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呂曉娟主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 巨細(xì)胞病毒感染在我國(guó)極為廣泛，嬰幼兒期巨細(xì)胞病毒抗體陽(yáng)性率為60%~80%，一旦感染，將持續(xù)終身。因此我們整理了關(guān)于巨細(xì)胞病毒感染的9個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，也希望大家積極留言討論。Q1巨細(xì)胞病毒感染的母親，應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)嗎？1.對(duì)于足月兒，無(wú)論母親乳汁是否含巨細(xì)胞病毒、患兒是否已經(jīng)感染巨細(xì)胞病毒，均提倡母乳喂養(yǎng)。已感染巨細(xì)胞病毒的足月兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無(wú)需處理。這是因?yàn)樵谌焉锖笃贑MV特異性抗體可經(jīng)胎盤(pán)輸送給胎兒，足月兒可以獲得相應(yīng)的保護(hù)性抗體，發(fā)生獲得性CMV感染可能性小，即使感染了，也極少引起臟器損傷。2.早產(chǎn)兒經(jīng)母乳感染巨細(xì)胞病毒的風(fēng)險(xiǎn)最高，與攝入經(jīng)處理過(guò)的母乳相比，攝入未經(jīng)處理的母乳感染率高。早產(chǎn)兒和低出生體重兒需處理帶巨細(xì)胞病毒的母乳。這是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒尤其極低、超低出生體質(zhì)量?jī)喝狈νㄟ^(guò)胎盤(pán)獲得的母體抗體，且免疫功能發(fā)育不成熟，會(huì)經(jīng)乳汁傳播而發(fā)生獲得性CMV感染。（1）需要處理的對(duì)象：＜32周胎齡的早產(chǎn)兒或出生體重＜1500g的新生兒建議通過(guò)冷凍+巴氏消毒處理；（2）處理方法：＜-15℃以下凍存至少24小時(shí)后室溫溶解，可明顯降低病毒滴度，再加短時(shí)巴氏消毒（62~72℃5秒）可消除病毒感染性。Q2巨細(xì)胞病毒感染的相關(guān)疾病有哪些？1.癥狀性感染病變累及2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)時(shí)稱(chēng)全身性感染，多見(jiàn)于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。兒童巨細(xì)胞病毒感染性疾病主要包括：先天性巨細(xì)胞病毒感染、巨細(xì)胞病毒肺炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、膿毒癥樣綜合征、輸血后綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、單核細(xì)胞增多樣綜合征（類(lèi)傳染性單核細(xì)胞增多癥）、免疫抑制兒童的癥狀性感染。2.無(wú)癥狀性感染有CMV感染證據(jù)但無(wú)癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱(chēng)亞臨床感染。需要注意的是，絕大多數(shù)兒童CMV感染表現(xiàn)為無(wú)癥狀性感染。Q3巨細(xì)胞病毒感染如何診斷？[2,3]1.巨細(xì)胞病毒具有潛伏-活動(dòng)的感染特性，感染后持續(xù)終生；2.唾液腺和腎臟是最主要的排毒部位，無(wú)論有無(wú)癥狀，原發(fā)感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排毒數(shù)年；3.3周內(nèi)檢測(cè)唾液和尿液巨細(xì)胞病毒DNA是目前診斷先天性巨細(xì)胞病毒感染的最佳方法，與新生兒癥狀程度存在相關(guān)性。對(duì)于產(chǎn)后早期巨細(xì)胞病毒感染的檢測(cè)，尿液檢查的敏感性高于唾液檢查；4.病毒自尿液的排出存在波動(dòng)性，對(duì)于假陰性結(jié)果，可連續(xù)留取3天晨尿用于檢查；5.病毒分離是診斷活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染的「金標(biāo)準(zhǔn)」。Q4巨細(xì)胞病毒是怎么傳播的？1.圍生期接觸母乳或?qū)m頸陰道分泌物；2.通過(guò)親吻和共享食物、飲料或餐具，交換唾液在家庭成員中傳播；3.在兒童保育機(jī)構(gòu)中與年幼兒童接觸；通過(guò)輸血或器官移植傳播。Q5如何預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染？[4]1.個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防措施避免親吻較小幼兒和兒童的口唇或口唇附近區(qū)域；給患兒擦拭鼻部、口水和更換尿布時(shí)，使用手套或者事后仔細(xì)洗手；不與較小幼兒或年幼兒童共用餐具、飲具、飲料或食物；2.對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)患者（如，早產(chǎn)兒和免疫功能受損兒童）使用CMV血清學(xué)陰性或去除白細(xì)胞的血液制品。3.對(duì)于早產(chǎn)兒，將母乳通過(guò)冰凍/解凍或巴氏消毒法處理后可能減少傳播。4.對(duì)于器官移植患者，給予靜脈用免疫球蛋白（IVIG）或CMV超免疫球蛋白聯(lián)合抗病毒藥物治療可降低CMV感染風(fēng)險(xiǎn)。Q6兒童巨細(xì)胞病毒感染的抗病毒治療指征有哪些？1.無(wú)需治療免疫正常個(gè)體的無(wú)癥狀或輕度癥狀性HCMV感染。2.需要治療(1)有明顯HCMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(可累及黃斑而致盲)和腦炎，尤其是免疫抑制個(gè)體如艾滋病患者；(2)移植后預(yù)防性用藥；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性HCMV感染患兒，以防聽(tīng)力損害、惡化。Q6兒童巨細(xì)胞病毒感染的抗病毒治療指征有哪些？[2]1.無(wú)需治療免疫正常個(gè)體的無(wú)癥狀或輕度癥狀性HCMV感染。2.需要治療(1)有明顯HCMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(可累及黃斑而致盲)和腦炎，尤其是免疫抑制個(gè)體如艾滋病患者；(2)移植后預(yù)防性用藥；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性HCMV感染患兒，以防聽(tīng)力損害、惡化。Q7抗病毒藥物治療期間需要關(guān)注哪些不良反應(yīng)？[5]中性粒細(xì)胞減少、肝臟毒性、腎毒性、靜脈導(dǎo)管事件、血小板減少。Q8抗病毒藥物治療期間的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)有哪些？[5]血常規(guī)：前6周每周監(jiān)測(cè)1次，如果保持穩(wěn)定，隨后在整個(gè)療程期間每2~4周監(jiān)測(cè)1次。肝功：初始每周監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)1次。腎功：初始每周監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。Q9先天性巨細(xì)胞病毒感染的遠(yuǎn)期后遺癥及長(zhǎng)期隨訪注意事項(xiàng)有哪些？先天性CMV感染的長(zhǎng)期后遺癥包括聽(tīng)力損失、癲癇發(fā)作、智力障礙、小頭畸形、斜視、牙病和腦性癱瘓等。對(duì)所有先天性CMV感染患兒（包括出生時(shí)有癥狀和沒(méi)有癥狀的患兒），應(yīng)從整個(gè)兒童期隨訪進(jìn)入成年期，以監(jiān)測(cè)CMV感染的長(zhǎng)期影響。1.聽(tīng)力評(píng)估：3歲前每3~6個(gè)月1次，3歲后每年評(píng)估1次，至少到18歲。如果發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失，評(píng)估應(yīng)持續(xù)進(jìn)入成年期，以監(jiān)測(cè)聽(tīng)力損失的進(jìn)展情況。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：對(duì)于存在智力障礙、腦性癱瘓和癲癇發(fā)作的患兒，需為患者提供特殊教育，語(yǔ)言、職業(yè)和/或軀體訓(xùn)練。對(duì)于存在嚴(yán)重痙攣的兒童，需要矯形外科和物理康復(fù)科會(huì)診，確定是否需要服藥緩解痙攣、助行器、矯形器或矯形外科手術(shù)。3.眼?。好}絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和斜視需要專(zhuān)業(yè)的治療。對(duì)于有癥狀的先天性CMV感染的新生兒，推薦在1歲前重復(fù)進(jìn)行眼科評(píng)估，之后每年1次。4.肝?。合忍煨訡MV感染所致慢性肝炎并不常見(jiàn)。肝功能檢查結(jié)果異常一般在出生后數(shù)周內(nèi)緩解。肝腫大一般在3個(gè)月內(nèi)緩解。對(duì)于存在持續(xù)性肝功能障礙或持續(xù)性直接高膽紅素血癥的先天性CMV感染，應(yīng)評(píng)估患兒的膽道閉鎖或α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。5.牙?。合忍煨訡MV感染會(huì)引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全和鈣化不全，主要影響乳牙列。定期牙科檢查也是長(zhǎng)期隨訪的重要內(nèi)容。2022年06月14日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 巨細(xì)胞病毒具有潛伏-活動(dòng)的感染特性，感染后持續(xù)終生； 2. 唾液腺和腎臟是最主要的排毒部位，無(wú)論有無(wú)癥狀，原發(fā)感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排毒數(shù)年； 3. 3 周內(nèi)檢測(cè)唾液和尿液巨細(xì)胞病毒DNA 是目前診斷先天性巨細(xì)胞病毒感染的最佳方法，與新生兒癥狀程度存在相關(guān)性。對(duì)于產(chǎn)后早期巨細(xì)胞病毒感染的檢測(cè)，尿液檢查的敏感性高于唾液檢查； 4. 病毒自尿液的排出存在波動(dòng)性，對(duì)于假陰性結(jié)果，可連續(xù)留取 3 天晨尿用于檢查。 5. 病毒分離是診斷活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染的「金標(biāo)準(zhǔn)」。2021年10月09日923
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 巨細(xì)胞病毒感染由人類(lèi)巨細(xì)胞病毒(HCMV)引起。CMV是人類(lèi)先天性病毒感染中最常見(jiàn)的病原體.屬于皰疹病毒,為雙鏈DNA病毒，因病毒在受染細(xì)胞內(nèi)復(fù)制時(shí)產(chǎn)生典型的巨細(xì)胞包涵體而得名。CMV根據(jù)抗原差異有不同毒株，但各株間DNA至少有80% -90%的同源性。CMV普遍存在于自然界,一旦侵入人體,將長(zhǎng)期或終身存在于機(jī)體內(nèi),當(dāng)機(jī)體免疫力正常時(shí)呈潛伏感染狀態(tài)。感染的發(fā)生與地區(qū)、環(huán)境、居住條件、經(jīng)濟(jì)狀況、性別、年齡等有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家先天性CMV感染占活產(chǎn)嬰兒的0.5%-2%, ;是導(dǎo)致先天性耳聾和神經(jīng)發(fā)育障礙的最常見(jiàn)的感染性疾病。我國(guó)是CMV感染的高發(fā)地區(qū).孕婦CMV-IgG抗體陽(yáng)性率高達(dá)95%左右。母孕期初次感染(原發(fā)感染)或母孕期免疫力下降潛伏感染重新激活(復(fù)燃)和不同抗原的CMV感染時(shí)(又稱(chēng)再發(fā)感染).病毒通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒稱(chēng)先天性感染。新生兒出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道吸入含CMV的分泌物為出生時(shí)感染。出生后不久接觸母親含有CMV的唾液、尿液、攝入帶病毒的母乳、輸血引起的感染稱(chēng)出生后感染。由于母乳中CMV排毒約為58%~69%,因此,攝入帶病毒的母乳是生后感染的重要途徑。 臨床表現(xiàn) 1.先天性感染(宮內(nèi)感染) ①母為原發(fā)感染時(shí),30%--50%的胎兒被感染,可引起流產(chǎn).死胎死產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡.其中10%~15%的新生兒出生時(shí)出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)受損的癥狀和體征,20%~30%于新生兒期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或繼發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染;10%以上死于生后第1年;60%-90%留有后遺癥,其中神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥高達(dá)50%-90%。85%-90%出生時(shí)無(wú)癥狀的亞臨床感染者中, 10%~ 15%以后出現(xiàn)后遺癥。 ②母為再發(fā)感染時(shí)，僅0.59/-3%的胎兒被感染,其中85%~90%的新生兒出生時(shí)無(wú)臨床癥狀,但亞臨床感染病例中, 10%~ 15%有后遺癥,且多限于聽(tīng)力受損。如聽(tīng)力障礙早期進(jìn)行干預(yù)，則智力發(fā)育不受影響。 ③常見(jiàn)的臨床癥狀有黃疸、肝脾腫大、肝功能損害、呼吸窘迫、間質(zhì)性肺炎、心肌炎、皮膚瘀斑、血小板減少、貧血、腦膜腦炎、小頭畸形、腦室周?chē)}化、腦室擴(kuò)大，胚胎生發(fā)層基質(zhì)囊腫,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、臍疝等。 ④常見(jiàn)的后遺癥有感覺(jué)性神經(jīng)性耳聾，智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙,甚至腦性癱瘓、癲癇、視力障礙、牙釉質(zhì)鈣化不全、慢性肺疾病等。其中感覺(jué)性神經(jīng)性耳聾是最常見(jiàn)的后遺癥(出生時(shí)無(wú)癥狀者發(fā)生率為10%~15% ,癥狀性高達(dá)60%),多在1歲左右出現(xiàn),常為雙側(cè)性,并呈進(jìn)行性加重。 ⑤新生兒出生后2~3周內(nèi)病毒學(xué)檢查陽(yáng)性。 2.出生時(shí)或出生后感染 潛伏期為4~12周,多數(shù)表現(xiàn)為亞臨床感染。新生兒期主要表現(xiàn)為肝炎和間質(zhì)性肺炎,足月兒常呈自限性經(jīng)過(guò),預(yù)后一般良好。早產(chǎn)兒還可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多癥、血液系統(tǒng)損害心肌炎等,死亡率高達(dá)20%。輸血傳播可引起致命性后果。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.病毒分離 此法最可靠特異性最強(qiáng),尿標(biāo)本中病毒量高,且排病毒持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年.但排病毒為間歇性，多次尿培養(yǎng)分離可提高陽(yáng)性率;此外,腦脊液、唾液等也可行病毒分離。 2. CMV標(biāo)志物檢測(cè) 在各種組織或脫落細(xì)胞中可檢測(cè)出典型的包涵體、病毒抗原、顆?；蚧虻菴MV標(biāo)志物,其中特異性高、敏感的方法是采用DNA雜交試驗(yàn)檢測(cè)患兒樣本中的CMV:或采用PCR技術(shù)體外擴(kuò)增特異性CMV基因片段檢出微量病毒。取新鮮晨尿或腦脊液沉渣涂片，在光鏡下找典型病變細(xì)胞或核內(nèi)包涵體。此法特異性高.但陽(yáng)性率低，有時(shí)需多次采樣才能獲得陽(yáng)性結(jié)果。 3.檢測(cè)血清中CMV-IgG.IgM.IgA抗體 IgM.IgA抗體不能通過(guò)胎盤(pán).因此.臍血或新生兒生后2周內(nèi)血清中檢出IgM. IgA抗體是先天性感染的標(biāo)志。但其水平低.故陽(yáng)性率也低，IgG可通過(guò)胎盤(pán),從母體獲得的IgG在生后逐漸下降,6~8周降至最低點(diǎn),若血清lgG滴度升高持續(xù)6個(gè)月以上,提示宮內(nèi)感染。 治療 1.更昔洛韋(丙氧鳥(niǎo)苷, ganciclovir) 是治療癥狀性先天性CMV感染的首選藥物，報(bào)道的劑量為每日12mg/kg, 分2次給藥,靜脈滴注,療程6周。但鑒于(MV感染的普遍性及病毒致病的復(fù)雜性,且該藥僅能抑制病毒的復(fù)制,不能殺滅病毒,長(zhǎng)期應(yīng)用可引起耐藥性及遠(yuǎn)期毒、副反應(yīng)，主要有粒細(xì)胞和血小板減少、肝、腎功能損害、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等:因此,應(yīng)嚴(yán)格掌握更昔洛韋的應(yīng)用指征: ①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的先天性CMV感染; ②有明顯活動(dòng)期癥狀的CMV感染.如肺炎、肝炎、腦炎或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。無(wú)癥狀性CMV感染、或輕癥，尤其是生后感染，可暫不應(yīng)用該藥。 2.治療并發(fā)癥 有聽(tīng)力障礙者應(yīng)早期干預(yù)，必要時(shí)可應(yīng)用人工耳蝸。2020年03月14日4764
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左瑞平副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 兒科 乍一聽(tīng) 巨細(xì)胞病毒，新手爸爸媽媽們一定會(huì)被嚇蒙：巨病毒？可不得了了！沒(méi)嚇著寶寶，倒嚇著寶寶爸媽了。 其實(shí)所有的病毒都是極其微小的，之所以稱(chēng)其為巨細(xì)胞病毒(CMV)，是因?yàn)檫@種病毒能使被它感染的細(xì)胞體積增大很多倍，通俗一點(diǎn)就是能使細(xì)胞變大的病毒。 CMV感染分先天、圍生期和后天感染。 先天性CMV感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的先天性病毒感染。 宮內(nèi)感染時(shí)常先累及胎盤(pán)。 由CMV感染的媽媽所生的寶寶于出生2周內(nèi)證實(shí)有CMV感染，是宮內(nèi)感染所致，為先天性感染，寶寶受累的程度和臨床表現(xiàn)因孕期不同階段感染而不同。 先天性CMV感染的寶寶中約10%出生時(shí)有癥狀，而90%為無(wú)癥狀感染。 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：早產(chǎn)或小于胎齡兒，肝脾腫大，持續(xù)性黃疸，貧血，皮膚瘀點(diǎn)瘀癍，小頭畸形，腦積水，腦室周?chē)}化，聽(tīng)力受損，智力低下及運(yùn)動(dòng)障礙等。 出生14天內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CMV感染，而于生后第3～12周內(nèi)證實(shí)感染者，主要經(jīng)產(chǎn)道或母乳途徑感染，是為圍生期感染。 出生12周后證實(shí)有感染（出生12周內(nèi)無(wú)CMV感染）為生后感染。 可以說(shuō)人類(lèi)終其一生幾乎無(wú)一幸免。有數(shù)據(jù)顯示國(guó)內(nèi)6歲兒童CMV感染率在90%以上。病毒潛伏體內(nèi)，在機(jī)體免疫力下降時(shí)會(huì)再次感染發(fā)作。 那么怎么知道小寶寶可能感染了CMV呢？ 新生兒或嬰兒期，如果出現(xiàn)下列情況，結(jié)合媽媽CMV感染的病史，就要高度懷疑寶寶CMV感染了?！? 1、新生兒期出現(xiàn)的黃疸、貧血、肝脾腫大以及小頭畸形等。 2、外周血象出現(xiàn)紅細(xì)胞、血小板減少 3、新鮮尿液或咽拭培養(yǎng)結(jié)果顯示病毒分離陽(yáng)性。因人體尿中排毒常為間歇性，往往需要多次檢查?！?4、血清抗體檢測(cè)如顯示CMV特異性IgM抗體陽(yáng)性或雙份血清特異性抗體4倍增高者?！?5、新鮮尿液沉渣在顯微鏡下顯示貓頭鷹眼樣包涵體的巨核細(xì)胞 得知寶寶感染了CMV的家長(zhǎng)通常都會(huì)特別緊張，必欲盡快治愈方能心安。其實(shí)大可不必。對(duì)沒(méi)有免疫缺陷的寶寶來(lái)說(shuō)，即使是圍生期感染也大多表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染，遵循一個(gè)自限性過(guò)程。 對(duì)極少數(shù)有癥狀的CMV感染寶寶，給予適當(dāng)?shù)目共《局委?，避免臟器功能受損還是有必要的。 本文系左瑞平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月17日59578
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