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肖東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 小嬰兒吃奶后容易吐幾口奶，這在醫(yī)學(xué)生叫溢奶，就是平時(shí)大家常說的“漾奶”。一般屬于生理現(xiàn)象，并不是病態(tài)。 小嬰兒溢奶與其消化道解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)。兒童和成人的胃一般垂直位，像一個(gè)底向上、略帶傾斜的口袋。其上部（胃底）呈圓隆狀，當(dāng)有氣體存在時(shí)可在該部位存留，不致因?yàn)闅怏w溢出胃部而帶出食物，造成嘔吐。小嬰兒的胃呈水平狀胃底平直，缺乏圓隆部分。當(dāng)胃內(nèi)有氣體存在時(shí)，由于氣體輕，上升到胃底部，它們便會(huì)從賁門溢出，同時(shí)帶出一些奶，這就是溢奶。 嬰兒胃部賁門肌肉發(fā)育不如幽門（胃的出口）處完善，表面胃的出口緊而入口松，這也是造成容易溢乳的一個(gè)原因。同時(shí)，嬰兒胃容量小、胃的肌肉和神經(jīng)發(fā)育不成熟、肌肉張力較低等，均造成小嬰兒容易溢乳。 喂養(yǎng)不當(dāng)，奶前哭鬧、吸空奶瓶、吮手指、喂奶時(shí)奶頭（包括奶瓶的奶嘴）內(nèi)未充滿奶汁，都可以造成大量吞氣而引起奶后溢乳。奶后體位變動(dòng)也容易造成嬰兒溢乳。 遇到溢乳的嬰兒，首先應(yīng)該區(qū)別生理性溢乳還是病理性嘔吐。許多疾病，如幽門痙攣、先天性幽門狹窄、消化道梗阻、腦膜炎、急性胃腸炎等都可造成病理性嘔吐。這時(shí)吐奶頻繁，嘔吐量較多，伴有奶塊，甚至可以有綠色膽汁，有時(shí)呈噴射性。如不及時(shí)診治，會(huì)影響孩子的身體健康。 生理性溢乳嬰兒，喂奶后要輕輕抱起，使之伏在母親肩上，輕拍背部，讓胃內(nèi)氣體排出，然后輕輕放下，取右側(cè)臥位，頭部稍抬高，這樣可以減少溢乳的發(fā)生。 溢乳現(xiàn)象屬生理性，隨著小兒的生長發(fā)育會(huì)逐漸減輕，一般到三個(gè)月以后就較少發(fā)生了。 但這里要提醒各位家長注意：對于一些長期慢性嘔吐或咳嗽的小兒要注意胃食管反流這種疾病。關(guān)于這個(gè)疾病的介紹在以后的文章中會(huì)專門描述。如果發(fā)現(xiàn)孩子有長期慢性咳嗽或慢性嘔吐反胃現(xiàn)象，建議就診小兒胃腸（或消化）外科，而不是消化內(nèi)科。經(jīng)常有一些慢性咳嗽的患兒誤診為慢性呼吸道疾病，長期服用抗生素，殊不知是因?yàn)槲敢悍戳鲉苋霘夤軐?dǎo)致，且這種胃液反流到食管和氣管后，會(huì)對這些組織情況造成化學(xué)性腐蝕，長時(shí)間后造成不可逆的損傷。 因此對于孩子出現(xiàn)吐奶或慢性嘔吐時(shí)，需找專業(yè)醫(yī)生鑒別是生理性還是病理性原因。2021年12月19日
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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 嘔吐( vomiting)是新生兒期常見癥狀之一。據(jù)我查閱國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%左右。(一)新生兒為什么會(huì)發(fā)生嘔吐? 我們先來了解下嘔吐是怎么回事；嘔吐是由消化道及其他有關(guān)的器官借一系列復(fù)雜的神經(jīng)反射來完成的。在此反射弧上任何一個(gè)環(huán)節(jié)的興奮沖動(dòng)增加或增強(qiáng)時(shí),就會(huì)產(chǎn)生嘔吐,引起新生兒嘔吐的原因與其他年齡組小兒不盡相同,其差異取決于新生兒的解剖、生理特點(diǎn)及其出生前后內(nèi)、外環(huán)境的急劇變化,也取決于胚胎期各臟器尤其是前、中、后原腸分化和發(fā)育的狀況。主要與新生兒胃容量小、食管下端括約肌壓力低、資門括約肌發(fā)育較差、胃呈水平位、腸道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差及胃酸和胃蛋白酶分泌少等生理特點(diǎn)有關(guān),大腦皮質(zhì)和第四腦室下的嘔吐中樞受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激或顏內(nèi)壓升高,均可引起嘔吐。(二)新生兒嘔吐的分類及臨床特點(diǎn)一般可分為內(nèi)科性和外科性嘔吐兩大類型。1.內(nèi)科性嘔吐約占80%~90%,病因包括:①胃黏膜受刺激:如咽下羊水、出血、應(yīng)激性潰瘍、服用藥物等;②喂養(yǎng)不當(dāng):乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過大、大量吞入空氣喂奶過多過頻、奶方濃度和量不合適等;③胃腸道功能失調(diào):如GER、賁門失弛緩、幽門痙攣、腸道過敏、小左結(jié)腸綜合征、胎糞性及新生兒便秘等;④腸道內(nèi)感染及腸道外感染;⑤HE及顱內(nèi)壓增高等;⑥低糖血癥、低鈣血癥等;⑦未成熟兒功能性腸梗阻(消化道無張力癥);⑧腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝性疾病。臨床以嘔吐奶汁及咖啡樣物為主,嘔吐物不含膽汁或糞便成分,無腸梗阻表現(xiàn),常伴有消化道以外的癥狀和體征如青紫、呼吸困難、心動(dòng)過速等,X線腹部平片無異常征象,常需結(jié)合病史來綜合判斷,可有圍產(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史、產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當(dāng)或服藥史。2.外科性嘔吐從發(fā)生頻率多少依次包括:①先天性肥厚性幽門狹窄;②胃扭轉(zhuǎn)、穿孔及食管裂孔疝等;③食管閉鎖和食管氣管瘺;④腸狹窄、腸閉鎖;⑤先天性巨結(jié)腸;⑥肛門及直腸閉鎖或狹窄及腸旋轉(zhuǎn)不良;⑦胎糞性腸梗阻、胎糞性腹膜炎;⑧腸套疊、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復(fù)畸形等。臨床以嘔吐膽汁或糞便成分為主,多為噴射狀,嘔吐量大,有明顯腸梗阻表現(xiàn),可有羊水過多史,反復(fù)、嚴(yán)重嘔吐常導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂,X線腹部平片、胃腸道造影檢查可發(fā)現(xiàn)各種消化道病變的特征。(三)如何區(qū)別新生兒嘔吐？通過詳細(xì)詢問病史,可初步判斷嘔吐是生理性還是病理性,著重詢問母親妊娠史、分娩史、喂養(yǎng)史、有無遺傳和畸形病史,尤其是有無孕早期患病史:詢問每次嘔吐發(fā)生的時(shí)間、性狀、成分、嘔吐量和動(dòng)作以及伴隨癥狀,進(jìn)行全面查體,尤其是腸鳴音、腸型和胃腸蝸動(dòng)波等體征對嘔吐的鑒別診斷有重要意義。還應(yīng)注意觀察患兒進(jìn)食情況、與嘔吐的關(guān)系在診斷思路方面首先要區(qū)別嘔吐的類型,根據(jù)嘔吐的發(fā)病時(shí)間、伴隨癥狀、相應(yīng)體征以及特點(diǎn)鑒別是內(nèi)科性或外科性嘔吐,是否伴有機(jī)械性或麻痹性腸梗阻等,從而能夠盡早明確診斷。1.嘔吐類型(1)溢乳:由于新生兒胃呈水平狀,胃部肌肉發(fā)育不完善,賁門松弛,哺乳后即從口角溢出奶汁,不影響生長發(fā)育,常于生后6個(gè)月左右消失,不屬于真正的嘔吐。(2)一般嘔吐:常伴惡心,每次吐不重,多為胃內(nèi)容物;多見于喂養(yǎng)不當(dāng),胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀,常見內(nèi)科性疾病。(3)反復(fù)嘔吐:無規(guī)律性,嘔吐一般不含膽汁,主要見于GER。(4)噴射性嘔吐:突然發(fā)生,嘔吐量較大,隨日齡增加嘔吐物可為奶樣、乳樣具酸腐味,不含膽汁。主要見于大量空氣吞入、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻,在顱內(nèi)壓增高性病因時(shí)可嘔吐大量含膽汁樣液。2.嘔吐發(fā)生時(shí)間生后7天內(nèi)發(fā)病的早期新生兒嘔吐應(yīng)重點(diǎn)考慮食管閉鎖、咽下綜合征、GER、胎糞性便秘扭轉(zhuǎn)等;生后7天后發(fā)病的中晚期新生兒嘔吐應(yīng)考慮肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。3.嘔吐伴隨癥狀(1)嘔吐物顏色:①清淡或半透明色黏液,可能是食管內(nèi)容物;②伴有酸味、有奶汁或凝塊,多來自胃內(nèi);③乳凝塊多、伴酸腐味,有持久的規(guī)律性,多為幽門及十二指腸 Vater壺腹部梗阻;④吐物為綠色,可能為較高位腸梗阻,首先要除外先天畸形,如呈均勻綠色,應(yīng)考慮是否有腸旋轉(zhuǎn)不良,也可能由于敗血癥所致;⑤吐物為糞性有臭味,多為低位梗阻,結(jié)合腹部情況考慮是否為麻痹性腸梗阻或是胎糞性腹膜炎;⑥吐物帶血首先考慮消化道黏膜出血,如出血量多、色鮮紅,多為新鮮活動(dòng)性出血,呈紫褐色、咖啡色為陳舊性出血。(2)嘔吐與腹型:①上腹膨隆下腹塌陷,表明梗阻位置較高,如看到胃蠕動(dòng)波可能為幽門性梗阻,伴有腸型蠕動(dòng)波為空腸梗阻:②腹部異常膨隆呈球形,皮膚緊張發(fā)亮、靜脈曲張,則是低位梗阻。腸鳴音亢進(jìn)或減弱、氣過水音、梗阻多在回腸末端、結(jié)腸部位。腸鳴音消失,則是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。(3)吐與排便,①哪吐同時(shí)伴有便,水樣便、蛋花便等排出,為腸功能素亂、消化不良、腸炎等引起,在臨床最為常見,②伴血便,內(nèi)科首先要考慮腸道感染、出血性疾病、應(yīng)激性潰瘍,過敏性腸炎等;外科則主要檢查有無NBC、肛門直腸炎癥、肛裂、腸道畸形,③伴排便逐漸減少到停止,隆不減輕,則可能為完全性腸阻,件排便為不完全性梗阻,肛診時(shí)有氣體溢出,則為麻痹性腸梗阻。(四)可能需要做的檢查：1.腹平片對嘔吐新生兒可先行腹平片檢查。胃或小腸擴(kuò)張積氣提示上消化道梗阻;結(jié)腸擴(kuò)張呈袢狀提示紅門、直腸部位梗阻;還可顯示鼻胃管位置是否正確;檢查有無特征性腸壁積氣等征象。注意左側(cè)臥位片很重要,因?yàn)榍昂笪黄茁┰\腸穿孔;必要時(shí)行立位腹平片并注意有無氣液平面和膈下游離氣體等征象,但多數(shù)平片無異常影像表現(xiàn),需進(jìn)一步行其他檢查2.胃腸造影檢查采用吸吮法和插胃管抽液后再注入對比劑,可顯示胃腔、幽門出口、十二指腸至Trit韌帶處,可選用60%~80%(W/V稀鋇或30%泛影葡胺劑量一般30m左右,先攝取立位平片,再進(jìn)行造影檢查,一般患兒采用稀鋇奶瓶吸吮法造影即可,對于體弱潴留液較多,插入胃管抽凈胃液后再注入30%的泛影葡胺。先天性肥厚性幽門狹窄,采取右側(cè)臥位或右后斜位顯示較佳,檢查時(shí)間可延長到4~6小時(shí),新生兒GER立位吸吮稀鋇30~35m較為適宜,仰臥位或輕微頭低位,必要時(shí)腹部輕度加壓,可疑患兒應(yīng)多軸位觀察,對于胃充盈不良者可插胃管清洗食管及胃后再注入適量對比劑進(jìn)行觀察,安靜狀態(tài)下觀察5分鐘,反流3次以上即可確診,可增加臥位、右前斜位及多軸位立位等攝片,充分顯示各種異常影像3.24小時(shí)胃食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測目前被認(rèn)為是診斷嘔吐是否為GER的金標(biāo)準(zhǔn),檢查前停用促胃動(dòng)力藥2~3天,禁用降低胃酸藥物。以食管pH<4并持續(xù)15秒以上定義為一次反流雖然食管24小時(shí)pH監(jiān)測是早期診斷GER的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于儀器昂貴、費(fèi)時(shí)較長以及有侵入性等原因,不利于推廣使用4.腹部B超檢查有報(bào)道應(yīng)用低回聲水作為對比劑,行B超檢查,可顯示胃排空、胃內(nèi)容物反流至食管下段以及肥厚性幽門狹窄、幽門痙幸和各種十二指腸畸形等,B超檢查無時(shí)間限制,無放射性暴露,但技術(shù)要求高,空腔氣體也限制了B超顯影效果。5胃鏡檢查胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸黏膜病變?nèi)鐫⑼础⒊鲅?、增厚?但由于儀器限制和技術(shù)要求高,多數(shù)基層醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)檢查。(五)如何治療？1.病因治療首先除外外科性嘔吐,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，再針對病因治療，如合理喂養(yǎng)、控制感染、降顱壓等。2.對癥治療病情輕者一般不需特殊處理,如新生兒不能正常進(jìn)食,能量和液體供應(yīng)不足,易并發(fā)脫水、血咽動(dòng)作協(xié)調(diào)差,容易發(fā)生誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎,因此,應(yīng)及時(shí)檢查處理,縮短病程,減少并發(fā)癥的發(fā)生。3禁食嘔吐輕者不需禁食,嘔吐嚴(yán)重者在確診前應(yīng)禁食,給于腸道外營養(yǎng),保證能量和入量4.體位內(nèi)科性嘔吐(GER)患兒可采取前傾臥位,頭抬高30°。5洗胃咽下綜合征可用溫生理鹽水等洗胃。6解痙止吐幽門痙可在每次奶前15~20分鐘滴入1:1000~2000的阿托品,從1滴開始,逐步增加劑量直到用藥后面部潮紅表示藥量已足（新生兒慎用）；紅霉素作為促進(jìn)胃動(dòng)力藥已在新生兒使用,考慮作用機(jī)制與胃動(dòng)素受體有密切關(guān)系,對胃和近端小腸有胃動(dòng)素效應(yīng),通過增加內(nèi)源性胃動(dòng)素釋放,刺激節(jié)前或節(jié)后膽堿能神經(jīng),增強(qiáng)鈣釋放,引起腸道平滑肌順行收縮。靜脈小劑量(1~3mg/kg)紅霉素能產(chǎn)生胃腸平滑肌移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的規(guī)律收縮,大劑量(10mg/kg)沒有胃腸動(dòng)力作用。國內(nèi)近年來報(bào)道較多,但劑量、用法及療效不尚缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究結(jié)論（新生兒慎用）；也可應(yīng)用胃動(dòng)力藥物多潘立酮(嗎丁啉,每次a.3mg/kg),其效果和安全性也缺乏大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)論。7.胃腸減壓嘔吐頻繁伴嚴(yán)重腹脹者,可持續(xù)胃腸減壓。8糾正脫水、酸中毒一般給3:1液(10%葡萄1生理鹽水)按比例加鉀補(bǔ)充丟失,用5:1液維持注意糾正酸中毒及電解質(zhì)素亂。注：本文僅供參考，若為非專業(yè)人士閱讀，如有相似癥狀，建議至正規(guī)醫(yī)院就診咨詢，以防某些專業(yè)術(shù)語或?qū)I(yè)評判標(biāo)準(zhǔn)，家屬誤解，造成不良后果。2021年07月01日928
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高鵬副主任醫(yī)師 哈爾濱市兒童醫(yī)院 普外科 家長朋友們大家好，我是哈爾濱市兒童醫(yī)院的高鵬醫(yī)生，咱們上一次呢，講的這個(gè)新生兒的吐奶啊，80%是生理性的，20%是病理性的，生理性在上次說過了，咱們這一次呢，講講的20%啊，20%呢，我大概的分為兩種，一種是感染，一種是先天性的畸情，會(huì)導(dǎo)致新生兒的吐奶，那么這個(gè)感染有什么呢？常見的這個(gè)感染，比如說這個(gè)，呃，常見的胃腸炎啊，小孩會(huì)有一些呼吸道感染，合并了胃腸道功能紊亂，呃，比較嚴(yán)重呢，有一種比較新生兒的缺血壞死性的小腸結(jié)腸炎啊，他在這個(gè)，呃，小孩的尤其是新生兒里面是比較嚴(yán)重的，吐的很厲害，干脆吃不進(jìn)東西，脫水感染癥狀都很重啊，再有呢，就是先天性的巨結(jié)腸合并的那種巨結(jié)腸的微笑，是很嚴(yán)重的腸道的感染，它表現(xiàn)為腹脹，發(fā)熱，呃，脫水，頻繁的嘔吐。 呃，吸水一樣的大便，這種大便呢，是有惡臭性的，這個(gè)大便本身是很臭的，但是他的這個(gè)臭啊，比那個(gè)正常你能忍受的臭還要臭啊，這是感染，那么先天性畸形呢，有哪些呢？從上往下說，這個(gè)食管，食管的閉鎖，呃，胃，胃里面有一個(gè)幽門，胃的出口有先天性肥厚性的幽門狹窄，或者是十二指腸的膈膜閉鎖，呃，十二指腸的這個(gè)環(huán)形胰腺，還有腸道的旋轉(zhuǎn)不良啊，還有不同程度的不同部位的2021年04月19日1064
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高鵬副主任醫(yī)師 哈爾濱市兒童醫(yī)院 普外科 家長朋友們大家好，我是哈爾濱市兒童醫(yī)院的高鵬醫(yī)生呃小于28天的小寶寶，我們稱之為新生兒，那么小寶寶的吐奶，尤其讓新晉級的寶媽們感覺到焦慮恐懼啊，很擔(dān)心，那么什么樣的吐奶是正常的，什么樣的吐奶，是不正常的什么樣的吐奶是需要就醫(yī)的，今天我們就聊聊這些事情啊，首先呢，我們介紹一下小于一歲的孩子，他的胃幾乎是水平的啊，不像成人，他是一個(gè)垂直的或者是牛角型的為第二呢，就是孩子的這個(gè)賁門啊，他還沒有形成完善的完備的收縮的功能，導(dǎo)致這個(gè)胃啊，像一個(gè)沒有。 開關(guān)辟完全的一個(gè)垂直的袋子呃，孩子在哭鬧或者是咳嗽的時(shí)候，他的這個(gè)肚子一使勁兒啊，把奶就直接擠出來了，所以輕輕的少量的樣出一點(diǎn)奶啊，問題是不大的，這個(gè)屬于生理性的吐奶占80%左右。 那么，還有20%是怎么回事兒呢，當(dāng)孩子一次量吐的奶量非常多啊，頻繁的出現(xiàn)這種癥狀，甚至是突出含有黃色膽汁樣的液體，那種吐奶呢，就屬于病理性的吐奶占20%呃，常常是因?yàn)楹⒆佑形改c道的感染或者是先天性的胃腸道的畸形，這個(gè)時(shí)候呢，就需要啊，孩子來專業(yè)的兒科或者兒童醫(yī)院去就醫(yī)，否則呢，這個(gè)什么咳嗽呀，這個(gè)槍照啦，誤吸啦，呃脫水啦，還有這個(gè)影響生長發(fā)育啊，這些不好的事情就2021年04月17日1463
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王慧欣主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 新生兒中心 新生兒嘔血，有兩種原因，一種是嘔出的血并不是新生兒自身的血，而是咽下的母血，如母親為血性羊水，或母親有乳頭皸裂出血。此時(shí)寶寶一般情況好，沒有皮膚蒼白等貧血表現(xiàn)，這種情況不用太緊張，待咽下的血吐凈后就好了。如果家長能明確是這種原因，可以暫不急于就診，觀察寶寶的表現(xiàn)及嘔吐的情況即可。 另外一種是新生兒本身的出血，原因很多，如新生兒維生素K1缺乏。缺氧窒息、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重感染導(dǎo)致的胃腸應(yīng)激性潰瘍出血，胃腸疾病如急性胃腸炎、胃食管反流、腸梗阻等；全身性出血性疾病，如血小板減少性紫癜，凝血因子缺乏等；另外比較少見的消化道畸形，胃腸較大的血管瘤破裂出血等均可出現(xiàn)血，只要是新生兒本身出血導(dǎo)致的嘔血，均應(yīng)停止繼續(xù)喂奶，并及時(shí)到醫(yī)院就診。2021年03月10日1036
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郭超主治醫(yī)師 阜陽市人民醫(yī)院 兒科 新生兒胃容量小，呈水平位時(shí)，容易發(fā)生嘔吐，嘔吐是新生兒時(shí)期常見癥狀，由于嘔吐物常從口、鼻同時(shí)噴出，容易引起窒息，甚至死亡所以要早診斷，及時(shí)治療。 引起嘔吐的原因中最常見的是喂養(yǎng)不當(dāng)，如吃奶過急、喂奶量過多，人工喂養(yǎng)兒硅膠奶嘴上洞眼太大或過小，使吃奶時(shí)大量空氣被吞入胃中而引起嘔吐，服用某些藥物對胃粘膜有刺激作用；環(huán)境溫度過熱火過冷造成胃腸道功能紊亂等。 嘔吐有可能預(yù)示著嚴(yán)重的健康問題，當(dāng)寶寶出現(xiàn)嘔吐，并伴有任何一種下列其他癥狀，需要立刻帶寶寶去醫(yī)院。 （1）腹部腫脹、有觸動(dòng)感。這可能說明寶寶肚子里積存了液體或氣體、 發(fā)生了腸道堵塞或者消化道有其他問題。 （2）嘔吐物中有血或膽汁（綠色液體）。如果寶寶在過去6小時(shí)之內(nèi)口腔傷口流出的血或流出的鼻血，那么寶寶的嘔吐物中也可能會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)血跡。但是，如果寶寶的嘔吐物中不斷有血或含血量增加，就應(yīng)該帶寶寶去醫(yī)院檢查。 （3）發(fā)現(xiàn)寶寶嘔吐后你給寶寶吃任何止吐藥（處方藥或非處方藥都不可以），除非經(jīng)過醫(yī)生同意。2020年04月25日1487
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李曉會(huì)主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 奶瓣是指奶水進(jìn)入胃部后，與胃酸發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)性質(zhì)、結(jié)構(gòu)的改變，呈現(xiàn)為塊狀固體。嬰兒吐奶瓣可能由多種因素導(dǎo)致，受物理因素、病理性因素影響。通常情況下，新生兒胃部消化時(shí)間在2~3個(gè)小時(shí)，如果母乳一次喂養(yǎng)太多，沒徹底消化之前再次喂養(yǎng)，就會(huì)使奶瓣滯留在胃中。患兒腹部著涼、受到壓迫會(huì)產(chǎn)生胃部不適，促使患兒收縮腹腔將奶瓣吐出。部分患兒頻繁吐奶瓣，考慮有幽門肥厚梗阻、氣管食管瘺的可能性。2020年04月01日1787
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李曉會(huì)主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 這種奶白色豆腐渣狀的物質(zhì)是奶水經(jīng)過胃部、腸道作用后，產(chǎn)生了性質(zhì)、結(jié)構(gòu)的改變。通常情況下，患兒吐奶會(huì)將食道以及最后進(jìn)入胃部的奶液吐出，若吐出這種奶白色豆腐渣狀的物質(zhì)，證明奶水在腸道作用后，無法被消化吸收，隨腸道蠕動(dòng)逆流進(jìn)入胃部、食道，被患兒吐出。如果頻繁嘔吐，考慮存在嚴(yán)重消化不良，甚至有腸梗阻的可能。建議患兒完善腹部CT、腹部彩超檢查，必要時(shí)必須手術(shù)治療，防止腹膜炎，腸梗死出現(xiàn)。2020年04月01日2060
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徐樨巍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 消化科 在日常生活中，孩子出現(xiàn)嘔吐癥狀是常見的現(xiàn)象，但是有的孩子會(huì)反復(fù)的、周期性的發(fā)作，每次發(fā)作幾小時(shí)甚至好幾天，嚴(yán)重影響了孩子的生活質(zhì)量和健康發(fā)育。這是怎么回事呢？我聯(lián)合中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）兒內(nèi)科主任鄒麗萍教授，重磅推出6期系列講座，權(quán)威解讀兒童周期性嘔吐綜合征。第三期：表現(xiàn)為周期性嘔吐癥狀的還有哪些疾??？鄒麗萍教授全面講解！非常高興我們今天能夠來討論像周期性嘔吐或周期性嘔吐綜合征這一類疾病，這一類疾病看起來很容易，但是我們?nèi)绾稳^(qū)分里頭混雜的其他疾病，還是應(yīng)該讓家長有一些重視。什么是周期性嘔吐呢？就是這種嘔吐是反復(fù)發(fā)生的、每次發(fā)生的間隔時(shí)間是差不多的，它有很復(fù)雜的誘發(fā)因素，這些要點(diǎn)徐樨巍教授也已經(jīng)跟大家分享過了，希望大家能夠知道。我找了一張圖片，這張圖片顯示我們的腹部有一個(gè)大腦，這是近幾年大家研究非常熱的，稱我們所有的胃腸系統(tǒng)叫做第二大腦。我們第一個(gè)大腦在腦子頂上邊大家都知道，可是大家并不知道我們整個(gè)胃腸系統(tǒng)被稱為第二大腦。嘔吐和大腦到底有什么魔性的關(guān)系呢？大家可以看到旁邊這張圖片，這是國際上對兒童功能性胃腸病的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是說全世界的醫(yī)生都必須按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來給孩子下診斷。那么在這張表格上大家可以看到我用紅顏色標(biāo)著的兩個(gè)：在兒童功能性胃腸病中，H1b我們叫周期性嘔吐，H2c我們叫腹型偏頭痛。頭痛和嘔吐到底有什么關(guān)系？它們兩個(gè)確實(shí)一直到現(xiàn)在都沒有完全扯清楚，所以各類的學(xué)者都在爭論，消化系統(tǒng)的專家認(rèn)為屬于消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)專家認(rèn)為屬于神經(jīng)系統(tǒng)。那我自己認(rèn)為就是我們說的腹型偏頭痛或者我們叫偏頭痛的變異型、還有現(xiàn)在叫的周期性嘔吐、還有完全診斷的偏頭痛，其實(shí)是一個(gè)疾病的不同表型，那么我們講第1個(gè)疾病就是：偏頭痛頭痛里頭，大概有35%~65%是以我們頭痛就是這個(gè)癥狀，那么里頭的偏頭痛呢大概有15%~45%，還有一些叫固痛期頭痛40%~60%，其實(shí)都是調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)的，所以不同的流行病學(xué)里調(diào)查是不一樣的，家長可能都知道，自己都出現(xiàn)過頭痛，感冒發(fā)燒的頭痛、不舒服的頭痛等等都有，有時(shí)候勞累了、緊張了，還有緊張性頭痛，在這個(gè)里頭頭痛有一種叫做偏頭痛。偏頭痛是一種什么疾病呢？臨床上稱它為原發(fā)性頭痛，它是以中重度、搏動(dòng)樣頭痛為主要表現(xiàn)，頭痛多為偏側(cè)，也有兩側(cè)，一般持續(xù)4~72小時(shí)，關(guān)鍵是頭疼的時(shí)候有惡心、嘔吐、特別怕光、怕聲、怕刺激，這些因素都會(huì)加重頭痛，頭痛發(fā)生以后特別需要安靜、需要休息，所以我在門診的時(shí)候經(jīng)常問我們的孩子，你頭痛的時(shí)候喜歡到商場嗎？喜歡去玩嗎？如果是緊張性的頭痛，孩子是非常喜歡的，他只要在外頭一玩一放松頭痛就緩解了；偏頭痛恰恰相反，這時(shí)候他就需要安靜、需要睡覺，他害怕玩、害怕嘈雜的環(huán)境，所以這個(gè)是在臨床一個(gè)非常好的鑒別點(diǎn)。那么周期性嘔吐綜合征，大家可以看到，這是國內(nèi)外學(xué)者研究出來的一個(gè)表格，周期性嘔吐綜合征，就是今天我們討論的疾病，到了青春期和成人之后，有30%的病人就表現(xiàn)為頭痛了，它的持續(xù)時(shí)間是：年齡越小，時(shí)間越長，比如說小于3歲的孩子他發(fā)病，他周期性嘔吐的時(shí)間可以持續(xù)3~8年，基本上3/4的病人到了18歲，他的嘔吐就完全停止了，所以大家可以看到有1/3的病人最終以偏頭痛來表現(xiàn)出來。為什么我們說我們的偏頭痛和周期性嘔吐那么相關(guān)呢？現(xiàn)在研究認(rèn)為，很多大腦的發(fā)育是跟腸道菌群有關(guān)系的，是因?yàn)槟c道菌群引起了第二大腦的發(fā)育，所以我們會(huì)受很多這個(gè)問題的影響。比如在懷孕的時(shí)候媽媽受過感染、受過刺激、過度的飲食，那么肚子里的寶寶就受到這些情緒的影響，影響了媽媽的胃腸道的菌群生長，這個(gè)菌群的生長讓孩子的大腦又受到了它的調(diào)節(jié)；包括我們現(xiàn)在認(rèn)為剖腹產(chǎn)沒有從陰道分娩，這個(gè)都影響了孩子的腸道菌群，很多父母害怕孩子輸在起跑線上，但是父母根本就不知道，選擇剖腹產(chǎn)，沒讓孩子從我們的產(chǎn)道分娩出生，其實(shí)就更改了他的腸道菌群，讓孩子出現(xiàn)很多我們現(xiàn)在解釋不了的精神病，我們知道媽媽的產(chǎn)道為了迎接孩子的誕生，它會(huì)產(chǎn)生很多有益的益生菌來幫助孩子的消化道和大腦發(fā)育，但是剖腹產(chǎn)就讓孩子失去了人工建立的產(chǎn)道或通道，所以有些學(xué)者認(rèn)為孩子第一步就輸?shù)搅巳松钠鹋芫€；后來孩子出生，早產(chǎn)、感染和喂養(yǎng)方式都改變了孩子的腸道功能，也就是后來出現(xiàn)很多的包括周期性嘔吐、包括神經(jīng)科出現(xiàn)的多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、孤獨(dú)癥，都是跟在整個(gè)生活里程中媽媽的腸道菌群、孩子出生后的腸道菌群生長不協(xié)調(diào)紊亂導(dǎo)致的疾病發(fā)生。早年的生活、遺傳學(xué)、環(huán)境，長大以后的心理狀態(tài)、應(yīng)激狀態(tài)、負(fù)性事件都可以導(dǎo)致不良的腦功能與行為。所以大家就知道，很多周期性嘔吐的孩子是有誘因的，就跟偏頭痛的孩子是一樣的，不能緊張、害怕考試、挨打挨罵都會(huì)出現(xiàn)偏頭痛的癥狀，特別是以植物神經(jīng)為主，什么叫植物神經(jīng)的癥狀呢？就是嘔吐、難受、面色改變、劇烈頭疼等等，這個(gè)就是因?yàn)楦鞣N因素影響了我們位于胃腸的第二大腦。保護(hù)好我們的胃腸，不單單是吃、長體重的問題，它跟我們所有的情緒神經(jīng)包括智力發(fā)育都密切相關(guān)，所以這就是人們說的有一個(gè)非常重要的我們叫神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)也叫腦腸軸。腦腸軸會(huì)引起我們整個(gè)大腦的發(fā)育、胃腸道的分泌、我們對社會(huì)的一些行為的反應(yīng)，所以這是一個(gè)從機(jī)理上解釋為什么周期性嘔吐和偏頭痛有這么多的扯不斷的關(guān)系。癲癇第2個(gè)疾病就是癲癇，在大家心目中對癲癇的認(rèn)識是：躺在地下、吐白沫、四肢僵硬，老百姓都稱為叫羊角風(fēng)。但是在兒科的癲癇中還有一些特別特殊的類型，我們給他起了個(gè)名字叫：Panayiotopoulos綜合征，他是一個(gè)希臘的小兒神經(jīng)學(xué)家的名字，他就發(fā)現(xiàn)有這么一組病，也是有癲癇發(fā)作，但是他往往都是晚上睡覺的時(shí)候，那么他可以有嘔吐發(fā)生，吐的時(shí)候面色蒼白或少見的面色潮紅或發(fā)紺、瞳孔散大或少見的縮小、大小便失禁，只有1/5的孩子表現(xiàn)為反應(yīng)喪失和全身松軟，但是沒有癲癇發(fā)作，它特別好發(fā)年齡跟周期性嘔吐的年齡非常相似——1~14歲，76%在3~6歲，男孩子和女孩子是沒有區(qū)別的，2/3的病人是在睡眠中發(fā)生，多數(shù)為叢集性嘔吐，所以這也就是有周期性嘔吐的孩子住院以后，我們的醫(yī)生一定會(huì)給孩子做相關(guān)的檢查來排除這個(gè)病。Panayiotopoulos綜合征，最初孩子在嘔吐的時(shí)候是完全正常的，跟周期性嘔吐不同的是，它吐到一定的時(shí)候出現(xiàn)意識模糊、反應(yīng)喪失、眼球偏向一側(cè)或瞪眼凝視。所以父母如果發(fā)現(xiàn)孩子有嘔吐，表現(xiàn)精神不是特別對頭的時(shí)候，一定要找醫(yī)生，因?yàn)橹挥幸话氲幕純簳?huì)出現(xiàn)肢體抖動(dòng) ，就是大家認(rèn)為的羊角瘋樣的發(fā)作；有1/3或一半的病人只表現(xiàn)為嘔吐，所以這個(gè)就我們要注意了，但是它的嘔吐和周期性嘔吐又是完全不一樣的，它的嘔吐時(shí)間比較短，吐完了很快就睡著了，第2天起來或者是白天吐完睡一覺就完全正常了，而周期性嘔吐的孩子不是這樣，他一旦嘔吐的動(dòng)作啟動(dòng)，從1~7天之內(nèi)不等，天天吐，滴水不能進(jìn)，非常痛苦。那么我們?nèi)绾舞b別Panayiotopoulos綜合征和周期性嘔吐呢？一個(gè)非常簡單的方式，給孩子做一個(gè)腦電圖，出現(xiàn)了這種高的尖尖的波，我們叫癲癇波，學(xué)名叫：棘波，有了這個(gè)醫(yī)生就會(huì)給你診斷，它的處理方式也相對比較簡單，只要給孩子吃抗癲癇藥，還有一個(gè)就是管理好胃腸道，晚上不能吃的太飽，你把第二大腦喂得太飽，它就入睡不安，就會(huì)誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，這個(gè)是我們家長一定要注意的。顱壓高第3個(gè)疾病是顱壓高，顱壓高其實(shí)大家知道是我們腦內(nèi)的壓力高了，那么它不外乎這壓力高是我們的容積多了，另一個(gè)是水多了，第三個(gè)是它分泌多了排不出去了。不管是哪一種原因造成的腦內(nèi)壓力增高，在開始的時(shí)候，很多孩子會(huì)表現(xiàn)為除了嘔吐以外，會(huì)出現(xiàn)脖子痛、劇烈的頭痛、頭暈等等，所以這樣我們就要注意。大家可以看到這張片子，大大的白顏色的就是腦內(nèi)長瘤子了，腦里長的瘤子擠壓了正常的空間，就像我的床只能睡一個(gè)人，我非要睡三個(gè)人，有一個(gè)人一定會(huì)擠到地下去的，那么腦內(nèi)的空間也是這樣，沒有它的位置。還有顱內(nèi)出血，這種出血在兒科確實(shí)常見，尤其是小不點(diǎn)的孩子，家長容易忽視，比如摔了一個(gè)跟頭，有的時(shí)候是慢性滲血，它不是急性出血，挫傷了以后慢性滲血，然后會(huì)導(dǎo)致孩子的嘔吐，因?yàn)樗粋?cè)出血會(huì)導(dǎo)致孩子眼睛斜位、也會(huì)出現(xiàn)頭疼、精神狀態(tài)不好，這個(gè)也是在臨床中一定要注意的。還有我們老百姓知道的腦積水，腦積水它是因?yàn)槟X內(nèi)有一些保護(hù)我們腦組織輸送營養(yǎng)、潤滑細(xì)胞之間的液體，我們叫腦脊液。那么腦脊液它兩種，一個(gè)是它排不出去了，就像家里的下水管子堵了，一定會(huì)把水池子堵上；還有一種水池子下水每分鐘只能下10毫升，但是我們開巨大的管子，1分鐘可以1萬毫升，那就相當(dāng)于分泌多了，它就會(huì)造成腦積水，腦脊液多了，出不去或是分泌多了，小不點(diǎn)的孩子就會(huì)出現(xiàn)大腦袋，所以我用了一個(gè)腦積水的一級、二級、三級來表示：大家可以看到灰藍(lán)色的越大，腦積水越厲害，所以孩子也會(huì)表現(xiàn)為嘔吐。如何發(fā)現(xiàn)腦積水的這個(gè)情況是被占位、被顱壓高導(dǎo)致非常容易，做一個(gè)影像學(xué)的片子，比如做一個(gè)CT、做一個(gè)磁共振，就可以看到腦子里長沒長瘤子、有沒有出血、有沒有壓力高造成腦積水，這個(gè)問題就非常容易地解決了。還有一個(gè)就是腦炎，腦炎導(dǎo)致的嘔吐往往在臨床中比較容易識別，因?yàn)楹⒆佣鄶?shù)都是以發(fā)熱嘔吐起來的，很難出現(xiàn)周期性的這種嘔吐，但是如果是一種慢病毒的侵入，可能有極個(gè)別的孩子會(huì)出現(xiàn)慢慢的嘔吐，吐一段時(shí)間壓力緩解一點(diǎn)，然后過一段時(shí)間又嘔吐。這張圖告訴大家，腦炎仍然是全球5歲以下兒童死亡的最大原因，占新生兒腦死亡的12.8%，肺炎在新生兒里感染有一部分潛移默化的可以導(dǎo)致不典型的腦炎，而這種腦炎在小不點(diǎn)的表現(xiàn)就是嘔吐，它有一個(gè)特點(diǎn)，他可能年齡越小，發(fā)燒的越少見，但是他的精神狀態(tài)特別不好，就是老百姓說的特別蔫、沒精神，這時(shí)候一定要去看醫(yī)生。嚴(yán)重的，我們大家都知道了，發(fā)熱、嘔吐、頭疼、昏迷、脖子硬等等，這些都應(yīng)該知道，但是早期的癥狀就是這種嘔吐、精神狀態(tài)特別不好、或是首次發(fā)作這種嘔吐，就一定要去找醫(yī)生去看，非常簡單醫(yī)生會(huì)給孩子做一個(gè)腰椎穿刺，很多家長有一些固有的想法，認(rèn)為腰椎穿刺就給孩子穿傻了，這是不可能的，我們做手術(shù)的時(shí)候要做腰麻也是腰椎穿刺，會(huì)打麻藥打進(jìn)去，但是流出來的是一種腦脊液，為什么要做腰穿？只有那個(gè)地方?jīng)]有神經(jīng)組織，針進(jìn)去以后才安全，其他的地方進(jìn)去的時(shí)候容易扎到神經(jīng)組織，這是一個(gè)關(guān)鍵問題。那為什么有的家長說我的孩子做了腰穿最后變傻了？其實(shí)不是腰穿的事，是孩子本身得了腦膜炎，腦膜炎的后遺癥讓孩子的智力受了損傷，我覺得這一點(diǎn)是非常重要的。先天性代謝病第4個(gè)疾病是先天性代謝病，代謝病在兒科年齡越小越要注意。什么是先天性代謝?。克鋵?shí)是由一種單基因缺陷引起的、以代謝功能障礙為主要表現(xiàn)的先天性缺陷病，到目前為止有500多種病種，它的發(fā)病率是500個(gè)孩子中就會(huì)有1個(gè)。如果說有一個(gè)代表的病，大家都知道糖尿病，糖尿病分為后天得的，就是成人以這個(gè)為主；但是兒童也有糖尿病，最小的是糖尿病患者幾個(gè)月就發(fā)生了，這種糖尿病就是由單基因缺陷引起的。所有我們體內(nèi)進(jìn)的物質(zhì)都會(huì)出現(xiàn)，你的基因缺陷的時(shí)候?qū)е孪嗾J(rèn)的疾病太復(fù)雜了，就不跟大家一個(gè)個(gè)去講了。比如說我們吃的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)大家都知道非常重要，但如果蛋白質(zhì)吃多了，會(huì)出現(xiàn)家族性高脂蛋白血癥、無白蛋白血癥，對孩子來講就非常異常了；比如吃一些干果類的東西，花生、瓜子，但是有的孩子就不能吃，比如說肝豆?fàn)詈俗冃?，它是銅代謝異常，吃這些干果類的東西就可以觸發(fā)疾病發(fā)生，等等非常多的疾病，所以我們大家知道這一類的疾病叫先天性代謝病，也有的學(xué)者叫遺傳性代謝病，這個(gè)遺傳不是說每個(gè)患兒都是爸爸媽媽遺傳，這個(gè)遺傳就是帶有遺傳物質(zhì)的基因缺陷，也可能是它自己變的，我們叫新發(fā)的基因突變導(dǎo)致了疾病的發(fā)生；如果是隱性遺傳病，一定是爸爸媽媽各帶一個(gè)基因傳給孩子的，比如大家都知道的苯丙酮尿癥，就是新生兒出生后要給扎腳丫子的血，就是為了除外苯丙酮尿癥，它就是氨基酸有問題，不能吃蛋白質(zhì)，但是現(xiàn)在我們查出來能治了，那就要給這種孩子去除苯丙氨的那種奶粉，一種特殊的奶粉，吃面粉也是特殊的面粉，他吃了飲食和奶粉，就可以跟正常孩子一樣成長了。但如果我們不知道他這個(gè)病，給他吃正常的蛋白質(zhì)，雞蛋、牛奶，孩子就會(huì)發(fā)病，會(huì)抽瘋、會(huì)智力低下，也有的孩子這一類疾病會(huì)表現(xiàn)為嘔吐，可能會(huì)出現(xiàn)很多的癥狀，但是嘔吐是我們必須，特別是在早期它這些物質(zhì)代謝不了，胃腸是我們的第二大腦，它為了救自己就拼命地要把這些東西吐出來，所以如果我們在臨床上或者在家里發(fā)現(xiàn)寶寶老要吐，過一段時(shí)間就吐一吐，一定要去找醫(yī)生，一定要注意在這種反反復(fù)復(fù)的嘔吐過程中有一種疾病叫做先天性代謝病或叫遺傳性代謝病。那么讓我們什么時(shí)候能夠想到或去診斷呢？那也是非常容易的，如果醫(yī)生和家長考慮到了，我們就會(huì)給孩子做一個(gè)叫血尿代謝檢查，它其實(shí)就是用我們非常高級的尿氣相色譜-質(zhì)譜儀和血的串聯(lián)質(zhì)譜儀給孩子做篩查，有的孩子留點(diǎn)血留點(diǎn)尿，就發(fā)現(xiàn)他是一個(gè)代謝病，那么最終還是要基因的診斷?，F(xiàn)在的家長知識水平高，又善于利用互聯(lián)網(wǎng)，有一些家長自己診斷，因?yàn)榧议L跟孩子最近，可以觀察一些蛛絲馬跡的、會(huì)被忽視的臨床癥狀，所以大家腦子里有了這些概念以后，就會(huì)容易發(fā)現(xiàn)孩子的問題。但是我們不能瞎子摸象，嘔吐就相當(dāng)于摸到了一個(gè)尾巴，那么就說這是一條蛇；摸到了鼻子，就把鼻子又比出了一個(gè)什么病。今天我們雖然講的專題是周期性嘔吐，但是所有的疾病大家注意都是一個(gè)系統(tǒng)的、連接的，不能以點(diǎn)代面的診斷，特別是我們的家長，有時(shí)候把一個(gè)癥狀放到無限大而忽視了其他癥狀。所以我是覺得不管任何癥狀，還是應(yīng)該找兒科醫(yī)生去看。剛才講了區(qū)分和鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)，也是我們?nèi)绾握J(rèn)識周期性嘔吐這個(gè)疾病，和它相關(guān)的疾病進(jìn)行鑒別，那么我總結(jié)出來有三點(diǎn)：第1點(diǎn)，一定要嘔吐，如果一次的嘔吐，我們就要看其他的癥狀，精神的反應(yīng)、肚子、胳膊、腿，因?yàn)閲I吐的癥狀所有的系統(tǒng)都會(huì)有，包括腎臟有問題，有的患兒得腎炎，如果他家長沒有發(fā)現(xiàn)，他都腎功能衰竭了，表現(xiàn)的第一個(gè)癥狀就是嘔吐，所以我們叫氮脂血癥也就是慢性腎功能衰竭的時(shí)候，有的孩子就是以嘔吐來表現(xiàn)，這時(shí)候你要找醫(yī)生查一個(gè)血生化就能夠發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題；第2點(diǎn)，周期性嘔吐一定是反反復(fù)復(fù)的出現(xiàn)，今天出現(xiàn)了過了還沒一個(gè)禮拜好了，然后又出現(xiàn)了，過了一個(gè)月又出現(xiàn)了，所以原來的舊名字也把周期性嘔吐叫作為再發(fā)性嘔吐；第3點(diǎn)，周期性嘔吐最主要的一點(diǎn)就是發(fā)作停止以后一切正常，該玩該跳就跟沒事似的，所以這個(gè)也是我們鑒別周期性嘔吐的一個(gè)非常重要的一點(diǎn)，而其它疾病就不是這樣了。但是家長一定要注意，不管是任何癥狀，還是要請醫(yī)生幫助你鑒別診斷，大家要知道孩子的疾病是什么、孩子需要關(guān)注的點(diǎn)和治療的關(guān)鍵點(diǎn)是什么，不單單是我們今天講的周期性嘔吐是這樣，是關(guān)于孩子所有的疾病都應(yīng)該是這樣的。周期性嘔吐系列講座第4期，我將繼續(xù)為家長解讀：周期性嘔吐發(fā)作時(shí)該如何應(yīng)對，4月3日，不見不散！2020年03月31日5451
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