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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室常見疾病之一，早期內(nèi)科保守治療，但50%需要外科干預(yù)，術(shù)后死亡率20-50%，累及全小腸的NEC死亡率高達(dá)100%。 NEC發(fā)病高危因素： 1.早產(chǎn)兒，低出生體重。 2.有缺氧病史，如妊娠高血壓、官內(nèi)發(fā)育遲緩、窘迫及生后窒息。 3.腸道喂養(yǎng)時間、奶量過多過快、配方奶滲透壓過高。 4.感染因素。 5. 其他因素，先心病、糖尿病、甲減、特殊藥物（氨茶堿，維E，濃縮紅細(xì)胞，大量丙球）。 典型癥狀：嘔吐，腹脹，血便，休克。 分期 一期輕度腸道和全身癥狀 二期腸鳴消失，放射線腸壁積氣或門靜脈積氣，B超腹腔少量滲出。 三期嚴(yán)重全身癥狀（休克），腸穿孔，腹膜炎。 內(nèi)科治療 1.輕者禁食5-7天，腹脹消失，腸鳴正常，大便隱血轉(zhuǎn)陰，X線正常后3天試進(jìn)糖水。 2.胃腸減壓。 3.抗感染。 4.補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正酸中毒。 5.營養(yǎng)支持。 外科手術(shù)：進(jìn)展二期及三期病人手術(shù)，行腸壞死切除吻合或腸造瘺。術(shù)后遠(yuǎn)期后遺癥，短腸綜合癥（小于80cm），腸狹窄。NEC后腸狹窄好發(fā)于結(jié)腸（多見）和末端小腸，確診后外科切除。2020年11月27日
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盧朝祥副主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 新生兒外科 近日，一位患有十分嚴(yán)重的壞死性小腸結(jié)腸炎并伴有多臟器功能受損的患兒（化名童童）在我院新生兒外科進(jìn)行了手術(shù)，但是打開腹部后，醫(yī)生卻犯了難。 童童來自陜西，34+2周早產(chǎn)，因“腹瀉、腹脹”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查后第6天，再次出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱等癥狀，治療效果不佳后經(jīng)120轉(zhuǎn)入我院，診斷為“1.感染中毒性休克2.壞死性小腸結(jié)腸炎并腸壞死 3.急性呼吸窘迫綜合癥 4.心力衰竭 5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.代謝性酸中毒 7.腸道感染 8.新生兒敗血癥“等十幾種疾病。入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房后，新生兒外科醫(yī)生緊急會診，發(fā)現(xiàn)患兒腸管出現(xiàn)壞死并已經(jīng)腸穿孔，大量的腸內(nèi)容物流入腹腔并只有一部分通過腹腔引流管引出。該患兒雖然已經(jīng)使用了3種高級的特殊級抗生素仍然無法有效控制感染。如果不進(jìn)行手術(shù)、大量的腸內(nèi)容物流入腹腔，感染難以控制，幾乎必然導(dǎo)致患兒死亡，而如果進(jìn)行手術(shù)一方面要面對患兒早產(chǎn)、內(nèi)環(huán)境紊亂的風(fēng)險，另一方面外院做過一次手術(shù)手術(shù)中腹腔粘連重，手術(shù)打擊大，手術(shù)難度高。面對復(fù)雜的病情，重癥監(jiān)護(hù)和外科醫(yī)師團(tuán)隊一方面緊急糾正休克、凝血異常、代謝紊亂，一方面緊急準(zhǔn)備手術(shù)?？僧?dāng)腹部打開后，患兒的實(shí)際情況比想象中的還要復(fù)雜：患兒的腸管廣泛節(jié)段性壞死，也就是跟竹子一樣，一節(jié)好的、一節(jié)壞的（圖1）。 手術(shù)醫(yī)生將殘存的腸管進(jìn)行了測量，發(fā)現(xiàn)正常的腸管約60cm-70cm，而短于70cm一般被認(rèn)為術(shù)后很有可能會發(fā)生短腸綜合征。如果將壞死小腸連同中間的部分好的小腸切除，患兒必將發(fā)生短腸綜合征，將來可能需要長時間輸營養(yǎng)液維持生命。如果進(jìn)行腸造瘺手術(shù)雖然手術(shù)安全性高，但手術(shù)分為多次進(jìn)行，但是高位腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥高，兩次手術(shù)也會再損失一部分正常腸管，壞死腸管的部位也不允許進(jìn)行腸造瘺術(shù)。如果將好的腸管保留，手術(shù)需要進(jìn)行多處腸切除腸吻合，而在腹腔污染嚴(yán)重、腸管炎癥明顯的情況進(jìn)行腸吻合還是多處腸吻合無疑對吻合技術(shù)提出了更高的挑戰(zhàn)，病情危重，手術(shù)速度還得加快，一旦失敗患兒遭受再次手術(shù)打擊，可能還會遭到患者父母的誤解。患兒病情危重，時間手術(shù)緊急，手術(shù)醫(yī)生本著對患兒最佳的原則，迅速選擇了最后一種方案進(jìn)行治療。手術(shù)經(jīng)過了緊張的2個多小時，醫(yī)生將壞死腸管切除，進(jìn)行了三處腸吻合，盡可能的保留的腸管。術(shù)后經(jīng)過積極的治療，患兒感染終于得到了控制，患兒腸管也順利愈合。現(xiàn)在患兒已經(jīng)經(jīng)口順利喂養(yǎng)，逐步向正常喂養(yǎng)過度。家長的臉上也露出來久違的笑容。 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期最常見的急腹癥之一，由于多種原因引起的腸黏膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病?；町a(chǎn)兒NEC發(fā)病率為1‰-3‰；90%以上為早產(chǎn)兒在出生體重低于1 500 g的早產(chǎn)兒中NEC發(fā)病率為5％～10％，病死率可達(dá)20％～30％。該病嚴(yán)重威脅患兒生命。近年來隨著早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒的存活率提高，NEC的發(fā)病率也逐年增多。NEC一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，且有一部分患兒需急診手術(shù)治療。該病主要表現(xiàn)為腹脹、便血、拒乳，嚴(yán)重者很快進(jìn)展為感染中毒性休克，其特征為腸黏膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端，腹部X線平片部分腸壁囊樣積氣為特點(diǎn)。壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)指征無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此一旦診斷壞死性小腸結(jié)腸炎，需要根據(jù)患兒的具體情況密切觀察病情，做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備，通常需要在有新生兒重癥監(jiān)護(hù)和外科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)院進(jìn)行救治。2020年09月09日1736
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