-
鄭步峰副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 兒外科 新生兒病理性黃疸常有以下特點(diǎn)：①黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；②黃疸程度重，血清膽紅素＞205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl），或每天上升超過85μmol/L（5mg/dl）；③黃疸持續(xù)時間長（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞26μmol/L（1.5mg/dl）。對病理性黃疸應(yīng)積極查找病因，引起病理性黃疸的主要原因有：NO.1感染性①新生兒肝炎：大多為胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、梅毒螺旋體、弓形蟲等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道分娩時被感染。常在生后1～3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕～中度增大。②新生兒敗血癥及其他感染：由于細(xì)菌毒素的侵入加快紅細(xì)胞破壞、損壞干細(xì)胞所致。非感染性①新生兒溶血癥。②膽道閉鎖：目前已證實(shí)本癥多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染所導(dǎo)致的生后進(jìn)行性膽管炎、膽管纖維化和膽管閉鎖。多在出生后2周始顯黃疸并呈進(jìn)行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。3個月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。③母乳性黃疸：大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點(diǎn)是非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，血清膽紅素可高達(dá)342μmol/L（20mg/dl），嬰兒一般狀態(tài)良好，黃疸于4～12周后下降，無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)。停止母乳喂養(yǎng)后3天，如黃疸下降即可確定診斷。目前認(rèn)為是因?yàn)榇朔N母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加而引起黃疸；也有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、糞膽原的細(xì)菌過少所造成。④遺傳性疾病：紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等。⑤藥物性黃疸：如由維生素K3、K4、新生霉素等藥物引起者。2019年04月27日
2274
0
0
-
司振陽副主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 兒科 很多孩子剛出生后都會有黃疸，黃疸也分為生理性黃疸和病理性黃疸，它們怎么區(qū)分。黃疸需不需要治療，黃疸有什么嚴(yán)重的危害嗎？什么時候需要治療，治療的方法有哪些？一、新生兒黃疸的原因和危害新生兒出現(xiàn)黃疸是因?yàn)轶w內(nèi)膽紅素水平過高引起的，最常見的皮膚和眼睛鞏膜的黃染。如果孩子血液中膽紅素的水平高于5～7mg/dl（成人超過2mg/dl），我們就可通過肉眼直接觀察到黃疸。如果膽紅素水平過高，會導(dǎo)致孩子膽紅素腦病，大腦損傷后會導(dǎo)致孩子出現(xiàn)智力低下、偏癱等后遺癥，嚴(yán)重會危機(jī)兒童生命。二、新生兒黃疸的分類兒童黃疸分為兩大類：生理性黃疸和病理性黃疸。1．生理性黃疸：1.1所謂生理性黃疸，指的是由于孩子自身生理特點(diǎn)導(dǎo)致的，比如剛出生孩子.胎兒出生后由于血氧分壓突然升高導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、分解，產(chǎn)生膽紅素過多；兒童肝臟代謝膽紅素功能暫時低下等引起的。這些都是孩子剛出生不久的暫時情況。大約一半以上剛出生的孩子會出現(xiàn)生理性黃疸，尤其是早產(chǎn)兒更多見。1.2生理性黃疸的特點(diǎn)是：孩子精神吃奶好；一般生后5天左右最明顯，足月兒2周、早產(chǎn)兒4周內(nèi)會逐漸消退；動態(tài)監(jiān)測膽紅素每天升高少于85μmol/L（5mg/dl）；任意時間測量血清膽紅素水平，足月兒＜221μmol/L（12.9mg/dl）和早產(chǎn)兒＜257μmol/L（15mg/dl）。2．病理性黃疸2.1所謂病理性黃疸，指的是由于病理性因素引起的黃疸，常見的有：新生兒溶血、肝炎、宮內(nèi)感染、膽道閉鎖等原因。2.2病理性黃疸的特點(diǎn)有：出生后24小時內(nèi)很快出現(xiàn)黃疸；足月兒黃疸持續(xù)時間超過2周，早產(chǎn)兒黃疸持續(xù)時間超過4周；黃疸消退后又重新出現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）；血清膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）、早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升>85μmol/L（5mg/dl）。三、什么時候需要治療，治療的方法有哪些？兒童病理性黃疸的原因以新生兒溶血最為常見，尤其是母親O型而胎兒A型或B型，第一胎多見。如母親AB型或嬰兒“O”型，則不發(fā)生ABO溶血病。1.對癥治療：光療和白蛋白等治療。A光療：無論孩子屬于生理性黃疸還是病理性黃疸，如果血清總膽紅素>205μmol/L12mg/dl）就需要進(jìn)行治療；如果孩子屬于早產(chǎn)兒、低出生體重兒，血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl）就可以進(jìn)行光療，甚至可以進(jìn)行預(yù)防性光療。B白蛋白：可以結(jié)合血液中過多的膽紅素，防止膽紅素過高引起膽紅素腦病。2.病因治療：肝炎、宮內(nèi)感染、膽道閉鎖。如果由于各種病毒感染引起，需要進(jìn)行抗病毒、保肝治療；膽道閉鎖可以手術(shù)治療（但是有的膽汁淤積性黃疸，只能進(jìn)行肝臟移植。所以如果孩子出現(xiàn)黃疸，大便顏色發(fā)白，猶如陶瓷，一定要及時醫(yī)院就診！?。。?.輔助治療：可以吃益生菌來調(diào)節(jié)腸道菌群，保持大便通暢，防止孩子便秘，減少膽紅素在腸道的重復(fù)吸收，有利于黃疸的消退。2018年12月03日4327
1
2
-
許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 案例囡囡是一個出生七天的小姑娘，因?yàn)椴怀阅糖巴t(yī)院就診，當(dāng)囡囡的爸爸看到孩子的檢查結(jié)果后，一下子就癱坐在地上，放聲大哭，不停的拍打自己的腦袋。事情的原委還是要從囡囡出生說起。囡囡35周早產(chǎn)，自然分娩順產(chǎn)，生后三天就隨媽媽出院出院回家，第三天孩子出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，爸爸是學(xué)醫(yī)的，覺得每個孩子都會發(fā)生黃疸，也沒有在意，就多喝點(diǎn)糖水。第五天地段保健醫(yī)生前去家訪，也發(fā)現(xiàn)孩子黃疸，讓給孩子口服茵梔黃和媽咪愛，也沒有去醫(yī)院。第七天孩子開始不吃奶，老睡覺，就帶孩子去醫(yī)院就診。當(dāng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孩子精神萎靡、嗜睡、吮奶無力、肌張力減低、不吃奶。經(jīng)皮膚測膽紅素22，靜脈血液膽紅素26，考慮為新生兒高膽紅素血癥，有發(fā)展到發(fā)展到核黃疸的可能.醫(yī)院立即進(jìn)行緊急藍(lán)光照射，靜脈輸白蛋白，并準(zhǔn)備換血。入院三小時孩子出現(xiàn)高聲尖叫、角弓反張、抽搐等核黃疸癥狀。最后CT和核磁證實(shí)核黃疸。對于學(xué)醫(yī)的爸爸聽到這個消息，簡直是五雷轟頂，后悔不已。Q什么是新生兒黃疸？新生兒黃疸是一種正常的生理現(xiàn)象。大約有百分之六十的足月新生兒和百分之八十的早產(chǎn)兒，在出生后第2-3天出現(xiàn)皮膚黃染，第4-6天達(dá)到高峰，然后黃疸逐漸消退現(xiàn)象，這就是新生兒黃疸。新生兒黃疸又可以分為生理性黃疸和病理性黃疸。生理性黃疸不需要特別處理，而病理性黃疸需要仔細(xì)檢查，積極治療。足月新生兒黃疸正常值是12毫克/100毫升，也就是100毫升的血液中的膽紅素水平低于12毫克。早產(chǎn)兒的黃疸正常值15毫克/100毫升血液，也就是100毫升的血液中的膽紅素水平低于15毫克。在這個數(shù)值以內(nèi)都屬于正常，不需要處理。Q為什么會出現(xiàn)新生兒黃疸？在胎兒期，胎兒靠胎盤供應(yīng)血和氧氣，但是體內(nèi)為低氧環(huán)境，必須有更多的紅細(xì)胞攜帶氧氣供給胎兒，才能滿足胎兒的需要。出生后，新生兒可以使用自己的肺呼吸直接獲得氧氣，體內(nèi)的低氧環(huán)境得到改變，紅細(xì)胞的需求量減少，于是大量的紅血球被破壞，分解產(chǎn)生膽紅素。這個膽紅素需要肝臟進(jìn)行處理，而新生兒的肝功能不完善，酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，不能把過多的膽紅素處理后排出體外，只能堆積在血液中。這種膽紅素象黃色的染料一樣，隨著血液的流動，把新生兒的皮膚和鞏膜染成黃色，出現(xiàn)新生兒黃疸。Q什么是核黃疸？當(dāng)血液中的間接膽紅素過高，一般超過20mg/dl就可能發(fā)生核黃疸。也就是說間接膽紅素濃度過高，可以透過大腦屏障進(jìn)入腦組織，將中樞神經(jīng)細(xì)胞核染成黃色，所以叫做“核黃疸”。神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核被它染色之后，就不能進(jìn)行能量代謝，發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致腦神經(jīng)的損害。如果嬰兒腦內(nèi)的基底核受損壞死，其結(jié)果可能在未來造成腦性麻痹，使寶寶的智力、聽力、視力及活動能力終生受損。這種損傷的癥狀多以神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)為主。早期出現(xiàn)精神不振、嗜睡、吮奶無力，隨之不食奶（拒奶），出現(xiàn)呻吟、尖叫樣哭聲、眼睛凝視。病情進(jìn)一步發(fā)展，就會出現(xiàn)頭向后仰、角弓反張、抽搐等癥狀。一旦出現(xiàn)這種現(xiàn)象，即使經(jīng)治療后挽回孩子的生命，也往往留下腦損害的各種后遺癥。Q哪些孩子容易出現(xiàn)高膽紅素血癥？1、出院前血清總膽紅素水平和經(jīng)皮測膽紅素水平在高危區(qū)內(nèi)。2、生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸。3、母嬰血型不合且直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性,有其他溶血性疾病如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥。4、同胞兄姊接受過光療。5、頭部血腫或淤傷。6、單獨(dú)母乳喂養(yǎng)時吃奶不好。Q在家里護(hù)理如何早期發(fā)現(xiàn)病理性黃疸？在家里主要看黃疸的程度還有黃疸的顏色。生理性黃疸這種孩子的皮膚是淺淺的黃色或者是淺檸檬黃色，鞏膜輕度有一點(diǎn)黃染，但是這個黃染一般局限在面部、軀干部，四肢的皮膚黃染一般下肢不超過膝蓋，上肢不超過肘關(guān)節(jié)。大便顏色是黃的，一般小便不會把尿布染的很黃，即使有些黃，用洗衣粉洗之后可以恢復(fù)原來的顏色。病理性黃疸的孩子皮膚顏色黃的比較深，往往呈橘黃色或者是金黃色，孩子鞏膜顏色黃得非常重。小便的尿黃會染尿布，用洗衣粉洗完之后還是很黃的，很難洗掉。如果黃疸到達(dá)手心和腳心，就需要立即去醫(yī)院。觀察皮膚黃染的時候需要在自然光下，光線要明亮，如果孩子皮膚較黑或者較紅，可以用手輕輕按壓，然后觀察皮膚黃染的程度。Q哪些黃疸需要注意或者預(yù)示著是病理性黃疸？1、當(dāng)新生兒的黃疸值超過12mg/dl或者黃疸指數(shù)上升過快時(每日上升超過5mg/dl)；2、足月新生兒黃疸持續(xù)時間超過14天或者早產(chǎn)兒黃疸持續(xù)超過4周；3、黃疸消退以后再次出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)上述問題就表示新生兒黃疸有問題，可能是病理性黃疸，需要積極檢查和治療。Q如何預(yù)防新生兒黃疸？早開奶是預(yù)防新生兒黃疸最好的方法。家長和媽媽一定要充分認(rèn)識早接觸、早吸吮、早開奶的重要性。一般情況出生30分鐘就可以給孩子喂奶，盡早喂奶不但可以使新生兒得到初乳，獲得媽媽乳汁的生物活性物質(zhì)，促進(jìn)媽媽乳汁分泌，還可使孩子胎糞較早排出，建立腸道的正常菌群，減少膽紅素自腸道的吸收，從而減輕新生兒生理性黃疸。家長的誤區(qū)1、以為是學(xué)醫(yī)的，了解新生兒黃疸，自認(rèn)為核黃疸這是一個小概率事件，這種事情不會發(fā)生在自己孩子身上，存在僥幸心理。概率是對于群體而言，對于個體，是要么發(fā)生，要么不發(fā)生，不存在其他的概率。2、孩子早產(chǎn)，本來就是高危因素，加之早產(chǎn)母乳不多，孩子進(jìn)食不夠，也是核黃疸高危因素之一。3、還有早產(chǎn)孩子本身有紅細(xì)胞增多，皮膚顏色比較紅，不容易發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，隨訪醫(yī)生沒有經(jīng)驗(yàn)，中藥和腸道益生菌對于黃疸療效不確切，失去最佳治療時間。藍(lán)光照射是最好的治療手段，很多人對藍(lán)光有誤解，怕有副作用，不愿意照藍(lán)光。2016年12月19日8425
3
8
-
曾紀(jì)曉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 胃腸外科 新生兒黃疸之膽道閉鎖：經(jīng)常忽視，其實(shí)要高度警惕。 ---曾紀(jì)曉 蘭夢龍黃疸，主要表現(xiàn)為出生后皮膚鞏膜發(fā)黃。出生2周后，如果寶寶的黃疸還沒有消退，這時候爸爸媽媽們就必須警惕，并及時到?？漆t(yī)院就診了，千萬不要掉以輕心，也千萬不要輕信朋友或長輩們常說的：沒事，誰誰誰的寶寶也是這，慢慢就好了。膽道閉鎖是新生兒黃疸常見的病因，門診常常能遇到黃疸就診的寶寶，遺憾的是過來就診的時候，往往是寶寶黃疸已經(jīng)持續(xù)2~3個月了，或者在醫(yī)院治療很長時間，過來就診的時候已經(jīng)是合并肝硬化、腹水，錯過了最佳的治療時機(jī)。我把門診最常見的關(guān)于膽道閉鎖的問題，歸納了幾點(diǎn)，希望可以提高黃疸寶寶的家長的警惕，也減少一點(diǎn)錯過最佳治療時機(jī)的遺憾，為患膽道閉鎖的不幸的寶寶，盡一份力量，幫助他們獲得更好的診斷和治療。第一問：膽道閉鎖是什么??？常見嗎？預(yù)后怎么樣？ 答：膽道閉鎖是由于各種原因?qū)е碌牟糠只蛉扛瓮饽懙览w維化閉塞的一類疾病。它并非少見疾病，發(fā)病率約為1：10，000~15，000，男女比例大約為1：1.56。該病是目前診治困難、預(yù)后較差的疾病之一，不經(jīng)治療的患兒多在1年內(nèi)死亡。75%的患兒需要行肝移植手術(shù)。 要想了解疾病的知識，首先我們先了解一下正常的膽道解剖及作用，膽道分為肝內(nèi)膽道及肝外膽道，肝內(nèi)膽道主要是膽管組成，肝外膽道則包括肝管、肝總管、膽囊及膽總管。肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞不斷地分泌膽汁，并匯集到膽管，平時膽汁就貯存在膽囊內(nèi)，當(dāng)人體吃了食物后，膽汁才直接從肝臟和膽囊內(nèi)大量排出至十二指腸，并幫助食物的消化和吸收。 膽道閉鎖常被分為3型，如圖1所示，A型又被稱作可矯治型，B、C又被稱作不可矯治型。非常不幸的是，絕大多數(shù)膽道閉鎖（B和C型）屬于這一型，約占85%，但這并不意味著我們小兒外科醫(yī)師對此就束手無策了。圖1：膽道閉鎖的分型（圖片選自《小兒外科學(xué)》） 第二問：膽道閉鎖是先天性疾病嗎？病因是什么？ 答：膽道閉鎖不是先天性疾病，目前最新研究表明，膽道閉鎖是一類病毒誘導(dǎo)的自身免疫性疾病。膽道閉鎖的病因相當(dāng)復(fù)雜，一般認(rèn)為可能與妊娠期宮內(nèi)的某種病毒感染有關(guān)，比如說巨細(xì)胞病毒、輪狀病毒等等。當(dāng)然，寶寶自身的免疫/自身免疫損害在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中也占據(jù)著重要的地位。 第三問：膽道閉鎖有什么表現(xiàn)?我的寶寶現(xiàn)在吃喝拉撒都很好??？ 由于膽道的閉鎖，肝細(xì)胞產(chǎn)生的膽汁無法正常排放到腸道，膽汁淤積在肝內(nèi)，從而導(dǎo)致下面一系列的癥狀。 1)黃疸：嬰兒生后2周內(nèi)一般均存在生理性黃疸，家長不易重視。膽道閉鎖患兒在2-3周后的病理性黃疸逐漸顯現(xiàn)，并日益加深，可表現(xiàn)為皮膚金黃色甚至褐色，黏膜鞏膜亦發(fā)黃，晚期甚至出現(xiàn)淚液及唾液呈黃色。 2)大便顏色改變：出生后可有正常胎便，隨著膽道閉鎖病程進(jìn)展，逐漸變?yōu)樽攸S、淡黃、米黃，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。 3)尿液顏色變化：隨黃疸的加重，小便顏色逐漸加深，尿布常染成黃色，更嚴(yán)重者可為醬油色。 4)肝臟腫大：由于膽汁淤積于肝內(nèi)，肝臟逐漸增大，后期出現(xiàn)膽汁性肝硬化，?？稍诶呔壪掠|及腫大質(zhì)硬的肝臟。肝硬化可導(dǎo)致脾臟增大、門靜脈高壓、腹水等癥狀。 需要強(qiáng)調(diào)的是，膽道閉鎖初期寶寶除了黃疸，和正常的寶寶區(qū)別不大，但病程4~5個月開始，寶寶的體格發(fā)育開始變慢，精神變差，臨床表現(xiàn)更加顯著。 第四問：我的寶寶黃疸很久了，看了很多醫(yī)生都不好，想要進(jìn)一步確診是不是膽道閉鎖，有什么方法嗎？是不是一定要手術(shù)？是微創(chuàng)嗎？ 目前常用的輔助檢查包括血生化（主要是肝功能）及B超、CT、磁共振胰膽造影（MRCP）、肝臟活檢、微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)探查及膽道造影等。 1)肝功能檢查：膽紅素顯著升高，尤其是直接膽紅素，為梗阻性黃疸的特異性指標(biāo)。其余肝功指標(biāo)無特異性。2)超聲：是肝膽疾病的常規(guī)檢查項目，空腹?fàn)顟B(tài)下如探查發(fā)現(xiàn)膽囊萎癟或未探查到膽囊，應(yīng)高度懷疑為膽道閉鎖。 3)CT、MRCP等：CT及MRCP對無肝外膽管擴(kuò)張的病例意義不大，但仍多作為常規(guī)的無創(chuàng)檢查手段，與其他常見梗阻性黃疸病例作鑒別。 4)肝臟活檢：取肝臟組織進(jìn)行病理分析，為創(chuàng)傷性操作，與許多疾病組織病理存在重疊，可作為鑒別，不能確診。 5)腹腔鏡手術(shù)探查及術(shù)中膽道造影：為確診膽道閉鎖的金標(biāo)準(zhǔn)，近些年來我們廣泛開展腹腔鏡下探查及膽道造影，創(chuàng)傷很小。在腹腔鏡下，我們可以清楚的觀察肝臟膽汁淤積、肝外膽道及膽囊發(fā)育情況，如果肝臟呈綠色膽汁淤積嚴(yán)重，膽囊癟小或僅見膽囊痕跡，未見膽管，即考慮為膽道閉鎖。手術(shù)中常規(guī)做膽囊造影，可以清楚的看到肝內(nèi)外膽道的發(fā)育情況，并且會去一小塊肝臟組織送病理檢查，來進(jìn)一步證實(shí)我們的診斷。（見圖2~圖5）圖2：腹腔鏡下見膽囊發(fā)育不良，呈條索狀，膽囊內(nèi)無明顯黃色或綠色膽汁，肝臟表面有硬化的結(jié)節(jié)圖3：腹腔鏡下見肝臟硬化，肝門部膽道發(fā)育不良 圖4：腹腔鏡下可見：膽道閉鎖肝硬化，導(dǎo)致脾臟明顯增大 圖5：腹腔鏡下膽道造影：膽囊、肝總管細(xì)小，膽總管為條索狀，造影劑可通過膽囊、膽總管進(jìn)入腸道，但肝內(nèi)無明顯顯影 第五問：膽道閉鎖要和什么疾病鑒別嗎? 任何疾病都需要和其他疾病鑒別，才能確診，膽道閉鎖也不例外。一般來說，黃疸的寶寶伴有陶土樣大便、尿色深、肝臟增大變硬應(yīng)高度懷疑膽道閉鎖，應(yīng)及時就醫(yī)。確診仍需手術(shù)探查。常需鑒別的疾病包括新生兒肝炎、膽總管囊腫、外界壓迫導(dǎo)致的梗阻性黃疸。 第六問：膽道閉鎖該怎么治療？我的寶寶已經(jīng)90天了，還能做根治手術(shù)嗎？ 目前目前公認(rèn)的首選治療方式為手術(shù)治療，術(shù)式為葛西（Kasai）手術(shù)，即肝門空腸吻合術(shù)。對于懷疑膽道閉鎖的寶寶，我們建議分兩步走，第一步：先做腹腔鏡手術(shù)探查及術(shù)中膽道造影，以確定診斷；第二步：術(shù)中談話，我們會把微創(chuàng)手術(shù)中看到的情況和相關(guān)的手術(shù)照相、肝臟組織給家長仔細(xì)看，同時詳細(xì)解釋，包括是否為膽道閉鎖，肝臟的硬化情況，如實(shí)告訴家長，再根據(jù)家長的意愿和肝臟情況，決定是否同時做根治手術(shù)（即葛西手術(shù)）。當(dāng)然，這個選擇的過程，對于主刀醫(yī)生和爸爸媽媽都是痛苦和糾結(jié)的，建議家長在探查手術(shù)前就有一個初步的決定，也就是如果探查手術(shù)證實(shí)為膽道閉鎖，是否接受根治手術(shù)葛西（Kasai）手術(shù)，以免談話過程中，有些家長還要求要有很長的時間去討論。 葛西（Kasai）手術(shù)，即肝門空腸吻合術(shù)，開創(chuàng)了治療膽道閉鎖的新紀(jì)元，直到今天，仍然是膽道閉鎖的首選手術(shù)方法。肝臟移植是可以完全治愈膽道閉鎖的方法，但因價格昂貴，肝源稀少，目前主要用于晚期病例和Kasai無效的寶寶。近一半的患兒在葛西手術(shù)后獲得足夠的肝功能，且葛西手術(shù)延遲了許多患兒肝移植的需要，為膽道閉鎖患兒的救治爭取了寶貴時間。葛西（Kasai）手術(shù)強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，教科書上要求Kasai根治術(shù)的年齡應(yīng)在60天左右，最遲一般不超過90天。當(dāng)然因?yàn)槲覈尼t(yī)療情況，許多黃疸的寶寶沒有得到及時的診斷和治療，60天接受根治手術(shù)的病例很多。我們自己的經(jīng)驗(yàn)顯示，部分寶寶年齡超過100天，甚至120天，在第一步腹腔鏡探查手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肝臟硬化程度不嚴(yán)重，家長有強(qiáng)烈意愿做根治手術(shù)的，接受了葛西（Kasai）根治術(shù)，目前恢復(fù)的不錯。所以我的意見是肝臟硬化程度，是決定是否做Kasai根治術(shù)的主要因素之一。 第七問：葛西手術(shù)怎么做？做了葛西后就治愈膽道閉鎖了嗎？ 答：葛西（Kasai）手術(shù)比較復(fù)雜，因篇幅限制，我需要另外寫一篇科普文章解答家長的疑問，敬請期待。本文系曾紀(jì)曉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月14日64218
15
14
-
郭佳林主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 兒科 新生兒黃疸是臨床常見的癥狀，大約50%-60%的足月新生兒會出現(xiàn)黃疸，而早產(chǎn)兒可高達(dá)80%。這是由于新生兒膽紅素生成較多、肝功能發(fā)育不完善、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足以及腸肝循環(huán)的特性所致的，表現(xiàn)為新生兒時期肉眼可見的鞏膜、皮膚，黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，分為生理性和病理性兩種。生理性黃疸，一般出現(xiàn)在出生后2-3天，4-5天達(dá)高峰，10-14天自然消退，早產(chǎn)兒可延遲至3-4周消退。血清膽紅素濃度足月兒不超過205μmol/L（12mg/dl），早產(chǎn)兒不超過256μmol/L（15mg/dl）。當(dāng)膽紅素濃度達(dá)到一定水平時便出現(xiàn)病理性黃疸。病理性黃疸出現(xiàn)早（生后24小時），黃疸程度重、進(jìn)展快、消退延遲（足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過4周），黃疸退而復(fù)現(xiàn)或進(jìn)行性加重。臨床上，足月兒總膽紅素>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒>256.5μmol/L（15mg/dl）作為新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)總膽紅素>342μmol/L（20mg/dl）則可能發(fā)生膽紅素腦病。然而，生理性黃疸和病理性黃疸并沒有一刀切的標(biāo)準(zhǔn)，還要結(jié)合新生兒出生的胎齡、出生體重、是否有高危因素、黃疸出現(xiàn)日齡、黃疸加重的速度、其他病因等進(jìn)行綜合評估判斷，進(jìn)而給出治療建議。2016年02月26日3380
1
2
-
朱曉醫(yī)師 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 預(yù)防保健科 新生兒黃疸的原因有很多：1、饑餓。如果寶貝沒吃飽，不能保證每24尿至少6--8次，每天至少1-2次大便。那么因?yàn)轲囸I導(dǎo)致的黃疸就會出現(xiàn)。這樣的黃疸一般出現(xiàn)在寶貝剛出生第一周內(nèi)。因?yàn)閶寢尩娜橹€沒下來，寶貝沒吃飽導(dǎo)致。 應(yīng)對方法：及時給寶貝喂葡萄糖水或奶粉后寶貝的尿和便便恢復(fù)正常，黃疸減輕。就說明是此問題。2、疾病。如果寶貝出生時有缺氧、肺炎、臍帶感染等問題，會導(dǎo)致寶貝的體能都用來抵抗疾病，用于寶貝生長的體能不足導(dǎo)致寶貝黃疸。應(yīng)對方法應(yīng)及時到醫(yī)院治療。 3、病理性黃疸。常見是母兒血型不合，媽媽是O型血，寶貝不是O型繼承了爸爸的血型，出生時少量的母血進(jìn)入寶貝體內(nèi)導(dǎo)致血型不合，引起病理性黃疸，一般出現(xiàn)在寶貝出生28小時內(nèi)，比較嚴(yán)重，且出現(xiàn)早。治療方法：到兒童醫(yī)院或兒研所住院治療，嚴(yán)重的需要換血治療。 4、母乳性黃疸。常見于黃疸出現(xiàn)消退后的再次出現(xiàn)，常見于滿月前后的寶貝。常見原因：哺乳媽媽喝水少，脂肪攝入過多，哺乳媽媽生病等。常見治療：吃藥無好轉(zhuǎn)的情況下，暫停母乳三天，黃疸明顯消退的可以確診是母乳性黃疸。 5、便秘。一般2月內(nèi)寶貝因?yàn)槌^24--48小時未排出胎便或大便。導(dǎo)致膽紅素在體內(nèi)反復(fù)吸收出現(xiàn)寶貝嚴(yán)重黃疸。常見治療：a吃媽咪愛或茵梔黃顆粒，幫助寶貝排出膽紅素。b用棉簽蘸香油塞進(jìn)寶貝肛門一個棉簽頭刺激寶貝排便。溫毛巾捂肛門按摩，刺激寶貝排便。寶貝保持每天正常排便后黃疸明顯消退的可以確診是此原因?qū)е碌狞S疸。2014年07月29日21460
0
0
-
楊彩鳳副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 新生兒黃疸是一種常見的現(xiàn)象。需要確定是生理性還是病理性。生理性即生后第二天才會出現(xiàn)，黃疸先在面部顯現(xiàn)，淡黃，第3-5天再至軀干，四肢，5-7天最黃，一般不到小腿，足月兒一般14天以內(nèi)消退，早產(chǎn)兒略長一些。在此期間孩子一切均好。病理性黃疸出現(xiàn)早，黃疸重，持續(xù)時間長。需要測血中膽紅素等判斷原因和程度，皮膚測量僅供參考。新生兒早期黃疸嚴(yán)重時會影響腦的代謝，造成核黃疸, 嚴(yán)重影響孩子的智力，運(yùn)動，必須盡快積極治療。黃疸出現(xiàn)早，最常見的原因是母子血型不合引起的溶血，黃疸出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)，很快加重，最容易發(fā)生核黃疸，必須立即治療，必要時換血黃疸重，超過了生理性黃疸的范圍，需要密切觀察，必要時藍(lán)光治療。增加喂養(yǎng)次數(shù)，酪酸梭菌活菌膠囊口服，茵梔黃口服，有一定的效果。黃疸持續(xù)時間長時，常見的原因是：1.新生兒肝炎或膽道閉鎖：吃奶不好，腹脹，大便色淡，皮膚黃綠色，肝功能異常。需要及時住院治療。2 先天性甲狀腺功能低下：少吃、少哭、少動，腹脹，大便干少，要馬上檢查，立即治療，否則會有智力低下。3．母乳性黃疸：母乳喂養(yǎng)，一切均好，只是黃疸較重。確診的方法是停喂母乳2-3天，黃疸明顯消退。可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，2-3月才消退?？诜济苓_(dá)、酪酸梭菌活菌膠囊、在家里曬曬太陽都有幫助?！疚乙Q謝你，因我受造，奇妙可畏】人是上帝奇妙的創(chuàng)造，是精密而有效的機(jī)器，其復(fù)雜程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出你的想象 黃疸是膽紅素升高引起的皮膚黃染。 人體內(nèi)有兩種類型的膽紅素：間接膽紅素和直接膽紅素。 間接膽紅素屬于脂溶性，它能隨血液流淌，透過血腦屏障，損害基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。2010年06月29日140112
40
2
-
劉躍梅主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 現(xiàn)在有不少的家長，當(dāng)孩子生后黃疸加重時不愿意接受治療，這給我們醫(yī)生的治療帶來了一些困難，因?yàn)槿羰屈S疸持續(xù)不退，可引起對大腦的損害，新生兒膽紅素腦病就是一種對大腦有嚴(yán)重影響的疾病，若是不能盡早的治療，有可能會發(fā)生腦癱。早在1904年，Schmofl對1例因重癥黃疸而死亡的新生兒進(jìn)行尸解就發(fā)現(xiàn)其腦基底核被黃染，并首次命名為核黃疸(kernicterus)。此種黃染物質(zhì)經(jīng)分析確定為未結(jié)合膽紅素。它能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的中毒性病變，故又稱”膽紅素腦病”?！景l(fā)病機(jī)制】膽紅素腦病患兒的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，但不同部位病變輕重不一。最明顯處是腦基底核，呈鮮亮黃色或深黃色；其它部位如海馬溝、視丘、枧丘下核、蒼白球、殼核、頂核、尾狀核、腦室核、小腦小葉和脊髓前角等均呈淡黃色；小腦、延腦、大腦半球的白質(zhì)和灰質(zhì)也可受影響，但更輕淡些。病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞的酶系統(tǒng)成熟度有關(guān)。未結(jié)合膽紅素(unconjmiugated bilirubin，UCB)對腦細(xì)胞有毒性作用。以對生理上最活躍神經(jīng)細(xì)胞影響最大。因此種細(xì)胞的能量代謝較大?；缀松窠?jīng)細(xì)胞在新生兒期在生理及生化代謝方面最活躍。耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受損。游離膽紅素抑制腦組織對氧的利用，影響細(xì)胞的氧化作用。膽紅素進(jìn)入腦細(xì)胞后可能使腦細(xì)胞的線粒體氧化的偶聯(lián)作用脫節(jié)(解偶聯(lián)作用)，因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞損害。鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體的腫脹及蒼白最明顯。(一)新生兒臨床狀態(tài)與血清膽紅素水平未結(jié)合膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用，它通過血腦屏障作用于腦細(xì)胞能引起腦損傷及中毒性腦病。俞惠民等在一組新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥患兒隨訪觀察研究中發(fā)現(xiàn)，除重度高膽紅素血外，輕、中度高膽紅素血癥也可對新生兒產(chǎn)生持久性神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。近年來，Levine等發(fā)現(xiàn)，單純高未結(jié)合膽紅素血癥對健康新生兒并不會引發(fā)核黃疸，除非該新生兒處于窒息狀態(tài)，尤其當(dāng)處于某些病理狀態(tài)下，如未成熟兒或低出生體重兒、母嬰血型(Rh、AB0)不合等溶血病、敗血癥、低血糖癥或高滲血癥、高碳酸血癥、低氧血癥等病理狀態(tài)下，血腦屏障開放，血漿膽紅素，包括游離膽紅素的白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素復(fù)合物大量進(jìn)入腦組織，與腦細(xì)胞膜上的極性基團(tuán)(神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂)結(jié)合，最終在腦細(xì)胞膜上聚集、沉積，處于飽和狀態(tài)，引起典型的核黃疸。臨床上，以總膽紅素水平及未結(jié)合膽紅素水平作為膽紅素腦病的危險因素來指導(dǎo)新生兒高膽紅素血癥的防治，但其敏感性并不可靠，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為母嬰血型、Coombs\\"試驗(yàn)等同種免疫溶血指征應(yīng)作為臍血常規(guī)檢測項目；免疫溶血指征陽性的新生兒是膽紅素腦病的高危對象，應(yīng)密切觀察及早期干預(yù)，當(dāng)血清膽紅素達(dá)222.3μmol/L(13mg/dl)時就應(yīng)進(jìn)行光療，當(dāng)血清膽紅素達(dá)307.8μmol/L(18mg/dl)時應(yīng)考慮交換輸血，然而，對于無免疫溶血指征的足月新生兒，若無足底黃染或黃疸逐漸加深，就沒有必要作膽紅素嚴(yán)密核測及早期干預(yù)；一旦出現(xiàn)足底黃染，血清膽紅素高于256.5μmol/L(15mg/dl)時，則可適當(dāng)停止母乳喂養(yǎng)；在血清膽紅素高于307.8μmol/L(18mg/dl)時，可考慮光療；在血清膽紅素427.5umo】/L(25mg/dl)時，才有必要考慮交換輸血，國外一些學(xué)者臨床研究認(rèn)為，在同一膽紅素水平，早產(chǎn)兒與足月兒發(fā)生膽紅素腦病危險性差異甚大。因而對于兩者應(yīng)有不同干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；對于高危早產(chǎn)兒血清總膽紅素大于256.5μmol/L(15mg/dl)即應(yīng)作光療；血清總膽紅素大于307.8μmol/L(18mg/dl)即應(yīng)考慮交換輸血。（二）膽紅素聯(lián)結(jié)狀態(tài)與游離膽紅素水平血清膽紅素包括：①未結(jié)合膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素；②結(jié)合膽紅素：含單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素。未結(jié)合膽紅素在血漿中主要以與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素形式(AB2-)存在，僅有很少部分以游離膽紅素形式存在。游離膽紅素包括二價陰離子(B2-)、單價陰離子(BH+)及膽紅素酸(BH2)。在體內(nèi)AB2-、BH+、BH2之間維持著動態(tài)平衡，這種動態(tài)平衡的移動方向與自蛋白水平、未結(jié)合膽紅素水平、白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力及H+水平相關(guān)。當(dāng)白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力降低(如低出生體重兒、低氧血癥、低血容量、高滲血癥、高熱、高碳酸血癥等病理狀態(tài)下)時，或當(dāng)白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)量減少(如游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類及呋塞米等競爭性聯(lián)結(jié)物在體內(nèi)增多)時，均可影響白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力，導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素水平增高。國外有學(xué)者認(rèn)為游離糖紅煮＞20.0μmol/L(1.17mg/dl)是發(fā)生膽紅素腦病的危險臨界值。還有學(xué)者在進(jìn)行體外細(xì)胞培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)白蛋白可以保護(hù)腦細(xì)胞免受膽紅素的毒性作用。游離膽紅素能與腦細(xì)胞聯(lián)結(jié)，聚集并通過生物膜，引起細(xì)胞損傷，因而理論上游離膽紅素水平是膽紅素毒性最直接而且最敏感指標(biāo)。然而，檢測未與自蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素，即血漿蝣離膽紅素幾乎是不可能的。盡管，過氧化酶氧化法理論上可用來檢測游離膽紅素，但其檢測結(jié)果準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用可靠性，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。而血漿白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)能降低膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞的毒性，因而膽紅素/白蛋白(B/A)的比值已成為評估膽紅素毒性的危險因素。由于每一個白蛋白分子有一個高親和力，和兩個低親和力膽紅素聯(lián)結(jié)位點(diǎn)；當(dāng)B/A＜1，膽紅素白蛋白聯(lián)結(jié)牢固；B/A＞1，部分膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松；B/A＞3。部分膽紅素游離成游離膽紅素。B/A=1相當(dāng)于8.5mg膽紅素/lg白蛋白。在體內(nèi)。由于內(nèi)源性競爭性結(jié)合物的存在，實(shí)際足月新生兒每mol白蛋白僅能結(jié)合0.5～1.0mol膽紅素，早產(chǎn)兒和低出生體重兒則更低。因而在足月新生兒B/A＜0.5，膽紅素易與自蛋白聯(lián)結(jié)，不易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)；當(dāng)B/A＞1，游離膽紅素量增加，易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)。國外有些學(xué)者經(jīng)大量研究認(rèn)為：膽紅素在細(xì)胞沉積是以BH2形式。BH2沉積多少可以用膽紅素毒性指數(shù)(IBT)來表示。根據(jù)AB2-+2H+=A+BH2這一動態(tài)平衡常數(shù)K=10-15.5推算IBT=log【AB2-】/【A】-2pH+15.5；其中【AB2-】近似于非聯(lián)結(jié)膽紅素濃度，【A】儲備白蛋白為有空余高親和力膽紅素聯(lián)結(jié)位點(diǎn)白蛋白，可用MADDS法測定其量，IBT取決于pH依賴膽紅素溶解度與游離膽紅素濃度之間關(guān)系，在酸性條件下B2→BH+→BH2；BH2內(nèi)部氫鍵，外部疏水基團(tuán)。溶解度低；在堿性條件下，BH2→BH+→B2-，B2-外部親水基團(tuán)，溶解度高。若溶解度大于游離膽紅素濃度(IBT為負(fù)值)，BH2不易沉積于細(xì)胞膜，若溶解度低于游離膽紅素濃度(IBT為正值)，BH2易于沉積于細(xì)胞膜。(三)血腦屏障功能狀態(tài)與腦內(nèi)膽紅素水平中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在有三種屏障：①血-腦脊液屏障，存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和脈絡(luò)叢的上皮；②腦脊液-腦屏障，存在于室管膜和腦表面的軟膜和其他膠質(zhì)膜；③血-腦屏障，存在于腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和膠質(zhì)膜。習(xí)慣上將以上三種屏障通稱為血腦屏障。腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間連結(jié)緊密，它比體毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的連結(jié)緊密得多，幾乎封閉了細(xì)胞間隙，限制了溶質(zhì)分子的擴(kuò)散，使細(xì)胞兩側(cè)建立起濃度梯度。當(dāng)毛細(xì)血管壓突然升高，或高滲使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮時，內(nèi)皮細(xì)胞縫隙增寬，通透性增加。另一方面，腦毛細(xì)血管和小靜脈的起始段存在有基膜層，約70～100nm，緊密包裹在這些小血管上，并附著在血管周圍的神經(jīng)膠質(zhì)的終末部分，使毛細(xì)血管外周不留間隙，而起到屏障作用，血腦屏障的生理意義在于保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)有個恒定的環(huán)境，血液與腦之間的物質(zhì)交換取決于血腦屏障的功能狀態(tài)。膽紅素腦病的發(fā)生取決于腦內(nèi)膽紅素水平，腦內(nèi)膽紅素含量不僅與血漿膽紅素濃度相關(guān)，更取決于血腦屏障功能狀態(tài)。在血腦屏障功能健全時，血漿中游離膽紅素可以經(jīng)B2--→BH+--→BH2--→BH+--→B2-形式轉(zhuǎn)換通過血腦屏障，區(qū)域性腦血流增多時可促進(jìn)游離膽紅素通過血腦屏障；當(dāng)血漿中游離膽紅素增多(如非結(jié)合膽紅素升高，白蛋白降低，白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力降低等)時，腦內(nèi)膽紅素增加。在未成熟兒、新生兒缺氧、脫水、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥和敗血癥等病理狀態(tài)下，血腦屏障開放，此時不僅游離膽紅素可以通過血腦屏障，白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素復(fù)合物也可通過血腦屏障。腦內(nèi)膽紅素含量急劇上升，易引起膽紅素腦病的發(fā)生。腦脊液膽紅素水平能較好地反映血腦屏障功能狀態(tài)與腦內(nèi)膽紅素水平。正常足月新生兒，腦脊液膽紅素平均為(4.10±1.71)μmol/L【(0.24±0.10)mg/dl】；在未成熟兒、低出生體重兒、新生兒缺氧、酸中毒和敗血癥等病理狀態(tài)下.腦脊液膽紅素平均為(10.43±3.59)μmol/【(0.61±0.21)mg/dl】；兩者有顯著性差異。腦脊液膽紅素明顯增加常見于血漿膽紅素水平＞342μmol/L(20mg/dl)的高危新生兒，血漿游離膽紅素也明顯增多【(44.70±0.18)μmol/L，過氧化酶法】，而且大多數(shù)伴有膽紅素腦病癥狀。(四)腦細(xì)胞功能狀態(tài)和能量代謝水平膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用，國外有學(xué)者在離體宴驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)膽紅素能抑制神經(jīng)細(xì)胞膜生物功能，降低細(xì)胞內(nèi)核酸與核蛋白合成，并影響線粒體氧化活力及能量代謝。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)膽紅素使神經(jīng)末梢突觸膜去極化反應(yīng)減弱，對多巴胺合成與釋放和對酷氫酸攝取減少：細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶、Ca2+Mg2+ATP酶、蛋白輔酶A和c活性受抑制，細(xì)胞核酸與蛋白質(zhì)合成受阻。這些毒性作用與神經(jīng)細(xì)胞暴露于一定濃度膽紅素下的時間相關(guān)。暴露時間短，這些抑制作用能被等量mol白蛋白糾正，但暴露時間持續(xù)較長，則其抑制作用就難以逆轉(zhuǎn)。國外有的學(xué)者在體內(nèi)檢測中揭示了膽紅素能抑制腦細(xì)胞能量代謝水平，并降低機(jī)體腦內(nèi)電活動(包括腦電幅度低平，傳導(dǎo)時間延長)，降低腦內(nèi)磷酸肌酸及，ATP含量、腺苷酸能量負(fù)荷，而且腦細(xì)胞能量代謝及腦電話動變化，程度與睛內(nèi)膽紅素濃度一致。膽紅素能阻滯腦細(xì)胞膜電位傳導(dǎo)，影響腦細(xì)胞功能狀態(tài)，降低腦細(xì)胞能量代謝水平，因而。檢測高膽紅素血癥新生兒腦電變化，腦神經(jīng)核相關(guān)感覺與行為變化，腦能量代謝水平，可以直接反映膽紅素對腦的損傷程度。腦干聽覺通道對膽紅素毒性作用特別敏感。流行病學(xué)研究表明：新生兒高膽紅素血癥與中樞感覺傳導(dǎo)障礙耳聾之間高度相關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)與新生兒臨床研究表明：高膽紅素血癥能顯著影響腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，致中樞傳導(dǎo)時間延長(1～V渡峰間期延長)；若及時給予干預(yù)，降低血漿膽紅素與游離膽紅素水平，可以逆轉(zhuǎn)異常BAEP。檢測BAEP是一簡單易行，準(zhǔn)確可靠評估膽紅素神經(jīng)毒性的好方法。腦干聽覺通道(第VIII腦神經(jīng))與腦干哭聲控制神經(jīng)元復(fù)合體(第IX、VII腦神經(jīng))在解剖位置上接近。膽紅素能引起哭聲特征性改變。早期文獻(xiàn)描述膽紅素腦病哭聲為高尖哭聲(higH+pitched cry)。以后有學(xué)者用聲譜分析法(spectiographic method)測定100例出生后1天健康新生兒疼痛誘發(fā)哭聲參數(shù)，并以此作為對照研究高膽紅素血癥新生兒哭聲特征，結(jié)果哭聲最高音(maximam pitch)上升，分叉音(furcation)與雙向音(biphonation)增多，而且分叉音出現(xiàn)與神經(jīng)行為異常高度相關(guān)。用計算機(jī)分析哭聲聲譜：哭聲音成分(percint phonation)反映聲門下氣道內(nèi)壓力與神經(jīng)控制水平；哭聲基礎(chǔ)頻率反映聲門緊張度；哭聲高調(diào)共振頻率(F1、F2)反映聲門上氣道內(nèi)神經(jīng)控制水平。高膽紅素血癥新生兒哭聲音成分、基礎(chǔ)頻率、高調(diào)共振頻率Fl與BAEP中傳導(dǎo)時間，血清膽紅素三者呈正相關(guān)，因而分析高膽紅素血癥新生兒哭聲變化，可用于評估膽紅素神經(jīng)毒性。膽紅素的毒性亦可造成腦干視覺誘發(fā)電位的改變，使波的潛伏期延長，波幅降低。前者與高膽紅素血癥患兒的病死率有顯著相關(guān)性，后者與病死率相關(guān)不明顯。國內(nèi)有學(xué)者對一組高膽紅素血癥新生兒進(jìn)行腦干視覺誘發(fā)電位測定，按日齡與黃疸程度進(jìn)行分組與對照組作比較分析，發(fā)現(xiàn)腦干視覺誘發(fā)電位的變化和血膽紅素濃度相關(guān)，當(dāng)血清總膽紅素濃度大于256μmol/L(15mg/dl)時，視覺誘發(fā)電位P1波潛伏期延長，而且此種變化尚受胎兒成熟度、日齡、有無窒息等因素影響。近年來，31P核素磁共振波譜(31P-NMRspectroscope)已應(yīng)用于檢測機(jī)體組織pH值與能量代謝水平，與膽紅素腦病動物模型中31P-NMR波譜：Pcr峰與Pr峰分別表示磷酸肌酸與無機(jī)磷含量，Pcr/Pr能敏感的反映血腦屏障開放前后腦能量代謝變化。由于膽紅素神經(jīng)元毒性涉及pH依賴膽紅素/生物膜復(fù)合物形成與腦細(xì)胞能量代謝水平降低。因而用31P-NMR渡譜評估膽紅素毒性相關(guān)腦內(nèi)區(qū)域內(nèi)能量變化，研究各種相關(guān)因素(包括pH值)與干預(yù)措施對腦能量代謝有可逆性影響，值得進(jìn)一步探討。膽紅素在腦內(nèi)不周部位的沉積有差異，腦干處的膽紅素沉積量最多含量最高；大腦皮層浦肯耶細(xì)胞層次之；基底核再其次，如海馬的錐體細(xì)胞顆粒層。膽紅素在腦內(nèi)不同部位的沉積受多種因素影響：①由膽紅素分子結(jié)構(gòu)特征所決定，膽紅素是一極性化合物，易與神經(jīng)細(xì)胞膜極性基團(tuán)結(jié)合沉積；②膽紅素在腦內(nèi)局部的沉積與該局部的腦血流量及血流速度相平行，成正相關(guān)。(五)膽紅素的神經(jīng)毒性機(jī)制膽紅素?fù)p傷腦細(xì)胞的確切機(jī)制尚未肯定，早在50年代，國外一些學(xué)者就發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度達(dá)300μmol/L時，幾乎完全抑制小鼠肝細(xì)胞線粒體磷酸化作用，部分抑制生物氧化作用。同樣的抑制作用在腦細(xì)胞中亦可見到。另有學(xué)者將神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞N115置于不同濃度膽紅素中培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)60％膽紅素局限在N115細(xì)胞的線粒體上，線粒體是膽紅素毒性作用的最早部位。有學(xué)者將小鼠血腦屏障經(jīng)高滲處理開放后給予膽紅素，30min后發(fā)現(xiàn)腦組織中二磷酸核苷酸、三磷酸核苷酸、磷酸肌苷、輔酶I+(NAD’)、6-磷酸葡萄糖(G-6-P)和纖維蛋白原降解物(FDP)等下降，3-磷酸甘油酸升高，強(qiáng)調(diào)膽紅素主要毒性作用是解離線粒體氧化磷酸化作用，引起顯著冉勻急性能量代謝紊亂，能量負(fù)荷下降，葡萄糖、糖原下降，乳酸升高，乳酸/丙酮酸比值升高，表明糖的有氧氧化受抑制，無氧酵解增強(qiáng)。目前認(rèn)為，膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞的毒性有下列幾種：①膽紅素與神經(jīng)細(xì)胞膜作用時，氫離子(H+)使膽紅素離子由二價陰離子變成單價陰離子，單價明離子作為質(zhì)子穿梭(proton shuttle)作用，嚴(yán)格調(diào)控氧化磷酸化的氫離子濃度；②生理pH值情況下膽紅素單價陰離子(B-)占優(yōu)勢，B2--→B--→BH+，BH+與膜磷脂聯(lián)結(jié)成復(fù)合物，擾亂膜結(jié)構(gòu)，隨后影響線粒體的功能；③膽紅素能競爭性的抑制線粒體的蘋果酸脫氫酶。最近對膽紅素的研究焦點(diǎn)是膽紅素對神經(jīng)元突觸膜傳遞功能的影響。膽紅素與突觸膜的作用分三個步驟，首先單位膽紅素離子與神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂陽離子基團(tuán)形成靜電復(fù)合物，這個過程極短促(＜15s)，低pH對其有促進(jìn)作用；其次，膽紅素包埋人突觸膜有疏水核心；最后，當(dāng)膜被膽紅素飽和后，引起膜誘導(dǎo)的膽紅素沉積。膽紅素抑制并改變Na+-K+ATP酶的活性，K+內(nèi)流受阻從而改變神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外離子濃度，細(xì)胞膜電位下降，神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性降低。膽紅素抑制I型突觸遞質(zhì)的磷酸化作用，減少酪氨酸吸收及多巴胺合成，動物實(shí)驗(yàn)中，高濃度的膽紅素直接抑制突觸去極化。膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用發(fā)生過程：膽紅素首先聚集于神經(jīng)末端，降低膜電位和神經(jīng)傳導(dǎo)，這時膽紅素作用時間若不超過2h，血清或腦脊液中的神經(jīng)元特異性烯醇酶旅度束見升高，神經(jīng)元的損傷是可逆的。膽紅素繼續(xù)聚集，并于神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂等細(xì)胞膜成分聯(lián)結(jié)，神經(jīng)元受到較嚴(yán)重?fù)p傷，物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，神經(jīng)遞質(zhì)合成和線粒體功能均受損，此時若給予一定量的白蛋白可以避免并逆轉(zhuǎn)。如果病情繼續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)元細(xì)胞體逆行吸收膽紅素，膽紅素沉積于受損部位，組織學(xué)上可見神經(jīng)細(xì)胞腫脹：固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生。臨床出現(xiàn)急性癥狀并留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！九R床表現(xiàn)】膽紅素腦病患兒黃疸多較嚴(yán)重，全身皮膚粘膜呈重度黃染，血清膽紅素常在307.8～342μmol/L以上，小部分患兒可無明顯黃疸，但尸檢可證實(shí)為核黃疸，此多見于末成熟兒，特別是合并呼吸功能衰竭者。膽紅素腦病多見于出生后4～10d，最早可于出生后1～2d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，很少發(fā)生于12d以后，若為溶血性黃疸則出現(xiàn)更早，多發(fā)生于出生后3～5d。未成熟兒或其他原因所致者大多見于出生后6～10d。先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥所致的核黃疸多發(fā)生于出生后2～5周。發(fā)生膽紅素腦病的血清膽紅素閾值是307.8～342μmol/L，在此濃度以上極易發(fā)生膽紅素腦病，但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧，嚴(yán)重感染，低白蛋白血癥，低血糖、低體溫，酸中毒或體重低于1.5kg時，血清膽紅素低于臨界值，甚至低至68.4μmol/L亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸發(fā)生岳12～48h出現(xiàn)癥狀，出生后1～2d即可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕癥者可見精神萎靡，吸乳無力，嘔吐及嗜睡等，有時肌張力低下，此時如經(jīng)及時治療，可以完全恢復(fù)；如黃疸持續(xù)加重，則神經(jīng)癥狀也可加重(錐體外系受累)，可見哭聲高尖，陣發(fā)性眼球運(yùn)動障礙(如兩跟凝視或上翻)，四肢張力增強(qiáng)，兩手握拳，雙臂伸直與外展，或角弓反張，甚至發(fā)生呼吸衰竭而死亡：此時即使治療存活，往往留有中樞神經(jīng)后遺癥(如智力落后、手足徐動、眼球運(yùn)動受限、聽力減退)。Van Praagh將進(jìn)行性出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀分為4期，即警告期、痙攣期、恢復(fù)期和后遺癥期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒期，第4期則在新生兒期以后出現(xiàn)(表9-7)。1期(警告期)持續(xù)約12～24h，血清未結(jié)合膽紅寨256.5～427.5μmol/L，屬于早期，表現(xiàn)為骨骼肌張力減退，嗜睡，吸吮反射減弱或拒乳，精神萎靡，嘔吐，可伴有發(fā)熱和黃疸突然加重。個別暴發(fā)性膽紅素腦病，可在本期發(fā)生呼吸衰竭和全身肌肉松弛而死亡，但一般病例，若及時治療可完全恢復(fù)。2期(痙攣期)持續(xù)時間一般為12～24h，最長不超過48h，預(yù)后差，約3/4患兒死于呼吸衰竭，血未結(jié)合膽紅素超過427.5μmol/L。主要臨床特點(diǎn)是痙攣、角弓反張和發(fā)熱，一般以痙攣的出現(xiàn)作為進(jìn)入第Ⅱ期的特征，癥狀較輕者表現(xiàn)為雙跟直視、凝視或上翻，為時很短，較重者雙手握拳，雙臂伸直、外展強(qiáng)直；嚴(yán)重者頭向后仰，角弓反張，陣發(fā)性抽搐或持續(xù)強(qiáng)直性痙攣狀態(tài)，常伴有眼球旋轉(zhuǎn)或向下視，明顯面肌和肢體抽動，尖聲哭叫，呼吸不規(guī)則。呼吸困難；其發(fā)熱往往出現(xiàn)于痙攣之前，體溫一般在38～40℃。還可出現(xiàn)硬腫、鼻腔流出血性泡沫，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血或中樞性呼吸衰竭而死亡。3期(恢復(fù)期)持續(xù)時間約2周，大都始于出生后第一周末，如能度過前兩期，則抽搐漸漸減輕而后完全消失。隨即趿吮力和對外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)。1～2周后急性期癥狀可全部消失。4期(后遺癥期)此期約于病后1個月或更晚出現(xiàn)，一般持續(xù)終身，對各種治療均無效。血清未結(jié)合膽紅素超過427.5μmol/L，主要表現(xiàn)為相對持久性或持續(xù)終身錐體外系神經(jīng)異常，是膽紅素腦病后遺癥的特征，即膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動：100％患兒表現(xiàn)此癥狀，其特點(diǎn)是手足不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作，或輕或重，時隱時現(xiàn)。②眼球運(yùn)動障礙：占0％，表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動困難，特別是上轉(zhuǎn)困難。常呈“娃娃眼”或“落日眼”。③聽覺障礙：約占50％，表現(xiàn)為耳聾，昕力失常，對高頻音調(diào)失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不全：約占75％，有綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺陷，均為釉質(zhì)發(fā)育不全，多見于Rh血型不合溶血病的患兒。除四聯(lián)癥外，還有流涎、抽搐、抬頭乏力、智力低下等。上海市報道835例，有核黃疸后遺癥者48例，除表現(xiàn)有四聯(lián)癥外，尚有智力落后，抽搐或陣攣、抬頭乏力及流涎等癥狀(見表9-8)。Mouison等(1953)觀察20例核黃疸患兒均有發(fā)育遲緩。Gardner等(1968)指出即使嬰兒期并無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生，但到15歲時還是發(fā)生了手足徐動癥。*包括：抽搐或陣攣，抬頭乏力及流涎。凡高UCB血癥患兒未作任何處理而發(fā)展成核黃疸的典型病例，其進(jìn)行性神經(jīng)癥狀可分為4期，如上述。目前臨床工作者對核黃疸發(fā)生與發(fā)展已有所警惕，均能對息兒進(jìn)行密切監(jiān)察，及時采取防治措施，故典型病側(cè)已少見。早產(chǎn)兒或低出生體重兒發(fā)生核黃疸時常缺乏典型的痙攣癥狀。臨床上對有合并癥(如窒息、低血糖、低血鈣等)的及時治療，均可使神經(jīng)癥狀與分期時限參差不明，因此臨床癥狀輕重不一，非典型病例日趨多見。凡未予治療或病情發(fā)展及癥狀出現(xiàn)緩慢的患兒，日后仍可出現(xiàn)后遺癥，但某些后遺癥狀經(jīng)2～3個月以后似可逐漸恢復(fù)，其預(yù)后尚難肯定。經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)，第一年角弓反張、肌張力增加及不規(guī)則抽搐或驚厥等漸趨向恢復(fù)；第二年角弓反張可繼續(xù)減輕，部分患兒仍有不規(guī)則、不自主的抽搐，肌張力增高或減低(軟癱)；第三年上述所有神經(jīng)癥狀雖仍存在，包括肢體不自主舞蹈樣手足徐動、語言發(fā)音困難、高頻率失聽性聽覺障礙，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視，肌張力減低和共濟(jì)失調(diào)等均可逐漸好轉(zhuǎn)。部分患兒僅有輕度或中度的神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào)、耳聾或輕微腦功能障礙，可單獨(dú)或同時存在，直到患兒上學(xué)時才消失，智能發(fā)育和運(yùn)動障礙可能平行出現(xiàn)?！驹\斷】主要是監(jiān)測血清總膽紅素濃度，一旦發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度超過256.5μmol/L(15mg/dl)就該密切注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)?！绢A(yù)防和治療】肪止新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生是預(yù)防高膽紅素腦病的要點(diǎn)。藥物療法、光照療法和換血療法均能降低血清膽紅素。輸注白蛋白或血漿可減少游離膽紅素，及時治療窒息、低血糖、酸中毒和感染可減少未結(jié)合膽紅素發(fā)展成膽紅素腦病的危險性。宮內(nèi)診斷和治療新生兒溶血病是防止核黃疸發(fā)生方法之一。對新生兒高膽紅素血癥，必須及早進(jìn)行處理，以防止其發(fā)展成核黃疸。(一)產(chǎn)前預(yù)防做好產(chǎn)前檢查和宣教工作，盡量預(yù)防早產(chǎn)和難產(chǎn)。預(yù)防孕婦感染、治療孕婦疾病、對疑有溶血病史者，可監(jiān)測孕婦血清抗體滴定度、置換血漿、服用苯巴比妥、做好換血應(yīng)有準(zhǔn)備。臨產(chǎn)前不可濫用維生素K及磺胺類等藥物。(二)產(chǎn)后預(yù)防1.新生兒特別是早產(chǎn)兒不宜使用維生素K3、磺胺類、苯甲酸鈉咖啡因及水楊酸等藥物。預(yù)防新生兒感染不宜用新生霉索，新青霉素Ⅱ及磺胺異惡唑等藥物。2.若黃疸發(fā)生早，進(jìn)展快者(膽紅素在10mg/dl以上)應(yīng)及早給予血漿或白蛋白、減少游離膽紅素通過血腦屏障的危險性、同時進(jìn)行光療。既可治療，叉可作預(yù)防性應(yīng)用。3.合并癥的診治新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥時，往往并存有窒息。低氧血癥、低血糖、酸中毒，可影響血腦屏障通透性，及時糾正。可避免或減少困高來結(jié)合膽紅素血癥發(fā)展成核黃疸的危險性。4.藥物療法酶誘導(dǎo)劑：如苯巴比妥、尼可刺米等能激括葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，并能改善毛細(xì)膽管的通透性，有利膽作用，但作用較慢，自普遍應(yīng)用光療后，已經(jīng)較少應(yīng)用。5.換血療法在嚴(yán)密監(jiān)測新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥發(fā)展的同時，作好換血的一切準(zhǔn)備，如配血、換血前應(yīng)用白蛋白等措施。6.對血腦屏障功能尚未完善的早產(chǎn)兒、低出生體重兒或血腦屏障開放的黃疸患兒，凡出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，張力低下、凝視時即使血清膽紅素不甚高，也要引起足夠重視，進(jìn)行嚴(yán)密檢測及干預(yù)。有報道對3d內(nèi)新生兒臍血膽紅素≥3mg/dl，24h內(nèi)≥6mg/dl，48h內(nèi)≥9mg/dl，72h內(nèi)≥12mg/dl者，進(jìn)行早期干預(yù)，給予光療。共100多例，間斷光療與持續(xù)光療的采用視患兒病情而定，無一例發(fā)生膽紅素腦病，無一例死亡，取得了很好的治療效果。對嚴(yán)重的高膽紅素血癥要進(jìn)行交換輸血療法，以挽救患兒生命。對較輕的高膽紅素血癥，也可給予藥物療法，如尼可剎米、苯巴比妥。血漿或白蛋白只限于早期應(yīng)用，尤其是早產(chǎn)兒，目的是防止膽紅素腦病的發(fā)生，一次大劑量靜脈輸注丙種球蛋白可治療新生兒溶血病所致的高膽紅素血癥亦在試用中，最近又推出金屬卟啉治療高膽紅素血癥的療法，國內(nèi)俞善呂等對金屬卟啉在高膽紅素血癥的應(yīng)用作了研究，結(jié)果表明金屬卟啉在防治新生兒高膽紅素血癥，預(yù)防膽紅素腦病方面有著廣闊的應(yīng)用前景，較傳統(tǒng)的防治方法有更積極的意義。(三)已發(fā)生核黃疸者，根據(jù)各期表現(xiàn)給予對癥治療。后遺癥期可指導(dǎo)早期干預(yù)智能和運(yùn)動發(fā)育，甚至有一些孩子導(dǎo)致終生殘疾，最好要配合醫(yī)生的治療2009年03月30日81123
1
1
新生兒黃疸相關(guān)科普號
曾軍安醫(yī)生的科普號
曾軍安 主任醫(yī)師
西北婦女兒童醫(yī)院
新生兒科
158粉絲2.6萬閱讀
孫緒丁醫(yī)生的科普號
孫緒丁 主任醫(yī)師
北京京都兒童醫(yī)院
兒科
9762粉絲65.7萬閱讀
郝薇醫(yī)生的科普號
郝薇 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
兒科
1.1萬粉絲20.3萬閱讀