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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.什么是低鈣血癥？ 鈣（Ca）是人體含量最高的金屬元素，99%以羥基磷酸鈣（也叫羥磷灰石）的形式儲存在骨骼和牙齒中，血液中的鈣僅占不到千分之一，但卻起到重要的生理作用，血清鈣濃度在正常情況下的變化幅度極小。 血液中的鈣大約50%與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合剩下約50%為離子狀態(tài)的游離鈣，是起到生理作用的鈣，血游離鈣偏低會導(dǎo)致低鈣血癥相關(guān)的一系列癥狀出現(xiàn)。 低鈣血癥，顧名思義就是血液中鈣的含量低于正常水平。我們在化驗(yàn)單上看到的“血鈣”通常指的都是血液中總的鈣濃度，包括游離鈣和蛋白結(jié)合鈣，若血總鈣濃度低于正常值范圍的下限（一般為2.12mmol/L或8.5mg/dL ），我們就稱之為低鈣血癥。在血漿蛋白水平異常、酸堿平衡紊亂等情況下，還需要通過公式計算校正，或者直接檢測血游離鈣水平，若仍低于正常值，才是真正有意義的低鈣血癥。低鈣血癥可導(dǎo)致一系列癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重時可以危及生命。圖 1：血液中的鈣（圖源：作者原創(chuàng)）2.為什么會出現(xiàn)低鈣血癥？ 影響人體血鈣水平的主要內(nèi)分泌激素是甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone, 簡稱甲狀旁腺素、PTH)和活性維生素D。PTH是由甲狀旁腺分泌到血液中，被血流運(yùn)送到全身而發(fā)揮作用。PTH可以作用于骨骼、腎臟以及腸道，總體上起到升高血鈣的作用。若PTH分泌不足，也就是甲狀旁腺功能減退，不能使血清鈣維持正常水平，這便是最常見的導(dǎo)致低鈣血癥的一類疾病。圖 2：甲狀旁腺激素與血鈣調(diào)節(jié)（改編自：威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué) 第13版） 皮膚通過日光照射自身合成的以及食物中的維生素D進(jìn)入人體后，在肝臟及腎臟的作用下轉(zhuǎn)換為活性維生素D?；钚跃S生素D主要促進(jìn)腸道對鈣的吸收，起到升高血鈣的作用。因此，當(dāng)維生素D缺乏或作用減弱時，可造成低鈣血癥。引起維生素D缺乏的原因包括：陽光照射不足、飲食攝入不足或腸道吸收不良、肝硬化、慢性腎功能不全等等。另外，一些其他原因，如慢性腎臟病、急性胰腺炎、大量輸血和藥物（如某些化療藥）等也會導(dǎo)致低鈣血癥。3.什么是甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）？為什么會得甲旁減？ 一些原因?qū)е录谞钆韵俚墓δ苁軗p，甲狀旁腺不能分泌足夠的PTH，這種疾病就稱為甲狀旁腺功能減退癥，簡稱甲旁減。 PTH是使血鈣維持在正常范圍的最主要激素。在甲旁減的疾病狀態(tài)下，由于甲狀旁腺分泌的PTH不足以維持血鈣于正常水平、造成人體血鈣水平低于正常。另外PTH還有使血磷下降的作用，當(dāng)PTH不足時，血磷水平高于正常，從而在血化驗(yàn)結(jié)果上可以看到“低血鈣、高血磷”的結(jié)果。導(dǎo)致甲旁減最常見的原因是頸部手術(shù)損傷甲狀旁腺，包括甲狀腺手術(shù)、甲狀旁腺手術(shù)、頭頸部腫瘤手術(shù)等。部分患者在接受這類手術(shù)后，可出現(xiàn)短暫的一過性甲狀旁腺功能減退癥，在數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)就會恢復(fù)正常。一小部分患者出現(xiàn)持續(xù)終生的永久性甲旁減。 還有一些遺傳性、自身免疫性以及其他罕見疾病也可引起甲旁減，患者常從年紀(jì)較小的時候就可能出現(xiàn)臨床癥狀。圖3: 甲狀旁腺在哪里？長啥樣？（改編自：https://ishare.ifeng.com/c/s/7nD7sDUotw94.甲狀旁腺功能減退有哪些表現(xiàn)？ 甲狀旁腺功能減退癥的具體表現(xiàn)是由血鈣降低的速度和嚴(yán)重程度來決定的。手術(shù)導(dǎo)致的甲狀旁腺功能減退癥，因?yàn)檠}降低速度很快，可能在手術(shù)后就出現(xiàn)明顯的口周感覺麻木、手腳麻木，還可能出現(xiàn)手足抽搐，嚴(yán)重的會出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、驚厥，甚至癲癇發(fā)作。 如果是非手術(shù)原因?qū)е碌募谞钆韵俟δ軠p退癥，因?yàn)榈脱}發(fā)生得較為緩慢而且持續(xù)較長時間，全身各個器官都會受到影響，可能出現(xiàn)以下一些表現(xiàn)：①手足麻木，抽搐，嚴(yán)重時也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作；②視力下降，白內(nèi)障；③皮膚粗糙干燥，毛發(fā)粗糙、脆弱，脫發(fā)，指甲變脆、出現(xiàn)橫溝；④心電圖的異常改變、心律失常，長期嚴(yán)重低鈣血癥如果沒有得到有效治療甚至?xí)鹦牧λソ?；⑤長期大便干燥，突然發(fā)作的腹痛；⑥幼年起病的患者可以有牙齒發(fā)育不良、牙齒萌出遲緩、齲齒等口腔科問題；⑦患者處于低鈣血癥時尿鈣水平也偏低，但是使用鈣劑和維生素D制劑治療可能導(dǎo)致發(fā)生高鈣尿癥，腎結(jié)石，表現(xiàn)為尿色發(fā)紅（血尿）或尿中排石、腎絞痛，甚至腎功能不全；⑧部分患者可有乏力、情緒激動、易怒、焦慮和抑郁等表現(xiàn)；⑨如果是一些遺傳性、自身免疫性的疾病或綜合征導(dǎo)致的甲旁減，可能出現(xiàn)如聽力障礙、身材矮小、骨骼畸形、心臟畸形、念珠菌感染等伴發(fā)疾病的表現(xiàn)。臨床上，醫(yī)生通過分析患者的臨床病史，進(jìn)行體格檢查，檢測血液中的鈣、磷、PTH、維生素D水平以及尿液中鈣和磷水平，來判斷是否存在甲旁減，同時還會做一些其他化驗(yàn)（如檢測血鎂、腎功能等）和檢查進(jìn)行鑒別診斷以明確病因，并進(jìn)行并發(fā)癥的評估圖 4甲狀旁腺功能減退癥有哪些表現(xiàn)？（改編自：Mannstadt, M., Bilezikian, J., Thakker, R. et al. Hypoparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 3, 17055 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.55）5.得了甲旁減該怎么辦？ 甲狀旁腺功能減退癥是需要藥物治療并定期復(fù)查的疾病，在堅持規(guī)律的用藥和監(jiān)測隨訪的情況下，甲旁減患者能夠正常生活和工作。 甲狀旁腺功能減退癥的治療包括鈣劑和維生素D制劑（最好是活性維生素D）。如果是手術(shù)后一過性甲旁減的患者，用藥一段時間后可逐漸減量，部分患者能完全停藥，但如果在藥物減量期間低鈣血癥復(fù)發(fā)，則很可能為永久性甲旁減，這種情況應(yīng)長期維持口服藥補(bǔ)充治療。 初始治療時，每 2-4周需要進(jìn)行一次血、尿的化驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整藥物的劑量。待血鈣水平穩(wěn)定后，通常就可以每3-6個月進(jìn)行1次血液和尿液的檢測。醫(yī)生會重點(diǎn)關(guān)注血鈣和尿鈣的結(jié)果，因?yàn)殚L期的高尿鈣會增加腎結(jié)石的風(fēng)險，并可能影響腎功能，建議每年做一次泌尿系超聲檢查，避免泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生。 為了預(yù)防腎臟并發(fā)癥，建議患者低鹽飲食，對部分尿鈣偏高的患者可能加用噻嗪類的利尿劑用來減少尿鈣排出，但使用時需要注意低血鉀的副作用。血鈣水平穩(wěn)定在正常范圍對維持人體正常生理功能非常重要，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥要積極尋找原因并治療。甲狀旁腺功能減退癥可導(dǎo)致低鈣血癥，對人體多個器官造成不利影響，通過規(guī)律用藥和定期復(fù)查可以控制病情，而不影響正常工作和生活。因此，我們對它要重視但無需害怕，規(guī)范診治是關(guān)鍵！2021年07月09日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 鈣是人體內(nèi)含量極為豐富的微量元素，約99%的鈣存在于骨骼和牙齒中，其余以溶解狀態(tài)分布于體液和組織中。 血鈣指血清中鈣的含量，約為2.25-2.75mmol/L。鈣主要的生理功能是形成骨骼和牙齒的結(jié)構(gòu)，維持細(xì)胞的生理功能，維持神經(jīng)-肌肉興奮性，參與凝血過程（凝血因子IV）。 血鈣濃度低于2.25mmol/L時稱為低鈣血癥。常見原因包括以下幾種： 1.維生素D攝入缺少或光照不足，腸道吸收障礙以及肝硬化或腎衰竭使維生素D羥化障礙； 2.甲狀腺旁激素可以升高血鈣，當(dāng)甲狀旁腺損傷時，激素會減少； 3.急性出血壞死性胰腺炎時，脂肪壞死使大量鈣沉積形成鈣皂； 4.其他因素：如治療高鈣血癥的藥物使用不當(dāng)，惡性腫瘤伴發(fā)的低鈣血癥等。 低鈣時神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)口周和指(趾)麻木及針刺感，手足抽搐，嚴(yán)重者可有喉和氣管痙攣甚至呼吸暫停。精神狀態(tài)表現(xiàn)為煩躁不安、抑郁和認(rèn)知能力減退。低鈣還可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者室顫、心力衰竭。 對于任何原因?qū)е碌牡外}血癥，均應(yīng)以靜脈補(bǔ)鈣開始治療。一般用10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜脈注射可立即起作用。慢性低鈣血癥首先要治療原發(fā)病，推薦聯(lián)合應(yīng)用鈣和維生素D制劑，治療目標(biāo)是維持血清鈣濃度于正常值低限。2020年05月19日1824
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寸麗蘋副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 概況和背景2010年全國迎來第4次人口出生高峰，預(yù)計新生兒數(shù)量達(dá)到1300萬/年；新一代父母對孩子的生長發(fā)育健康呈現(xiàn)出前所未有的關(guān)注。2007年調(diào)查顯示： 2～3歲幼兒鈣攝入量達(dá)到適宜水平的僅有3.7%～5.1%。 鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，基本上所有的生命過程均需要鈣的參與。人體不能自身合成鈣，必須從外界攝取。各種因素使鈣攝入長期不足時，會產(chǎn)生各種癥狀，會影響到嬰幼兒的正常生長發(fā)育。鈣缺乏在尚未被發(fā)現(xiàn)前，就可能已經(jīng)對其生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，并為成年期的某些慢性代謝性疾病埋下隱患。 絕大多數(shù)嬰幼兒家長都會出于預(yù)防保健的目的，為0-3歲嬰幼兒補(bǔ)充鈣劑。但由于家長關(guān)于兒童的喂養(yǎng)和營養(yǎng)知識缺乏，導(dǎo)致嬰幼兒家長在嬰幼兒補(bǔ)鈣過程中存在諸多誤區(qū)。如，憑測定血液中鈣濃度來判斷鈣缺乏，補(bǔ)鈣過程中不了解不同年齡段的嬰幼兒攝入量，不清楚如何選擇適宜的鈣補(bǔ)充劑和不同鈣劑成分及含鈣量，不知道該何時服用和服用多長時間等，甚至個別家長過度擔(dān)憂，對于該補(bǔ)鈣的嬰幼兒不敢補(bǔ)充，以致影響嬰幼兒正常生長發(fā)育。 兒童保健工作者肩負(fù)著指導(dǎo)嬰幼兒家長科學(xué)喂養(yǎng)的重任，為幫助兒童保健工作者更新和掌握有關(guān)合理補(bǔ)鈣的知識，中國醫(yī)師協(xié)會特邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，就?dāng)前我國0-3歲嬰幼兒科學(xué)補(bǔ)鈣進(jìn)行討論并達(dá)成本共識，希望通過廣泛的健康教育指導(dǎo)家長給0-3歲嬰幼兒科學(xué)補(bǔ)鈣，并避免過量補(bǔ)充。 注： 1、RNI是可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況中絕大多數(shù)（97-98%）個體需要量的攝入水平，是健康個體膳食營養(yǎng)攝入量的目標(biāo)值。 2、膳食鈣的推薦攝入量包含飲食攝取的鈣和其他方式補(bǔ)充的鈣。 3、UL是平均每日可以攝入該營養(yǎng)素的最高值，這個量對一般人群中的幾乎所有個體似不至于損害健康。嬰兒（0-12月齡）鈣攝入耐量上限還不確定。 我國0-3歲嬰幼兒實(shí)際鈣攝入狀況0-6個月母乳/嬰兒配方奶是主要膳食鈣來源，母乳含鈣量約為30mg/100ml，配方奶含鈣量依生產(chǎn)廠商不同而有所差別，但基本范圍為45-60mg/100ml不等（母乳中鈣的生物利用度（58%）大于嬰兒配方奶（38%），因此嬰兒配方奶中的鈣濃度按母乳進(jìn)行了相應(yīng)的添加），可根據(jù)每日飲奶量計算鈣攝入量。計算公式：攝入鈣量/日=奶制品鈣含量（mg/ml）×奶制品攝入量（ml/d），每日飲奶量達(dá)到600ml以上者能基本滿足鈣的需要。 7-12個月奶類（母乳或嬰兒配方奶）和輔食是膳食主要構(gòu)成，奶類仍是膳食鈣的主要來源，應(yīng)繼續(xù)根據(jù)每日攝入奶量計算實(shí)際鈣攝入情況。達(dá)到600ml以上者能基本滿足鈣的需要。 1-2歲奶類及其制品仍是膳食鈣的主要來源，每日飲奶量達(dá)到400ml，再加上其他食物提供的鈣，可滿足每日鈣需要。 2-3歲2007年中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與食品安全所的全國調(diào)查顯示，2-3歲幼兒膳食鈣攝入嚴(yán)重不足。合計男童攝入量達(dá)到達(dá)到適宜攝入量的僅為3.7%，女童為5.1%。 鈣實(shí)際攝入狀況普遍不足的原因1、膳食結(jié)構(gòu)中國居民膳食鈣的食物來源不盡合理，主要來源于植物性食物，而富含鈣的食物攝入量較低，我國居民中牛奶的消費(fèi)率較低，每人每日平均消費(fèi)量僅為27g。奶類只提供了4%的鈣。 2、胎兒期儲鈣不足母親妊娠期鈣和（或）維生素D攝入不足，早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等，致使胎兒期鈣儲存不足，造成嬰兒出生早期鈣缺乏。 3、出生后喂養(yǎng)不當(dāng)母乳不足及母親攝鈣量不足，導(dǎo)致乳汁含鈣量低[6]。斷母乳后未用配方奶或其他奶制品替代。添加輔食后，膳食中缺乏足量奶類等高鈣食物或果汁、碳酸飲料等擠占奶類攝入而影響鈣攝入。 鈣缺乏的診斷鈣缺乏的診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及骨礦物質(zhì)檢測結(jié)果等綜合判斷。 高危因素長期膳食鈣攝入不足，以及維生素D攝入不足導(dǎo)致致腸道吸收不良，是導(dǎo)致鈣缺乏的主要原因。 嬰兒期是一生中骨鈣沉積比例相對最高的時期，2歲以下嬰幼兒，因生長快速，骨量迅速增加，對鈣的需要量相對較高，是鈣缺乏的高危人群。 患腹瀉、胃腸道疾病時，腸道鈣吸收利用不良，也容易引起鈣缺乏。 維生素D不足或缺乏，以及肝臟、腎臟疾病而影響維生素D活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。 臨床表現(xiàn)嬰幼兒鈣缺乏常無明顯的臨床癥狀與體征。有患兒表現(xiàn)為多汗、煩躁、易激惹、枕禿、出牙延遲、囟門晚閉以及睡眠不安、生長痛、關(guān)節(jié)痛、心悸、失眠等非特異癥狀。嚴(yán)重鈣缺乏導(dǎo)致骨礦化障礙，出現(xiàn)骨骼的改變?nèi)纾弘u胸、手腳鐲征等臨床表現(xiàn)。新生兒期可因暫時性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏而導(dǎo)致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐，喉痙攣，甚至全身性驚厥。 檢查0-3歲嬰幼兒補(bǔ)鈣途徑膳食除牛奶外，其他食物同樣可提供鈣質(zhì)，下表是常見食物提供300mg鈣需要的量。 *依據(jù)《中國食物成分表2002》計算；其他常見食物提供300mg鈣一般需要1.5kg以上的原食物。 *在含鈣豐富的食物中，只有鮮奶和酸奶為液態(tài)食物，比較容易達(dá)到消費(fèi)量。 鈣劑補(bǔ)充當(dāng)膳食鈣攝入不足或存在其他鈣缺乏高危因素時，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)的鈣劑補(bǔ)充。這是保證攝入足量鈣的有效途徑。嬰幼兒補(bǔ)鈣主要選擇口服鈣劑，常見的鈣劑有：碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸氫鈣。下面分述各種鈣劑類型的特點(diǎn)。 為便于快速了解常見嬰幼兒鈣，特將主要鈣補(bǔ)充劑比較如下嬰幼兒選擇鈣劑的原則目前市場上的鈣制劑品種繁多，如何合理選擇鈣制劑，尤其是給嬰幼兒選擇合適的鈣劑，是人們比較關(guān)注的一個問題。下面是選擇鈣劑的原則。 鈣源安全動物骨骼、牡蠣、貝殼等由于受到環(huán)境的污染，易含有鉛、砷、鎘等有害重金屬，長期服用以動物骨骼、牡蠣、貝殼為原料的鈣劑，安全性較低，而從礦石中加工提純的精制碳酸鈣安全性較高 。輔料添加少的鈣劑安全性高，建議給嬰幼兒挑選不含香精、色素、防腐劑等成分的鈣。 鈣含量充足選擇鈣元素含量高的鈣劑可減少購買鈣劑的經(jīng)濟(jì)成本，還能減少服用次數(shù)，便于喂養(yǎng)。 天然食品口味口感與鈣劑原料成分、輔料品種組成等都有關(guān)系。嬰兒的味蕾正處在快速發(fā)育期，越接近天然食品味道的鈣劑越有助于嬰兒的味蕾的發(fā)育。鈣劑太甜會引起嬰兒偏好甜味食品和飲料，這容易導(dǎo)致齲齒和肥胖，過重的味覺刺激還會導(dǎo)致味蕾反應(yīng)遲鈍，嬰兒因而會變得挑食偏食，不利于成年后的健康。母乳或牛乳是嬰幼兒的主要食物，奶味是最適合她們的味道。因此，給嬰幼兒選鈣劑，首選無味或淡奶味的制劑。有的鈣劑比如活性鈣的主要成分是氧化鈣、氫氧化鈣和少量碳酸鈣，盡管含鈣高，但是pH>12，口感差，不適宜嬰幼兒服用。 方便沖調(diào)嬰幼兒胃容量小，服藥困難，應(yīng)選擇用少量水即可方便沖調(diào)的鈣劑，如果沖調(diào)需要大量的水，不僅給服用造成困難，還可能會增加嬰幼兒的胃腸負(fù)擔(dān)，影響正常喂養(yǎng)。 嬰幼兒補(bǔ)鈣方法補(bǔ)充劑量鈣補(bǔ)充劑量以補(bǔ)足食物攝入不足部分為宜.預(yù)防性補(bǔ)充的原則是:缺多少，補(bǔ)多少。補(bǔ)充膳食鈣不足的人群，可參考下表進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)充，如己經(jīng)出現(xiàn)缺鈣癥狀， 需要治療時應(yīng)向?qū)？漆t(yī)生咨詢。 備注 1、中國營養(yǎng)學(xué)會推薦:乳時鈣攝入量為1200mg/d，母親攝入鈣量低也會影響母乳含鈣量，上海市母乳的電解質(zhì)和礦物質(zhì)含量測定顯示，鈣含量平均為28.3mg/100g，低于國外報道的33 mg/100g。 2、對于特殊人群，如早產(chǎn)兒、雙胎/多胎嬰兒、低出生體重兒、服用糖皮質(zhì)激素的嬰幼兒、慢性腎功能不全患兒需額外補(bǔ)充鈣劑，補(bǔ)充鈣劑的量約為各年齡段膳食鈣推薦攝入量1/3-1/2，鈣劑UL值2000mg/天，攝入量超過此值，發(fā)生毒副作用的危險性會增加，過量鈣攝入干擾鋅，鐵吸收造成鋅和鐵的缺乏，服用鈣劑還可能致便秘等不良反應(yīng)發(fā)生， 可通過首次少劑量，逐步增加的方式使機(jī)體適應(yīng)。 鈣劑服用注意事項鈣劑不應(yīng)與牛奶同時服用，如果補(bǔ)鈣劑量較多時，應(yīng)與鐵、鋅分開服用，在服用鈣劑的同時，不應(yīng)飲用碳酸飲料及泡騰飲料，它們會影響鈣的吸收和利用，在飯后1~1.5小時服用鈣劑最好，睡前也可服1，可減少夜間骨鈣的丟失，若每日只能服用1次，最好每晚臨睡前服用。 維生素D促進(jìn)鈣的吸收和利用維生素D可有效促進(jìn)鈣吸收，維生素D還能提高骨骼利用和儲存鈣質(zhì)的能力，減少鈣從尿中的排泄。陽光照射可使皮膚合成維生素D。補(bǔ)充鈣劑的同時應(yīng)考慮補(bǔ)充攝入不足的維生素D，才能保證鈣被機(jī)體正常的吸收和利用。維生素D補(bǔ)充劑量及方法應(yīng)向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢。 妨礙鈣吸收的因素妨礙鈣吸收的飲食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等，高鹽膳食增加鈣丟失。蛋白質(zhì)攝入對鈣代謝平衡的利弊尚有爭議，高蛋白膳食增加屎鈣排出， 但同時又促進(jìn)腸道鈣吸收。2019年11月02日3239
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