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高慧強(qiáng)主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 瓣周漏發(fā)生原因:①手術(shù)損傷瓣環(huán)，導(dǎo)致瓣環(huán)和縫環(huán)處愈合不良，或者因縫合技術(shù)導(dǎo)致縫線撕脫;②選用人工瓣類(lèi)型與患者瓣環(huán)不匹配;③感染性心內(nèi)膜炎致瓣周組織膿腫引起縫線撕脫或者瓣周穿孔出現(xiàn)瓣周漏;④瓣環(huán)組織退行性變、過(guò)度鈣化，老年、巨大左房、腎功能不全、免疫功能異常、全身營(yíng)養(yǎng)不良等因素均可在手術(shù)早期或晚期出現(xiàn)瓣周漏;⑤合并未控制的免疫系統(tǒng)疾病，如活動(dòng)期白塞病等;⑥經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)因介入瓣膜型號(hào)選擇、植入深度、主動(dòng)脈瓣鈣化或肥厚程度、裙邊設(shè)計(jì)等，也存在較高的瓣周漏發(fā)生率。2024年07月26日
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梅舉主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心胸外科 我們常聽(tīng)說(shuō)心臟瓣膜病，它究竟是什么疾?。啃呐K瓣膜是心房與心室之間或心室與動(dòng)脈之間的瓣膜。心臟有四個(gè)瓣膜，分別是左心房與左心室之間的二尖瓣，右心房與右心室之間的的三尖瓣，左心室與主動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈瓣和右心室與肺動(dòng)脈之間的肺動(dòng)脈瓣。正常情況下，心臟瓣膜起到閥門(mén)的作用，瓣膜開(kāi)放使血液向前流動(dòng)，瓣膜關(guān)閉則阻止血液回流到原位置。心臟瓣膜病是由于先心性發(fā)育異常或其他各種病變，造成一個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，影響心臟血流的正常流動(dòng)，從而導(dǎo)致心臟功能異常，最終可致心力衰竭的心臟疾病。如二尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、多瓣膜病等。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤(rùn)霖院士、王增武教授等專(zhuān)家曾發(fā)表研究稱(chēng)，我國(guó)瓣膜性心臟病加權(quán)患病率為3.8%，估計(jì)我國(guó)有2500萬(wàn)瓣膜病患者。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性心臟病仍是瓣膜病的主要原因，但退行性瓣膜病的患病率明顯增加，兩者都是目前中國(guó)老年人健康的主要威脅。風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)是由風(fēng)濕熱重度發(fā)作或反復(fù)發(fā)作后導(dǎo)致的心臟瓣膜損害。二尖瓣為最常見(jiàn)受累部位，約占70%。近年來(lái)，隨著生活及醫(yī)療條件的改善，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的比例相對(duì)減少，但在我國(guó)許多地方，它依然是心臟瓣膜病的主要病因。退行性心臟瓣膜病是指隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟瓣膜組織發(fā)生退行性變化（老化）、纖維化和鈣質(zhì)沉積，從而使瓣膜及其支架的功能異常，這也是引起老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一。最新相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，心臟瓣膜病的患病率隨衰老而增加，75歲及以上人群中至少有1/8存在中度或重度心臟瓣膜病。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國(guó)近年來(lái)老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率趨于增加，特別是主動(dòng)脈狹窄和二尖瓣反流。綜上所述，風(fēng)濕性心臟病+老年退行性變是心臟瓣膜病的重要危險(xiǎn)因素，相關(guān)人群需高度警惕，積極進(jìn)行健康體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療，并通過(guò)改善生活方式進(jìn)行預(yù)防，如季節(jié)交替預(yù)防呼吸道感染，及時(shí)治療鏈球菌感染，以免進(jìn)展為風(fēng)濕熱等。心臟瓣膜病患者應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑積極治療，充分休息，定期復(fù)診，提高生活質(zhì)量。提示:如果有心臟瓣膜病相關(guān)患者，可以和我溝通交流，或者預(yù)約掛號(hào)，共同解決疾病困苦。2022年07月13日805
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田白羽副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 最近接觸了很多咨詢(xún)病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術(shù)的程度。但都一個(gè)共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對(duì)于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對(duì)疾病本身的恐懼l?對(duì)手術(shù)的恐懼l?…恐懼是因?yàn)閘?對(duì)疾病的不了解l?對(duì)手術(shù)不了解l?對(duì)后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，也會(huì)急性發(fā)作。瓣膜是一個(gè)單向閥門(mén)：打開(kāi)，血液通過(guò)；關(guān)閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門(mén)出問(wèn)題了。帶來(lái)的結(jié)果要么是打不開(kāi)，血流不暢；要么關(guān)不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結(jié)果，是對(duì)心臟肌肉的損傷。時(shí)間久了，心肌受損導(dǎo)致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會(huì)因?yàn)樾呐K內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門(mén)出問(wèn)題，吃藥是解決不了根本問(wèn)題的。這也就是瓣膜病為什么要手術(shù)的必要性。疾病是一個(gè)過(guò)程，選擇一個(gè)時(shí)間打斷疾病的進(jìn)展非常關(guān)鍵。這也就是為什么我會(huì)跟病人說(shuō)，有些可以觀察，有些需要手術(shù)。是否需要手術(shù)不是我一個(gè)人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會(huì)遵循治療指南，而后綜合評(píng)估，給患者一個(gè)治療方案。接下來(lái)說(shuō)手術(shù)，瓣膜病，以修復(fù)最先考慮，能修復(fù)盡量不換瓣。這句話也不是我說(shuō)的，是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論。畢竟修復(fù)保留自身瓣葉，尤其對(duì)于二尖瓣，三尖瓣，修復(fù)對(duì)于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對(duì)于二尖瓣的修復(fù)，國(guó)內(nèi)修復(fù)率還是很低的，50%？很多中心都宣揚(yáng)修復(fù)，但依然沒(méi)能改善目前修復(fù)比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣(mài)瓜一下，也做個(gè)廣告。我所在這個(gè)中心，在瓣膜修復(fù)方面有大量的經(jīng)驗(yàn)。退行性二尖瓣病變修復(fù)比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對(duì)于簡(jiǎn)單的腱索斷裂，修復(fù)率接近100%。風(fēng)濕性修復(fù)做到了全國(guó)最大組的數(shù)據(jù)，風(fēng)濕有70%的病人可能修復(fù)。三尖瓣的修復(fù)接近100%。主動(dòng)脈瓣很難修復(fù)，是全球公認(rèn)的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復(fù)效果也不及二尖瓣修復(fù)。但是日本人有個(gè)主動(dòng)脈瓣重建技術(shù)，10年免于再手術(shù)的比例僅1%。我們這里也做了近6年來(lái)也做了50例，效果很好。但這個(gè)技術(shù)并不適用于所有主動(dòng)脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復(fù)還是換瓣，都會(huì)糾正之前異常的血流，恢復(fù)閥門(mén)的功能，打斷異常血流對(duì)心臟功能的影響。但均存在再手術(shù)的可能。瓣膜手術(shù)不像其他科室的手術(shù)，比如甲狀腺切除，沒(méi)有甲狀腺修復(fù)或置換；比如闌尾切除，沒(méi)有闌尾修復(fù)或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒(méi)有修復(fù)或置換；等等。所以縱觀外科手術(shù)，器官手術(shù)很少有修復(fù)的手術(shù)。修復(fù)手術(shù)都存在再手術(shù)可能，比如輸尿管修補(bǔ)，遠(yuǎn)期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復(fù)有兩個(gè)觀念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達(dá)到；功能矯正是恢復(fù)瓣膜閥門(mén)的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復(fù)都是這種結(jié)果。換言之，不可能把一個(gè)病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來(lái)瓣膜就有可能再出現(xiàn)問(wèn)題。接著說(shuō)換瓣，目前兩種瓣膜，機(jī)械瓣，生物瓣。機(jī)械瓣要終身抗凝，監(jiān)測(cè)凝血，不然會(huì)出現(xiàn)血栓或者嚴(yán)重的出血；生物瓣會(huì)衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導(dǎo)致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒(méi)有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機(jī)械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒(méi)有最好的瓣膜?；颊邥?huì)糾結(jié)的幾個(gè)問(wèn)題：①?修復(fù)也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。其實(shí)我想說(shuō)，這種概率問(wèn)題，對(duì)于患者的意義并不大。把病治了才是關(guān)鍵。對(duì)于①前面也說(shuō)了，不論修復(fù)，還是換瓣都有再手術(shù)可能。但修復(fù)就是比置換好。對(duì)于風(fēng)濕修復(fù)也是，至少給患者爭(zhēng)取5年？10年？再換瓣的時(shí)間。對(duì)于②，沒(méi)有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。手術(shù)必然存在風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)高低取決于手術(shù)難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術(shù)內(nèi)容的多少，手術(shù)的時(shí)間；還有最關(guān)鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時(shí)手術(shù)包括術(shù)后恢復(fù)就快。心功能查了，心衰了，有可能手術(shù)都做不了了。至于術(shù)后恢復(fù)的程度，打個(gè)比方，心臟就像松緊帶，長(zhǎng)時(shí)間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒(méi)彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴(kuò)大，手術(shù)后心臟會(huì)有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術(shù)的時(shí)間了。一直拖著，心臟擴(kuò)大太嚴(yán)重了，自然手術(shù)完也恢復(fù)不到正常。最后，?；颊咴缛湛祻?fù)。2022年07月01日444
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 心臟瓣膜病可以分為先天性和后天性?xún)纱箢?lèi)。先天性心臟瓣膜病行成主要是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中（特別是妊娠前三個(gè)月）出現(xiàn)障礙造成的。后天性心臟瓣膜病又可以分為風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是風(fēng)濕病累及心臟瓣膜并反復(fù)發(fā)作，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展而行成。非風(fēng)濕性心臟瓣膜病包括老年性非風(fēng)濕性心臟瓣膜病、創(chuàng)傷性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病引起的心臟瓣膜病及瓣膜黏液變性引起的心臟瓣膜病。參考這些原因和相關(guān)原發(fā)性的因素，在一定程度上也是可以預(yù)防后天性心臟瓣膜病的。2022年06月28日652
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趙鴻副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心臟外科 什么是瓣膜性心臟??？ 在初中教科書(shū)里已經(jīng)講到，我們每個(gè)人的心臟，都包括四個(gè)獨(dú)立的心腔。而在相鄰的心腔之間、以及心腔和對(duì)接的大動(dòng)脈之間，又有四組瓣膜，分別命名為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。 如果把心腔想象成房間，這些瓣膜就是房門(mén)，比如二尖瓣，就在左心房與左心室的交界，主動(dòng)脈瓣，則位于左心室和主動(dòng)脈的交界。而且，這些房門(mén)只能向一個(gè)方向打開(kāi)。它們隨著每一次心跳有秩序地先后開(kāi)閉，充當(dāng)了單向閥的作用，引導(dǎo)血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)。 如果心臟瓣膜損壞，必將導(dǎo)致心內(nèi)血流狀態(tài)發(fā)生明顯改變，我們就稱(chēng)為“瓣膜性心臟病”。還是用門(mén)來(lái)打比方，一扇門(mén)損壞的結(jié)果，無(wú)非兩種，要么打不開(kāi)，要么關(guān)不上?！昴げ∽円彩侨绱?，如果打不開(kāi)，血流受阻，我們稱(chēng)之為瓣膜“狹窄”；反之，若是關(guān)不上，血液就不能單向流動(dòng)，我們稱(chēng)之為“關(guān)閉不全”。 瓣膜性心臟病對(duì)我們的健康會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？ 瓣膜狹窄會(huì)導(dǎo)致血流向前流動(dòng)的阻力增加，心臟必須費(fèi)更大的力氣，才能驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)起來(lái)；瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，血流無(wú)法單向流動(dòng)，心臟花同樣的力氣，只能有一部分血向前流動(dòng)，另有一部分則通過(guò)關(guān)閉不全的瓣膜返回上游心腔，心臟做功同樣會(huì)增加。長(zhǎng)此以往，心臟將不可避免地處于疲勞狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常，乃至心力衰竭。 瓣膜性心臟病會(huì)威脅我們的生命安全嗎？ 瓣膜性心臟病的發(fā)生、發(fā)展，往往經(jīng)過(guò)較為漫長(zhǎng)的潛伏期，而一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，就會(huì)進(jìn)入加速期。這幅著名的圖表顯示了主動(dòng)脈瓣狹窄患者的生存曲線，在癥狀顯現(xiàn)后，生存期一般只有2~5年。其他瓣膜病變的生存曲線也有類(lèi)似趨勢(shì)。所以，癥狀出現(xiàn)往往是瓣膜性心臟病患者進(jìn)入嚴(yán)重階段的標(biāo)志。但這并不意味著，尚未出現(xiàn)臨床癥狀的病人就沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已證實(shí)，無(wú)論有沒(méi)有癥狀，嚴(yán)重瓣膜病變患者的生存率都明顯低于常人。 主動(dòng)脈狹窄患者的生存曲線：以出現(xiàn)明顯癥狀為標(biāo)志，患者的生存率呈斷崖式下降。 哪些人容易罹患瓣膜性心臟??？ 好發(fā)于青中年的風(fēng)濕性瓣膜病曾是我國(guó)瓣膜性心臟病最主要的發(fā)病原因。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，風(fēng)濕性瓣膜病正迅速減少。我們一度認(rèn)為，瓣膜性心臟病的患者也會(huì)隨之明顯減少。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，老年瓣膜退行性——您可以理解為隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的瓣膜退化，——逐漸成成為瓣膜性心臟病的主體，特別是75歲以上的老人，嚴(yán)重瓣膜病變的發(fā)生率可以達(dá)到12%左右。其中，最常見(jiàn)的是二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣狹窄。隨著我國(guó)加速步入老年社會(huì)，瓣膜病的患者還會(huì)繼續(xù)增加。所以，我們特別提醒各位老年朋友，一定要注意檢查和發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜疾病。發(fā)現(xiàn)以后，更要認(rèn)真對(duì)待，及早治療。 瓣膜性心臟病患病率與年齡之間的關(guān)系 瓣膜性心臟病如何治療？ 心臟的各部分組織基本上沒(méi)有再生能力，也就是說(shuō)，瓣膜一旦損壞，沒(méi)有任何藥物能使之恢復(fù)正常。所以，對(duì)于瓣膜性心臟病，藥物治療主要著眼于改善心臟功能，減輕心臟負(fù)擔(dān)，但卻無(wú)法有效減輕瓣膜病變，也就不能改善患者的遠(yuǎn)期后果。唯一有效的治療手段，就是外科手術(shù)。 外科手術(shù)通過(guò)修復(fù)或者更換病變瓣膜，使之恢復(fù)完全正常的功能，從而徹底消除引起血流動(dòng)力學(xué)異常的病理原因，使患者的心臟恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展與完善，瓣膜手術(shù)的療效已經(jīng)非常穩(wěn)定，我們完全可以說(shuō)，通過(guò)瓣膜手術(shù)，我們可以治愈瓣膜病。 近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，瓣膜手術(shù)的樣貌也發(fā)生了巨變。瓣膜成形（修復(fù)）手術(shù)日臻成熟，能夠接受瓣膜修復(fù)手術(shù)的病人越來(lái)越多；各種微創(chuàng)術(shù)式也應(yīng)運(yùn)而生，我們已經(jīng)能夠采用極為微小的切口、——甚至無(wú)需胸部切口，就完成非常復(fù)雜的心臟手術(shù)。特別對(duì)于體質(zhì)下降的老年人來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑具有巨大的吸引力。 瓣膜性心臟病患者如何做出治療決策？ 首先一步，當(dāng)然是明確診斷。通過(guò)超聲心動(dòng)圖，我們可以發(fā)現(xiàn)瓣膜病變，并且確定病變的程度。大致來(lái)說(shuō)，任何瓣膜發(fā)現(xiàn)重度的狹窄或者關(guān)閉不全（超聲報(bào)告里往往表述為“返流”），都可能需要接受瓣膜手術(shù)；或者有些病人的瓣膜病變雖然只是中度，但已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，或者已有心臟顯著擴(kuò)大、心功能指標(biāo)異常等征象，都可能需要手術(shù)治療。 確診之后，我們應(yīng)該到技術(shù)成熟的心臟外科就診，探討進(jìn)一步的治療策略，特別是明確是否需要手術(shù)，以及何時(shí)手術(shù)。這以后，我們可能需要遵從醫(yī)生的要求，及早住院，接受更為完善的檢查，最終確定治療方案的細(xì)節(jié)；也可以通過(guò)藥物治療改善心功能，為手術(shù)的安全實(shí)施創(chuàng)造條件。 瓣膜性心臟病患者是否都適于微創(chuàng)手術(shù)？ 微創(chuàng)是21世紀(jì)以來(lái)瓣膜外科發(fā)展的主要方向，隨著手術(shù)器械的革新和技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的患者有條件接受微創(chuàng)手術(shù)。但這并不意味著所有瓣膜性心臟病患者都適合微創(chuàng)術(shù)式。在作出最終的臨床決策時(shí)，醫(yī)生秉持的原則，首先是手術(shù)的安全性，其次是手術(shù)可以獲得優(yōu)異的近、遠(yuǎn)期療效，再次才是能否應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)式減少患者創(chuàng)傷。微創(chuàng)并非手術(shù)的目的，而是達(dá)到目的的重要手段。盡管微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，目前仍不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。選擇何種手術(shù)方式，必須遵循以上原則，根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化的手術(shù)方案。 北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科可完成所有類(lèi)型的心臟瓣膜手術(shù)，其中既包括最高難度、最為復(fù)雜的常規(guī)切口手術(shù)，也包括從胸腔鏡到經(jīng)導(dǎo)管操作在內(nèi)的全系列微創(chuàng)術(shù)式。惟其如此，我們才不會(huì)局限于自身的技術(shù)能力，而站在更為客觀、公正的立場(chǎng)上，幫助患者做出最理性的治療決策，并提供最具質(zhì)量保障的手術(shù)服務(wù)。2021年10月28日1300
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阮昕華主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 心外科 功能性三尖瓣反流最常繼發(fā)于于二尖瓣系統(tǒng)疾病，其手術(shù)指征及手術(shù)方式選擇目前尚存在較多爭(zhēng)議，本文擬對(duì)二尖瓣疾病合并功能性三尖瓣反流外科治療的手術(shù)納入、手術(shù)方式及手術(shù)預(yù)后進(jìn)行綜述。 病理生理過(guò)程 功能性三尖瓣反流（Functional Tricuspid Regurgitation：FTR）主要繼發(fā)于左心系統(tǒng)疾病，包括左心功能不全、左心系統(tǒng)瓣膜病變等，隨著肺循環(huán)血流瘀滯，右心室后負(fù)荷進(jìn)一步增加，從而導(dǎo)致右心室擴(kuò)張；由于大部分三尖瓣環(huán)位于房室連接的心室肌性部位，因此伴隨右心室形態(tài)擴(kuò)張可進(jìn)一步繼發(fā)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，當(dāng)三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張超過(guò)一定閾值大?。ㄈ獍戥h(huán)直徑/體表面積大于27mm/m2）時(shí)可導(dǎo)致三尖瓣反流的發(fā)生。評(píng)價(jià)功能性三尖瓣反流嚴(yán)重程度的方法包括測(cè)量右心室、右心房大小、上腔靜脈直徑、瓣葉對(duì)合高度，測(cè)量腔靜脈壓縮寬度、及近端等速表面積法等。 二尖瓣疾病合并三尖瓣反流患者自然預(yù)后包括三尖瓣反流進(jìn)一步加重、右心功能受損、生活質(zhì)量下降及預(yù)期壽命減少。即使僅存在少中量以下FTR， 8-10年后約50-70%可出現(xiàn)中度及以上反流發(fā)生，隨著反流程度加重，生存率亦顯著降低。 影響手術(shù)選擇的因素 三尖瓣病理?xiàng)l件：超聲及直視下可觀察三尖瓣病變大體病理情況，若出現(xiàn)瓣葉增厚、攣縮、脫垂或交界融合可能為三尖瓣的風(fēng)濕性病變而并非繼發(fā)三尖瓣反流改變，此時(shí)手術(shù)策略與繼發(fā)性反流者有所不同。 二尖瓣病變類(lèi)型：有研究提示退行性二尖瓣疾病合并FTR患者，術(shù)后三尖瓣反流可逐漸改善，因此不必同期處理三尖瓣反流[6]。但更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的結(jié)果[7]提示退行性二尖瓣病變患者遠(yuǎn)期仍可出現(xiàn)三尖瓣反流進(jìn)一步加重，因此對(duì)于退行性二尖瓣病變合并FTR的患者術(shù)中同期成型三尖瓣可能更有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。 右心室情況：術(shù)前超聲、核磁檢查可提供右心室結(jié)構(gòu)與功能的詳細(xì)資料。對(duì)右心功能不全者是否同期成型三尖瓣仍存在較多爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為三尖瓣反流的糾正可能影響右心室功能，因?yàn)槿獍攴戳骺赡苁怯倚墓δ懿蝗哪撤N代償機(jī)制。也有學(xué)者主張及時(shí)手術(shù)干預(yù)，對(duì)右心室存在擴(kuò)張傾向患者同期成型三尖瓣有利于降低術(shù)后殘存TR[8]從而更有利于這類(lèi)患者的預(yù)后。而對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重右心室功能不全或合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，手術(shù)干預(yù)需十分謹(jǐn)慎 手術(shù)適應(yīng)癥（1）二尖瓣疾病合并FTR患者手術(shù)指征的指南推薦總結(jié)如下： 2012年歐洲瓣膜管理指南[10]： I類(lèi)指征：對(duì)于重度三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation：TR）合并需手術(shù)的二尖瓣疾病，推薦成型三尖瓣； IIa類(lèi)指征：重度FTR，無(wú)法成型或瓣膜修復(fù)的，行三尖瓣置換（IIa，C）； IIb類(lèi)指征：不到重度TR的患者，行二尖瓣手術(shù)存在PAH或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)，可考慮三尖瓣成型(IIb，C)。 2014年AHA/ACC瓣膜管理指南[11]保留了以上推薦意見(jiàn)，并且增加了2項(xiàng)IIb類(lèi)推薦： 1）對(duì)于重度TR的無(wú)明顯癥狀患者，若存在右心室進(jìn)一步擴(kuò)張，或右心室功能進(jìn)行性下降時(shí)可行手術(shù)干預(yù)。2）外科術(shù)后殘存重度TR，尚無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及明顯右心室收縮功能不全的患者，可謹(jǐn)慎考慮二次成型。 （2）再發(fā)三尖瓣反流的手術(shù)適應(yīng)癥： 二尖瓣手術(shù)后再次出現(xiàn)三尖瓣中量以上反流稱(chēng)為再發(fā)三尖瓣反流，其圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于初次成型組[9]。主張?jiān)谟倚墓δ芩ソ咧霸缙谑中g(shù)干預(yù)[12, 13]。對(duì)已經(jīng)伴隨嚴(yán)重右心功能衰竭及肺血管病變患者不適于手術(shù)干預(yù)，因此時(shí)手術(shù)干預(yù)的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，且獲益十分有限[9]。 手術(shù)方式 FTR手術(shù)治療方式包括三尖瓣置換與三尖瓣成型，成型方式主要包括人工瓣環(huán)成型、線縫成型技術(shù)，針對(duì)瓣葉及瓣葉交界水平的“三葉草”成型、Kay成型術(shù)等。 1.人工瓣環(huán)成型； 人工瓣環(huán)成型為FTR最常見(jiàn)的手術(shù)方式，手術(shù)技術(shù)的核心在于選擇合適的人工瓣環(huán)大小及瓣環(huán)種類(lèi)： （1）瓣環(huán)大小的選擇：人工瓣環(huán)大小選擇策略目前尚無(wú)共識(shí)：研究報(bào)道選擇三尖瓣瓣環(huán)大小的方法包括：1）根據(jù)隔側(cè)瓣環(huán)長(zhǎng)度，并通過(guò)引用特定的前后瓣環(huán)與隔側(cè)瓣環(huán)長(zhǎng)度比例（2.43:1）來(lái)確定三尖瓣瓣環(huán)尺寸[14]；2）對(duì)于中重度FTR或右心室擴(kuò)張明顯者，使用與二尖瓣成型環(huán)相同尺寸成型環(huán)[15]。3）根據(jù)患者體表面積估測(cè)[16]；4）測(cè)瓣器測(cè)量后選擇更小型號(hào)瓣環(huán)成型，常用28#、30#、32#成型環(huán)。最常使用策略為小瓣環(huán)成型，其雖可帶來(lái)更持久的FTR改善，但也可能帶來(lái)三尖瓣相對(duì)狹窄及縫線撕脫等問(wèn)題[17]。通過(guò)Maghani提出的特殊縫線技術(shù)[18]可以避免這類(lèi)患者三尖瓣縫線撕脫的問(wèn)題，且改組病人術(shù)后亦未出現(xiàn)三尖瓣跨瓣壓差增加等情況。 （2）硬質(zhì)環(huán)or非硬質(zhì)環(huán)：三尖瓣成型環(huán)種類(lèi)包括硬質(zhì)環(huán)及非硬質(zhì)環(huán)，硬質(zhì)環(huán)常見(jiàn)于平面設(shè)計(jì)硬質(zhì)環(huán)及改良設(shè)計(jì)后馬鞍形硬質(zhì)環(huán)，非硬質(zhì)環(huán)主要包括彈力成型環(huán)、成型帶等。硬質(zhì)環(huán)在改善三尖瓣反流穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于非硬質(zhì)環(huán)的植入[19, 20]，但通過(guò)技術(shù)改良，非硬質(zhì)環(huán)成型方法也可能帶來(lái)較穩(wěn)定反流改善結(jié)果[21]。 2.線縫成型： 目前最主要應(yīng)用的線縫成型技術(shù)為Devaga成型技術(shù)、改良Devaga成型及Kay成型，Devaga成型存在縫線張力分配不均勻，縫線切割撕脫等問(wèn)題?？烧{(diào)節(jié)式分段式瓣環(huán)成型（改良Devaga成型）對(duì)瓣環(huán)張力分配更均勻，可以避免縫線斯脫發(fā)生[22]。其他較為少用的線縫成型手術(shù)方式包括單純后瓣環(huán)成型[23]，類(lèi)Devaga成型（局部荷包縫合后瓣環(huán)邊界），Peri-guard成型、雙孔法成型以及針對(duì)退行性三尖瓣病變合并瓣膜嚴(yán)重脫垂的“三葉草成型”[24]等。 3.三尖瓣置換： 三尖瓣置換一般不被推薦用于FTR的治療，這是因?yàn)槿獍晡话昴ぶ脫Q往往存在較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后更容易出現(xiàn)右心功能衰竭[25]，其主要用于二尖瓣術(shù)后再發(fā)性三尖瓣反流患者。手術(shù)可于不停跳下進(jìn)行，可完整保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，右前側(cè)開(kāi)胸有利于術(shù)野顯露并且可避免再次鋸開(kāi)胸骨帶來(lái)的并發(fā)癥[25]。 4.復(fù)合技術(shù)： 三尖瓣成型過(guò)程中使用兩種及以上成型方法稱(chēng)為復(fù)合成型技術(shù)，研究表明對(duì)于三尖瓣反流嚴(yán)重，單純?nèi)獍瓿尚图夹g(shù)難以獲得理想成型效果的患者，復(fù)合技術(shù)可帶來(lái)更好地血流動(dòng)力學(xué)改善[26]。阜外醫(yī)院潘世偉等人[27]提出可根據(jù)患者術(shù)前三尖瓣病變程度選擇三尖瓣成型手術(shù)策略，對(duì)于三尖瓣直徑>35mm，對(duì)合距離大于5cm且存在肺動(dòng)脈高壓患者，行改良Devaga+三尖瓣瓣環(huán)成型手術(shù)的復(fù)合手術(shù)可獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改善。 5.其他手術(shù)方式 其他較為少見(jiàn)的手術(shù)策略還包括小切口三尖瓣成型[28]及經(jīng)皮三尖瓣成型技術(shù)[29]，這類(lèi)三尖瓣成型技術(shù)仍然存在樣本量較少，成型成功率低以及成型效果不佳的問(wèn)題。 手術(shù)預(yù)后1.再發(fā)性三尖瓣反流： 同期成型三尖瓣的FTR患者在三尖瓣反流遠(yuǎn)期改善方面明顯優(yōu)于單純處理二尖瓣組[30]。但術(shù)后仍存在一定幾率出現(xiàn)再發(fā)性三尖瓣反流，不同成型方法出現(xiàn)該并發(fā)癥概率有所不同。 1）人工瓣環(huán)成型優(yōu)于單純線縫成型[13]，Navia等人[31]統(tǒng)計(jì)術(shù)后5年再發(fā)性三尖瓣反流概率：線縫成型組（Peri-Guard成型）高達(dá)44%。 2）人工瓣環(huán)成型組中，硬質(zhì)瓣環(huán)優(yōu)于非硬質(zhì)環(huán)：一項(xiàng)21年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示硬質(zhì)環(huán)成型免于中重度三尖瓣反流率明顯優(yōu)于非硬質(zhì)環(huán)（Duran成型帶）成型組[19]。此外，MC3硬質(zhì)環(huán)術(shù)后再發(fā)性三尖瓣反流發(fā)生率優(yōu)于Cosgrove-Edwards彈力環(huán)[20]。發(fā)生再發(fā)性三尖瓣反流的危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)前左房直徑過(guò)大，女性等[3]。 3）硬質(zhì)成型環(huán)術(shù)后再發(fā)三尖瓣反流的結(jié)果：目前常用的硬質(zhì)成型環(huán)包括平面設(shè)計(jì)硬質(zhì)成型環(huán)，如MC3環(huán)、carpentier-Edwards初代成型環(huán)及馬鞍形設(shè)計(jì)成型硬環(huán)如3D成型環(huán)及Edwards-physio2成型環(huán)等。MC3成型環(huán)[32]3年再發(fā)三尖瓣反流率11.1%， 4年[33]免于再發(fā)性三尖瓣反流概率90.2%，再發(fā)性三尖瓣反流發(fā)生的影響因素[32, 33]包括：術(shù)前合并重度三尖瓣反流，左右心室擴(kuò)張明顯，擴(kuò)張性心肌病，同期行左室成形術(shù)等。3D成型環(huán)術(shù)后3年再發(fā)性三尖瓣反流率88%，可能的影響因素包括：術(shù)前LVEF低，瓣環(huán)擴(kuò)張[34]。 2.遠(yuǎn)期生存率結(jié)果： 1）成型組優(yōu)于不成型組：同期成型三尖瓣患者術(shù)后隨著三尖瓣反流改善、右心功能改善，生存率結(jié)果優(yōu)于未同期成型三尖瓣組[2, 5, 35]。Nath 等人[5]回顧性分析5223名FTR患者隨訪結(jié)果，1年生存率結(jié)果中度FTR為78.9%，重度者63.9%，F(xiàn)TR同期成型三尖瓣組中位生存期在14年左右[35]； 2）成型組患者人工瓣環(huán)與線縫成型組相當(dāng)：Mayo診所發(fā)起的一項(xiàng)納入415例患者的多中心回顧性分析結(jié)果提示[36]，瓣環(huán)成型與Devaga成型術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率無(wú)明顯差異。一項(xiàng)納入26項(xiàng)臨床研究Meta分析[35]結(jié)果提示線縫成型組與人工瓣環(huán)成型組在術(shù)后10年、術(shù)后15年死亡率方面無(wú)明顯差異（15年生存率，線縫組34.6%，人工瓣環(huán)組48.0%，p=0.441）。術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的主要危險(xiǎn)因素包括術(shù)前右心功能不全，糖尿病，高齡等[36]。 總結(jié) 對(duì)于二尖瓣疾病合并FTR患者無(wú)論其三尖瓣反流程度大小均應(yīng)同期成型三尖瓣瓣環(huán)，這有利于減少患者再發(fā)三尖瓣反流的發(fā)生從而有利于改善患者遠(yuǎn)期生存。對(duì)于再發(fā)三尖瓣反流發(fā)生的患者，應(yīng)在右心功能未嚴(yán)重受損前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必要時(shí)行瓣膜置換。硬質(zhì)環(huán)瓣環(huán)成型可能帶來(lái)最持續(xù)的三尖瓣反流改善結(jié)果，但其在遠(yuǎn)期生存率方面與線縫成型組無(wú)異，因此對(duì)于高齡或存在近期抗凝禁忌患者，可考慮線縫成型三尖瓣。2021年07月08日1326
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 心血管外科 天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)，陸陸續(xù)續(xù)會(huì)出現(xiàn)一些”胸悶、氣促”的患者，有年輕一點(diǎn)三十多歲的，也有稍高年齡六十多歲的，他們有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是確診患上了——“心臟瓣膜病”其實(shí)，近年來(lái)心臟瓣膜病在心臟疾病中占比越來(lái)越高且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，那么心臟瓣膜病有哪些癥狀表現(xiàn)？病因是什么？危害有哪些？患上心臟瓣膜病該如何治療？今天我們就來(lái)一探究竟！1、心臟瓣膜病是什么？心臟瓣膜病是一種常見(jiàn)心臟病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5％~3.2％，按總?cè)丝谟?jì)算，心臟瓣膜病的患者超過(guò)400萬(wàn)人。人類(lèi)的心臟內(nèi)共有四組瓣膜，即主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。每組瓣膜均由二至三個(gè)瓣葉組成，瓣葉菲薄光滑而富有彈性，它們具有單向閥門(mén)作用，隨心動(dòng)周期交替開(kāi)放關(guān)閉，保證心臟向正常方向排血，維持人體的血液循環(huán)。心臟瓣膜工作示意圖在心臟永不停止的血液循環(huán)活動(dòng)中，瓣膜扮演的角色就是心腔內(nèi)的交通執(zhí)法者，指揮著血液的流動(dòng)秩序，使血液永遠(yuǎn)只能單向流動(dòng)而無(wú)法倒流。當(dāng)心臟的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的正常流動(dòng)，造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致單瓣膜或多瓣膜病變。打個(gè)比方，心臟瓣膜就像心臟中的閥門(mén)，閥門(mén)出問(wèn)題了，就會(huì)影響心臟的正常血流，導(dǎo)致心功能出現(xiàn)異常，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。2、心臟瓣膜病的危害？心臟瓣膜的影響不可小覷，比如瓣膜狹窄對(duì)血液流通的影響，會(huì)對(duì)患者的血液循環(huán)造成危害，使血液“憋”在心臟里。長(zhǎng)期持續(xù)這樣的情況就會(huì)慢慢的使心臟增大。心臟增大后，壓力也會(huì)隨著增高。從而對(duì)其他的臟器帶來(lái)影響，列如：二尖瓣狹窄可能引起肺內(nèi)壓力升高，病人出現(xiàn)咯血、氣短;三尖瓣關(guān)閉不全，會(huì)引起肝臟的增大，晚期出現(xiàn)肝臟硬化、黃疸等，還會(huì)引起腎臟的淤血，出現(xiàn)尿少、腿腫、脖子腫、臉腫等。如果長(zhǎng)期淤血不通，心房會(huì)被憋大，這也是造成房顫的一大原因。一般有如下幾種危害一是心力衰竭，心衰是心臟瓣膜病的晚期并發(fā)癥，也是瓣膜病患者的主要致死原因。二是心律失常，也就是我們常說(shuō)的“心臟亂跳”，常見(jiàn)的是房顫，也就是心律失常。房顫可導(dǎo)致心功能差，令病人感覺(jué)不舒服，生活質(zhì)量下降，更主要的是可能導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血栓形成。三是血栓栓塞，瓣膜病患者合并房顫容易導(dǎo)致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語(yǔ)，四肢動(dòng)脈栓塞引起肢體的缺血、壞死；深靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致致命的肺動(dòng)脈栓塞。四是感染性心內(nèi)膜炎，這一般發(fā)生在瓣膜病的早期，細(xì)菌附著在瓣葉表面，引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。而且一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，也會(huì)加重心衰患有心臟瓣膜病的人，身體免疫力下降，更容易受到外界的感染，易感冒，并感到心慌、氣促等，影響正常的生活質(zhì)量。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，顯得尤為重要。3、心臟瓣膜病的病因是什么？風(fēng)濕熱：在青少年時(shí)期發(fā)生過(guò)風(fēng)濕熱，侵犯瓣膜，逐漸發(fā)展成為風(fēng)濕性瓣膜病。大多數(shù)表現(xiàn)為二尖瓣狹窄性病變，可以合并二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣和三尖瓣病變。心內(nèi)膜炎：由于細(xì)菌侵犯瓣膜，引起瓣膜損傷。先天性畸形：在出生時(shí)就存在瓣膜性疾病。老年退行性病變：老年人常發(fā)生心臟瓣膜損害。二尖瓣脫垂綜合癥：二尖瓣在心臟收縮時(shí)脫垂到左心房，導(dǎo)致關(guān)閉不全，在西方國(guó)家發(fā)病率較高。其他原因包括：心肌病、冠心病、高血壓、主動(dòng)脈瘤、結(jié)締組織病、外傷等都可合并心臟瓣膜病變。4、心臟瓣膜病有哪些癥狀不少人在體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶等癥狀，都可能是“心臟瓣膜病”的信號(hào)。但不少人不以為意，常常等到癥狀嚴(yán)重了才去醫(yī)院就診，耽誤了病情。如果出現(xiàn)以下幾種癥狀千萬(wàn)不要忽視！一定要警惕心臟瓣膜病的發(fā)生：(1) 體力活動(dòng)時(shí)有心慌、氣短、胸悶和呼吸困難；(2) 活動(dòng)后疲乏倦怠、咳嗽、咯血、下肢水腫；(3) 活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈或眩暈，心前區(qū)不適或心絞痛；(4) 近期出現(xiàn)心悸，存在既往血栓栓塞，胃腸道出血，皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，以及不明原因發(fā)熱等；(5) 晚間睡眠枕頭低時(shí)感到憋氣、需要高枕臥位，熟睡或噩夢(mèng)過(guò)程中突然驚醒，感到心悸、胸悶、呼吸不暢，需要坐起后才好轉(zhuǎn)。5、心臟瓣膜病的診斷（1）超聲心動(dòng)圖通常是作為明確主動(dòng)脈瓣狹窄并評(píng)估其程度的首選檢查，可以動(dòng)態(tài)觀察瓣葉開(kāi)閉情況及動(dòng)態(tài)測(cè)量跨瓣流速及壓力階差。（2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖用于術(shù)前篩選和評(píng)估，指導(dǎo)人工瓣膜的選擇，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)視引導(dǎo)，觀察人工瓣膜釋放形態(tài)及功能，注意有無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后即刻評(píng)估手術(shù)效果等。（3）心臟及主動(dòng)脈增強(qiáng) CT評(píng)估瓣環(huán)的鈣化程度及與其周邊（主要指冠脈）結(jié)構(gòu)關(guān)系。心臟超聲簡(jiǎn)便易行，且具有較高的診斷準(zhǔn)確率。超聲檢查作為心臟瓣膜病診斷的有效檢查工具和手段，可以對(duì)心臟瓣膜是否存在瓣膜功能異常、鈣化、活動(dòng)度、厚度進(jìn)行直接觀察，同時(shí)還能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)改變以及心內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量。6、心臟瓣膜壞了，該怎么辦？目前我國(guó)瓣膜病的治療日趨成熟，瓣膜置換和成形手術(shù)仍是主流的手術(shù)治療方式，效果良好。瓣膜成形與瓣膜置換（1）瓣膜成形即通過(guò)手術(shù)對(duì)損壞的瓣膜進(jìn)行修復(fù)，盡量保留原有組織。因此，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，不會(huì)出現(xiàn)因機(jī)械瓣膜故障而導(dǎo)致的不良后果。此外，瓣膜成形術(shù)后患者無(wú)需終生服用抗凝藥，也相當(dāng)于每天節(jié)約了十多元藥費(fèi)，患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量提高也更好一些。但是，該手術(shù)方式無(wú)固定的模式，因此難度較大。（2）瓣膜置換適用于瓣膜損傷但不能行瓣膜成形術(shù)的患者，手術(shù)切除病變的瓣膜，在原來(lái)位置植入人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)行替換。費(fèi)用相對(duì)補(bǔ)瓣手術(shù)較高，術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥物。人工瓣膜主要分兩大類(lèi)：機(jī)械瓣和生物瓣。一般而言，老年病人（60歲以上）和欲生育的女性患者可優(yōu)先考慮選擇生物瓣。有出血性疾病及其他原因不能接受長(zhǎng)期抗凝治療的患者，或在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，患者經(jīng)濟(jì)條件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件不允許，無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的患者宜選用生物瓣。7、換瓣病人為什么要抗凝治療?由于人工瓣膜置換后，血液容易在人造瓣膜及其周?chē)l(fā)生凝固，造成血栓而影響人工瓣膜的功能，如果血栓脫落還可造成血管栓塞，對(duì)人有很大的危害。因此凡換瓣的病人都要進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成。生物瓣置換者術(shù)后一般只需要抗凝3-6個(gè)月，有房顫者需抗凝六個(gè)月；而機(jī)械瓣置換者則需終生抗凝。按時(shí)服藥：按時(shí)按量服藥。常用的藥包括抗凝藥、強(qiáng)心利尿藥，抗心律失常藥等。瓣膜術(shù)后注意事項(xiàng)(1) 按時(shí)服藥：按時(shí)按量服藥。常用的藥包括抗凝藥、強(qiáng)心利尿藥，抗心律失常藥等。(2) 預(yù)防感染：尤其呼吸道炎癥、牙周炎、皮膚癤腫、泌尿系感染等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)控制。對(duì)不明原因的間歇或持續(xù)性發(fā)熱，不可亂投醫(yī)，亂用抗菌素。應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。以免延誤治療。(3) 合理飲食：注意增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素。不可過(guò)多或長(zhǎng)期食用含維生素K豐富的食物：菠菜、胡羅卜、豬肝、蕃茄、菜花、鮮豌豆等。(4) 心功能較差的患者應(yīng)限制飲水量，不宜吃太咸的食物，不宜進(jìn)食大量稀飯和湯類(lèi)。飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心外科全面成熟開(kāi)展各類(lèi)瓣膜成形、瓣膜置換手術(shù)，如二尖瓣以及主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)換瓣術(shù)、小切口微創(chuàng)換瓣術(shù)、危重瓣膜病人瓣膜置換、多瓣膜置換等。心臟瓣膜診療技術(shù)高超，不僅為患者解除了病痛，同時(shí)將創(chuàng)傷和費(fèi)用降至最低2020年08月13日5257
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華琨主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 心臟瓣膜病 北京安貞醫(yī)院心臟外科中心華琨 心臟瓣膜病是我國(guó)一種常見(jiàn)的心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見(jiàn)。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來(lái)越常見(jiàn)。 人體心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個(gè)心腔，兩個(gè)心房分別和兩個(gè)心室相連，兩個(gè)心室和兩個(gè)大動(dòng)脈相連。心臟瓣膜就生長(zhǎng)在心房和心室之間、心室和大動(dòng)脈之間，起到單向閥門(mén)的作用，保證血流單方向運(yùn)動(dòng)，在保證心臟的正常功能中起重要作用。人體的四個(gè)瓣膜分別稱(chēng)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣（圖1-2）。 病因 心臟瓣膜病的主要原因包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等?？梢砸饐蝹€(gè)瓣膜病變，也可以引起多個(gè)瓣膜病變。瓣膜病變的類(lèi)型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，便會(huì)妨礙正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害，導(dǎo)致心力衰竭。 臨床表現(xiàn) 心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過(guò)程，早期可無(wú)癥狀，當(dāng)心律失常、心力衰竭或血栓栓塞時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。常表現(xiàn)為活動(dòng)后心慌、氣短、疲乏和倦怠，活動(dòng)耐力明顯減低，稍作運(yùn)動(dòng)便出現(xiàn)呼吸困難（即勞力性呼吸困難），嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無(wú)法平臥休息。 二尖瓣病變患者可出現(xiàn)咯血，輕者痰中帶血，重者可咯出大量鮮血，在急性左心衰時(shí)可咳出大量粉紅色泡沫痰。長(zhǎng)時(shí)間的肺部淤血可導(dǎo)致患者頻繁發(fā)生支氣管炎、肺部感染等。 主動(dòng)脈瓣病變患者可出現(xiàn)頭暈、黑蒙、暈厥、心前區(qū)不適或心絞痛等癥狀。 到醫(yī)院體檢可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性心臟雜音，心律失常等的表現(xiàn)，在急性心衰時(shí)可出現(xiàn)肺部濕性啰音或哮鳴音等（圖3-4）。 檢查1．X線胸片 顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液等表現(xiàn)。2.心電圖 可以有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現(xiàn)，心房和心室肥大的表現(xiàn)。3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖 是診斷和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的重要方法，明確心臟瓣膜病變性質(zhì)，如風(fēng)濕性二尖瓣病變、退行性主動(dòng)脈瓣病變、先天性主動(dòng)脈瓣二葉化畸形等，可以測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，心臟大小，室壁厚度，心室收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等。治療 心臟瓣膜病的治療包括內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療和介入治療。1.內(nèi)科治療 對(duì)于出現(xiàn)鈉水潴留等心力衰竭表現(xiàn)者應(yīng)用利尿劑，快速房顫者應(yīng)用地高辛、受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑等控制心室率，有血栓危險(xiǎn)和并發(fā)癥者應(yīng)用華法林等抗凝治療；適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入、預(yù)防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。2.外科手術(shù) 人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應(yīng)積極評(píng)價(jià)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，爭(zhēng)取手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。2.1 常規(guī)胸骨正中切口，體外循環(huán)心臟直視下行人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形（圖5-6）。2.2 胸腔鏡或機(jī)器人輔助下瓣膜置換或成形微創(chuàng)技術(shù)也日趨成熟，如：二尖瓣脫垂、重度返流等的多項(xiàng)高難度瓣膜成形技術(shù)在國(guó)內(nèi)多家心臟中心廣泛開(kāi)展（如：北京安貞醫(yī)院心臟外科，楊秀濱教授團(tuán)隊(duì)）（圖-7）。3.介入治療 對(duì)于單純二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄者，瓣膜鈣化不明顯，在手術(shù)禁忌的情況下，可經(jīng)皮-球囊擴(kuò)張狹窄瓣口，減輕瓣膜狹窄、改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的目的（圖-7）。預(yù)防 在各種病因的心臟瓣膜病中，風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，主要是預(yù)防和及時(shí)治療鏈球菌引起的上呼吸道感染，以預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。2020年06月14日3000
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李巔遠(yuǎn)主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 心胸外科 我是四川山區(qū)的娃，大家都叫我小剛子，大好的時(shí)光里，我卻要經(jīng)常躲在角落里，看同伴們開(kāi)心的走路、高興地跑步和打籃球，好羨慕他們能這樣自由自在……大家一定會(huì)有疑惑了，我為什么不能和同伴們一樣呢？因?yàn)槲易呗?、上臺(tái)階都會(huì)感到氣緊，胸悶，心里總感覺(jué)像壓了塊大石頭，不能像同伴們一樣蹦蹦跳跳，不能和他們打籃球，所有用到力氣的地方我都會(huì)很難受……記得還是13歲的時(shí)候，有幾次感冒，父母忙農(nóng)活，沒(méi)有時(shí)間去醫(yī)院看病，媽媽找些藥吃幾天，好點(diǎn)了就再?zèng)]管。直到有一天我胸悶氣短、雙腿像灌了鉛似得無(wú)法行走，父母趕緊帶我走出村子去縣城看病，大夫說(shuō)是心臟病，要去省城治療，粗略估算需要十幾萬(wàn)！十幾萬(wàn)對(duì)一個(gè)大山里的家庭來(lái)說(shuō)就是天文數(shù)字?。￠_(kāi)了些藥，無(wú)助的父母只能帶我回到山里。自此，我便失去了像同伴一樣恣意揮灑的青春，走路爬山……這些看起來(lái)平常人那么容易做到的事，但對(duì)我來(lái)說(shuō)，卻成了不能實(shí)現(xiàn)的傷……專(zhuān)家介紹：李巔遠(yuǎn)，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授。在中國(guó)最高心臟學(xué)府阜外醫(yī)院工作23年，現(xiàn)為北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院心外科副主任，北京常春藤醫(yī)學(xué)高端人才聯(lián)盟理事，常春藤聯(lián)盟與廣元市衛(wèi)計(jì)委、廣元市第一人民醫(yī)院合作項(xiàng)目心血管中心特聘主任。專(zhuān)家解讀：不幸的小剛子到底是怎么了？經(jīng)過(guò)醫(yī)院的各項(xiàng)檢查，初步診斷為瓣膜病-風(fēng)濕心性心臟病-二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，原來(lái)是小剛子的心臟瓣膜受到損傷了，為什么會(huì)發(fā)生這種情況呢(⊙o⊙)？1、先看看心臟瓣膜病的病因有哪些？引起心臟瓣膜病的因素有很多，各種炎癥、創(chuàng)傷等原因都可能導(dǎo)致心臟瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全。心臟瓣膜病的發(fā)病人群越來(lái)越年輕化，大多都是20-40歲的青壯年。一般最常見(jiàn)的就是風(fēng)濕熱引起的瓣膜病變，也就是我們常說(shuō)的風(fēng)濕性心臟病。什么是風(fēng)濕熱？風(fēng)濕熱就是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身性結(jié)締組織的非化膿性疾病，曾經(jīng)是危害學(xué)齡兒童及青少年生命和健康的主要疾病之一，可累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮下組織，但以心臟和關(guān)節(jié)最為明顯；病變可呈急性或慢性反復(fù)發(fā)作，引起瓣膜的進(jìn)行性纖維化、增厚甚至鈣化，最終會(huì)形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。其他病因，比如感染性心內(nèi)膜炎、缺血性心臟病、瓣膜的退行性病變、先天性的瓣膜疾病以及腫瘤外傷等因素都可以造成瓣膜的病變。李巔遠(yuǎn)教授說(shuō)，小剛子的情況就是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，簡(jiǎn)單說(shuō)就是小剛子感染了A組乙型溶血性鏈球菌這個(gè)細(xì)菌，因?yàn)樗拇ㄉ絽^(qū)相對(duì)潮濕，地域相對(duì)封閉、醫(yī)療條件落后，治療不規(guī)范不徹底又慢性反復(fù)發(fā)作，致使他的心臟受損，供血不足，所以他才會(huì)有胸悶、氣短、乏力等等一系列的不舒服。2、再說(shuō)說(shuō)瓣膜的位置和作用：瓣膜在心臟永不停止的血液循環(huán)活動(dòng)中扮演的角色既普通又關(guān)鍵：瓣膜相當(dāng)于一扇門(mén)，在心房與心室之間，在心室與離開(kāi)心室的血管之間，都有瓣膜，且是單向的，阻止血液返流到心室。如果門(mén)關(guān)不嚴(yán)血液會(huì)倒流，或者門(mén)小了運(yùn)送到全身的血液就會(huì)少了，都會(huì)引起心慌、胸悶、無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有咯痰、下肢水腫、出現(xiàn)腹水、心律失常、不能平臥等心衰情況。3、瓣膜受到侵襲會(huì)發(fā)生什么樣的情況？當(dāng)心臟瓣膜（包括瓣葉、腱索及乳頭?。┦艿窖装Y或有害因素影響后，會(huì)引起瓣膜結(jié)構(gòu)的毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著等情況，最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。小剛子就是因?yàn)楦忻昂鬀](méi)有條件及時(shí)徹底醫(yī)治，又反復(fù)發(fā)作最終造成生活不能自理的嚴(yán)重后果。就這樣，在美好的年少時(shí)光里，我開(kāi)始了與疾病的拉鋸戰(zhàn)，我很想盡享陽(yáng)光……但我的心臟限制了我的行動(dòng)……（未完待續(xù)）2019年08月11日2296
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 心臟，就是一棟二層小樓，二戶人家合建的雙拼別墅，左邊的那戶叫左心，右邊的叫右心。樓上的房間叫“房”，樓下的為“室”。與人住的房子一樣，心臟也是由墻壁、房門(mén)、水管和電路四個(gè)部分構(gòu)成的。人常說(shuō)心靈的窗戶，其實(shí)心臟這棟房子什么都有，唯獨(dú)沒(méi)有窗戶。房子壞了，無(wú)外乎是墻、門(mén)、水、電出了問(wèn)題，心臟疾病，也是如此。我們就從這里說(shuō)起，先說(shuō)墻。心臟的墻壁，不是鋼筋水泥，而是二層膜夾一層肌肉，這肉做的墻叫“心肌”。心肌墻的疾病，最常見(jiàn)的是“房室間隔缺損”，先天性的，原因是建房子時(shí)，左右心之間的隔墻沒(méi)壘完就交工了，遺留個(gè)缺口。這害死人的豆腐渣工程，出生時(shí)就驗(yàn)收不合格，還不給退換，太冤屈了，上帝比開(kāi)發(fā)商還黑。再說(shuō)門(mén)：心臟之門(mén)，形狀像花瓣一樣，有位有詩(shī)意的醫(yī)學(xué)先輩起了個(gè)學(xué)術(shù)的名字叫“瓣膜”。若是由我起名，會(huì)俗氣的叫“心門(mén)”，“二尖瓣膜”叫“二扇門(mén)”，“三尖瓣膜”叫“三扇門(mén)”，通俗但易懂。門(mén)卡住了，只能推開(kāi)個(gè)狹窄的小縫，叫“瓣膜狹窄”；門(mén)關(guān)不嚴(yán)，叫“瓣膜關(guān)閉不全”。若是你家里的門(mén)壞了，怎么辦？對(duì)，要么換新的，要么修一修。換新門(mén)，叫“瓣膜置換術(shù)”；修修補(bǔ)補(bǔ)后繼續(xù)使用，叫“瓣膜修補(bǔ)術(shù)”。能“修補(bǔ)”，千萬(wàn)別“置換”。人造門(mén)有二種，豬心做的和金屬做的，質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上天生的門(mén)。三說(shuō)水管。輸水管道鋪設(shè)在墻壁表面，叫冠脈，里面流的是血液，為心肌的生命通道。如果水管梗塞不通，心肌墻可能會(huì)因缺血而壞死，稱(chēng)“冠心病”。治療方法有二種，一是像捅下水道似的，用鋼絲疏通冠脈后，放個(gè)套管撐起來(lái)不讓水管壁塌陷，叫“支架置入術(shù)”；二是廢棄掉老管道，重新搭根新管道，叫“搭橋術(shù)”。四說(shuō)電線。鋪設(shè)在心臟墻壁里的輸電線路，叫“心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)”。電路放電一次，心臟就跳動(dòng)一次，沒(méi)有放電，就沒(méi)有心跳。若是電路出了問(wèn)題，心跳節(jié)律就會(huì)發(fā)生異常，稱(chēng)為“心律失?！?。心律失常有多種，例如，電路發(fā)神經(jīng)似的放電不停，電得心房壁不住地顫抖，叫“房顫”；提早放電了，叫早搏；電流中斷了，叫“傳導(dǎo)阻滯”。人類(lèi)對(duì)心臟的電路原理所知還少，目前的治療都是摸著石頭過(guò)河。未來(lái)，心律失常治療方法的進(jìn)步，是靠研究電生理的科學(xué)家，查心臟，就是檢查心臟的墻壁、大門(mén)、水管和電路。心超用于查看墻壁是否有缺口、瓣膜門(mén)是否打的開(kāi)，關(guān)得嚴(yán)。冠脈CT或造影是管道工，可準(zhǔn)確地查明冠脈這根水管是不是堵了，堵在了哪里。心電圖，顧名思義，用來(lái)檢測(cè)電路的通電情況。心臟這棟二層小樓，得了心臟病的臨床表現(xiàn)有胸悶，胸痛，值得注意的是牙痛，肩膀痛，胳膊痛，肚子痛，也有可能是心臟病噢！ 此帖語(yǔ)言詼諧幽默，把心臟的構(gòu)造、功能說(shuō)得清清楚楚?？蔀榭破站?。（摘自網(wǎng)絡(luò)）2019年06月05日4883
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