作者姓名：龔陽陽1，陳真1，漆洪波1，2通訊作者：漆洪波作者單位：1.重慶市婦幼保健院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，母胎醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（U21A20346）摘要：新生兒窒息是陰道分娩過程中常見的急危重癥，也是引起新生兒不良結(jié)局的重要原因。應(yīng)在圍產(chǎn)期對母體及胎兒情況進(jìn)行充分評估，明確高危因素，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確判讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，及時(shí)給予必要的產(chǎn)科干預(yù)，從而降低新生兒窒息的發(fā)生率，降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院率，改善母兒結(jié)局。關(guān)鍵詞：陰道分娩；新生兒窒息；Apgar評分；產(chǎn)程????新生兒窒息是由于圍產(chǎn)期各種病因?qū)е绿喝毖醭霈F(xiàn)胎兒窘迫，出生后無法建立自主呼吸，是新生兒缺血缺氧性腦病以及新生兒死亡的重要病因。陰道分娩過程中如何預(yù)防胎兒窘迫，降低新生兒窒息的發(fā)生率，顯得尤為重要。不僅可以降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生和抗生素應(yīng)用時(shí)間，而且還可以降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院率。本文旨在探討陰道分娩過程中新生兒窒息的高危因素、產(chǎn)程的管理以及胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀，以降低陰道分娩新生兒窒息的發(fā)生率。1新生兒窒息的定義新生兒窒息（neonatalasphyxia）系指由于各種原因所導(dǎo)致的母體-胎兒間通過胎盤血流進(jìn)行的氣體交換發(fā)生急性障礙，引起胎兒發(fā)生嚴(yán)重的缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，以致出生后不能建立和維持正常呼吸的一種危急病理狀態(tài)［1］。這種病理狀態(tài)是產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)生的胎兒窘迫在出生后新生兒的表現(xiàn)，故國際上又將這一連續(xù)的病理過程統(tǒng)稱為圍生期窒息（perinatalasphyxia）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止至2016年，全世界5歲以內(nèi)兒童死亡的3大主要原因分別是下呼吸道感染、新生兒早產(chǎn)并發(fā)癥以及新生兒窒息和創(chuàng)傷導(dǎo)致的新生兒腦?。?］。由于國內(nèi)外對于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，為了加強(qiáng)對新生兒窒息的管理，國內(nèi)外專家建議診斷新生兒窒息時(shí)需結(jié)合Apgar評分和臍動脈血?dú)饴?lián)合診斷。單一的低Apgar評分而臍動脈血?dú)夥治稣Ｕ邞?yīng)診斷為“低Apgar評分”，而不是“新生兒窒息”。我國新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度：（1）輕度窒息：Apgar評分1min≤7分或5min≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2且-16mmol/L＜堿剩余（BE）≤-8mmol/L。（2）重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0且BE≤-15mmol/L。此外，血漿B型利鈉肽原（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平能特異和敏感反應(yīng)新生兒窒息嚴(yán)重程度［3-4］。2陰道分娩發(fā)生新生兒窒息的高危因素在陰道分娩過程中引起新生兒窒息的高危因素繁多，主要分為母體因素、胎兒因素、胎兒附屬物因素以及產(chǎn)時(shí)因素4個(gè)方面。在陰道試產(chǎn)過程中往往有多個(gè)高危因素同時(shí)存在，共同導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生，而不僅僅是單一因素的作用。2.1???母體因素????隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長，其機(jī)體免疫能力以及抵抗能力下降，在陰道分娩過程中易受到微生物侵襲，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；高齡孕產(chǎn)婦的盆底組織彈性減退、體力不支，易導(dǎo)致子宮頸難產(chǎn)、滯產(chǎn)，延長產(chǎn)程時(shí)間，引起胎兒窘迫以及新生兒窒息。妊娠期并發(fā)癥也會增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常見的并發(fā)癥和合并癥有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。對于妊娠期高血壓疾病的孕婦而言，由于母體處于高血壓狀態(tài)或者血壓波動范圍大，全身小動脈痙攣，腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血，子宮、胎盤血管痙攣，胎盤血管阻塞，引起血液循環(huán)減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息。對于妊娠期糖尿病和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦而言，由于疾病引起胎盤功能受損，導(dǎo)致胎盤功能減退，胎兒的耐受性下降，從而增加陰道分娩過程中新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦本身合并內(nèi)科疾病時(shí)可增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。在陰道分娩過程中由于疼痛刺激，孕婦本身合并心臟疾病、哮喘、貧血狀態(tài)等，均可能導(dǎo)致血液中攜氧能力或攜氧量下降，通過胎盤屏障到達(dá)胎兒處的氧含量下降，胎兒無法通過胎盤獲得充足的氧含量，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。2.2???胎兒因素????一些胎兒不良的因素也能增加在陰道分娩過程中發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，其中早產(chǎn)、胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）以及胎兒異常均是高危的胎兒因素。早產(chǎn)兒由于肺表面活性物質(zhì)分泌較少或缺乏，出生后無法進(jìn)行正常的肺通氣和肺換氣功能，出現(xiàn)新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征，長時(shí)間缺氧可能造成腦組織不可逆性損傷。FGR胎兒的耐受力相對較差，在陰道分娩過程中宮縮時(shí)，易出現(xiàn)胎心改變，增加新生兒窒息的發(fā)生率，遠(yuǎn)期可發(fā)生生長發(fā)育遲緩和腦神經(jīng)發(fā)育障礙。常見的胎位異常（如臀位），在陰道分娩有胎膜早破、臍帶脫垂、后出頭困難危及胎兒安全等風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前應(yīng)對胎先露、胎兒大小以及母體情況進(jìn)行充分的評估，對單純胎位異常，有陰道試產(chǎn)條件及意愿的孕婦，可嘗試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，必要時(shí)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，可降低胎位異常經(jīng)陰道分娩所致新生兒窒息的發(fā)生。2.3???胎兒附屬物異常????胎盤、羊水、臍帶的異常均能導(dǎo)致陰道分娩中新生兒窒息的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)胎盤位置異常、胎盤早剝、胎盤功能下降可導(dǎo)致胎盤循環(huán)不足，胎兒處于缺血缺氧狀態(tài)，產(chǎn)程中周期性宮縮影響絨毛間隙血流，加重胎兒缺血缺氧，繼而發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息。羊水性狀的改變和羊水量減少同樣也是引起新生兒窒息的重要原因，同時(shí)羊水過少本身可能就是胎盤功能減退的臨床表現(xiàn)。當(dāng)孕婦發(fā)生羊水減少時(shí)，分娩過程中周期性宮內(nèi)壓力增高會對胎頭、臍帶及胎盤產(chǎn)生壓迫，可能引起胎兒窘迫，肛門括約肌松弛，胎便進(jìn)入羊水引起羊水糞染，從而導(dǎo)致新生兒窒息［5］。故而，羊水性狀的改變以及羊水減少與陰道分娩過程中新生兒窒息的發(fā)生相互作用，互為影響。臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過細(xì)或過短可致新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)增加。在陰道分娩過程中，胎頭下降時(shí)對臍帶產(chǎn)生牽拉，臍帶供血供氧不足，引起胎盤早剝、胎兒缺氧、胎兒窘迫可能，新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)增加。2.4???其他因素????在陰道分娩過程中，產(chǎn)時(shí)因素對新生兒窒息有重要的影響。其中產(chǎn)程異常（包括產(chǎn)程延長以及急產(chǎn)）、產(chǎn)程中麻醉及鎮(zhèn)痛藥物（如分娩鎮(zhèn)痛）、催產(chǎn)藥物使用不當(dāng)均可導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生。以上原因均有可能影響產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下降，從而增加新生兒窒息的發(fā)生率。3產(chǎn)程中新生兒窒息的預(yù)防在產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分做好心理疏導(dǎo)和呼吸指導(dǎo)，減少產(chǎn)婦恐懼和焦慮情緒，及時(shí)分娩鎮(zhèn)痛，減少痛感，改善分娩體驗(yàn)，減少因“情緒性難產(chǎn)”而實(shí)施的剖宮產(chǎn)術(shù)。在宮縮來臨時(shí)能掌握正確的呼吸方式，避免因呼吸方式不當(dāng)（如過度換氣）所致的呼吸性堿中毒，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，引起胎心監(jiān)護(hù)的異常和羊水性狀改變，進(jìn)而出現(xiàn)胎兒窘迫及新生兒窒息。同時(shí)關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)營養(yǎng)攝入狀況，保證產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)有充足的水分?jǐn)z入和能量供應(yīng)，避免產(chǎn)婦處于消耗性狀態(tài)。此外，我們需要重視潛伏期的管理，密切觀察產(chǎn)婦的基本情況和產(chǎn)程進(jìn)展，給予相應(yīng)的基礎(chǔ)支持和必要的產(chǎn)科干預(yù)。包括建立產(chǎn)婦陰道分娩的信心、及時(shí)鎮(zhèn)痛后舒適的分娩體驗(yàn)、充足的營養(yǎng)攝入、自由體位的選擇、正確的呼吸指導(dǎo)以及嚴(yán)密監(jiān)測胎心、宮縮、羊水等情況。這些措施能及時(shí)糾正評估產(chǎn)程進(jìn)展情況，有利于產(chǎn)程的順利推進(jìn)，減少胎兒窘迫的發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少新生兒窒息的發(fā)生率。3.1???正確管理產(chǎn)程?3.1.1???產(chǎn)程延長????產(chǎn)程延長主要包括潛伏期延長、活躍期停滯以及第二產(chǎn)程延長。新產(chǎn)程專家共識中指出，潛伏期延長并不是剖宮產(chǎn)的指征，而活躍期停滯可以作為剖宮產(chǎn)指征。當(dāng)出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長時(shí)，需根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化產(chǎn)科干預(yù)，適時(shí)選擇合理的分娩方式。第二產(chǎn)程延長時(shí)增加胎頭受壓，增加胎兒窘迫及胎兒顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨著時(shí)間的延長由于母體內(nèi)乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積，頻繁宮縮影響胎盤血流，致使胎兒酸性代謝產(chǎn)物向母體轉(zhuǎn)運(yùn)減少而發(fā)生胎兒酸中毒，酸中毒使得胎兒心輸出量下降并抑制延髓呼吸中樞，導(dǎo)致新生兒窒息［6］。????????當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，要通過綜合判斷產(chǎn)程進(jìn)展情況，進(jìn)行有指征的陰道檢查。出現(xiàn)產(chǎn)程延長、子宮收縮乏力或胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，應(yīng)積極行陰道檢查尋找原因，最常用的干預(yù)手段即實(shí)施人工破膜及小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮。人工破膜既能了解羊水性狀，又能加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程。破膜之后若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，可有效地縮短引產(chǎn)到分娩的時(shí)間［7］。應(yīng)用縮宮素時(shí)需密切關(guān)注宮縮頻率及強(qiáng)度，確保達(dá)到有效宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，也應(yīng)避免出現(xiàn)宮縮過頻、子宮過度刺激［8-9］。3.1.2???急產(chǎn)????自臨產(chǎn)至分娩的時(shí)限初產(chǎn)婦＜3h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2h，均可診斷急產(chǎn)。正確把握催引產(chǎn)指征，根據(jù)子宮頸評分及宮縮情況，予適合的催產(chǎn)藥物。當(dāng)應(yīng)用縮宮素催引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測宮縮強(qiáng)度和頻率，應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測胎心、胎動及宮縮情況，不僅通過心臟分娩力描記器（cardiotocograph，CTG），而且還要關(guān)注產(chǎn)婦腹部體征，了解宮縮的真實(shí)情況，進(jìn)而調(diào)整滴速。急產(chǎn)往往伴隨著宮縮過強(qiáng)、過頻，使得胎盤血液循環(huán)受阻，胎兒易出現(xiàn)宮內(nèi)缺血、缺氧的狀態(tài)，增加發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)；且胎兒在產(chǎn)道內(nèi)壓力解除過快，也可致新生兒顱內(nèi)出血。由于急產(chǎn)的緊急性，急產(chǎn)分娩發(fā)生在院外的概率顯著增加，由于無法進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)消毒和（或）專業(yè)的會陰保護(hù)，急產(chǎn)增加了新生兒臍帶感染以及產(chǎn)婦會陰嚴(yán)重裂傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。急產(chǎn)情況下，由于產(chǎn)時(shí)子宮收縮過強(qiáng)、過頻，胎兒娩出后繼而出現(xiàn)子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)產(chǎn)婦在陰道分娩過程中，出現(xiàn)子宮收縮過頻或不協(xié)調(diào)性宮縮時(shí)，選擇分娩鎮(zhèn)痛能減少痛感、協(xié)調(diào)宮縮，減少急產(chǎn)所致的母兒不良結(jié)局。3.2???早期識別胎兒窘迫???WHO不推薦對于自然臨產(chǎn)的低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中常規(guī)持續(xù)使用胎心監(jiān)護(hù)，并建議活躍期每15～30min進(jìn)行1次胎心聽診，第二產(chǎn)程每5min進(jìn)行1次胎心聽診［9］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）的觀點(diǎn)與WHO類似，對于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)不僅未能降低剖宮產(chǎn)率，而且也不能改善母兒結(jié)局，且增加醫(yī)療資源的消耗。但產(chǎn)程中仍需定期評估胎兒監(jiān)護(hù)NST評分（CTG），分類詳見表1。根據(jù)CTG并結(jié)合宮縮及羊水情況，綜合考慮胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧，謹(jǐn)慎選擇分娩方式［10］，所以產(chǎn)時(shí)必要的胎心監(jiān)測以及CTG圖形的正確規(guī)范判讀尤為重要。早期減速與宮縮有關(guān)，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變，與胎兒缺氧、胎兒窘迫或新生兒窒息無關(guān)。變異減速是臍帶一過性受壓或牽拉，引起胎兒自主神經(jīng)興奮所致。晚期減速是胎兒缺氧引起代謝性酸中毒，引起的心肌抑制相關(guān)［13］。目前一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，胎心率總減速區(qū)域（即考慮到所有減速的深度、持續(xù)時(shí)間和頻率）與胎兒酸中毒的相關(guān)性最強(qiáng)。所以我們不僅要關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)是減速與宮縮時(shí)間的關(guān)系，而且更要注意減速的深度、持續(xù)時(shí)間和頻率［14］。???????CTGⅠ類圖形時(shí)可排除胎兒宮內(nèi)缺氧的情況。若CTGⅢ類時(shí)，則應(yīng)盡快結(jié)束分娩［15］。結(jié)束分娩的方式根據(jù)產(chǎn)婦的胎先露部下降情況、胎方位、羊水情況以及CTG情況綜合評估，可采取急診剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)均可。出現(xiàn)CTGⅢ類圖形時(shí)需立即進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇、清除分娩障礙［從醫(yī)院設(shè)施（手術(shù)室是否準(zhǔn)備就緒）、醫(yī)務(wù)人員（產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、助產(chǎn)士是否到位）、孕婦自身（術(shù)前準(zhǔn)備、靜脈通道、知情同意）、胎兒情況（孕周、單胎或多胎、估計(jì)體重、胎先露等）、產(chǎn)程進(jìn)展（確認(rèn)胎心監(jiān)護(hù)是否可靠）多方面確保能盡快結(jié)束分娩］的同時(shí)決定終止妊娠。危及母兒生命安全的緊急剖宮產(chǎn)建議在做出決策后30min內(nèi)娩出胎兒［16］。若CTGⅡ類圖形，系統(tǒng)化的“ABCD”方法可以幫助臨床醫(yī)師避免忽略重要因素，做出相應(yīng)的決策，具體方法見表2。需通過產(chǎn)婦生命體征、腹部觸診、陰道檢查胎方位、胎先露部以及羊水的情況，快速系統(tǒng)的評估胎心率波形異常原因。若考慮為臍帶脫垂、胎盤早剝、子宮破裂、前置血管破裂出血等嚴(yán)重產(chǎn)科事件，則需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。常規(guī)情況下可通過吸氧、改變體位、調(diào)整呼吸、抑制宮縮等方法進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，定期復(fù)查CTG。若CTGⅠ圖形類且產(chǎn)程進(jìn)展正常，即可恢復(fù)常規(guī)的監(jiān)測。若CTGⅢ類圖形，應(yīng)加快分娩進(jìn)展。若CTG仍為Ⅱ類圖形時(shí)，則需進(jìn)一步評估。若中等變異和（或）不伴顯著減速，建議繼續(xù)觀察和監(jiān)測。若CTGⅡ圖形類不顯示中等變異和加速，而顯示持續(xù)的晚期減速或顯著變異減速，此時(shí)并不能排除代謝性酸中毒，因此建議加速分娩。然而，有部分CTGⅡ類圖形結(jié)果很難解釋，臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能對風(fēng)險(xiǎn)評估無法達(dá)成一致意見，最安全可行的方法就是清除分娩障礙的同時(shí)做好加速分娩的準(zhǔn)備［17］。3.3???合理選擇分娩方式????在陰道分娩過程中，根據(jù)母體情況、CTG情況、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎先露部下降情況，合理選擇分娩方式。????????第一產(chǎn)程中，若出現(xiàn)母體情況無法繼續(xù)陰道試產(chǎn)，或通過宮內(nèi)復(fù)蘇后無法糾正的CTG異常，或者產(chǎn)程進(jìn)展停滯時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，必要時(shí)手術(shù)終止妊娠。????????第二產(chǎn)程中，根據(jù)胎先露下降情況、胎方位、羊水情況以及CTG情況，決定終止妊娠方式。第二產(chǎn)程中可通過指導(dǎo)分娩體位［18］、手轉(zhuǎn)胎位、會陰側(cè)切或陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引），增加陰道分娩機(jī)會、減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。研究表明，第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥較多，對產(chǎn)婦及新生兒危害較大，應(yīng)盡量避免。針對胎方位異常的產(chǎn)婦，手轉(zhuǎn)胎位可以減少因持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，加快產(chǎn)程進(jìn)展，減少新生兒窒息的發(fā)生率［19］。產(chǎn)程中因各類因素需盡快結(jié)束分娩時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士需考慮會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引助產(chǎn)）［20］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）不建議常規(guī)采用會陰側(cè)切術(shù)，會陰側(cè)切術(shù)的目的是縮短產(chǎn)程、減少難產(chǎn)和嚴(yán)重的會陰及陰道裂傷［21］。與常規(guī)會陰側(cè)切相比，限制性會陰側(cè)切可減少會陰/陰道損傷，同時(shí)縮短產(chǎn)程，減少新生兒窒息的發(fā)生率，但會陰側(cè)切可能會有增加圍產(chǎn)期感染、產(chǎn)時(shí)出血量以及醫(yī)療費(fèi)用上升等問題。陰道手術(shù)助產(chǎn)前需進(jìn)行充分的評估和準(zhǔn)備，確保具備產(chǎn)鉗助產(chǎn)條件，做好醫(yī)患溝通后進(jìn)行操作。無論選擇何種方式終止妊娠，均以快速娩出胎兒為原則，保證母兒安全。4結(jié)語???對于陰道分娩時(shí)新生兒窒息的預(yù)防，我們應(yīng)在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對母體及胎兒進(jìn)行系統(tǒng)、全面、有效的評估，明確新生兒窒息的高危因素，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確判讀產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形，及時(shí)給予必要的產(chǎn)科干預(yù)，減少剖宮產(chǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，改善母兒結(jié)局。參考文獻(xiàn)略

新生兒窒息是胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒的延續(xù)。出生20min無自主呼吸者，心、腎、腦等重要臟器將發(fā)生不可逆的缺氧損傷，是新生兒死亡或障礙兒發(fā)生的重要原因?！对\斷要點(diǎn)》（一） 病史1． 有分娩期并發(fā)癥：如胎兒窘迫、宮縮過強(qiáng)或乏力、滯產(chǎn)、非適宜技術(shù)（巨大胎兒、臀位產(chǎn)等）的分娩創(chuàng)傷、骨盆異常、過度使用鎮(zhèn)痛麻醉劑等。2． 子宮胎盤血液灌注不足：如過期妊娠、妊高征、慢性腎炎、高血壓、胎盤功能不全、羊水過少、產(chǎn)前出血、子宮過度膨大（多胎、羊水過多）、不適當(dāng)?shù)目s宮素應(yīng)用及孕母高熱等。3． 臍帶異常：臍帶先露、脫垂、繞頸、打結(jié)、扭曲、變細(xì)、過短等。4． 新生兒先天性畸形：如先天性心臟病、膈疝、肺發(fā)育不全、鼻煙部腫瘤、頸淋巴水囊腫阻塞氣道、氣胸等。（二） 臨床表現(xiàn)判斷新生兒窒息的程度采用Apgar評分法，一般由非接生者評，最好備有記時(shí)報(bào)警器。有條件時(shí)進(jìn)行臍動脈血PH及氣體測定。1． 窒息程度以生后1min內(nèi)評分為準(zhǔn)，評分的高低直接反映了低氧和酸中毒的程度。評分0~3分為蒼白窒息（重度窒息）、4~7分紫紺窒息（輕度窒息）、8~10分正常。2． 于生后5min進(jìn)行二評，此評分對估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)臨床處理有積極作用。若5min低分者需作較長時(shí)間評分（生后20min）為妥低。3． 低分者臨床可考慮下列可能：a。窒息的近期并發(fā)癥如缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、肺部吸入（羊水、胎糞或血液）。b?；螁栴}。c。嚴(yán)重的酸中毒未糾正。（三） 輔助檢查1． 血?dú)鈾z查可示呼吸性和代謝性酸中毒，后者預(yù)后嚴(yán)重，與顱內(nèi)出血，腦損害成正比。2． 血糖、血鈣、血鈉都肯降低，血鉀升高。3． 急癥床邊胸腹部直立位X線攝片，對及時(shí)診斷氣胸和膈疝有幫助。 《處理》（一） 窒息復(fù)蘇的措施按產(chǎn)時(shí)必須有新生兒科醫(yī)生在旁，作好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，包括低負(fù)壓（80~100mmHg）吸引器，保暖用具（熱水袋、插燈、遠(yuǎn)紅外開放式暖箱、內(nèi)衣、尿布等）、氧氣、氣管插管設(shè)備及各種型號導(dǎo)管、“T”型管氣囊、藥物等，其中吸引、保暖、供氧是搶救復(fù)蘇過程中必不可少的三大關(guān)鍵。1清除粘液（1） 胎頭娩出時(shí)在肩娩出前，即將其轉(zhuǎn)向一側(cè)，清除胎兒口、鼻、咽及咽下部的粘液，若見胎糞應(yīng)采用吸管吸引。（2） 嬰兒娩出后取平臥位或頭低15度位，再用吸管或吸引器吸咽部分泌物，吸粘液的操作應(yīng)爭取在1min內(nèi)完成，吸管至少備油~6支，如反復(fù)用1支吸引，既耽擱時(shí)間又增加了感染機(jī)會。吸管的選擇以壁薄不易折癟、遠(yuǎn)端側(cè)壁有開孔及刻度為佳。（3） 消毒棉花簽卷出粘厚的羊水及胎糞。（4） 氣管鏡可挑起會厭、看清聲門后將導(dǎo)管插入，邊吸邊抽效果較好。無條件下可采用口對口吸出。（5） 忌在未清除呼吸道分泌物前刺激其哭而引起深呼吸，導(dǎo)致吸入性肺炎、肺不張、胎糞吸入綜合征。2．氧氣（1） 輕者用開放式面罩給氧（注意漏斗下面邊緣應(yīng)靠近鼻孔），重者用鼻導(dǎo)管密閉式面罩給氧，氧濃度40%~50%。（2） 氣管插管加壓給氧指征：a。在清除粘液后仍不出現(xiàn)自主呼吸。b。心率減慢。c。皮膚顏色更顯蒼白。d。肌肉張力更低下。e。疑及膈疝時(shí)。方法：器官內(nèi)導(dǎo)管插入后加壓給氧，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端只需達(dá)鎖骨中點(diǎn)連線上，壓力為2.45~3.43kiPa，氧流量為5L/Vmin，呼吸頻率30~40次/min。注意事項(xiàng)：a。需聽兩側(cè)肺呼吸音是否對稱及觀察腹部是否隆起。b。若聽到左側(cè)呼吸音低，則將導(dǎo)管稍向外拉出。c。腹部隆起表示誤插入消化道，應(yīng)立即重插。d。若壓力》6.86kPa，可導(dǎo)致足月新生兒發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)，發(fā)生氣胸者也可見腹部膨隆。加壓時(shí)必須謹(jǐn)慎小心，嚴(yán)格控制壓力。拔管：不宜過早拔管。待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅、自主呼吸建立、有不能耐受的惡心反射時(shí)方可拔管，拔管時(shí)必須邊拔邊抽吸。 3．保暖在復(fù)蘇搶救的全過程中，必須給新生兒溫暖的環(huán)境，使其腹部皮膚溫度維持在36.5度左右，保暖工作直接影響復(fù)蘇的成功和失敗，保暖不當(dāng)將發(fā)生酸中毒、低血糖、肺動脈高壓、胎兒循環(huán)重現(xiàn)、心臟負(fù)擔(dān)加重致心力衰竭、硬腫、誘發(fā)呼吸窘迫綜合征和核黃疸的危險(xiǎn)。4． 糾正酸中毒可用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg加適量10%葡萄糖臍靜脈或周圍靜脈注入，速度宜慢，一般3~5min左右，以后根據(jù)pH或病情估計(jì)用量，但一日總量不宜超過10~13ml/kg。在未建立良好的通氣條件前禁止使用。有血鉀持續(xù)高者，可用5%葡萄糖溶液靜滴，每3g葡萄糖加1u胰島素。5． 恢復(fù)循環(huán)（1） 重度窒息兒，氣管插管加壓給氧后心率仍在80次/min以下應(yīng)進(jìn)行心外按摩。方法：操作者用雙手拇指放其胸前于胸骨體中下1/3交界處，其余四指圍繞胸部托在背后，用二拇指按壓，100~120次/min，每按壓4次加壓給氧1次，壓下深度下凹1.5~50px，按壓有效時(shí)可摳及股動脈搏動。（2） 如無搏動可于氣管內(nèi)滴注1：10000腎上腺素0.1ml/kg（一般以1：10000腎上腺素稀釋10倍后用），其作用是使藥液迅速到達(dá)肺泡，通過血管彌散以增加心肌收縮力。本文系郝薇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

小博士文件夾（新生兒窒息后果）： 新生兒對缺氧的耐受力比成人強(qiáng)，如果短期內(nèi)缺氧，對新生兒的生命威脅不是太大，不一定造成智力低下。但是缺氧嚴(yán)重，或缺氧時(shí)間較長，可使新生兒的各臟器發(fā)生瘀血、水腫和出血，尤其是腦組織受缺氧的影響最大，會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，要仔細(xì)觀察新生兒的神態(tài)以及對周圍的反應(yīng)、肢體活動等情況。有的新生兒腦組織甚至可因缺氧發(fā)生壞死、纖維增生和萎縮，從而產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如智力低下、癲癇、癱瘓和肢體強(qiáng)直等。摘自《兒童健康紅寶書-新生兒篇》，人民軍醫(yī)出版社，2008年，王新良主編

癥狀表現(xiàn)： 1.胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白?？诖桨底稀? 2.呼吸淺表。不規(guī)律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。 3.心跳規(guī)則。心率80￣120次/分鐘或心跳不規(guī)則。心率〈80次/分鐘。且弱。 4.對外界刺激有反應(yīng)。肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o反應(yīng)。肌肉張力松馳。5.喉反射存在或消失。診斷依據(jù)： 1.新生兒面部與全身皮膚青紫; 2.呼吸淺表或不規(guī)律 3.心跳規(guī)則。強(qiáng)而有力。心率80-120次/分 4.對外界刺激有反應(yīng)。肌肉張力好; 5.喉反射存在。 6.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息。Apgar評分4-7分。 7.皮膚蒼白?？诖桨底? 8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸; 9.心跳不規(guī)則。心率〈80次/分。且弱; 10.對外界刺激無反應(yīng)。肌肉張力松馳; 11.喉反射消失。12.具備7-11項(xiàng)為重度窒息。Apgar評分0-3分。 新生兒娩出時(shí)的窒息程度可按生后1分鐘內(nèi)的Apgar評分進(jìn)行區(qū)分。0～3分為重度。4～7分為輕度。若生后1分鐘評8～1分。而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。新生兒評分體 征出生后一分鐘內(nèi)分鐘二評分鐘三評0分1分2分心率/分0分＜100＞100呼 吸無淺表。哭聲弱佳。哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動好彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無反應(yīng)有些動作反應(yīng)好皮 色紫或白軀干紅四肢紫全身紅總 分 實(shí)驗(yàn)室檢查 血化學(xué)檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管重吸收障礙，第一次排尿中即可見蛋白、紅細(xì)胞和顆粒管型，血尿素氮增加。有條件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測定在窒息后升高，有助于心、腦受損的判斷。 鑒別診斷(一) 新生兒肺透明膜病(二) 新生兒濕肺多見于足月剖宮產(chǎn)兒。有宮內(nèi)窘迫史。常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼 吸急促和紫紺。但患兒一般情況好。約在2天內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音。呼吸音低。肺部X線顯示肺紋理增粗。有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影。葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫。然而肺部病變恢復(fù)較好。常在3～4天內(nèi)消失。(三) 新生兒吸入綜合征(四) 新生兒食管閉鎖新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型分類： 1 型：食管閉鎖之上下段為兩個(gè)盲端。 2型：食管上段末端與氣管相連。下端為目端。 3型：食管上段為盲端。下段起始部與氣管相通。 4型：食管上下兩段皆與氣管相通。5型：無食管閉鎖。但有瘺管與氣管相通。由此可見。食管閉鎖除I型外。其余各型食管與氣管均有交通瘺。當(dāng)初生嬰兒口腔分泌物增多。喂水喂奶后出現(xiàn)嗆咳。紫紺和窒息時(shí)。用硬軟適中的導(dǎo)管。經(jīng)鼻或口腔插入食管。若導(dǎo)管自動返回時(shí)。應(yīng)懷疑本病。但明確診斷必須用碘油作食管造影。 (五) 新生兒鼻后孔閉鎖出生后即有嚴(yán)重的吸氣困難。發(fā)紺。張口或啼哭時(shí)則發(fā)紺減輕或消失。閉口和吸奶時(shí)又有呼吸困難。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴(yán)重營養(yǎng)不良。根據(jù)上述表現(xiàn)。懷疑本病時(shí)可用壓舌板把舌根壓下?；純汉粑щy即解除。或在維持患兒張口的情況下。用細(xì)導(dǎo)管自前鼻孔插入觀察能否進(jìn)入咽部或用聽診器分別對準(zhǔn)新生兒的左右鼻孔。聽有否空氣沖出。亦可用棉花絲放在鼻前孔。觀察是否擺動。以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入。觀察可否流至咽部。必要時(shí)用碘油滴入鼻腔后作X線檢查。 (六) 新生兒頜下裂。腭裂畸形嬰兒出生時(shí)見下頜小。有時(shí)伴有裂腭。舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時(shí)頭向后仰。肋骨凹陷。吸氣伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。以后則出現(xiàn)朐部畸形和消瘦。有時(shí)患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病。馬蹄足。并指(趾)。白內(nèi)障或智力遲緩。 (七) 新生兒膈疝出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性紫紺。同時(shí)伴有頑固性嘔吐。體檢時(shí)胸部左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱。叩診左側(cè)呈鼓音或濁音。聽診呼吸音低遠(yuǎn)或消失。有時(shí)可聽到腸鳴音。心濁音界及心尖搏動移向右側(cè)。呈舟狀腹。X線胸腹透視或照片即能診斷。 (八) 先天性喉蹼出生后哭聲微弱。聲音嘶啞或失聲。吸氣時(shí)伴有喉鳴及胸部軟組織內(nèi)陷。有時(shí)吸氣與呼氣均有困難。確診依靠喉鏡檢查。可直接見喉蹼。(九) 先天性心臟病。并發(fā)癥窒息時(shí)缺氧。并非只限心肺。而是全身性的多臟器受損。嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。1。腦 缺氧缺血性腦?。╤ypoxia ischemicencephalopathy。HIE）是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時(shí)血腦屏障受累。血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫。腫脹的細(xì)胞壓迫腦血管。使血流量減少。造成組織缺血加重缺氧。最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時(shí)還常伴有高碳酸血癥。導(dǎo)致pH下降。腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂。動脈血壓降低。引起供血不足。造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠(yuǎn)的腦室周圍大腦前。中。后動脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞。白質(zhì)軟化。故HIE是缺氧。缺血互為因果的病變。臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)（1989年濟(jì)南會議）為：（1）具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史。特別是圍生期重度窒息（Apgar評分1分鐘＜3分。5分鐘＜6分?；蚪?jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。（2）生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識障礙。如過度興奮（肢體顫抖。睜眼時(shí)間長。凝視等）。嗜睡。昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變。如張力減弱。松軟；原始反射異常。如擁抱反射過分活躍。減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。（3）病情較重時(shí)可有驚厥。應(yīng)注意新生兒驚厥特點(diǎn)。如面部。肢體不規(guī)則。不固定的節(jié)律性抽動。眼球凝視。震顫伴有呼吸暫停。面色青紫。（4）重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。瞳孔改變。間歇性伸肌張力增強(qiáng)等腦干損傷表現(xiàn)。臨床分度見表1315。腦電圖檢查中所見的低電壓。等電位和爆發(fā)抑制波形等改變對診斷和分度有幫助。生后一周內(nèi)B超檢查見到腦室變窄或消失。普遍回聲增強(qiáng)。提示有腦水腫。一周后則常見到腦水腫的后遺改變。如腦萎縮和孔洞腦等。側(cè)腦室外角后方的高回聲區(qū)提示有腦室周圍白質(zhì)軟化可能。散在的高回聲區(qū)常系腦實(shí)質(zhì)缺血所致；局限性高回聲區(qū)提示該區(qū)域的腦血管分布缺血。CT檢查則幫助更大?？梢娚⒃凇＞衷畹兔芏扔胺植?個(gè)腦葉為輕度；低密度影超過2個(gè)腦葉?；?。白質(zhì)對比模糊為中度；彌漫性低密度影?；?。白質(zhì)界限喪失。但基 底節(jié)。小腦尚有正常密度。側(cè)腦室狹窄受壓為 重度。中。重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔。腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)出血。表13-15HIE分度項(xiàng) 目輕度中度重度意識過度興奮嗜睡。遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原 始 反 射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無通常伴有多見或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無無或輕度常有瞳孔改變無縮小不對稱。擴(kuò)大或光反應(yīng)消失前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿。緊張病程及預(yù)后癥狀持續(xù)24小時(shí)左右。預(yù)后好大多數(shù)患兒一周后癥狀消失；不消失者如存活。可能有后遺癥 周。多有后遺癥病死率高。多數(shù)在一周內(nèi)死亡。存活者癥狀可持續(xù)數(shù) 2。心 由于缺氧時(shí)影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌。輕癥時(shí)房室傳導(dǎo)延長。T波變平或倒置。重癥時(shí)心律不齊或緩慢。常能聽到收縮期雜音。酸中毒時(shí)心肌收縮力減弱而輸出量減少。血壓下降。進(jìn)一步影響了冠狀動脈和腦動脈的灌注。最后出現(xiàn)心力衰竭。上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報(bào)告窒息后心衰發(fā)生率達(dá)22.5％。超聲心動圖見到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。3。肺 主要表現(xiàn)為呼吸紊亂。在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙。肺動脈壓力增高可促使動脈導(dǎo)管重新開放恢復(fù)胎兒循環(huán)。加重缺氧可致肺組織受損。出現(xiàn)肺出血。4。肝 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力。使黃疸加深。時(shí)間延長。也可因肝臟受損和Ⅱ。Ⅴ。Ⅶ。Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。 5。其它 重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無氧代謝糖原消耗劇增。容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱。易發(fā)生低血鈣。