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2025年12月29日
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、沙庫巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護(hù)作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦正是由沙庫巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點。沙庫巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機(jī)制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫巴曲纈沙坦片是全球第一個上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它對高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物。基于其作用機(jī)理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級和?Ⅳ?級患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達(dá)到每次200mg，每天兩次的目標(biāo)維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對于年齡較大、同時患有射血分?jǐn)?shù)下降的心衰、慢性腎臟?。ǖ?至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫巴曲纈沙坦時，需要密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期）之后才能開始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險，同時又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對？低血壓：減少劑量或暫時停用。高鉀血癥：對存在高鉀危險因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達(dá)39%~50%或>265μmol/L時，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫時停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。2024年10月29日250
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）可以降低射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治療的基石，在指南中是I類推薦。1999年發(fā)表的RALES研究對比螺內(nèi)酯25mg/d（可加量至50mg/d或減量至25mg隔日服用）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤35%。因為中期分析顯示了螺內(nèi)酯組比安慰劑組死亡率降低30%，研究在平均隨訪24個月后提前終止。2003年發(fā)表的EPHESUS研究對比依普利酮25mg/d（可滴定至50mg/d）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤40%。平均隨訪16個月，結(jié)果顯示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年發(fā)表的EMPHASIS-HF研究對比依普利酮50mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤30%（或30-35%伴QRS波增寬）。中位隨訪21個月后提前終止，結(jié)果顯示依普利酮明顯降低了心衰患者的死亡率和住院風(fēng)險。然而，MRA對于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不確切。2014年發(fā)表的TOPCAT研究對比了螺內(nèi)酯15-45mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≥45%。平均隨訪3.3年，結(jié)果顯示一級終點無顯著性差異。在一級終點的各項中，僅因心衰住院有顯著性差異。2024年10月24日發(fā)表的FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點。該研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無顯著降低。原因可能是缺乏統(tǒng)計學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究顯示對于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險，包括心衰住院。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒有觀察到腎臟終點的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過5.5mmol/L，3%超過6mmol/L?？雌饋砀哜浹Y發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過5.5mmol/L，8%超過6mmol/L。FINEARTS-HF的結(jié)果給了HFmrEF或HFpEF患者一個新選擇。同時，研究提醒我們一定要監(jiān)測腎功能和血鉀水平。?參考文獻(xiàn)：FINEARTS-HF.NEJM2024；391:1475-1485.RALES.NEJM1999；341:709-717.EPHESUS.NEJM2003；348:1309-1321.EMPHASIS-HF.NEJM2011；364:11-21.TOPCAT.NEJM2014；370:1383-1392.EMPEROR-Preserved.NEJM2021；385:1451-1461.DELIVER.NEJM2022；387:2089-2098.FIDELIO-DKD.NEJM2020;383:2219-2229.FIGARO-DKD.NEJM2021;385:2252-2263.2024年10月24日374
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 在緩解心衰的時候。我們就要講到三個特殊的藥物，就三個對心衰有治療作用的藥物。這三個藥物是我們經(jīng)常忽視的。我們一說到心衰就是附片，強心，附片有類似于西藥的就是洋地黃一樣的作用。附片的這個藥理活性很接近于西醫(yī)的洋地黃。大家一說的心衰肯定就是附片、洋地黃。但是還有三個藥會改善心衰，這是大家不太注意的，也不太會用。哪三個藥物呢？枳實、玉竹和桔梗。枳實我們先說枳實。金匱講了個枳術(shù)湯叫做“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”枳實白術(shù)治水飲，這一條描述的就包括肺心病心衰到胃腸瘀血，當(dāng)然這是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。這個時候枳實白術(shù)兩個配起來，它能夠促進(jìn)消化道的運動，改善消化道的血液循環(huán)，增強肌力。心衰導(dǎo)致消化道瘀血，出現(xiàn)消化道的功能減退，消化道的運動的功能減退，枳實能夠增強肌力，典型的枳術(shù)丸。枳實為什么健脾？它增強肌力。再給舉個例子，大承氣湯為什么用枳實呢？增強了肌肉的收縮。再舉個例子，補中益氣湯治療中氣下陷治療脫肛，脫肛啊子宮下垂為啥要用枳實呢？枳實增強肌力，促進(jìn)肌肉的收縮。就是在說肺心病的心衰，如果伴有明顯的消化道瘀血出現(xiàn)肚子脹，心下堅，就是肚子脹了，上腹脹滿，真武湯加枳實。就是附子白術(shù)增強肌肉的收縮，再加枳實進(jìn)一步增強心肌的收縮，改善他的收縮，但是這里有附子，增強心肌收縮，附子強心加白術(shù)，白術(shù)本身能夠改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增強肌力，這是第三個再加枳實。能夠進(jìn)一步增強心臟的收縮強肌力，也有助于維持血壓，增強心肌的收縮，改善外周的灌流。玉竹再一個藥就是玉竹，這個人有沒有陰虛都可以用。玉竹強心不需要見到陰虛的征象，有陰虛也用，有陰虛當(dāng)然用它了?！皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”這個寸脈沉而遲，手足厥逆。寸脈沉而遲，手足厥逆他是一個心衰的病人，所以用了麻黃，用了玉竹。麻黃腎上腺素，用了玉竹是個強心的藥。還用了升麻，為什么用了升麻？寸脈沉而遲，這個人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰涼，可能有心衰，可能還有休克。那么他寸脈沉而遲是個是個什么意思呢？因為寸脈不夠，所以用升麻，如果說他是個其脈浮大，其脈浮大肩息，用升麻容易脫，這個時候不能用升麻。跟我們前面講越婢加半夏湯，那里就講到了，升麻就不要用。但是這里主要是給大家講玉竹強心。這是第二個藥物。玉竹強心不論有沒有陰虛都可以用，玉竹不是要見到陰虛才可以用的，這里就用它的強心作用。桔梗第三個有強心作用的是少陰病篇講的桔梗湯?！吧訇幉《?，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與枯梗湯?！睘槭裁从媒酃?？桔梗湯里頭有桔梗、甘草兩個藥組成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有擬腎上腺素皮質(zhì)激素作用。腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素有允許作用，這是西醫(yī)的一個詞，腎上皮質(zhì)激素對腎上腺素有允許作用，如果我們用中醫(yī)的詞來說的話，它有協(xié)同作用。也就是說皮質(zhì)激素能增強腎上腺素的作用，心血管活性，簡單的說甘草配麻黃，甘草配附子能增強療效。用中醫(yī)人能夠懂的話來說，就是甘草能夠增加麻黃的療效，他們都是擬腎上腺素激素，甘草增強附子的療效。促進(jìn)腎上腺素的合成，就是這么一句話。第二個就是說這個桔梗湯，桔梗湯是桔梗，在甘草湯又配上了桔梗。甘草湯桔梗這個藥你要記住，《湯液本草》說桔梗入少陰、手太陰。《重慶堂隨筆》說桔梗開肺氣之結(jié)、散心氣之郁。我們說桔梗能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，增加血流。我們在胸痹的病人常常就用它，什么意思？冠心病的話，它能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，一個擴(kuò)血管的作用。所以天王補心丹，用桔梗。桔梗對心臟高濃度的時候呈負(fù)性肌力作用，這就是雞鳴散治療舒張性心衰的道理。什么叫負(fù)性肌力作用呢？就是高濃度的桔梗是對抗附子的，我不知道有沒有把這話說清楚，附子正性肌力。類似于洋地黃，如果是高濃度的桔梗對抗附子，就桔梗，如果說大劑量的桔梗去配附子的話。他倆作用是反的，桔梗是用來治療舒張期心衰的。我們的肺心病是收縮期心衰的，也就是說我們在這個治療肺心病的時候，心衰的時候，桔梗要注意謹(jǐn)慎使用，而且劑量不要大。因為桔梗，有的人喜歡用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如說桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促進(jìn)痰液分泌，有稀釋痰液的作用，所以有時候好多人喜歡把這個用到30g。當(dāng)桔梗到30克的時候，是負(fù)性肌力，什么叫負(fù)性肌力？它是抑制心臟收縮的，大劑量的桔梗是抑制心臟收縮的，這你一定要注意。第二個桔梗湯排痰和甘草干姜湯化痰不一樣。我們中醫(yī)有個甘草干姜湯，這個治肺痿對不對？桔梗湯是甘草配桔梗，甘草干姜湯是甘草配干姜都化痰。但是不一樣，桔梗的桔梗皂苷是稀釋痰液，它促使稠厚的痰變得更清晰，服用桔梗湯之后，你咳的痰會增加。特別適合于那個痰不好咳的，那個甘草干姜湯是使清晰的痰液變得稠厚，你服用了這個痰量會減少。在呼吸病里頭用甘草配桔梗和甘草配干姜，這是截然不同的兩個方法。甘草配桔梗這種特別就是他嗓子有點痰，咳咳咳?？劝胩炜纫稽c痰出來?；蛘吆粑揽人?，痰液少，有點痰刺激他老咳嗽，或者痰出現(xiàn)很濃很稠，像果凍一樣。那個時候就用桔梗，桔梗你覺得不夠，還可以用皂莢。都是含皂苷，它的作用就是稀釋痰液，那個痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜湯，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配細(xì)辛五味子。這類似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量減少兩個作用機(jī)理是完全不同的。當(dāng)然還有一個化痰的藥就是葶藶子。葶藶子是關(guān)閉水通道蛋白，直接使痰液減少，那中醫(yī)講的寒飲射肺，尤其是合并水腫，大家一定要區(qū)別知道在肺心病心衰中的使用，它主要應(yīng)該是用來治療舒張期心衰，雞鳴散對舒張期心衰我們常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因為桔梗劑量大了會抑制心臟收縮。所以桔梗適合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一樣，半夏和干姜都是抑制腺體分泌。2024年09月19日966
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 1.治療原則。積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負(fù)荷，增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。2.治療措施。（1）優(yōu)化前負(fù)荷：容量管理是右心衰竭治療的關(guān)鍵，右心衰竭治療前須先確定患者的容量負(fù)荷狀態(tài)。如果存在容量超負(fù)荷，推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負(fù)荷（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）；如果存在利尿劑抵抗，可以考慮超濾治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。如果存在容量不足或低血壓，應(yīng)該考慮補液治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。（2）降低后負(fù)荷；對于肺動脈高壓引起的右心衰竭，推薦根據(jù)指南應(yīng)用靶向藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列腺素類似物、PDE?5抑制劑及口服sGC刺激劑--利奧西呱等。對于肺部本身疾病、其他肺部異常狀態(tài)（肺不張、肺滲出、肺部感染等）及異常通氣狀態(tài)（如呼吸性酸中毒引起肺血管收縮）引起的肺血管阻力升高，應(yīng)給予積極的治療和糾正。（3）增強心肌收縮力：對于右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或心源性休克的患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用正性肌力藥，包括左西孟旦、米力農(nóng)、多巴酚丁胺等（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；可以考慮聯(lián)合血管收縮藥，如去甲腎上腺素（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。右心衰竭合并房顫伴有快速心室率的患者，可以考慮應(yīng)用地高辛治療，有助于緩解癥狀（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。2024年09月14日399
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2024年06月18日109
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 啊。 有朋友問啊，這個心衰患者哈，血壓低了不能吃美托洛爾怎么辦哈，我們說呢，心衰患者呢，需要很多的藥物是需要去規(guī)范服用的啊，其中的美托洛爾為代表的貝塔受體阻滯劑，那是需要常用的一類藥物，那但是這類藥物呢，它雖然能夠改善心衰的預(yù)后，但是呢它呢會降低血壓，降低心率，我們很多的心衰患者，尤其是到了后期，他這個心臟就沒勁兒了啊，他的血壓就特別的低，所以呢，這個美托洛爾呢就耐受不了了哈，那這種情況下呢，那我們就是要去考慮其他的哈，它既能降心率啊，同時呢，也不會影響到血壓的一個藥物叫做一發(fā)布雷定啊，一發(fā)布雷定呢，就是能夠啊也改善心衰的預(yù)后，它也能夠控制心率，但是呢，不會降低血壓，但是前提是這位患者呢，沒有房顫啊，房顫的患者是不能用伊法布雷定的啊，那么具體那么我們還是要請醫(yī)生當(dāng)面根據(jù)你的情況。 來定啊，另外一方面呢，其實對于我們心衰患者血壓低的不能夠耐受西藥的這部分人群，也是我們中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢的啊這一部分人群啊，這就是我們在心衰的時候啊，我們中西結(jié)合的優(yōu)勢所在，那我們這種情況下可以用大量的補氣藥物啊，比如說人參啊，黃芪呀，包括炙甘草啊等等，它都有一定的身體血壓的作用，包括我們中藥里面呢，有一2024年04月10日125
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朱小剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2013年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的EugeneBraunwald教授（國際心臟病領(lǐng)域傳奇人物、學(xué)科泰斗，被譽為“當(dāng)今世界上最好的心血管醫(yī)生”）在JACC-heartfailure雜志上發(fā)表署名文章，其中一段話被學(xué)者們廣泛引用，他講到：在過去的半個世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理方面進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脈綜合征，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，高血壓并發(fā)癥及心律失常的病死率均顯著下降，只有心力衰竭領(lǐng)域是個例外，所以說，心力衰竭是本世紀(jì)心血管疾病中最嚴(yán)重的問題，也是有待攻克的最后一個堡壘！慢性心力衰竭的類型目前，根據(jù)心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù)的變化，將心力衰竭患者分為幾種類型：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，射血分?jǐn)?shù)≤40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者（HFmrEF，射血分?jǐn)?shù)在41~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，射血分?jǐn)?shù)≥50%）。還有一類值得關(guān)注的心力衰竭人群，即射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimEF），患者經(jīng)過治療以后，原有的低于40%的射血分?jǐn)?shù)絕對值提高到10%以上，或超過50%，這類患者治療上可做一些調(diào)整，但仍然需要堅持治療，尤其是能使患者長期獲益的治療。慢性心衰患者的雙重管理經(jīng)過幾十年的努力，我們對慢性心力衰竭的治療管理理念已發(fā)生明顯改變。慢性心力衰竭的管理，按實施的主體分為醫(yī)務(wù)人員對患者的管理和患者的自我管理，即雙重管理模式，兩個主體在實施過程中需要緊密交互、密切配合。醫(yī)務(wù)人員對患者管理又分為住院期間、出院前、出院后以及病情進(jìn)展等幾個階段，除了用藥改善癥狀以外，還需要做好出院前用藥指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員要鼓勵和幫助心衰患者（包括家屬）實現(xiàn)自我管理，主要達(dá)到以下幾個目標(biāo)，包括：1、知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道及其他各種感染；③不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食、飲水不當(dāng)，如食物偏咸、過度飲水等；⑤未經(jīng)專科醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等2、知曉需要就診的病情變化，如胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀加重，尿量減少、下肢水腫加重。3、學(xué)會記錄每天飲水量（含湯和飲料等）和尿量，科學(xué)監(jiān)測體重、心率和血壓。另外，實現(xiàn)患者自我管理，要先對患者及家庭成員完成健康教育，幫助患者進(jìn)行精細(xì)的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦慮、抑郁、驚恐和孤獨會加速心衰惡化，導(dǎo)致不良不良預(yù)后。因此，要重視患者的心理疏導(dǎo)和社會支持。慢性心衰患者的藥物治療慢性心力衰竭的近代藥物治療從洋地黃到鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）)抑制劑，歷經(jīng)200多年。隨著新藥不斷推陳出新，治療策略和基本方案幾經(jīng)變化，心衰也從不認(rèn)識和不能治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橐延猩钊肓私夂涂煽刂频募膊?，大多?shù)患者可望有較長的生存時間并保存一定的生活質(zhì)量。心衰治療跨世紀(jì)的這二三十年，循證的藥物經(jīng)歷了從“黃金搭檔”→“黃金三角”→“四大支柱”的變化。當(dāng)前，心衰藥物治療采納的能夠明顯改善患者長期預(yù)后的治療方式為4類藥物的聯(lián)合使用，國外稱為“fourpillars”，比喻為4根廟堂的支柱，有了這“四大支柱”，心衰患者的生命將得到較大程度的支撐。這種說法顯示了這4類藥物在心衰治療中的重要性?！八拇笾е敝饕é率荏w阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三類藥）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮等）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑（SGLT-2抑制劑，達(dá)格列凈，恩格列凈等）。這4類藥物在慢性心力衰竭的治療中，通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，不可替代，四類藥物聯(lián)合使用之后，可使患者獲益最大。在臨床應(yīng)用時，要根據(jù)患者的個體化情況，逐漸滴定增加這4種藥物的劑量，以期能達(dá)到靶劑量情況，取得最好的療效。需要特別強調(diào)的是，一定要依據(jù)患者的個體化情況，例如血壓和心率的變化，肺部啰音、水腫和尿量情況，決定最終的用藥組合模式和用藥劑量。另外，根據(jù)心衰指南，絕大多數(shù)心衰患者都需要應(yīng)用利尿劑，要重視利尿劑治療和電解質(zhì)管理。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理心衰患者長期隨訪和管理的核心是管理好可能惡化心衰進(jìn)程的各種病因及誘因（如“三高”危險因素，感染，容量過負(fù)荷等），盡可能長期維持足量的“四大支柱”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時調(diào)整藥物方案。一般而言，啟動“四大支柱”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“四大支柱”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！八拇笾е彼幬锞堰_(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個月隨訪一次。對于慢性心衰患者發(fā)生急性失代償以后，3個月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個月后病情穩(wěn)定者，可1~3個月隨訪一次。心衰患者和醫(yī)務(wù)人員要堅持雙重管理模式，雙向奔赴；堅持以“四大支柱”藥物為核心的規(guī)范化治療。規(guī)范化治療的執(zhí)行度越高、時間越長，減少心衰再住院、延長壽命以及維持生存質(zhì)量的獲益越大。2023年12月18日556
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 冠心病可引起心肌缺血，如得不到及時有效的治療，長期心肌缺血會導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等。這類患者經(jīng)常因心衰而反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)生猝死。那么，這些患者應(yīng)該怎么治療呢？如果行冠脈搭橋手術(shù)，心功能還能恢復(fù)嗎？以下就是一個典型案例，供類似病情的患者朋友參考。顧先生，62歲，上海市浦東新區(qū)人，3年前開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶，近10天加重，稍微活動即有氣短癥狀。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查冠脈造影，提示：冠心病，左主干合并三支病變（左主干狹窄50%，前降支90%狹窄，回旋支80%狹窄，右冠脈狹窄90%）；心超提示：左房增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，輕度二尖瓣反流。為行手術(shù)治療而來我院。?入院后，復(fù)查心超提示：左房（LA）增大，47mm，左心室（LV）增大，58/44mm，LVEF36%，輕中度二尖瓣反流。心臟磁共振提示：左心室間隔及左室前壁基底段、中間段多發(fā)纖維化。心臟PET/CT提示：左心室下壁和后間壁心肌血流灌注減低，心肌有活力。這些資料均提示，顧先生的心臟處于長期明顯缺血的狀態(tài)，已經(jīng)發(fā)展到缺血性心肌病的階段。如果及時做冠脈搭橋手術(shù)，可以起到改善心功能、延長壽命的作用。?經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備后，顧先生接受了冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)中搭橋四根，使前降支、對角支、鈍緣支、后降支實現(xiàn)了“立交橋”的供血，術(shù)后測每根橋血管流量均大于15ml，PI低于5.0，說明橋血管吻合口通暢（見圖3）。術(shù)后第1天，顧先生即脫離了呼吸機(jī)，逐漸開始半流質(zhì)飲食。術(shù)后恢復(fù)順利，出院前復(fù)查心超提示：LA41mm，LV57/47mm，LVEF35%，輕微二尖瓣反流。術(shù)后3個月復(fù)查心超提示：LA41mm，LV53/42mm，LVEF46%，輕微二尖瓣反流。術(shù)后6個月，患者自感活動能力與正常人相仿，復(fù)查心超提示：LA35mm，LV54/37mm，LVEF50%，無二尖瓣反流。?顧先生的情況，代表著冠心病的一種類型，由于心臟長期缺血，導(dǎo)致心肌纖維化。通過心臟磁共振也證實，左心室前壁和間隔多發(fā)纖維化。而心臟PET/CT提示：左心室下壁和后間壁心肌血流灌注減低，心肌有活力，這說明冠脈搭橋?qū)π呐K功能改善有幫助。最后，通過顧先生的術(shù)后隨訪，也證實了選擇冠脈搭橋，可以明顯獲益。2023年11月11日360
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