫(yī)生。 怎樣求助心理醫(yī)生？ 一 想好開頭說什么事。先想好“開場白”，幾句話就能進入主題，爭取一個好的開始。 二 把心理醫(yī)生看做是一個特別親密的朋友。心理問題大多要有情感上的傾述，這是“病人”和醫(yī)生的共同愿望，且好醫(yī)生會對你的“隱私”給予絕對保密。因此面對心理醫(yī)生，盡可能將心上的門敞開。 三 傾述要有節(jié)制，你的傾述在10-30分鐘即可。 四 “有問必答”比“拐彎抹角”更利于溝通。 五 不必過分關(guān)注自我的表現(xiàn)與形象。求醫(yī)不是求職。求醫(yī)不是求職，醫(yī)生并不太關(guān)心你表層的東西，而是更注重解決你的心理問題，有話直說、開門見山最好。 六 防止就事論事式，糾纏于細(xì)節(jié)之中。對于事情的敘述，可先大致講一下，然后等醫(yī)生提問即可。 七 不要期望由心理醫(yī)生給你“決策”，比如說“離不離婚”等問題，不少咨詢者希望醫(yī)生給一個明確的指導(dǎo)，而心理醫(yī)生的職業(yè)科學(xué)準(zhǔn)則卻恰恰是避免這種不能完全負(fù)責(zé)性的“硬性指導(dǎo)”。他們只能給你講些觀點和道理，啟發(fā)疏導(dǎo)你的“癥結(jié)”，最后的大主意還得由你自己拿。 八 不要希望一次咨詢就“根治”。 九 心理問題不要等成了“心病”時才去求治。 十 對于有關(guān)“性”問題，有條件的話，可找同性別的醫(yī)生。2020年02月10日2855
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徐鵬飛主治醫(yī)師 蒲江縣人民醫(yī)院 精神科 也許我們在日常生活中會出現(xiàn)皮膚稍許瘙癢，也許日常會因為情緒、壓力等引起內(nèi)分泌紊亂而臉上起痘痘，但我們都有共同的動作，就是用手抓癢癢，用手?jǐn)D痘痘…時間長了，我們未必會注意到這些細(xì)節(jié)，因為這正是我們的「需要」，也是做完動作后最「爽」的事情。 正所謂「擠痘一時爽，一直擠一直爽」，無法停止的擠痘是一種「心病」：「抓痕障礙」。 這是一種在臨床上被低估的疾病，也被稱為皮膚瘙癢障礙、摳皮障礙等；國內(nèi)也譯為「摳皮癥」、「揭痂癥」，它的基本特點為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，且長時間反復(fù)造成顯著的組織損傷及其功能損害。 2013 年美國出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第 5 版將抓痕障礙作為一種獨立的疾病與強迫癥區(qū)分開來。 一、抓痕障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變； 2、重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚； 3、搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害； 4、搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（如可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ㄈ缃戬彛ń戬徠姘W無比）） 5、搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或幻觸，像軀體變形障礙中試圖改進外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運動障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖） 二、臨床特征及表現(xiàn)1、該病在任何年齡都起病，而 12～16 歲多為高發(fā)年齡段，且以皮膚病變?yōu)檎T因而誘發(fā)，常見如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因； 2、患者在瘙癢時可以十分專注的「處理」，也可以在處理時形成一種「無意識習(xí)慣」； 3、搔抓行為一般只發(fā)生在獨自一人或只有家人在場的情況下； 4、核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、上臂及手，搔抓部位原本可能存在瑕疵； 5、摳皮前后常伴隨儀式動作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚（搓揉摳出來的鼻屎可能不算） 6、以夜間為重，有時甚至在睡眠時也會發(fā)生（夏天時如果被蚊子咬了，搔抓再正常不過了，但常常夜間搔抓更容易造成組織損傷，如摳破皮，摳出血…） 7、部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒； 8、抓痕障礙會引發(fā)痛苦，并使患者的社會功能和職業(yè)功能受損，這種無法控制的行為經(jīng)常導(dǎo)致尷尬和消極的自我評價； （注：大多數(shù)患者每天在搔抓、想要搔抓和抵抗搔抓的沖動之間花費至少一個小時的時間，許多患者稱反復(fù)的搔抓每天都會干擾他們的工作，他們回避社交和娛樂活動，不出入公共場合；如學(xué)生患病群中很大比例會因為皮膚搔抓而缺課，在學(xué)校存在自我管理困難或?qū)W習(xí)困難。） 三、抓痕障礙有哪些鑒別診斷？1、精神病性障礙：如精神分裂癥患者可能存在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為，但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動克制的愿望； 2、神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為：如 Prader-Willi 綜合征，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)摳皮，但與此同時，患者還存在生長發(fā)育遲緩、身材矮小、手足小、智力低下等表現(xiàn)； 3、做作性障礙：該類患者有意識地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色； 4、繼發(fā)于軀體疾?。浩つw疾病如青春痘會引起搔抓或者擠痘痘，需要注意鑒別的是皮膚病造成的搔抓與皮膚共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。 四、治療1、心理治療：習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法及接納承諾療法均對搔抓障礙有效 2011 年，Schuck 等采用簡易 CBT 對抓搔障礙患者進行治療，共 4 個階段 第一階段：患者接受心理健康教育； 第二階段：進行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知，如「我相信抓搔沖動很快就會消失「取代」我無法抵抗抓搔皮膚的沖動「的觀念，用」看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性「取代」我只是看一眼，只是輕輕摸一下； 第三階段：行為干預(yù)，強化自我控制，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如整理房間、散步、聚會等； 第四階段：預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會自我識別復(fù)發(fā)跡象； 2、藥物治療 SSRIs 類藥物是治療強迫癥的一線藥物，而對于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。2019年12月22日4015
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