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陳康玉副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 心血管內科 今天繼續(xù)開聊“你所不知道的心衰”，心衰除了反復住院外，一個最重要的危險，就是惡性心律失常發(fā)作導致的猝死。惡性心律失常發(fā)作時，可以直接危及生命，發(fā)作時間極短，數分鐘即可致命。針對惡性心律失常的猝死，有什么好辦法沒有？現有的醫(yī)療條件下，植入心臟復律除顫器（ICD）即是一個有效的辦法。1. 什么是猝死？ 猝，本義是犬發(fā)瘋，引申至“突然地，出其不意地”，猝死也既是突然地、出其不意地死亡。大家熟知的侯耀文、馬季、高秀敏等影視明星，即是發(fā)生了猝死，往往難以預料、難以及時治療，死亡率極高。因此，猝死是醫(yī)患雙方都很害怕和擔心的事情。2 為什么心衰患者會猝死？ 心衰的患者，心臟功能衰竭，心臟顯著擴大，此時心臟的電活動十分不穩(wěn)定，室性早搏和短陣室性心動過速十分常見，如果出現持續(xù)性室性心動過速或室顫，患者就發(fā)生了猝死。心衰患者的猝死發(fā)生率顯著高于普通心臟病患者和普通人群。3. 怎么預防猝死？ 現有的醫(yī)療條件下，最有效的猝死防治方式是植入心臟復律除顫器（ICD）。大量的研究顯示，ICD可有效識別猝死的發(fā)作，予以除顫或復律，顯著降低猝死的發(fā)生風險。對于符合條件的患者，無論是歐洲、美國和中國的心衰指南，均推薦植入ICD。4. ICD是什么東東？ ICD其實就是一種特殊的起搏器。如前文三腔起搏器所述，起搏器其實包括了脈沖發(fā)生器和起搏導線兩部分。ICD最主要的不同在于右心室的除顫起搏導線，以及發(fā)生器較普通起搏器體積大、功能強。根據有無其他導線，分為單腔ICD、雙腔ICD和三腔起搏除顫器（CRT-D）三種。5. 我能不能植入ICD？ 其實，ICD在猝死的防治方面療效確切。但在國內，因為費用的問題（未報銷費用最低要近10萬元），大多數患者難以接受預防性的植入ICD（一級預防）。更多的患者是猝死幸存著，植入ICD預防再次猝死（二級預防）。上述三種ICD所適合的人群有差異，需要醫(yī)生來判斷哪種適合你。在心衰患者中，并不是所有人猝死的風險一樣，有的猝死風險高，有的猝死風險低。因此，根據我國的國情，國內有許多專家建議對一些猝死高風險的患者積極植入ICD。因此，你需不需要植入ICD，請至心血管?？漆t(yī)生處就診。 好了，今天就聊到這，改天我們再述“你所不知道的心衰”！本文系陳康玉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月12日
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孫玲主任醫(yī)師 撫順市中心醫(yī)院 心血管內科 一、什么是AED？自動體外除顫器，縮寫AED，automated external defibrillator,除顫器，去除的是顫。什么是顫？心臟有節(jié)律的跳動，泵出血液流向全身，當顫動發(fā)生時，心臟不再泵出血液。心室顫動時，心臟停止跳動，除顫器能恢復心臟的跳動。使用除顫器本身并不能讓患者恢復心跳，那是許多影視節(jié)目的誤導，而是通過電擊使致命性心律失常終止（如室顫，室撲等），之后再通過心臟高位起搏點興奮重新控制心臟搏動從而使心臟恢復跳動。自動體外心臟除顫器是針對以下兩種患者而設計的：心室顫動：心臟的電活動處于嚴重混亂的狀態(tài)，心室無法有效泵出血液。心動過速：心臟因為跳動太快而無法有效打出充足的血液，通常心動過速最終會變成心室顫動。若不矯正，這兩種心律失常會迅速導致腦組織損傷和死亡。每拖延一分鐘，患者的即降低10%。AED有如下特點：1、是一種用來搶救“心臟猝死”的便攜式醫(yī)療設備；2、百姓經過專門培訓，獲得證書也能使用自動除顫器，不限于醫(yī)護人員。除顫過程中，AED的語音提示和屏幕顯示使操作更為簡便易行。3、雖然AED的使用十分便捷，但是目前國內配置的AED尚不允許未受訓練的非專業(yè)人員使用。4、不同于一般為專業(yè)人員設計的專業(yè)心臟除顫器，除了以上所提的心室顫動、心動過速外，它無法診斷其他各式各樣的心律失常且無法提供治療，而且它無法對心動過緩提供體外心率調節(jié)的功能。5、自動體外心臟除顫器是繼心肺復蘇后，使心臟急救可以推廣至大眾的重要發(fā)明。二、學會心肺復蘇能在公共場合下挽救生命：我國每年因心臟性猝死的人數達54萬人，而在心臟猝死發(fā)生時，早一分鐘使用除顫器，就能提高救活率10%。心臟驟?？梢园l(fā)生在任何人身上，在心血管意外急救中，時間與訓練是最重要的因素。三、心肺復蘇操作步驟：當遇到心臟驟停的病人時，我們的反應應該是：立即施行CPR（心肺復蘇）→呼叫120 ，同時AED除顫 →CPR 5個周期 →直到蘇醒。（一）AED的使用：1、開啟AED，打開蓋子，依據視覺和聲音的提示操作。2、給患者貼電極，在患者胸部適當的位置上，兩塊電極板分別貼在右胸上部和左胸左乳頭外側，具體位置可以參考AED機殼上的圖樣和電極板上的圖片說明。4、將電極板插頭插入AED主機插孔。5、開始分析心律，在必要時除顫，按下“分析”鍵，AED將會開始分析心率。在此過程中請不要接觸患者，以免對AED的分析產生干擾信號。分析結束后，AED將會發(fā)出是否進行除顫的建議，當有除顫指征時，不要與患者接觸，同時告訴附近的其他任何人遠離患者，由操作者按下“放電”鍵除顫。6、一次除顫后未恢復有效灌注心律，進行5個周期CPR。除顫結束后，AED會再次分析心律，如未恢復有效灌注心律，操作者應進行5個周期CPR，然后再次分析心律，除顫，CPR，反復至急救人員到來。（二）CPR（Cardiopulmonaryresuscitation,心肺復蘇）的步驟：C→A→B1、判斷現場2、判斷意識：輕拍、重呼、看反應；3、呼救120：同時開始使用AED除顫。4、翻轉體位：仰臥、平坦、堅實的平面、判斷有無呼吸；5、心臟按壓（ C ）：三種手法，技術指標（按壓頻率不少于于100，按壓深度大于125px，按壓放松比例1:1，盡量不中斷按壓30次）；6、口對口人工呼吸（ A→B ）：開放氣道，清除異物，仰頭抬頜法，按壓通氣比例30:2，技術指標（吹氣次數2次，每次吹起時間持續(xù)1秒以上，吹氣量見胸部起伏，不再強調2次吹氣時間停3秒）；7、人工呼吸要領：吹氣完繼續(xù)胸外心臟按壓，30:2為一個循環(huán)，一般進行5個循環(huán)，再判斷生命體征，看復蘇是否成功。不成功可以要使用AED除顫。復蘇成功將病人翻轉為復原體位。2016年05月21日12031
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 心血管內科 1. 如何判斷是心臟驟停？人倒了，在地上一動不動，怎么辦？立即拍打雙肩并呼叫，如果無反應，且呼吸微弱或已停止，觸摸頸動脈若無搏動3-5秒，判定發(fā)生了心臟驟停。 2. 立即呼救，讓其他人撥打120，并同時開始胸外按壓，請注意不是電影里的口對口呼吸。 3. 胸外按壓方法：按壓位置如圖1所示，為兩側乳頭連線中點，按壓u姿勢如圖2所示。 稍微專業(yè)的說明一下：跪在患者身旁，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸部；雙肩垂直于按壓的雙手，雙臂伸直，借上身的重力來協(xié)助按壓。按壓速率每分鐘100-120次，深度為5厘米左右。 4. 如果只有你一個人，你就按吧，不用做其他事情了，堅持堅持再堅持........堅持到醫(yī)務人員到來。如果還有一個人幫忙，太好了，你繼續(xù)按壓，他也有事情做。首先打120求援，然后如果會的話，來個人工呼吸（綠色精簡版就不要求了）。 5· 自動除顫器的使用：按的時候就算按壓對象是美女帥哥，也別總盯著病人看，適當瞅瞅邊上，萬一發(fā)現了自動除顫器，救活機會大大增加！立即百米沖刺，拿來用?。。? My God！忘了教你們怎么用，前兩天在德國紐倫堡火車站公廁外看到一自動除顫器，拍了發(fā)到朋友圈，一堆贊我的，當然更多朋友說有了也不會用，看來必須科普一下： 就是下圖這么個東西，怎么用呢，小籃子里有使用說明，夠不著沒關系，薛大夫給你們講： 1. 把紅色自動除顫器拿到病人身邊，拉下把手，這時除顫器會發(fā)出語音提示，按照提示操作即可，外語聽不懂也沒關系，薛大夫繼續(xù)教你們。 2. 暴露患者胸部皮膚，將把手下面的兩個電極片貼到患者胸壁上（位置如下圖），這時機器會自動分析心臟的電活動，并且自動判斷是否發(fā)生了心臟驟停，是否需要電除顫過程。 3. 如果確定是心臟驟停，機器會建議你按下除顫按鈕（如圖所示），除顫即可完成，如有必要，機器會教你繼續(xù)做心肺復蘇。 我想作為綠色精簡版的心臟驟停搶救說明，以上內容應該足夠了，總結一下：碰到有人意識喪失，立即呼叫判斷是否心臟驟停，然后胸外按壓，如有條件，立即用自動除顫器除顫，當然如果會人工呼吸更好！ (此文根據薛大夫熱線改編)2016年03月13日3276
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王郝主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 這是一個經常被患者家屬問到的問題。一般是問，醫(yī)生說要切開了，我們切還是不切？或者是問，大夫讓我們簽字，要把喉管割開，這樣是不是病人就完了？再或者是說，你們盡力搶救，但要是切開我們就不治療啦。等等。還是有必要把我對氣管切開的理解說說。病人因為各種原因，比如呼吸衰竭、腦出血、心跳驟停之后、心功能衰竭等等，需要持續(xù)使用呼吸機的話，就必須要有人工氣道。最常見的人工氣道是經口放置的氣管插管。操作本身沒有損傷，幾乎所有的全麻手術病人都放置經口氣管插管，手術后就可以拔除。但如果患者無法脫離呼吸機，經口氣管插管長期放置的話，會有以下問題：1，痛苦。有異物持續(xù)經聲門放入氣管內，類似于喝水嗆到的感覺，通常不易耐受，需要持續(xù)用鎮(zhèn)靜藥，很難讓病人清醒。2，口腔內有氣管插管，無法進食。3，口腔內氣管插管壓迫，出現舌、唇等部位潰爛、感染。4，不易進行清潔，口內容易積攢細菌，導致感染。5，聲門無法閉合，口內細菌等容易進入氣道，導致感染。等等。因此，醫(yī)療常規(guī)是選擇2周作為一個時間點，如果氣管插管2周，病人仍無法脫離呼吸機，建議氣管切開，如果切開的話，上述提到的經口氣管插管不足之處，都可以到得糾正。手術在床旁即可完成，創(chuàng)傷很小。所以說，氣管切開只是換了一個連接呼吸機的通路，如何后期患者康復，還可以拔出氣切管，不用手術，傷口可自行長好。當然，氣管切開也有相應的并發(fā)癥，目前并不支持早期切開，治療2周左右再考慮是恰當的，但也不是絕對的，如果感覺患者3周肯定能拔管，再等等也是可以的。經鼻氣管插管由于可能引起局部感染，目前已經不作為長期氣管插管通路的選項。2015年03月09日33823
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許小樺副主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 骨傷科 昨天去明陽山送走一位駕鶴西去的同事，起因是她前幾天清早在家中心臟病突發(fā)、救治無效?？粗H人們悲痛的淚水，我的內心也深受觸動。不過痛定思痛，作為一名救死扶傷的醫(yī)生，我覺得我好像應該做點什么才對。仔細想想，就有了這篇文章，希望能減少一些親人們悲痛的淚水。當心臟病突發(fā)時 在正常室溫下，心臟驟停3秒鐘之后，人就會因腦缺氧感到頭暈；10至20秒鐘后，人會意識喪失；30至45秒鐘后，瞳孔會散大；1分鐘后呼吸停止，大小便失禁；4分鐘后腦細胞就會出現不可逆轉的損害。由于心臟驟停，立刻失去知覺，已處于臨床死亡階段。一般人的最佳黃金搶救時間為4分鐘至6分鐘，如果在4分鐘之內得不到搶救，患者隨即進入生物學死亡階段，生還希望極為渺茫。記得2009年，“第一屆羊城復蘇論壇”在廣州召開，來自全國的心肺復蘇研究領域的50余名知名專家參加了此次論壇。“十分鐘內不做胸外按壓、光等救護車來，心臟病突發(fā)患者基本沒得救了?！敝猩酱髮W附屬第二醫(yī)院黃子通教授這樣“放言”。他表示，中國院外心肺復蘇成功率不到1％就是因為廣大市民不懂簡單的急救。在這次會議上，專家提出了“四步曲”簡單救人法：黃子通教授表示，如遇到有人在室內、室外突然不省人事倒地，四步簡單救人方法將十分奏效?！笆紫葥艽?20急救電話，并保持患者氣道通暢，如其喉嚨有異物要設法取出，人體彎曲要扶正幫其躺平”，其次“為其進行人工通氣、口對口展開呼吸、吹氣”，第三步是最重要的心臟按壓：“按壓人體兩乳之間，不能放手，應該一直按到救護車到”；第四步，家庭配備了自動體外除顫器的可馬上使用。但是就在2010年還是有媒體報道，浙江一位13歲孩子路上突發(fā)心臟病猝死 無人現場急救，最后雖經醫(yī)院搶救3個多小時還是不治身亡。為什么會出現這種情況？首先是由于交通、醫(yī)療救護體系等原因，救護人員不能及時趕到現場搶救病人；其次是CPR（心肺復蘇術簡稱CPR，就是當呼吸終止及心跳停頓時，合并使用人工呼吸及心外按摩來進行急救的技術。） 的普及和教育不夠，市民和一些高危病人的家屬不懂得心肺復蘇的基本救治知識，導致延誤了搶救時機；還有就是胸外按壓的質量問題，不但一般的人按壓不到位，一些專業(yè)人員有時也做得不好。最后，媒體經常報道“救人反而成被告，好心反而招煩惱”的負面新聞，也讓人們不知道如何是從！身邊有人突發(fā)心臟病我們該怎么辦？一、 救還是不救？人命關天，應該要救！有人建議：現場一定要有目擊證人，最好是留下姓名和聯(lián)系方式。二、 怎么救？專家們建議：1）判斷：心臟病發(fā)作時的典型癥狀有胸前壓迫樣疼痛并可能放射到雙臂頸及下頜；心跳不規(guī)則、呼吸困難；焦慮恐懼；眩暈；惡心嘔吐；大汗；口唇甲床蒼白或紫紺；皮膚蒼白青紫及意識喪失等。2 ）確認：首先確認病人是心臟病發(fā)作，其次確認救治時身邊有目擊者，最好是留下姓名和聯(lián)系方式。3）呼救：當搶救者確認病人是心臟病發(fā)作時，應由其他目擊者立即撥打急救電話（120或是本地的其它急救電話)。同時采取現場急救措施。4 ）現場急救： 1.檢查呼吸道：保持呼吸道暢通，如果患者沒有呼吸脈搏及心跳，應開始為病人實施心肺復蘇術。 2.保持患者鎮(zhèn)靜、舒適，解開貼身衣扣。如果病人神志喪失，應把他擺成恢復性體位(支撐患者的頭部，并讓病人處于平臥位，將靠近搶救者一側的上臂及膝關節(jié)屈曲，輕輕將頭部后仰以保證呼吸道的通暢)。保持患者溫暖。用涼的濕毛巾敷在病人前額上。千萬不要搖晃病人或用冰水潑病人以試圖弄醒他，不要讓他進食或喝水。 3.持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸及脈搏，必要時開始心肺復蘇。 4.有不少心臟病患者會隨身自備急救藥品，搶救者可在病人意識清楚時及時給病人服藥。值得大家注意的是，服用硝酸甘油片時，要讓病人舌下含服，并坐在沙發(fā)或靠背椅上，直立服藥可能產生暈厥而跌倒。5. 點按內關穴（位于前臂正中,腕橫紋上2寸,在撓側屈腕肌腱同掌長肌腱之間取穴）、陰郗穴（腕橫紋上0.5寸，在尺側腕屈肌腱的橈側），郗門穴（在前臂掌側正中，腕橫紋上5寸；正坐或仰臥，仰掌取穴）。以拇指點按，一按一松，每穴1分鐘，左右手交替做。心痛不適時候做，如果出現昏迷無反應，則要現場心肺復蘇。6．現場心肺復蘇：如患者無反應、呼吸停止、脈搏摸不到，用耳朵貼在左胸前區(qū)也聽不到心跳，就要立即實施現場心肺復蘇。根據2010年美國心臟協(xié)會（AHA）最新發(fā)布的心肺復蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南，專家建議：⑴“A - B- C”步驟更改為“C - A - B”， 先行胸外按壓2010年AHA的CPR和ECC指南最新變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）基本生命支持（BLS）中“ABC”（氣道、呼吸、胸外按壓）步驟更改為“CAB”（胸外按壓、氣道、呼吸）。人工呼吸前即行胸外按壓（C-A-B順序優(yōu)于A-B-C）。胸外按壓可即刻開始CPR，而固定頭位，密封口對口呼吸，取或安裝球囊-面罩呼吸器都較費時。即開始30次按壓，比先給2次通氣時間耽擱更少。其理由：（1）大多數心跳驟停者為成人，這些患者早期CPR關鍵要素是胸外按壓和電除顫；（2）如按ABC順序，現場施救者開放氣道、口對口呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設備都會導致胸外按壓延誤，改變了CPR順序，能使胸外按壓開始的更早，通氣延遲時間更少；（3）ABC順序中開放氣道和人工呼吸對現場施救者開始做最難，相對開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者獲得CPR，特別是對不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按壓。⑵確保高質量CPR 我們在進行胸外心臟擠壓時，病人應該是仰臥在硬板床上或地上，如睡在沙發(fā)床、棕床上，因背后是軟物，達不到擠壓的目的，必須移到硬處，或在其背后墊一木板。救護人員的手，應放其胸骨下l／2處，這個部位相當于兩乳頭連線正中間。群眾在現場操作中對此總結了兩句話“中指對凹膛，當胸一手掌”。意思是把手的中指對著病人頸下的凹膛(相當于天突穴位)，手正中放在胸脯上，手掌根部正好是胸骨下段。如果病人是孩子或身體瘦弱者，用一只手擠壓的力量即可；而對成人，則用雙手重疊擠壓的力量才能使胸骨下陷5厘米。擠壓時，憑借救護人體重的力量，有節(jié)奏帶沖擊性地擠壓，擠壓與放松時間大致相等，以每分鐘擠壓100次為宜。心臟擠壓時需做口對口吹氣，心跳與呼吸是息息相關的，當心臟性猝死或其他原因引起的猝死，心跳停止后，呼吸很快也隨之停止。由于呼吸、心跳常常是同時停止，因此在現場搶救中，必須對恢復心跳和呼吸都采取措施。方法上更重視確保實施高質量CPR。適當的胸外按壓是強調提供適合按壓幅度和頻率，注重每次按壓后使胸廓回彈恢復原狀，盡量避免按壓中斷，避免過度通氣。推薦的成人按壓幅度由（4-5 cm）改為至少5cm。按壓頻率至少100次/分鐘。⑶簡化BLS流程判定呼吸采用的“看、聽、感覺”方法已從流程中刪除。因為這些動作并不協(xié)調一致，也耗時，基于這個原因，2010年指南強調發(fā)現心臟驟停者立即啟動急救醫(yī)療服務（EMS）系統(tǒng)，對無呼吸或不正常呼吸（嘆息樣呼吸）成人患者馬上做胸外按壓。⑷單純心臟按壓 鼓勵未經培訓的施救者只做單純胸外按壓，未被培訓者實際更容易行單純胸外按壓，EMS調度可通過電話對施救者進行操作指導。⑸團隊配合當多個急救人員到場時，每個成員要盡快被委派任務角色。隨著更多人員到達，便可能按復蘇任務由團隊同時實施。加強團隊協(xié)作胸外按壓、氣道管理、人工呼吸、心律檢測，電除顫和藥物使用多數由專業(yè)急救人員或訓練有素的救援團隊完成。復蘇開始時只有一個施救者，應立即求救團隊其他成員到達。湖南省中醫(yī)院 許小樺 2011-2-92011年02月09日99608
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徐斌主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 以下信息，你可以把它下載到手機里備用。當你看到危急的病人，首先是向120呼救，在等待的過程中，你的援手可能將決定生死。救人一命，勝造七級浮屠！1，判斷患者意識：大聲呼叫患者，輕拍肩膀。2，判斷有無頸椎外傷，如懷疑頸椎外傷者，則用雙手抬頜法開放氣道。3，頸椎無外傷者放置體位：平臥、去枕解衣領，松腰帶；去除口鼻腔異物及假牙，取仰頭舉頜位。4，判斷呼吸（10秒）：耳聽、眼觀、面感覺。如果發(fā)現傷者無呼吸則要馬上行人工呼吸。正確的對口呼吸（口對口、口對面罩）是吹氣1秒、共2次。判斷吹氣是否有效，可以轉頭觀察胸廓是否有起伏。5，判斷心臟是否搏動：觸摸頸A搏動（10秒）。如果頸動脈無搏動，需要置按壓板行胸外按壓（沒有板，平地也行）。胸外按壓頻率100次/分，胸骨下壓4-5cm，按壓與放松時間1:1。按放位置是在雙側乳頭連線中點（胸骨中下1/3處），二手掌根部重疊，手指不按壓胸部，雙臂肘關節(jié)繃直垂直按壓平穩(wěn)規(guī)律，手掌不離胸部。30次胸外按壓，2次口對口呼吸作為一個循環(huán)，5個循環(huán)后，先觀察頸動脈搏動5秒，頸動脈有搏動，再觀察自主呼吸5秒。在120急救人員到達以前，請千萬不要輕易放棄。2010年01月05日7987
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