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劉鵬主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 線上診療科 今天我們來說一說新生兒黃疸的光療。光療全名叫藍(lán)光照射治療，是治療新生兒黃疸最常用的方法，它的原理很簡單，就是把寶寶放在藍(lán)光箱內(nèi)，通過照射皮膚來達(dá)到消退黃疸的目的。光療是很安全的，它常見的副作用包括有皮疹、腹瀉、發(fā)熱等，但是隨著光療的結(jié)束，這些都可以自行消退。另外在光療的時(shí)候呢，要加強(qiáng)給寶寶喂養(yǎng)，保證足夠的尿量。注意一點(diǎn)，在光療之前一定要用遮光眼罩保護(hù)寶寶的眼睛，用專用的尿褲來保護(hù)寶寶的會(huì)陰，其他部位的皮膚要盡可能的多暴露在藍(lán)光之下，這樣才能提高治療的效果。2020年10月12日
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李敏副主任醫(yī)師 宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院 兒科 在門診的時(shí)候，我們經(jīng)常也會(huì)遇到有些寶寶20多天了，或者是快一個(gè)月的時(shí)候，寶寶的黃疸還沒有消退，但是問起這個(gè)孩子的病史的話，它是一個(gè)純母乳養(yǎng)的寶寶生長發(fā)育良好，而且他的睡眠是正常的，他的小便和大便也是正常的大便的顏色也是金黃的，對(duì)于這種寶寶的黃疸的話，我們?nèi)绻懦瞬±硪蛩兀覀兛紤]母乳性黃疸，那么母乳性黃疸，如果我們的經(jīng)皮膽紅素在15以下的話，那個(gè)時(shí)候我們是可以不用停母乳的哈，也不需要用其他的任何藥物，母乳性黃疸，它在一到三個(gè)月的時(shí)候，他自然會(huì)慢慢消退，不會(huì)對(duì)孩子造成影響，好，那么我們?nèi)绻S疸的指標(biāo)確實(shí)在15以上20以下的時(shí)候，如果媽媽想停三天母乳看黃疸有沒有明顯的消退來判斷有沒有母乳性黃疸的時(shí)候的話，那么一定要保證每三個(gè)小時(shí)的手?jǐn)D奶或者是一個(gè)吸奶器吸奶來保證泌乳量寶寶。2020年07月13日1307
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 轉(zhuǎn)載自 微信公眾號(hào)卓正診所新生兒黃疸可能是大部分新手爸媽遭遇的第一個(gè)難題，很多家長為此焦慮不已。不僅新手爸媽關(guān)心這個(gè)問題，就連最近熱播的《延禧攻略》中有新生的皇子因黃疸原因出現(xiàn)“金瞳“，而險(xiǎn)些慘遭毒手的劇情。本文7300字，閱讀需要22分鐘作為兒科醫(yī)生，我經(jīng)常接到關(guān)于黃疸的咨詢。黃疸這個(gè)事情細(xì)說起來很復(fù)雜，因?yàn)樗皇且粋€(gè)疾病，而是一個(gè)癥狀，其背后可能存在的是一系列病理或者生理的情況，涉及到的基礎(chǔ)理論知識(shí)很多，作為家長不容易也不需要掌握這些復(fù)雜的理論，因此，今天我選擇了一些最常被問到的問題，幫助大家理解和客觀看待這個(gè)問題，減少不必要的焦慮。雖然我們常說“新生兒黃疸”，但是實(shí)際上這個(gè)問題不僅僅限于新生兒，嚴(yán)格意義上講，新生兒指的是出生28天以內(nèi)的孩子，但是很多孩子的黃疸可以由新生兒期一直持續(xù)到生后兩三個(gè)月，所以這里就一并籠統(tǒng)來講，不作嚴(yán)格區(qū)分了。什么是黃疸？首先，黃疸是一個(gè)癥狀，其本質(zhì)是血液中膽紅素的升高，由于膽紅素是橙黃色，所以在皮膚和粘膜上呈現(xiàn)出黃色，這就叫黃疸，而血液中的膽紅素升高，在醫(yī)學(xué)上被稱為“高膽紅素血癥”。那么，引起寶寶黃疸的膽紅素是從哪里來的呢？膽紅素主要來源于紅細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物。我們每個(gè)人每天都有新的紅細(xì)胞產(chǎn)生，同樣每天也都有衰老的紅細(xì)胞被破壞，紅細(xì)胞破壞后，其中的血紅蛋白經(jīng)過一系列變化就變成了膽紅素，血液中的膽紅素會(huì)在肝臟經(jīng)過一系列的處理，然后通過膽道系統(tǒng)，隨膽汁一起進(jìn)入腸道，然后隨糞便一起排出體外。在這個(gè)過程中，有一小部分進(jìn)入腸道的膽紅素會(huì)重新被腸道吸收入血，當(dāng)然，這些被重新吸收的膽紅素，絕大部分也還是會(huì)按照原來的途徑再次回到腸道，最終排出體外。為什么新生兒容易出現(xiàn)黃疸？當(dāng)寶寶在媽媽肚子里時(shí)，他們產(chǎn)生的膽紅素主要會(huì)通過胎盤進(jìn)入母體的血液循環(huán)系統(tǒng)，最終通過母親的肝臟和膽道系統(tǒng)排泄掉。由于胎兒在母體內(nèi)是一個(gè)“相對(duì)缺氧”的狀態(tài)，胎兒的紅細(xì)胞數(shù)量要比成人多很多，因此新生兒出生的時(shí)候所攜帶的紅細(xì)胞也比成人高很多，但是這個(gè)時(shí)期的紅細(xì)胞壽命比較短，同時(shí)由于新生兒脫離母體后會(huì)建立自己的呼吸，供氧更加充足，身體也不再需要那么多的紅細(xì)胞來攜氧，因此在出生后，新生兒體內(nèi)的紅細(xì)胞會(huì)有一個(gè)短期內(nèi)大量破壞的過程，足月新生兒的膽紅素的生成量是成年人的2-3倍，而這個(gè)時(shí)候新生兒自身的肝臟功能還不成熟，沒有能力處理那么多膽紅素，再加上又失去了母親的幫助，這些大量產(chǎn)生的膽紅素就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)蓄積形成一個(gè)高峰，這就是新生兒生理性黃疸的來源。幾乎所有新生兒都會(huì)在生后出現(xiàn)總膽紅素（total bilirubin，TB）的升高，大約半數(shù)的孩子會(huì)高到肉眼可見的程度（眼睛或者皮膚變黃）。理論上講，隨著新生兒逐漸長大，他們的肝臟功能也在逐漸發(fā)育完善，因此這些蓄積的膽紅素總有一天是能夠全部排出的，這就是為什么有些新生兒的黃疸可以不經(jīng)過任何干預(yù)就自己消退的原因。足月兒生理性黃疸通常會(huì)在兩周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒則是四周內(nèi)。除了生理性的因素，也有一些其他因素引起新生兒黃疸加重，比如，同族免疫性溶血、奶量不足導(dǎo)致胎糞排出延遲、頭顱血腫都是常見的早期黃疸的原因，嚴(yán)重的感染如膿毒癥、紅細(xì)胞的缺陷如G6PD缺乏癥或遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等疾病也會(huì)造成紅細(xì)胞破壞的增加，而先天性甲狀腺功能減低、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎等疾病也會(huì)導(dǎo)致黃疸長期不退；另外，母乳喂養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致一部分孩子黃疸消退延遲，最長可以到生后12 周。膽紅素升高的危害是什么？膽紅素具有神經(jīng)毒性。正常人的血液和腦組織之間存在著一個(gè)叫“血腦屏障”的東西，它可以阻止血漿中的有害物質(zhì)（包括膽紅素）進(jìn)入腦組織，但是當(dāng)膽紅素升得過高，或者某些疾病狀態(tài)下血腦屏障通透性增加時(shí)，有一部分膽紅素就有可能透過血腦屏障，引起細(xì)胞死亡，發(fā)生膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙，包括急性膽紅素腦病和核黃疸。由于神經(jīng)系統(tǒng)損害是永久的、不可逆的，因此，預(yù)防膽紅素過度升高是關(guān)鍵。所幸的是，雖然聽上去很可怕，但實(shí)際發(fā)展到這種程度的只是極少數(shù)，絕大多數(shù)孩子的黃疸并不會(huì)特別嚴(yán)重，我們不需要過度擔(dān)心，只需要注意觀察可能的異常情況，及時(shí)就醫(yī)就可以了。以下幾種情況需要留意：● 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸。生理性黃疸通常在生后2-4天出現(xiàn)，過早出現(xiàn)黃疸提示可能存在其他疾病，應(yīng)該由醫(yī)生進(jìn)一步檢查。當(dāng)然，醫(yī)院分娩的孩子這時(shí)候還在住院期間，產(chǎn)科的醫(yī)生和護(hù)士也會(huì)留意這個(gè)問題，因此不用太過擔(dān)心。● 生后5-7天的黃疸。這個(gè)時(shí)候的黃疸最容易被忽視，由于新生兒早期黃疸在這個(gè)時(shí)期會(huì)達(dá)到高峰，而家長們又往往缺乏經(jīng)驗(yàn)，不能及時(shí)觀察到黃疸的加重，因此建議大家在這幾天就近帶孩子做膽紅素篩查，如果篩查的結(jié)果比較高，就需要進(jìn)一步到兒科就診?！? 出生2周后黃疸仍未消退。足月新生兒生理性黃疸通常會(huì)在2周左右消退，如果超過這個(gè)時(shí)間還有黃疸，需要讓醫(yī)生檢查有沒有其他的問題?！? 黃疸曾經(jīng)消退后來又加重，或者黃疸長時(shí)間不退伴有吃奶不好、體重不增、大便色白等癥狀。這些表現(xiàn)都提示孩子有可能患有其他導(dǎo)致黃疸的疾病，需要醫(yī)生檢查來確認(rèn)?！? 孩子出現(xiàn)了拒奶、反應(yīng)差、嗜睡、尖叫、抽搐、發(fā)熱等情況。這些癥狀往往是膽紅素腦病或者其他嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)，不可延誤。膽紅素的檢測方法想要知道孩子的黃疸嚴(yán)不嚴(yán)重，首先就要檢測膽紅素值，常用的檢測方法包括經(jīng)皮膽紅素測定和血清總膽紅素測定。經(jīng)皮膽紅素測定的優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)、操作方便、無痛苦，可以減少穿刺取血的次數(shù)；缺點(diǎn)在于容易受新生兒皮膚色素的影響，結(jié)果不夠準(zhǔn)確，尤其在膽紅素水平較高時(shí)誤差較大，容易低于實(shí)際水平，因此通常只用于篩查，當(dāng)經(jīng)皮膽紅素值接近干預(yù)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步取靜脈血查血清總膽紅素來確認(rèn)。血清總膽紅素是診斷新生兒高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，目前所有針對(duì)黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)都是按血清總膽紅素水平來制定的。另外，有部分醫(yī)院開展了末梢血（手指或足跟血）的膽紅素檢測，也可作為篩查的手段。能否用眼睛判斷孩子的黃疸？新生兒黃疸通常從顏面部皮膚開始出現(xiàn)黃色，隨著膽紅素的升高，黃色逐漸按從頭到腳的方向向全身擴(kuò)展。理論上講，黃色出現(xiàn)的范圍越廣就說明黃疸越重，有研究表明，當(dāng)TB大于15mg/dl時(shí)，全身均可出現(xiàn)黃疸，但是我們并不建議大家只憑肉眼觀察來判斷黃疸的嚴(yán)重程度。原因在于：一方面，黃種人自身的皮膚底色會(huì)形成一定的干擾，單純靠肉眼判斷是不可靠的，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的新手父母來說尤其如此；另一方面，黃疸的嚴(yán)重程度除了跟膽紅素水平有關(guān)之外，還跟新生兒的胎齡、出生后的小時(shí)數(shù)以及有無其他合并癥有關(guān)，這些信息需要醫(yī)生綜合起來進(jìn)行判斷。怎樣區(qū)分生理性黃疸和病理性黃疸？兒科醫(yī)生常常會(huì)遇到這樣的詢問：“我家孩子到底是生理性黃疸還是病理性黃疸”，或者“黃疸到了多少以上就是病理性”，這類問題其實(shí)很難回答，因?yàn)樯硇曰虿±硇渣S疸不是簡單地靠數(shù)值來區(qū)分的。事實(shí)上，生理性黃疸的膽紅素范圍受種族、地區(qū)、遺傳、喂養(yǎng)方式等多種因素影響，很難得出一個(gè)統(tǒng)一適用的標(biāo)準(zhǔn)。因此，判斷是否病理性黃疸，也需要醫(yī)生根據(jù)黃疸的發(fā)生時(shí)間、進(jìn)展快慢、圍產(chǎn)史以及合并癥等多種因素來綜合判斷?？吹竭@里你可能會(huì)更加糊涂了，這個(gè)問題這么復(fù)雜，連醫(yī)生都要仔細(xì)分辨，那普通家長又該怎么辦呢？事實(shí)上，作為家長，咱們可以換個(gè)角度去看待這個(gè)問題。我們首先需要明確的一點(diǎn)是，判斷生理性還是病理性黃疸，最終的目的是為了決定是否需要干預(yù)處理。那么，從這個(gè)意義上來講，家長們只需要關(guān)注兩個(gè)問題：1膽紅素是否已經(jīng)高到了危險(xiǎn)的程度。這一點(diǎn)很好理解，如果已經(jīng)超出了安全范圍，那么肯定是需要治療的。至于具體到多高需要治療，在后面的治療部分還會(huì)詳細(xì)說明。2孩子的黃疸是不是由其他疾病導(dǎo)致的。有少部分孩子，他們的黃疸可能是由于某些特殊疾病造成的，比如嬰兒肝炎、先天性膽道閉鎖、先天性甲狀腺功能減低等等，這些原發(fā)病本身的危害已經(jīng)超過了黃疸的危害，因此不管膽紅素是多高都需要積極治療，這個(gè)時(shí)候治療的重點(diǎn)就是原發(fā)病本身而不是黃疸了。所以，家長們其實(shí)不必糾結(jié)于一個(gè)名稱，只需要弄清楚以上的兩個(gè)問題，就可以知道孩子的黃疸到底嚴(yán)不嚴(yán)重、需不需要治療了。黃疸怎么治療？這里所談的治療，主要是針對(duì)膽紅素升高本身的治療，也就是前面講的第一種情況，對(duì)于由其他嚴(yán)重原發(fā)病導(dǎo)致的黃疸，根本的治療在于解決原發(fā)病，因此不在此次討論之列。如果黃疸是由其他疾病所引起的，需要針對(duì)相應(yīng)的原發(fā)病進(jìn)行治療。目前已經(jīng)確定對(duì)黃疸有效的治療方法主要包括光療和換血。光療是最常用的也是最安全有效的方法，臨床上最常用的是藍(lán)光，也可以用綠光或者白光。光療的原理是通過特定波長的光照來改變膽紅素的結(jié)構(gòu)，可以降低膽紅素的神經(jīng)毒性，并且使其加速從體內(nèi)排出。光療的常見不良反應(yīng)包括一過性的發(fā)熱和皮疹，通常都比較輕微，停光療后即可恢復(fù)，某些類型的光源可能會(huì)造成脫水。換血療法可以直接置換出血液中的膽紅素和抗體，由于是有創(chuàng)治療且需要輸入外源性血液，因此通常用于通常用于光療失敗、重度高膽紅素血癥（TB＞25mg/dl）或者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒。關(guān)于什么時(shí)候要光療，這也是讓眾多父母們非常疑惑的問題之一。事實(shí)上，這個(gè)問題也沒有統(tǒng)一的答案，光療的最終目的是為了防止發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而神經(jīng)系統(tǒng)損傷除了跟膽紅素的高低有關(guān)之外，還同新生兒自身的狀況相關(guān)。因此，藍(lán)光治療的指征是要結(jié)合新生兒的胎齡、日齡、圍生期的缺氧情況、合并癥情況等等多種因素來考慮的，簡單來說，早產(chǎn)的孩子比足月的孩子治療標(biāo)準(zhǔn)要低，出生一兩天的孩子比六七天的治療標(biāo)準(zhǔn)要低，如果存在窒息、感染等病史，那么治療的標(biāo)準(zhǔn)也要降低。比如一個(gè)出生體重不滿1500g的早產(chǎn)兒，只要他出現(xiàn)了肉眼可見的黃疸，醫(yī)生就要考慮給他光療了，因?yàn)檫@樣的早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不成熟，對(duì)膽紅素的耐受能力更差，更容易發(fā)生膽紅素腦病。再比如，一個(gè)足月出生但是合并有敗血癥的新生兒，由于感染可能導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加，會(huì)讓膽紅素更容易透過去，因此他的黃疸也要積極光療。下圖截取自中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014年10月發(fā)布的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》，這也是2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)。這張圖比較直觀地說明了不同危險(xiǎn)等級(jí)的新生兒干預(yù)指標(biāo)的變化情況?？梢钥吹?，胎齡越小、危險(xiǎn)因素越多，光療的標(biāo)準(zhǔn)就越低，三種危險(xiǎn)等級(jí)的新生兒，其光療標(biāo)準(zhǔn)都是隨日齡增加而升高的。這張圖適用于35周以上的新生兒，對(duì)于更小的早產(chǎn)兒，他們的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)更低。黃疸治療的誤區(qū)1曬太陽“多曬太陽來退黃”這可能是黃疸治療方面流傳最廣的誤區(qū)了，甚至有不少醫(yī)生也會(huì)這樣建議。曬太陽之所以容易被推薦，一方面是因?yàn)楹唵我撞僮髁愠杀荆硪环矫媸怯捎跁裉柋旧淼拇_有一定的退黃的作用。我們前面講了，治療黃疸最有效的方法是光療，太陽光中就含有藍(lán)光和綠光的成分，因此曬太陽確實(shí)能夠使膽紅素降低。事實(shí)上，光療的方法之所以被發(fā)現(xiàn)，最初就是因?yàn)樽o(hù)士發(fā)現(xiàn)靠近窗邊接受光照多的孩子更不容易出現(xiàn)黃疸。為什么現(xiàn)在不再建議大家自己給孩子曬太陽來退黃呢？這主要有兩方面的原因。首先，曬太陽退黃存在效率低下的問題。光療的效果與接受照射的面積、光照的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間都有關(guān)系。比如在雙面藍(lán)光箱里，也就是孩子在里面上下都有藍(lán)光照射，除了紙尿褲和保護(hù)眼睛的眼罩之外，其余部位的皮膚是完全無遮擋的——在這樣的條件下照射，通常需要12~24小時(shí)才能使膽紅素下降到比較安全的范圍。對(duì)比一下就知道，自己在家曬太陽很難達(dá)到這樣的照射面積和時(shí)間，因此效果如何可想而知。有的家長可能會(huì)問，如果我們只是有一點(diǎn)點(diǎn)黃呢，不需要那么高的效率，是不是就可以曬太陽了？答案依然是否定的。這就是不建議曬太陽的第二個(gè)原因，曬太陽還有不安全的問題。將新生兒的皮膚直接暴露于日光下存在曬傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且，紫外線也會(huì)增加患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)對(duì)眼睛造成傷害，同時(shí)，太陽光中還有大量的紅外線，具有明顯的升溫作用，而小嬰兒自我調(diào)節(jié)體溫的能力差，容易受環(huán)境溫度影響，長時(shí)間曬太陽容易造成體溫過高。因此綜合來評(píng)價(jià)的話，曬太陽是一種低效率且不安全的退黃方法，不應(yīng)當(dāng)被提倡。如果孩子的膽紅素已經(jīng)高到需要干預(yù)的程度，那就應(yīng)該去醫(yī)院照藍(lán)光規(guī)范治療，自己曬太陽有可能會(huì)延誤病情，造成更嚴(yán)重的后果。而如果膽紅素還沒有高到要處理的水平，那么，我們完全可以給孩子一點(diǎn)耐心和時(shí)間，等待黃疸慢慢退下去，而家長自己需要做的，就是觀察黃疸的變化情況、孩子的精神狀態(tài)以及吃奶和大便的情況，在必要的時(shí)候帶他們?nèi)メt(yī)院。2喝葡萄糖水“喝糖水退黃”是另一個(gè)被廣泛流傳的偏方。事實(shí)上，葡萄糖水對(duì)黃疸沒有任何幫助，反而會(huì)占據(jù)新生兒本來就不大的胃容量，從而造成吃奶減少、排便減少。前面講過，膽紅素最終是要進(jìn)入腸道隨大便排出的，排便少了，膽紅素排出自然也就減少，膽紅素長時(shí)間停留在腸道，會(huì)增加腸道重吸收的機(jī)會(huì)，反而不利于退黃。同時(shí)，葡萄糖是單糖，在腸道中吸收很快，能夠直接進(jìn)入血液，給新生兒喝糖水容易造成血糖快速升高，干擾糖代謝，還會(huì)影響孩子的味覺，讓孩子“習(xí)慣”吃甜，為將來的肥胖等問題埋下隱患。3中成藥新生兒黃疸是中成藥應(yīng)用的重災(zāi)區(qū)，市面上不少宣稱有退黃作用的中成藥，其中大都含有致瀉的成分，通過腹瀉來加速膽紅素的排出，這確實(shí)能夠一定程度上減輕黃疸，但另一方面，新生兒的胃腸道還沒有發(fā)育成熟，這樣人為造成的腹瀉一旦開始就不容易緩解。我在兒科見到過不少這樣的病例，吃完中成藥黃疸是退了，但是腹瀉卻越來越重，反復(fù)腹瀉造成體重不增和嚴(yán)重尿布皮炎，大人孩子都煎熬。何況中成藥成分復(fù)雜，大多未經(jīng)過安全性的驗(yàn)證，不良反應(yīng)不明確，為了一個(gè)小小的黃疸，給肝腎發(fā)育都不成熟的新生兒吃這些可能有害的東西實(shí)在是不值得。4益生菌“益生菌退黃”是一個(gè)很“中國式”的想法。吃益生菌可以幫助退黃的觀點(diǎn)，其核心思想是認(rèn)為益生菌有“調(diào)理腸道”的作用，既然膽紅素要通過大便排出，那吃點(diǎn)益生菌，讓大便更好一點(diǎn)，那不就可以退黃了嗎？這個(gè)推測非常符合中國人的思維方式和期望，因此也大受歡迎。但是事實(shí)上，到目前為止，并沒有任何證據(jù)能夠證明口服益生菌對(duì)新生兒黃疸有用，這個(gè)方法只是一個(gè)美好的臆想。關(guān)于母乳性黃疸“母乳性黃疸”是另一個(gè)讓很多家長一頭霧水的名詞。母乳性黃疸是不是不能喂母乳？母乳性黃疸有沒有危害？是不是只要停3天母乳后黃疸減輕了就可以診斷母乳性黃疸？母乳性黃疸能不能通過化驗(yàn)?zāi)溉閬泶_認(rèn)？母乳性黃疸能不能打疫苗？這些都是我經(jīng)常被問到的問題，下面我們就來詳細(xì)解說。首先要說明的是，與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸可以分為兩類，即母乳喂養(yǎng)性黃疸和母乳性黃疸，雖然這兩種類型有時(shí)會(huì)被籠統(tǒng)稱為“母乳性黃疸”，但其實(shí)，二者的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生機(jī)制都不同，處理方法也不相同。母乳喂養(yǎng)性黃疸大多發(fā)生于生后1周內(nèi)，發(fā)生原因主要是由于生后早期喂養(yǎng)不足，導(dǎo)致新生兒腸蠕動(dòng)不足、胎便排出不及時(shí)，從而造成膽紅素排出延遲和重吸收增加。由于發(fā)生時(shí)間與生理性黃疸重合，因此這種類型的黃疸往往不會(huì)被單獨(dú)區(qū)分診斷。應(yīng)對(duì)母乳喂養(yǎng)性黃疸，最關(guān)鍵的辦法就是增加喂養(yǎng)量，一方面讓新生兒多吸吮以刺激母乳分泌，另一方面要注意糾正不正確的哺乳姿勢(shì)，提高母乳喂養(yǎng)效率。如果媽媽因?yàn)槟承┽t(yī)學(xué)原因暫時(shí)不能母乳喂養(yǎng)，也要及時(shí)添加配方奶以保證攝入足夠的奶量。當(dāng)然了，如果膽紅素達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，也一樣需要及時(shí)光療。真正意義上的“母乳性黃疸”指的是第二種類型，一般在生后1周出現(xiàn)，2周左右達(dá)到高峰。這種情況的孩子，絕大多數(shù)膽紅素?cái)?shù)值不會(huì)特別高，但是可能會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，有的甚至要到生后2-3個(gè)月才能完全消退。雖然停母乳2-3天可以觀察到明顯的黃疸減輕，但具體的發(fā)生機(jī)制還不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為可能與母乳中的某些物質(zhì)干擾膽紅素代謝有關(guān)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為這種現(xiàn)象與某些基因的突變有關(guān)，不過這些都還沒有被證實(shí)。由于發(fā)生機(jī)制不明確，所以母乳性黃疸目前并沒有確診的方法，只能由醫(yī)生通過綜合分析孩子的日齡、膽紅素的數(shù)值、黃疸出現(xiàn)的時(shí)間和變化的規(guī)律、孩子的精神吃奶大小便等一般狀況以及母親孕期和孩子新生兒期的疾病情況等等多方面因素來判斷。因此，母乳性黃疸其實(shí)是一個(gè)臨床診斷，是臨床醫(yī)生經(jīng)過分析排除了其他疾病之后所做的一個(gè)可能性的判斷?？吹竭@里一定會(huì)有家長會(huì)問，不是說母乳性黃疸停3天母乳就會(huì)下降嗎，那只要停母乳觀察會(huì)不會(huì)下降，不就可以診斷了嗎？在這里要強(qiáng)調(diào)的是，不建議在沒有經(jīng)過任何臨床分析的情況下就“一刀切”式地停母乳。前面講了，母乳性黃疸是一個(gè)排除性的診斷，如果醫(yī)生詳細(xì)了解了病史并檢查了孩子，認(rèn)為一切都好，患有其他疾病的可能性很小，那么就可以高度懷疑是母乳性黃疸，這個(gè)時(shí)候如果同時(shí)膽紅素的數(shù)值也沒有高到需要干預(yù)的程度，那么我們完全可以不做任何處理繼續(xù)觀察，不一定非要當(dāng)時(shí)就“確診”。之所以不建議停母乳，是因?yàn)檫@樣做不利于大家堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，有的媽媽停母乳3天后母乳量就變得很少，也有的孩子突然換配方奶后腸道不適應(yīng)出現(xiàn)腹瀉或者便秘，如果黃疸本身不嚴(yán)重，沒必要付出這些代價(jià)。母乳性黃疸絕大多數(shù)時(shí)候是安全的，但也并非絕對(duì)，國外曾有文獻(xiàn)報(bào)道過母乳性黃疸引起膽紅素腦病的個(gè)案，國內(nèi)目前為止還沒有這方面的病例報(bào)道，但是為了防止出現(xiàn)這種情況，還是建議膽紅素過高時(shí)進(jìn)行干預(yù)?！缎律鷥焊吣懠t素血癥診斷和治療專家共識(shí)》中，對(duì)母乳性黃疸的治療建議是，血清總膽紅素TSB＞257μmol/L（15mg/dl）時(shí)可暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)，TSB> 342umol/L（20mg/dl）時(shí)則加用光療。關(guān)于母乳性黃疸停母乳的問題，我個(gè)人的理解是，理論上講，光療標(biāo)準(zhǔn)以下都是安全的，因此雖然上述專家共識(shí)給出了停母乳的標(biāo)準(zhǔn)，但其實(shí)也只是說可以停而不是必須停，如果媽媽內(nèi)心比較強(qiáng)大，當(dāng)然也可以選擇不停，只是這個(gè)時(shí)候要做到更密切的監(jiān)測，萬一繼續(xù)上升到達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)，那就要直接去光療了，另外媽媽也需要做好心理準(zhǔn)備，有的孩子可能會(huì)始終達(dá)不到光療標(biāo)準(zhǔn)，但也會(huì)很長時(shí)間不下降，這種情況往往會(huì)需要更多的耐心。有的孩子停3天母乳后膽紅素明顯下降，但是恢復(fù)母乳后又會(huì)上升，這種情況也是正常的，不需要太過擔(dān)心，并且反彈后的膽紅素往往會(huì)比停母乳之前要低一些，所以通常也不需要再次停母乳。隨著孩子的肝臟功能逐漸發(fā)育成熟，黃疸最終還是會(huì)退掉的，過程中可能會(huì)有波動(dòng)，但總體來看是波動(dòng)向下的趨勢(shì)。母乳性黃疸能不能打疫苗呢？事實(shí)上，對(duì)于母乳性黃疸的孩子來說，只要一般情況好，沒有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，是不影響預(yù)防接種的。但是目前大多數(shù)社區(qū)的疫苗接種點(diǎn)都對(duì)膽紅素?cái)?shù)值有嚴(yán)格的要求，超過一定數(shù)值就不給接種，這主要有兩方面的原因，一方面是社區(qū)負(fù)責(zé)接種疫苗的人員并非專業(yè)兒科醫(yī)生，無法準(zhǔn)確判斷孩子的黃疸是不是母乳性、有沒有嚴(yán)重合并癥；另一方面，前面講過，黃疸在下降的過程中可能會(huì)有波動(dòng)，如果恰好在接種完疫苗之后出現(xiàn)了黃疸加重，那就很有可能被認(rèn)為與疫苗相關(guān)，因此接種人員也會(huì)傾向于等黃疸消退后再給接種。如果孩子經(jīng)過兒科醫(yī)生檢查，考慮母乳性黃疸，一般情況都很好，只有膽紅素高于社區(qū)要求的指標(biāo)，該怎么辦呢？在這里給大家?guī)讉€(gè)建議。首先，最好的辦法是盡量跟接種人員溝通，讓他們了解孩子的情況以及兒科醫(yī)生的診斷，同時(shí)告訴他們你已經(jīng)具備足夠的相關(guān)知識(shí)，也清楚黃疸有可能會(huì)暫時(shí)加重，不會(huì)歸罪于疫苗。溝通的過程一定要溫和、理性，避免情緒激動(dòng)，否則會(huì)起到反作用。其次，如果溝通無效，暫時(shí)推遲一段時(shí)間接種也是可以考慮的。受黃疸影響最多的就是乙肝疫苗第二劑，從預(yù)防接種的原理來講，兩劑疫苗之間不小于最小時(shí)間間隔即可，也就是說，乙肝疫苗第二劑和第一劑之間只要不小于4周就可以，推遲一段時(shí)間并不會(huì)影響接種效果。當(dāng)然，推遲接種疫苗會(huì)增加感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以如果條件允許，還是應(yīng)該盡快完成接種。最后，如果溝通無效又不愿意推遲接種，那也可以考慮暫停母乳3天，這是無奈之舉，需要注意的是，停母乳期間媽媽也要每天把奶吸出來，盡量防止奶量減少和乳腺炎的發(fā)生。2020年06月03日4518
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孫光偉副主任醫(yī)師 桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 兒科 新生兒黃疸是新生兒時(shí)期一個(gè)常見的問題一般分為生理性黃疸和病理性黃疸，生理性黃疸呢，是指的14天之內(nèi)有黃疸黃疸的指數(shù)一般不超過10.9。 寶寶吃奶非常好，精神也比較好，睡眠也比較好，而病理性黃疸呢，一般就是黃疸的分值比較高寶寶，同時(shí)伴有嗜睡，拒奶以及原發(fā)病的其他癥狀，病理性黃疸最常見的病因多見于a Bo溶血癥還有新生兒感染，還有母乳性黃疸等病理性黃疸比較輕的可以給予口服藥物治療曬曬太陽比較重的就需要藍(lán)光照射甚至更加嚴(yán)重的甚至需要換血那么慌膽，我們?yōu)槭裁匆委熌?，是因?yàn)辄S疸容易導(dǎo)致耽誤腦病，影響孩子的生長發(fā)育。2020年05月25日984
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 隨著母乳喂養(yǎng)的普及，發(fā)生黃疸的新生兒也較過去明顯增多了。這些嬰兒除了皮膚出現(xiàn)輕重程度不一的黃疸外，其它方面如：精神、吃奶、睡眠、大小便等等都很正常，孩子體重增長也滿意。就要考慮是否為母乳性黃疸，母親們最擔(dān)心是不是自己的奶不好才引起孩子黃疸？會(huì)有什么危害，要不要停喂母乳呢？ 母乳性黃疸以間接膽紅素增高為主，發(fā)生率較高，其發(fā)生原因到現(xiàn)在還不十分明確。目前認(rèn)為主要是因?yàn)槟溉橹泻S富的b葡萄糖醛酸苷酶，可使小腸對(duì)膽紅素的重吸收增加。 怎樣才能確定母乳性黃疸？ 母乳性黃疸多見于足月兒。常緊接著生理性黃疸發(fā)生，也可在生理性黃疸減輕后又加重。常在生后7~14天出現(xiàn)，可延至生后3~4周甚至2個(gè)多月。 由于目前還無特殊的化驗(yàn)檢查來確診，因此只能與各種引起新生兒黃疸的病因相鑒別：如溶血、圍產(chǎn)期缺氧、感染等病理因素。更需要將先天性甲狀旁腺功能減低、半乳糖血癥及遺傳性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥等少見病進(jìn)行逐一排查，才能做出母乳性黃疸的臨床診斷。 此外還可以進(jìn)行試驗(yàn)性的診斷，即停喂母乳3~5天后黃疸明顯減輕或消退，膽紅素下降到原來水平的一半以上，重新喂母乳后，孩子可能又出現(xiàn)黃疸，但一般不會(huì)超過原來水平。體重增長滿意，平均每天增長20~30g。這時(shí)可考慮為母乳性黃疸。 母乳性黃疸預(yù)后良好，孩子除了黃疸外，無任何其他不適，也不影響正常生長發(fā)育，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)母乳性黃疸引起膽紅素腦病的病例，所以一般不需要停喂母乳，但為明確診斷應(yīng)到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生分析判斷。 如果膽紅素的水平特別高，超過20mg/dl： （1）、暫停喂母奶：此時(shí)最好停喂母乳3~5天，使血中膽紅素下降一半以上，當(dāng)再次喂母乳時(shí)，血中膽紅素可輕度“反跳”，但不會(huì)超過原來水平，隨后即會(huì)日漸消退。停母乳的時(shí)候可以給嬰兒喂配方奶，同時(shí)媽媽應(yīng)該把奶擠出，以保持乳汁充分分泌，待嬰兒黃疸消退后仍可繼續(xù)哺喂。黃疸輕的，給孩子喝點(diǎn)葡萄糖水，可對(duì)黃疸的消退有所幫助。 （2）、口服退黃中成藥：如茵梔黃口服液、清肝利膽口服液等，每日三次，每次1/3支，最好奶前服用以免引起嘔吐，一般服用3~5天可見黃疸減退。服藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)輕度腹瀉，為正常表現(xiàn)。如果便次過多或水分較多則需停藥。2020年03月14日1674
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