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韓勁松副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 得了瓣膜病，病人會比較恐懼，各種擔(dān)心，是可以理解的，但歸根到底，病人及家屬肯定是要一個好的手術(shù)結(jié)果，把疾病治愈了，也是安全的完成這件事情。因此，這個問題的實質(zhì)就是如何平衡安全性與有效性的問題。從美學(xué)角度講，自然是微創(chuàng)切口小，美觀。但不能一概而論！任何事情都是有兩面性的！常規(guī)開刀（胸骨正中切口）至今仍然是瓣膜手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。因為療效是肯定的，安全性也是盡力幾十年的考驗，死亡率低。缺點是：老百姓一聽到胸骨要鋸開，就比較恐懼，因為刀口相對比較大。至于微創(chuàng)呢，有很多方式，胸腔鏡，小切口等等吧。優(yōu)點自然是美觀，缺點在于與常規(guī)開刀比較，以下方面不能與常規(guī)開刀相提并論，如心肌保護(hù)的確實，低溫能否真正落實，外周體外循環(huán)插管的限制和可能的致命并發(fā)癥，胸腔并發(fā)癥，心內(nèi)排氣是否確實，臨時起搏器導(dǎo)線很難縫合等等。當(dāng)然，微創(chuàng)是未來的方向，應(yīng)該醫(yī)生同行積極改進(jìn)微創(chuàng)的缺點，努力向金標(biāo)準(zhǔn)靠近！而且，國內(nèi)目前有單位已經(jīng)做的很好！簡言之，微創(chuàng)還不能實現(xiàn)完全的同步于常規(guī)開刀的安全性。當(dāng)病人面臨選擇時，應(yīng)該實事求是，而不是一味追求微創(chuàng)。需要根據(jù)病人，具體進(jìn)行決策！02月22日
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劉尚典副主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 心血管外科 什么是心臟瓣膜??？你知道嗎？人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔，兩個心房分別和兩個心室相連，兩個心室和兩個大動脈相連。心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間，起到單向閥門的作用，保證血流單方向運動，在保證心臟的正常功能中起重要作用。心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，導(dǎo)致瓣膜的關(guān)閉不全或狹窄，影響血流的正常流動，從而造成心臟功能異常。心臟瓣膜病的常見癥狀早期常常表現(xiàn)為活動耐力下降、體力活動后心前區(qū)不適、心慌、胸悶、氣短等心臟功能下降的表現(xiàn)。晚期心臟功能嚴(yán)重受損，可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭。怎樣檢測心臟瓣膜?。砍曅膭訄D是診斷心臟瓣膜病最重要的手段。它可以提供有關(guān)心臟瓣膜厚度、形狀、運動和血液流動情況的詳細(xì)信息，從而有利于干預(yù)方式的選擇。心臟彩超有兩種方式，一種是經(jīng)胸壁體表的常規(guī)彩超，能夠?qū)Υ蟛糠值牟∽兘Y(jié)構(gòu)清晰診斷，這種方式方便快捷，對患者完全沒有損傷，但對某些病變不一定能精確診斷。另一種方式是經(jīng)食管的心臟彩超，當(dāng)某些特定部位的細(xì)小病變，經(jīng)胸彩超無法精確判斷或測量時，食道彩超就可以派上用場了。類似做胃鏡的過程，術(shù)前需要4小時的禁食禁水，然后選擇表面麻醉或者更為舒適的全身麻醉下完成這個檢查過程。?心臟瓣膜病怎么治療？如瓣膜病變較輕微，一般無需采取任何治療手段，只需要進(jìn)行觀察。若瓣膜病變嚴(yán)重，可以采取手術(shù)治療或介入治療。手術(shù)治療：手術(shù)治療包括人工心臟瓣膜置換，瓣膜成形術(shù)等。介入治療：介入治療包括經(jīng)皮瓣膜球囊擴張術(shù)和經(jīng)皮瓣膜置入術(shù)，前者針對瓣膜狹窄，通過球囊擴張來擴大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄，后者通過導(dǎo)管輸送人工瓣膜到相應(yīng)部位并進(jìn)行釋放，替代病變瓣膜進(jìn)行工作，糾正瓣膜狹窄或反流。術(shù)后服用抗凝藥物注意事項瓣膜置換術(shù)后的患者，需要進(jìn)行抗凝治療，使血液不易凝固。目前瓣膜術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的抗凝藥為華法林。服用華法林期間，需要定期抽血化驗，檢測凝血指標(biāo)，要求INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在1.8-2.5之間。服用抗凝藥物期間若出現(xiàn)皮膚出血，牙齦出血等新發(fā)出血，或出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不適需及時就醫(yī)。2024年06月12日147
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葉東挺主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 手術(shù)后的抗凝治療是相當(dāng)重要的事情，關(guān)乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r間】生物瓣抗凝半年，機械瓣終身抗凝。血液檢查項目：凝血功能。觀察指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）?？诜A法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進(jìn)行調(diào)整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風(fēng)險較高，需防止摔倒、減少活動，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導(dǎo)糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當(dāng)?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴(yán)重出血：腦出血。?【什么時候復(fù)查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血，出院后第2個月每兩周復(fù)查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大，如旅游等時應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查，直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因為有血液里有許多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進(jìn)口和國產(chǎn)，國內(nèi)能購買的進(jìn)口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進(jìn)口華法林，如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時，可更換成進(jìn)口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標(biāo)，請及時檢查，調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動較大，如天氣變冷時，會加大心臟的負(fù)擔(dān)，讓心功能變差，影響到胃口，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少，導(dǎo)致了凝血因子的合成減少，所以INR值會超標(biāo)。機械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥，不要忘記?。∪绻?，不需要補吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細(xì)敘述病史及目前服用華法林抗凝，術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細(xì)敘述病史，評估是否需要暫停服用華法林幾天。?2024年03月08日565
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葉曉峰主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會老齡化和人們對健康的重視，越來越多的主動脈瓣膜患者需要治療。但是患者由于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的缺乏，往往很難通過百度、小紅書的自我學(xué)習(xí)搞清楚。另外，這些病人大多年紀(jì)較大，也為他們利用網(wǎng)絡(luò)工具了解自己的病情增加了難度。作為一名心外科醫(yī)生，我覺得在國內(nèi)缺乏有效的心臟團(tuán)隊，也就是Heartteam的情況下，也許能比較客觀的患者角度給出最合適的選擇。因為內(nèi)科介入醫(yī)生不會外科手術(shù)，往往會為病人排除外科手術(shù)的選項，而很大一部分病人其實是適合外科手術(shù)的。而我所在瑞金醫(yī)院心外科又承擔(dān)了很多介入心臟手術(shù)，所以我可能被戲稱為既會手術(shù)，又會介入的心外科醫(yī)生。這也是為什么我說，國內(nèi)找心外科醫(yī)生可能是做這類手術(shù)的最佳人選。這個和美國等西方國家還不一樣，他們是存在heartteam這樣一個工作模式，而且人家不存在太多的利益，所以會給病人一個相對公正和正確的選擇。當(dāng)一個患者發(fā)現(xiàn)主動脈瓣嚴(yán)重狹窄時，如果瓣膜已經(jīng)無法修復(fù)，置換一個瓣膜是必然的選擇。這時候首先考慮的是年齡因素。如果年齡小于50歲，建議機械瓣膜，因為生物瓣膜在年輕人體內(nèi)壽命短，當(dāng)然合適的病人可以選擇Ross或者Ozaki手術(shù)。如果年齡大于50歲，但是大多建議生物瓣膜，可以不用吃藥，但是生物瓣膜的壽命是有限的，一般國外公司是說那用15年左右，國產(chǎn)生物瓣膜的數(shù)據(jù)有限。現(xiàn)在生物瓣膜有很多種類，有傳統(tǒng)的外科瓣膜，有免縫合瓣膜，有介入瓣膜。傳統(tǒng)外科瓣膜中又分為好幾代，最新一代是干瓣。所以有時候外科醫(yī)生選擇都有點猶豫，不要說只知道介入瓣膜的內(nèi)科醫(yī)生。這中間選擇哪一種其實要和病人充分溝通，讓病人很好的規(guī)劃自己心臟瓣膜病，讓醫(yī)生做好醫(yī)療上的lifemanagement。就像施瓦辛格，他就是做了好幾次心臟瓣膜手術(shù)，做演員、當(dāng)州長，現(xiàn)在不是活得很好？而當(dāng)主動脈瓣是重度關(guān)閉不全，治療的方式又是有很多種。目前心外科專業(yè)上比較推薦的是主動脈瓣修補，而不是簡單的去置換瓣膜。如果年紀(jì)比較大了，換一個瓣膜也是很好的選擇。目前介入換主動脈瓣膜主要是國產(chǎn)介入瓣膜，沒有成熟的進(jìn)口產(chǎn)品?；蛘哒f國外主動脈瓣關(guān)閉不全沒有很好的產(chǎn)品上市，未來會有。最后，我還是要解釋一下微創(chuàng)這個概念。所有的病人都希望微創(chuàng)，情理之中。微創(chuàng)確實也是減少了創(chuàng)傷，恢復(fù)更快。但是請不要盲目擴大微創(chuàng)的使用指征，也就是不要擴大病人的使用群體，因為微創(chuàng)患者是有嚴(yán)格的范圍和定義的。無論怎么樣微創(chuàng)，我們必須保證病人的安全，保證手術(shù)的效果，特別是遠(yuǎn)期效果，而不是術(shù)后30天的效果。在這兩個前提下，我們盡力去做到微創(chuàng)是正確的?；颊咭膊槐孛奈?chuàng)手術(shù)，無論怎么微創(chuàng)，總歸是有創(chuàng)傷的，總歸是一個手術(shù)，總歸比不過在家吃藥就能解決，所以需要正確的認(rèn)識，勇敢面對疾病，甚至和疾病像伴同行，這才是理智的選擇。2024年02月16日517
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龐云峰主任醫(yī)師 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院 心外科 機械瓣由熱解碳制造，更容易形成血栓，植入機械瓣的患者需要長期服用華法林等抗凝藥物，并且需要終身治療與復(fù)查，給患者帶生活的不便與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)若華法林抗凝強度不足，機械瓣上會形成血栓，從而導(dǎo)致瓣膜急性功能障礙，出現(xiàn)非常危急的并發(fā)癥——機械瓣“卡瓣”，隨時有猝死風(fēng)險，隨著心臟的跳動，金屬瓣葉啟閉會產(chǎn)生類似鬧鐘的滴答聲，這種聲音在夜晚入睡時也會給患者帶來正常生活的困擾。生物瓣是由生物材料制作而成，多來源于豬的瓣膜或牛的心包組織，生物瓣膜的平均使用壽命在15-20年之間，具體壽命因人而異。但是相較于機械瓣而言，生物瓣的優(yōu)點包括:無需長期服藥。一般沒有高齡或其他危險因素的患者，抗凝藥物只需服用三個月，生物瓣啟閉時不會產(chǎn)生噪音，對日常生活不會造成影響由于生物瓣的主要材料為動物的組織，因此植入后不會影響患者的核磁共振等檢查如何選擇適合自己的心臟瓣膜？實際上，生物瓣和機械瓣選擇上需要考慮的因素有很多，根據(jù)2020年美國心臟病學(xué)會（AHA）/美國心臟協(xié)會（ACC）心臟瓣膜疾病管理指南，針對于患者年齡大致做出以下劃分：1、50歲以下患者一般建議更換機械瓣2、65歲以上患者建議首選生物瓣3、50至65歲患者，則需要通過更多因素綜合考量選擇機械瓣還是生物瓣此外，根據(jù)臨床上的經(jīng)驗，對于部分特殊患者，例如合并腎臟疾病需要長期透析、換機械瓣后凝血不好控制、患有外周血管疾病、妊娠期或育齡女性以及20至30歲左右的年輕患者，在不得不進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的前提下，可以優(yōu)先考慮選擇更換生物瓣，能夠極大地提高患者的后續(xù)生活質(zhì)量。2023年08月09日151
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谷興華主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 為推動心臟瓣膜病介入治療的體系化和規(guī)范化，最大程度提高心臟瓣膜病介入治療的有效性和安全性，最大限度降低心臟瓣膜病介入治療并發(fā)癥和死亡的總風(fēng)險，提高患者的愈后及生活質(zhì)量，同時健全我院心血管學(xué)科建設(shè)，助力學(xué)科發(fā)展，提升醫(yī)院影響力，經(jīng)醫(yī)院研究決定，成立山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟瓣膜病介入中心（簡稱“瓣膜中心”）。心外科谷興華教授擔(dān)任心臟瓣膜病介入中心執(zhí)行主任，任重道遠(yuǎn)，砥礪前行，不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)的期望！更好、更專業(yè)地服務(wù)于患者。2023年06月26日149
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姜勝利主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 “微創(chuàng)”和“危重”心臟瓣膜手術(shù)，已成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科極具鮮明特色的常規(guī)手術(shù)！昨天率團(tuán)隊完成的第一臺Barlows二尖瓣病變，年青女士，微創(chuàng)全胸腔鏡下多對人工腱索+34mmPhysicII成形環(huán)，效果一如既往的完美，術(shù)后6小時內(nèi)拔管，全天引流80ml，今天返回普通病房，計劃3天后出院；第二臺手術(shù)患者25年前做過先天性心臟病法樂氏四聯(lián)癥根治，1年前在當(dāng)?shù)匦蟹蝿用}瓣機械瓣置換，發(fā)生機械瓣血栓性梗阻并三尖瓣重度關(guān)閉不全，我第三次開胸，跳動下取出21mm機械瓣，置換25mm生物瓣，手術(shù)順利，今晨拔管，術(shù)后引流100ml!?我們愿意用精湛的技術(shù)服務(wù)更多的中國心臟瓣膜病患者！2023年06月20日501
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 根據(jù)返流量的不同，臨床對二尖瓣返流明確了定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以顯示返流的嚴(yán)重程度。通過在多普勒血流顯像中測得射流面積來估算返流量，計算得到反流分?jǐn)?shù)，臨床上將返流分為以下幾類。1.射流面積小于4平方厘米、每搏返流量小于30ml且反流分?jǐn)?shù)小于30%的為輕度，射流面積大于8平方厘米、每搏返流量大于60ml且反流分?jǐn)?shù)大于50%的為重度，其余患者為中度。2.慢性二尖瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)返流的患者，大部分不存在明顯癥狀，此時無需治療，定期復(fù)查隨訪即可，注意預(yù)防鏈球菌感染。3.如果存在相應(yīng)癥狀的返流患者，可以嘗試使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）來延緩左心室容積的進(jìn)一步擴大，來減輕癥狀。如果檢查發(fā)現(xiàn)左心室擴大的患者，應(yīng)注意避免劇烈運動，防止因射血量不足導(dǎo)致不能滿足機體的運動所需而出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)。4.如果是重度關(guān)閉不全嚴(yán)重影響左心室功能，左心室射血分?jǐn)?shù)下降的返流患者，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療，在左心室功能出現(xiàn)不可逆損害前及時進(jìn)行干預(yù)。目前臨床上主要的手術(shù)治療方式為二尖瓣修補術(shù)和二尖瓣置換術(shù)，前者適用于瓣膜損害較輕者，一般大部分患者都可以采用此術(shù)式；后者則適用于瓣膜結(jié)構(gòu)損壞嚴(yán)重者，將原有瓣膜置換為人工瓣膜。5.三尖瓣返流的治療方法與上述二尖瓣返流同理，只不過三尖瓣返流對于心功能的影響不如二尖瓣明顯，所以治療指征上也相對寬松一些。2023年05月06日591
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