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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸廓出口起于頸椎和縱隔上界至胸小肌外側(cè)，臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)、靜脈橫貫其中，因此，當(dāng)胸廓出口受壓時(shí)，可引起上肢的一系列癥狀。患者因胸廓出口內(nèi)神經(jīng)、血管受壓而出現(xiàn)癥狀被稱為胸廓出口綜合征。根據(jù)受壓結(jié)構(gòu)的不同，可分神經(jīng)性胸廓出口綜合征（臂叢神經(jīng)受壓），靜脈性（鎖骨下靜脈受壓），和動(dòng)脈性胸廓出口綜合征（鎖骨下動(dòng)脈受壓）。解剖胸廓出口從頸椎及縱隔上緣延伸至胸小肌外側(cè)緣。斜角肌三角，在最內(nèi)側(cè)部分，由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋圍成。位于鎖骨后上方。斜角肌三角包含鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)，由于鎖骨下靜脈位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。肋鎖間隙：橫向移動(dòng)時(shí)，在肋鎖間隙由前方的鎖骨下肌肉，上方的鎖骨，以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌圍成。該肋鎖間隙包含整個(gè)神經(jīng)血管束。鎖骨下胸小肌間隙：胸廓出口的最外側(cè)部分是位于鎖骨下方的鎖骨下胸小肌間隙，神經(jīng)血管束沿著胸小肌腱前方和肋骨以及肋間肌后方走形。胸廓出口的解剖結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)的，隨著同側(cè)手臂外展可能造成在胸廓出口的三個(gè)間隙變窄。這種變窄可以發(fā)生在有癥狀和無(wú)癥狀的患者中，并在胸廓出口綜合征患者神經(jīng)血管壓迫的發(fā)展中起著作用（下圖）。壓迫伴隨著斜角肌的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前斜角肌從靜止?fàn)顟B(tài)（A）變?yōu)槭湛s狀態(tài)（B）時(shí)，它向顱骨拉動(dòng)第一胸肋，并壓縮肋鎖間隙內(nèi)的臂叢和鎖骨下肌。如圖所示，頸肋多余的存在可能會(huì)進(jìn)一步壓縮該空間斜角肌三角肋鎖間隙胸小肌后間隙靜脈是胸廓出口的第二大常見原因典型的鎖骨下靜脈壓縮點(diǎn)位于第一肋，鎖骨下肌肉，和鎖骨之間的肋鎖間隙的水平。大多數(shù)患者表現(xiàn)為自發(fā)性腋鎖骨下靜脈血栓形成（也稱為“肌緊張后血栓形成”或Paget-Schroetter綜合征），但也可存在于沒有血栓（McCleery綜合征）的間歇性靜脈壓迫癥狀的患者。機(jī)制基于前側(cè)的肋鎖剪切機(jī)制，其存在于在手臂極度外展的正常人。骨解剖結(jié)構(gòu)常是正常的，但由于體育或職業(yè)活動(dòng)往往存在周圍肌肉肥大。這些肥大肌肉可導(dǎo)致肋鎖間隙變窄和靜脈的重復(fù)性損害，從而導(dǎo)致靜脈血管壁增厚，纖維化，和血栓形成。在輕微的或隱匿性第一肋骨內(nèi)側(cè)骨折也會(huì)出現(xiàn)靜脈性TOS，尤其是在30歲以上的患者。腋鎖骨下靜脈血栓形成患者的典型表現(xiàn)：起病急驟，腫脹，充血和疼痛。多數(shù)有近期劇烈的上肢使用的病史且在第二天癥狀有進(jìn)展。側(cè)支血管并充盈于整個(gè)肩部和胸部外側(cè)區(qū)域。出現(xiàn)感覺異常或虛弱，與神經(jīng)源性TOS的癥狀非常不同。肺栓塞可發(fā)生于高達(dá)10％的閉塞靜脈性TOS患者。動(dòng)脈性胸廓出口綜合征最少見的形式，占所有病例中的不到3％。病因：在第一肋水平鎖骨下動(dòng)脈損傷和遠(yuǎn)端栓塞。幾乎總是與潛在的骨骼病變有關(guān)，如頸肋，異常的第一肋骨，或第一肋骨或鎖骨骨折。臨床表現(xiàn)：上肢遠(yuǎn)端缺血癥狀，包括無(wú)力，肢體冰冷和疼痛。由于潛在的動(dòng)脈瘤，部分患者可在鎖骨上間隙有無(wú)癥狀搏動(dòng)性腫塊。很少情況下，可發(fā)生逆行栓塞，導(dǎo)致腦血管事件。多見于年輕人或職業(yè)或娛樂活動(dòng)過程中有手臂劇烈運(yùn)動(dòng)病史的健康人。由于側(cè)枝的形成，疼痛在運(yùn)動(dòng)或者手臂舉頭時(shí)可以減輕。手臂外展位冠狀位靜脈期梯度回波（GRE）圖像顯示在肋鎖間隙內(nèi)的左鎖骨下動(dòng)脈（箭）。該患者的左鎖骨下動(dòng)脈口徑在手臂內(nèi)收位是正常的。也沒有血管損傷或血栓的證據(jù)，該病人有神經(jīng)性胸廓出口綜合征，而無(wú)動(dòng)脈性胸廓出口綜合征的臨床證據(jù)。在這種情況下，當(dāng)有孤立的血管變窄時(shí)，我們報(bào)告為動(dòng)態(tài)血管受壓，但不標(biāo)注該患者患有血管性胸廓出口綜合征。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征原因是揮鞭機(jī)制而導(dǎo)致頸部過伸傷，但摔倒伸臂或工作、體育活動(dòng)中的重復(fù)運(yùn)動(dòng)損傷也可引起神經(jīng)源性胸廓出口綜合征解剖異常，包括斜角肌肥大，骨質(zhì)異常，纖維束，也往往存在于并可能導(dǎo)致神經(jīng)源性胸廓出口綜合征。癥狀：典型的神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者有肩，頸，頭，胸，或手臂疼痛或感覺異常，尤其是手臂的活動(dòng)，抬高，或晃動(dòng)。疼痛的位置取決于在該臂叢壓迫水平。有些患者可能表現(xiàn)出手冰冷，手指腫脹，或顏色改變等雷諾現(xiàn)象樣癥狀，這些與動(dòng)脈性胸廓出口綜合征的特征重疊。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者的雷諾現(xiàn)象樣癥狀是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過于活躍而不是由于缺血所致。檢查時(shí)，通常是在患者鎖骨上斜角肌三角和/或在鎖骨下胸小肌腱處觸診。神經(jīng)性胸廓出口綜合征的終末階段可導(dǎo)致Gilliatt-Sumner手，即手部肌肉萎縮，以及在尺側(cè)和內(nèi)側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮膚分布區(qū)感覺減退與正中神經(jīng)感覺正常。骨解剖異常異常頸肋頸肋解剖異常，通常存在于胸廓出口綜合征患者，但不代表胸廓出口綜合征，因?yàn)樵S多沒有胸廓出口綜合征的患者也可以具有這些異常。多數(shù)胸廓出口綜合征患者也有外傷史或由于工作或活動(dòng)的一部分而做某項(xiàng)重復(fù)運(yùn)動(dòng)。因此，解剖的異常?？蓪?dǎo)致和加重胸廓出口綜合征。胸廓出口綜合征多見于40歲以下的患者。盡管有一些學(xué)者報(bào)道女性的發(fā)病率更高，但我們的經(jīng)驗(yàn)是男女性別的比例接近1：1。頸肋分為完整型和不完整型。完整型頸肋，占頸肋的30％，通過融合或通過形成關(guān)節(jié)與正常的第一肋連接。更常見的不完整型頸肋可以是不同長(zhǎng)度的，但通常有一個(gè)厚韌帶從其前端延伸至第一肋。頸肋位于在中斜角肌的平面，可使斜角肌三角比正常人更狹窄。大多數(shù)有頸肋的人無(wú)癥狀，但胸廓出口綜合征患者中頸肋發(fā)生率有增加的趨勢(shì)。在疑似胸廓出口綜合征病人的情況下，如果進(jìn)行減壓手術(shù)，頸肋常需要被切除。最好的確定頸肋的辦法是在X線或CT檢查上是確定對(duì)側(cè)第一肋骨，并確認(rèn)頸肋源于C7橫突。在雙側(cè)頸肋的情況下，計(jì)數(shù)下肋骨的總數(shù)也是有幫助的。對(duì)所有懷疑胸廓出口綜合征的患者應(yīng)行胸片，它是了解骨解剖異常的一種低成本方法。即使疑似胸廓出口綜合征患者計(jì)劃接受磁共振成像，仍應(yīng)該行X線檢查，由于頸肋及其他骨異常在磁共振成像可能漏診。傳統(tǒng)的X線允許評(píng)價(jià)的引起右上肢癥狀的其它原因，包括潛在的腫瘤。也可發(fā)現(xiàn)的與胸廓出口綜合征相關(guān)的主要的骨異常包括頸肋，細(xì)長(zhǎng)的C7橫突，反常第一肋，和異常第一肋或鎖骨。（a）CT冠狀最大強(qiáng)度投影（MIP）示一完整右頸肋與右第一肋（箭）形成關(guān)節(jié)。病人在CT肺栓塞的參數(shù)圖像上無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)有頸肋導(dǎo)致的右鎖骨下動(dòng)脈狹窄，需要強(qiáng)調(diào)并非所有的影像學(xué)表現(xiàn)血管狹窄的患者都有TOS。（b）前凸正位胸片示右粗大的（箭）C7橫突和左側(cè)（箭頭）不完整的頸肋。（c）正面胸片顯示，雙側(cè)異常的第一肋（箭）與第二肋形成關(guān)節(jié)。（d）臨床診斷為神經(jīng)性TOS患者的X線顯示由于不愈合骨折導(dǎo)致的異常右鎖骨（箭）。細(xì)長(zhǎng)C7橫突為橫向延伸超越T1的橫突。細(xì)長(zhǎng)C7橫突比頸肋更常見，發(fā)生在多達(dá)23％的人。而細(xì)長(zhǎng)C7橫突和短的不完整的頸肋可能很難區(qū)分，并且二者有共同的胚胎發(fā)展通路，而頸肋做細(xì)長(zhǎng)C7橫突沒有表現(xiàn)出一個(gè)肋椎關(guān)節(jié)，類似于不不完整頸肋。由于從它的韌帶從頂點(diǎn)延伸到第一肋，類似于頸肋，多數(shù)細(xì)長(zhǎng)橫突患者是無(wú)癥狀的。異常第一肋，有時(shí)被稱為第一肋發(fā)育不全，是與第二肋，而不是在胸骨形成關(guān)節(jié)。異常第一肋通常更薄，相比正常的第一肋，其往往靠近頭側(cè)。由于關(guān)聯(lián)的纖維帶或與第二肋笨重的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，異常第一肋可引起在胸廓出口變窄。異常第一肋或鎖骨為具有陳舊性骨折或外生骨疣。陳舊性骨折常常以笨重的骨痂愈合或偏移校準(zhǔn)愈合，可以縮小胸廓出口并導(dǎo)致血管或神經(jīng)受壓愈合。不愈合的第一肋或鎖骨骨折也常有大量的周邊瘢痕組織或異位骨化。2023年01月07日
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張滋洋副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 骨科 最近看了好幾位胸廓出口綜合癥征的患者，特別這兩天過節(jié)，又有一位患者來(lái)找我，有些感想，想寫一下。最近幾年我看到的胸口出口綜合征患者漸漸多了起來(lái)，可能和大家的認(rèn)識(shí)提高有關(guān)系，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，患者自己也會(huì)查資料，我的印象是這些患者還是非常痛苦的，可能比頸椎病和外周神經(jīng)卡壓導(dǎo)致的不適更痛苦。很多患者都是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院多位醫(yī)生，甚至看了幾年才確診。為什么呢，胸廓出口綜合征的癥狀和診斷非常復(fù)雜，沒有一個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀非常復(fù)雜，主要是肩頸上肢的疼痛，麻木，無(wú)力，感覺異常，發(fā)冷，肌肉萎縮等，有時(shí)又非常不典型，患者有時(shí)會(huì)覺得患側(cè)上肢不是自己的，所以患者有時(shí)就像一個(gè)沒頭的蒼蠅，到處看，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康復(fù)科，疼痛科，肩關(guān)節(jié)科等等。而這些科的醫(yī)生又很少有一個(gè)醫(yī)生是真正能夠掌握這個(gè)疾病的診斷和治療的，部分醫(yī)生知道這個(gè)病，但是他不治療，甚至很多醫(yī)生是不知道這個(gè)病的。寫這個(gè)文章之前，我自己也查了一下網(wǎng)上的信息，主要是百度，知乎和一些視頻網(wǎng)站，我的感覺就是太多太亂，一般患者甚至醫(yī)生都很難從中找出一些有用的信息，如果患者看了，只會(huì)添加更多的問題和疑惑。而且，我發(fā)現(xiàn)，很多康復(fù)科的醫(yī)生或者康復(fù)師寫了一些文章建議胸廓出口綜合征進(jìn)行康復(fù)鍛煉，體態(tài)訓(xùn)練來(lái)改善癥狀的，作為一個(gè)骨科醫(yī)生，我其實(shí)非常贊成任何骨科疾病都先進(jìn)行保守治療，其實(shí)臨床門診中看到的絕大部分問題都是可以通過保守治療，康復(fù)鍛煉來(lái)恢復(fù)的。但是，但是，但是，如果康復(fù)治療效果不佳，手術(shù)治療也是必須考慮的。很多患者看到一些康復(fù)師寫的文章或者視頻后，強(qiáng)烈要求保守治療，這也是我們臨床上較常見的一個(gè)問題。往往患者看的資料越多，顧慮越多，最后耽誤治療。今天的文章，我主要想用我自己的一些體會(huì)寫一下胸廓出口綜合征的診斷和治療。我一直比較喜歡美國(guó)妙佑醫(yī)院（mayoclinic）的網(wǎng)站，因?yàn)樗麄冇兄形木W(wǎng)站，而且針對(duì)患者，非常言簡(jiǎn)意賅，以下有一些內(nèi)容就是來(lái)自于他們。胸廓出口綜合征的定義：胸廓出口綜合征是鎖骨和第一肋骨之間空間（胸廓出口）內(nèi)的血管或神經(jīng)受到壓迫時(shí)出現(xiàn)的一組疾病。這可能導(dǎo)致肩部和頸部疼痛，以及手指麻木。原因：外傷，反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致的損傷，有些原因不明治療：胸廓出口綜合征的治療通常包括物理療法和疼痛緩解措施。大多數(shù)人采用這些療法均可好轉(zhuǎn)。但在某些情況下，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)。分類：神經(jīng)原性（神經(jīng)性）胸廓出口綜合征。這種最常見的胸廓出口綜合征類型以臂叢神經(jīng)受壓為特征。臂叢神經(jīng)是來(lái)自脊髓的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，控制肩部、手臂和手部的肌肉運(yùn)動(dòng)和感覺。靜脈胸廓出口綜合征。鎖骨下的一條或多條靜脈受壓并產(chǎn)生血凝塊時(shí)就會(huì)發(fā)生這種類型的胸廓出口綜合征。動(dòng)脈胸廓出口綜合征。此類最為少見。鎖骨下的一條動(dòng)脈受壓并導(dǎo)致動(dòng)脈隆起（又稱動(dòng)脈瘤）時(shí)，就會(huì)發(fā)生動(dòng)脈胸廓出口綜合征。其實(shí)我們臨床上的絕大部分患者都是神經(jīng)性的胸廓出口綜合征，占比95%以上。其實(shí)作為病人，你被診斷了胸廓出口綜合征或者懷疑自己有胸廓出口綜合征的話，了解以上的知識(shí)就可以了，太專業(yè)的術(shù)語(yǔ)，太長(zhǎng)的文獻(xiàn)，專業(yè)的醫(yī)生看起來(lái)都非常吃力，患者看的話只會(huì)越看越糊涂。以下是我的一些診斷建議：有手部麻木，不適，肩關(guān)節(jié)不適，甚至一側(cè)上肢疼痛不適的患者，要考慮胸廓出口綜合征醫(yī)師應(yīng)該首先做兩個(gè)體檢的檢查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反復(fù)握拳動(dòng)作堅(jiān)持30s左右甚至更短時(shí)間就會(huì)有很不舒適的感覺2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，會(huì)出現(xiàn)脈搏的減弱或者消失為陽(yáng)性其實(shí)還有很多檢查項(xiàng)目，但是這兩個(gè)基本上是比較有意義的。如果有這樣的情況，還需要做一些輔助檢查和排除：1需要排除其他外周神經(jīng)疾病，例如腕管綜合征，肘管綜合征等可以進(jìn)行肌電圖檢查2需要排除頸椎疾病或者臂叢神經(jīng)疾病，可以做頸椎核磁共振，臂叢神經(jīng)核磁共振排除一下。3可以做肌電圖，但它不是診斷依據(jù)，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候沒有異常，但是肌電圖有助于排除其他外周神經(jīng)疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情況，有條件可以改變上肢體位，舉高上肢看一下動(dòng)脈血流是否有影響5頸部x光片，看是否有特殊的骨性結(jié)構(gòu)，其實(shí)臨床上我自己見到明顯骨性異常的患者是不多的最后，必須注意的是患者可能胸廓出口綜合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有頸椎病合并胸廓出口綜合征，或者腕管綜合征合并胸廓出口綜合征等，這種情況必須要考慮到另外還有一個(gè)比較有幫助的檢查就是局部，特別是前中斜角肌的封閉注射，如果有效果，就要高度懷疑胸廓出口綜合征，這種情況做前中斜角肌的松解手術(shù)的效果也是應(yīng)該比較好的說了那么多，如何治療呢？1，保守治療，休息，肌肉訓(xùn)練，中醫(yī)的一些方法，我一般不建議有創(chuàng)的治療，例如針灸和小針刀，因?yàn)楸容^容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且后果嚴(yán)重。一般無(wú)創(chuàng)的治療我建議患者都可以試試。2什么樣的患者需要手術(shù)治療，這也是大家比較關(guān)心的問題這是我自己的一些經(jīng)驗(yàn)，并不是適合所有患者，但是希望可以幫助到一些患者。1出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，這時(shí)一個(gè)公認(rèn)的手術(shù)指標(biāo)，沒有商量的余地，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)了肌肉的萎縮，說明神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，要及時(shí)手術(shù)2一般建議癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行保守治療，一般如果大于6個(gè)月保守治療無(wú)效的患者，而且癥狀對(duì)工作生活影響嚴(yán)重的患者，建議手術(shù)治療3個(gè)人認(rèn)為一般不要拖到癥狀持續(xù)超過2年以上再手術(shù)，可能影響手術(shù)效果，當(dāng)然，也有部分患者效果還可以，但是一般不建議癥狀持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)。手術(shù)方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）兩種方式都有很多醫(yī)生使用，如果是第一肋切除，有時(shí)傷口會(huì)比較大，建議進(jìn)行腋窩入路，傷口比較隱蔽，對(duì)女性患者較好但是目前有研究表明，2年以上的長(zhǎng)期效果，肌肉松解切除和肋骨切除沒有區(qū)別，所以我一般會(huì)建議患者先進(jìn)行肌肉松解部分切除的手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)患者損傷是最小的，而且手術(shù)也相對(duì)于肋骨切除要簡(jiǎn)單安全。我個(gè)人認(rèn)為肋骨切除還是對(duì)患者有一定的影響，部分患者覺得還是有些不舒服。我目前基本上都選用第二種手術(shù)方式，也取得了較好的療效。最后，需要告訴所有患者的是，手術(shù)肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，但是，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，要考慮的是手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的益處是否大于手術(shù)造成的傷害，如果益處更大，醫(yī)生一般會(huì)推薦手術(shù)治療。但是沒有手術(shù)是100%成功的，一般外科手術(shù)有80-90%以上的優(yōu)良率就已經(jīng)是非常了不起的了，世界頂級(jí)的手術(shù)大師，治療胸廓出口綜合征，大概也就如此。我一般會(huì)告訴患者，如果手術(shù)沒有效果，會(huì)怎么樣，有什么副作用，如果患者可以接受，我們就進(jìn)行手術(shù)治療。所以，就像上圖說的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科漢口院區(qū)2022年09月11日692
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 TOS是斜角肌病變、頸肋、肋鎖間隙病變、胸小肌止點(diǎn)處病變與迷走的纖維索帶壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下AV導(dǎo)致的一組綜合癥。臨床解剖位置形似三角形加之診斷治療錯(cuò)綜復(fù)雜撲朔迷離，故謂之醫(yī)學(xué)上的“百慕大三角”臨床上典型的胸廓出口綜合征是指下干型臂叢神經(jīng)受壓，主要表現(xiàn)為前臂和手部的尺側(cè)麻木、疼痛以及相應(yīng)的肌肉萎縮等。一、病例資料xxx女38歲右手環(huán)小指與前臂內(nèi)側(cè)麻木16年，夜間尤甚。診斷：1.右側(cè)TOS；2.右上肢多卡綜合癥（右胸廓出口、右肘尺管與右旋前圓肌腱弓）。名詞解釋：胸廓出口綜合征TOS：是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。多卡綜合癥：是指一根神經(jīng)在多點(diǎn)受壓，引起神經(jīng)壓迫癥狀的綜合征。當(dāng)斜角肌等因素對(duì)臂叢神經(jīng)造成壓迫，神經(jīng)軸漿流受阻，神經(jīng)遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，此為神經(jīng)損傷的多卡機(jī)制。臨床資料：1、右前臂內(nèi)側(cè)與右手尺側(cè)半麻木16年，大魚際肌萎縮（+）；鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽(yáng)性。Adson或斜角肌試驗(yàn)（Adson‘stest）為陽(yáng)性。上肢外展試驗(yàn)（Wright‘test）陽(yáng)性。上臂缺血試驗(yàn)（Roostest）陽(yáng)性。2、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，分別測(cè)定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超聲檢查4、頸椎MR5、頸椎正位X片顯示雙側(cè)頸肋，頸肋與第一肋形成骨性融合。6、手術(shù)切口鎖骨上與肘內(nèi)側(cè)切口7、顯微技術(shù)探查松解臂叢神經(jīng)與肘管尺神經(jīng)，肘管出口處尺神經(jīng)明顯卡壓變細(xì)，尺神經(jīng)松解電刺激治療。鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解，神經(jīng)電刺激治療。二、手術(shù)預(yù)案1、“TOS”16年，伴有“多卡綜合癥”，擬行“鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解修復(fù)”，“肘尺管尺神經(jīng)松解修復(fù)”，“旋前圓肌腱弓正中神經(jīng)松解修復(fù)”。2、頸7橫突過長(zhǎng)形成頸肋并且與第一肋骨形成融合，手術(shù)探查沒有發(fā)現(xiàn)頸肋對(duì)臂叢形成壓迫，故沒有切除頸肋。3、該病例以TOS臂叢內(nèi)側(cè)束與肘尺管尺神經(jīng)卡壓為主，大魚際肌萎縮（+）考慮為臂叢內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)纖維是正中神經(jīng)手內(nèi)在肌的支配神經(jīng)，大魚肌肌萎縮也是臂叢內(nèi)側(cè)束“惹的禍”。另外從美容學(xué)角度考慮決定“二個(gè)微創(chuàng)切口”，而不是三個(gè)切口，并且行“皮內(nèi)美容縫合。4、鎖骨上切口閉合前行“鼓肺試驗(yàn)”，以排除胸膜頂胸膜破裂。后備方案為“胸膜修補(bǔ)”“胸腔閉式引流”。三、討論1、病因：斜角肌病變第一位，其次是頸肋，其他較少。1】頸肋；2】斜角肌病變；3】肋鎖間隙的病變；4】胸小肌止點(diǎn)處的病變Wright（1945）“過度外展綜合征”。2、臨床表現(xiàn)：1】下干型：75%；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束（屈指屈拇肌大魚際肌12蚓狀?。┦軌?。2】全臂叢型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（華山）假性心絞痛型；椎動(dòng)脈受壓型；交感神經(jīng)刺激型；鎖骨下動(dòng)靜脈受壓型；3、物理檢查1）一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查2）特殊檢查1】上肢外展試（Wright‘test）1945，胸小肌肋鎖間隙；坐位上肢外展90度外旋90度頸過伸頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，檢查脈搏的變化，陽(yáng)性率92%。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點(diǎn)下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽到收縮期雜音。2】Adson或斜角肌試驗(yàn)（Adson‘stest）1947，斜角??；是最有臨床價(jià)值的一種試驗(yàn)，陽(yáng)性率14.7～72%，具診斷價(jià)值，但陰性者不能除外本病。在捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)下進(jìn)行監(jiān)測(cè)。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。3】肋鎖試驗(yàn)（Eden‘stest）肩關(guān)節(jié)向后向下軍人立正位，檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)變化，陽(yáng)性率較高67～88%；4】上臂缺血試驗(yàn)（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握緊放松，正常人可持續(xù)1分鐘；5】鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽(yáng)性，陽(yáng)性率88.2%；4、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于48m/s時(shí)，提示胸廓出口綜合征的診斷。分別測(cè)定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超聲檢查分別在仰臥解剖位、Adson‘s試驗(yàn)位對(duì)患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈血管最大受壓程度時(shí)的血管內(nèi)徑、血流速度進(jìn)行檢測(cè)。Adson‘s試驗(yàn)可誘發(fā)血管受壓，在上肢過度外展的情況下，鎖骨下動(dòng)脈受壓處峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；鎖骨下靜脈血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影響。CDFI可檢測(cè)TOS血流動(dòng)力學(xué)變化，為無(wú)創(chuàng)傷性評(píng)價(jià)TOS提供診斷標(biāo)準(zhǔn)。6、X片MR檢查頸肋C7橫突肥大；1、2肋骨鎖骨畸形；血管異常迷走纖維索帶；7、鑒別診斷1）應(yīng)與頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病，心、肺、縱隔等疾病相鑒別。疑有心絞痛時(shí)需作心電圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。2）脊髓空洞癥感覺障礙分離（痛覺消失觸覺存在）3）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變-進(jìn)行性肌萎縮癥（進(jìn)行性加重手-前臂-臂），無(wú)感覺障礙；四、手術(shù)治療1、適應(yīng)證：適用于經(jīng)1～3個(gè)月非手術(shù)治療后，癥狀無(wú)改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者；X片骨性異常；Adson‘s+者；2、原則：解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長(zhǎng)，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。3、手術(shù)入路：1】腋下途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。2】肩胛旁途徑切口能滿意切除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)患者。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，出血量多。手術(shù)并發(fā)癥為損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無(wú)力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后有90%以上的患者癥狀消失。3】鎖骨上入路比較常用鎖骨上1cm作7～10cm切口，顯露頸闊肌肩胛舌骨肌頸橫AV；前斜角肌膈N。手術(shù)要點(diǎn)：（1）前斜角肌切除3～4cm，保護(hù)鎖下A（前斜角肌后），鎖骨下V（前斜角肌前）和內(nèi)側(cè)胸膜頂；注意探查迷走的纖維索帶，并切除之；（2）切除中斜角??；（3）下干下方是小斜角?。ǔ霈F(xiàn)率87.5%），小斜角肌前緣的腱性纖維常致下干受壓，予以切斷。（4）臂叢牽向外側(cè)，鎖骨下A拉向內(nèi)下方，顯露頸肋及與第一肋連接的纖維索帶，咬骨鉗切除頸肋。（5）切斷前中斜角肌使第一肋下移，隨之鎖骨下AV下移。4、注意事項(xiàng)1】注意保護(hù)膈神經(jīng)，其位于肌膜下；注意膈神經(jīng)內(nèi)或外側(cè)副膈神經(jīng)予以保護(hù)；2】切斷小斜角肌時(shí)注意保護(hù)T1神經(jīng)根和下干；3】注意保護(hù)胸膜頂。5、多卡綜合癥TOS對(duì)臂叢神經(jīng)造成壓迫，臂叢神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。應(yīng)該與TOS一并處理。6、關(guān)閉切口前進(jìn)行鼓肺試驗(yàn)，檢查是否有胸膜破裂，筆者曾經(jīng)遇到一例，予以胸膜修補(bǔ)，置胸腔閉式引流恢復(fù)良好。7、手術(shù)中神經(jīng)電刺激，嚴(yán)密止血，置引流，可吸收線皮下皮內(nèi)美容縫合。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.8.4于太原2022年08月04日2166
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 肩膀下垂，鎖骨下壓迫感，一年的肩膀疼，有什么會(huì)是胸口出口綜合癥嗎？可以找里面診嗎？但當(dāng)然可以找我面癥啊，但是呢，是不是胸廓出口綜合癥呢？這個(gè)要做檢查啊，什么叫胸廓出口綜合癥？你看我們從這里到到我們肚臍眼這一段叫胸，這叫胸部啊，胸腔，胸腔里面的骨架子啊，我們打一些不恰當(dāng)?shù)谋确?，就是我們的小排骨一個(gè)個(gè)的。 啊，叫也叫肋排骨啊，它組成的那個(gè)一個(gè)111個(gè)一個(gè)一個(gè)腔啊，一個(gè)一個(gè)框架啊，叫胸廓啊，胸廓上面一個(gè)一個(gè)小洞啊，就是我們這個(gè)頭頸啊，下面的這個(gè)這個(gè)這這這這么粗的一個(gè)洞，就是叫胸廓出口啊，所以呢，這個(gè)病呢，首先要理解它啊，那么胸廓出口中是什么意思呢？因?yàn)槲覀兪稚系纳窠?jīng)啊，啊，有五大根，那么它的根在哪里？從這個(gè)頸椎。 像樹枝一樣的，這個(gè)我們頸椎這里呢，就是樹干發(fā)出樹枝啊，從這里一根根長(zhǎng)到手上來(lái)。 所以呢，我們手上的神經(jīng)從這里長(zhǎng)的長(zhǎng)過來(lái)的，那么這里它要經(jīng)過這個(gè)區(qū)域，就叫胸廓出口這個(gè)區(qū)域，那么因?yàn)檫@個(gè)神經(jīng)從這里拐了個(gè)彎，這里有很多骨頭，所以我們不停的活動(dòng)，就有可能。 造成。 神經(jīng)的勞損啊，就引起神經(jīng)的損傷啊，這種情況呢，我們就把它叫做胸廓出口綜合癥啊，就是神經(jīng)，就是所有手上的神經(jīng)2022年06月11日243
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張耀國(guó)康復(fù)師 北京康復(fù)醫(yī)院 骨科中心 一、概述胸廓出口綜合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動(dòng)脈或鎖骨下靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢神經(jīng)、血管癥狀的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)主要有肩、臂及手部出現(xiàn)疼痛，麻木，無(wú)力，甚至肌萎縮，手部發(fā)冷、青紫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失等。TOS的發(fā)病率一般為0.3％～0.7％，文獻(xiàn)報(bào)道最小患者的年齡為6歲多數(shù)患者在20～40歲之間，男性與女性之比為1：4，肥胖者居多。雖然對(duì)這類疾病的了解在不斷加深，治療也在不斷進(jìn)步，但是由于其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性表現(xiàn)及客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其診治仍存在較大爭(zhēng)議。二、解剖胸廓出口是指鎖骨和第1肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域。包含了3個(gè)可能受到壓迫的結(jié)構(gòu)：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈。壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3個(gè)不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。斜角肌三角間隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨構(gòu)成，它包含了臂叢的上、中、下干和鎖骨下動(dòng)脈。該間隙是神經(jīng)型TOS最常見的壓迫部位。斜角肌近端肌纖維完全包繞C5和C6神經(jīng)根，兩者相互交叉造成神經(jīng)的動(dòng)態(tài)壓迫，最終出現(xiàn)上臂叢神經(jīng)卡壓癥狀。肋鎖間隙由前方的鎖骨、鎖骨下肌、肋喙韌帶，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，側(cè)方的肩胛骨構(gòu)成，它包含了臂叢的各個(gè)股、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈。該間隙是動(dòng)脈型TOS最常見的壓迫部位，鎖骨下動(dòng)脈位于鎖骨下靜脈前方并且被臂叢的3個(gè)束包繞。胸小肌后間隙位于喙突下方，它前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2~4肋骨，該間隙包含了臂叢的各個(gè)束、腋動(dòng)脈和靜脈。三、臨床表現(xiàn)及分型TOS臨床表現(xiàn)非常生樣，缺乏特異性表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)和血管受壓部位及程度的不同而產(chǎn)生各不相同的癥狀?？煞譃樯窠?jīng)型TOS和血管型TOS。神經(jīng)型TOS占90%~95%，血管型ToS又分為靜脈型TOs和動(dòng)脈型TOS.其中靜脈型約占5%.動(dòng)脈型非常少見,占1%以下15.神經(jīng)型TOS通常表現(xiàn)為上肢的乏力、麻木、感覺異常、非神經(jīng)根性疼痛。癥狀通常持續(xù)存在,反復(fù)上舉活動(dòng)或特續(xù)性使用上肢可加重癥狀。典型的神經(jīng)型TOS表現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮和前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)皮膚感覺異常。靜脈型TOS以上肢極度腫賬為特征性表現(xiàn)。鎖骨下靜脈受壓時(shí)可出現(xiàn)患肢腫賬．手和前臂發(fā)紺變色，上肢和胸壁淺靜脈曲張,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴隨上肢活動(dòng)后沉重感加重。腋靜脈創(chuàng)傷性血栓形成綜合征(Pagel-Schroettersyndrome)是靜脈型TOS的一種，多見于年輕患者及需要重復(fù)進(jìn)行上臂和肩部活動(dòng)的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，是由于鎖骨下靜脈反復(fù)損傷而導(dǎo)致血栓形成。動(dòng)脈型TOS十分少見，一日發(fā)生后果較為嚴(yán)重。鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)可出現(xiàn)患肢疼痛、無(wú)力、濕冷、蒼白、感覺異常、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。長(zhǎng)時(shí)間受壓引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷,繼發(fā)血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞、動(dòng)脈瘤形成,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肢體缺血壞死。也可表現(xiàn)為單側(cè)肢體的雷諾樣現(xiàn)象。即患肢出現(xiàn)不定期蒼白。四、病理生理學(xué)青少年脊柱的生長(zhǎng)速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，這使得胸廓出口區(qū)域的神經(jīng)血管容易受到壓迫。由于該解剖區(qū)域本身就存在易壓迫性。目前認(rèn)為，大多數(shù)TOS的病因是基于解剖因素上合并頸部損傷，損傷可以是單次的急性創(chuàng)傷，也可以是反復(fù)的慢性損傷，造成TOS的解剖因素可以分為兩類，一類是軟組織異常約占70%，一類是骨性異常約占30%。1.軟組織異常斜角肌起止點(diǎn)變異、斜角肌肥厚、小斜角肌、異常韌帶或束帶、軟組織腫塊、創(chuàng)傷后瘢痕形成都可以使胸廓出口間隙狹窄，使神經(jīng)、血管受到卡壓。在對(duì)胸廓出口的解剖研究發(fā)現(xiàn)了小斜角肌的存在，它起于C6-7橫突前后結(jié)節(jié)，穿過第一肋、鎖骨下動(dòng)脈和T1神經(jīng)根，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣，中斜角肌的后內(nèi)側(cè)，胸小肌的出現(xiàn)率變異較大，文獻(xiàn)報(bào)道其出現(xiàn)率為7.8%~74.7%。2.骨性異常頸肋、C7橫突過長(zhǎng)、第1肋骨形態(tài)異常、鎖骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位、骨腫瘤等。頸肋是TOS的誘發(fā)因素，但它并非總會(huì)導(dǎo)致TOS的發(fā)生。80％伴頸肋的TOS患者在外傷后出現(xiàn)癥狀加重，通常有巨大頸肋并與第1肋骨相融合。肋骨一般不會(huì)導(dǎo)致壓迫，但是附著在肋骨上的韌帶或束帶可能會(huì)導(dǎo)致壓迫。五、診斷胸廓出口綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易被誤診，在診斷的時(shí)候應(yīng)基于臨床病史和體格檢查，并且借助影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)一步確診。通?？梢酝ㄟ^激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷。激發(fā)試驗(yàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制可能是通過影響胸廓出口神經(jīng)血管束來(lái)實(shí)現(xiàn)的，是最主要的診斷方法。1.艾德森氏試驗(yàn)(Adsontest)患者端坐，雙手置于兩大腿部，頭延伸并轉(zhuǎn)向患側(cè)作深呼吸，檢查者立即觸其兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)。若患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或完全消失，而健側(cè)搏動(dòng)正常或僅稍減弱，即為陽(yáng)性。此實(shí)驗(yàn)可明確斜角肌三角間隙的狹窄情況，但有報(bào)道指出該試驗(yàn)假陽(yáng)性率達(dá)13.5％。2.肩外展試驗(yàn)（Wrighttest）被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動(dòng)脈后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗(yàn)：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動(dòng)過程中記錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。如以橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱為陽(yáng)性。該試驗(yàn)在正常人群中陽(yáng)性率高達(dá)84％，而橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失僅占15％。該試驗(yàn)又稱胸小肌試驗(yàn)，以往認(rèn)為肩外展時(shí)胸小肌被拉緊，腋動(dòng)脈向上彎曲而受壓，但我們?cè)谛乇谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗(yàn)陽(yáng)性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動(dòng)脈所致。3.Roos試驗(yàn)Roos試驗(yàn)可以理解為活動(dòng)的Wright，令患者雙上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘一次，45秒內(nèi)不能堅(jiān)持到底者為陽(yáng)性。4.肋鎖擠壓試驗(yàn)（Edentest）患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、明顯減弱為陽(yáng)性。與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷胸廓出口綜合征與神經(jīng)根型頸椎病癥狀相似，該如何鑒別呢？癥狀區(qū)別胸廓出口綜合征主要癥狀：手麻、多伴隨著鈍痛，手冰涼，手脹，僵硬。神經(jīng)根型頸椎病主要癥狀：多為整只手麻，需鑒別肌節(jié)，皮節(jié)。椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)（判斷是否是椎間孔減小造成的）操作要領(lǐng)：患者取坐姿，將頭部向疼痛一側(cè)側(cè)屈，治療師將手放在患者頭頂?shù)恼戏?，并輕輕往下按。若頸部疼痛增加，則表示可能有小關(guān)節(jié)功能障礙或骨折；若上肢的癥狀加重，則表示可能發(fā)生椎間盤突出、椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫等現(xiàn)象。注意事項(xiàng)：如果出現(xiàn)局部銳痛或牽涉至肩膀和手臂的癥狀則不可繼續(xù)進(jìn)行該測(cè)試。測(cè)試者患有椎管狹窄、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)要特別小心，不可用力過度。六、胸廓出口綜合癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)以下5個(gè)動(dòng)作練習(xí)，可用于幫助管理胸廓出口綜合征的癥狀。在進(jìn)行以下練習(xí)的同時(shí)，還應(yīng)改善姿勢(shì)/工作場(chǎng)所的設(shè)置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身體健康。注意：如果以下任何鍛煉增加您的癥狀，請(qǐng)不要繼續(xù)進(jìn)行特定的鍛煉，因?yàn)檫@會(huì)使情況變得更糟。練習(xí)1：中樞神經(jīng)滑行[4]這是一個(gè)神經(jīng)滑行，可以提供緩解。如果不是，請(qǐng)停下來(lái)嘗試下面的其他練習(xí)。??直立站立，將癥狀臂向一邊彎曲，肘部彎曲成90度，手掌平放，手指背對(duì)您，仿佛假裝是侍者端著托盤，頭部朝無(wú)癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在你的肩膀上）??伸直肘部的同時(shí)，將頭向癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在肩膀上）。??當(dāng)將肘部放回彎曲位置時(shí)，再次將頭向無(wú)癥狀側(cè)傾斜，就像攜帶托盤一樣。??重復(fù)10次。一天可以做多次。??應(yīng)該不會(huì)很痛苦。如果這引起疼痛，請(qǐng)停止運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樗赡軙?huì)引起更多的神經(jīng)刺激。練習(xí)2：門道伸展運(yùn)動(dòng)[6]這種伸展將伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。??站在門口，將手臂放在肩膀的高度，使手臂接觸門框。??用一只腳向前走過門口，直到感覺到肩膀/胸部的前部伸展。??保持伸展20-30秒，休息然后重復(fù)。??您的雙腿控制要承受的伸展程度。??如果這個(gè)姿勢(shì)不舒服，可以將手臂放在肩膀以下的位置，然后重復(fù)伸展運(yùn)動(dòng)。練習(xí)3：中斜角肌伸展這將釋放脖子上的斜角肌。??用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在頭頂上，然后將其放在頭的L側(cè)。??用右手將頭向右側(cè)拉，好像將耳朵放在肩膀上一樣。??保持拉伸2x30秒，每天重復(fù)一次。練習(xí)4：俯臥Y姿勢(shì)[6]進(jìn)行此操作以使肩胛骨穩(wěn)定??可以在床側(cè)或在身體下方的大型健身球上俯臥時(shí)做。??將手臂抬高至45度角（豎起大拇指），使手臂和身體之間成Y字形。只舉起手臂到肩膀的高度。??現(xiàn)在放下手臂到起始位置??重復(fù)最多2x10。練習(xí)5：收下巴進(jìn)行此練習(xí)是為了幫助增強(qiáng)頸部肌肉的前部。??從頭水平位置開始，用手托住下巴朝前。??不要讓頭向上傾斜，而是要保持它的水平，同時(shí)慢慢將它向后移，使耳朵與肩膀?qū)R。想像一下將下巴塞進(jìn)架子就好了。??用手指在下巴上施加壓力。??保持該姿勢(shì)，然后返回到原始位置。??全天進(jìn)行10次，共3組七、其他治療方法1.睡眠姿勢(shì)調(diào)整如果癥狀在睡眠或晨起時(shí)加重，那建議進(jìn)行睡眠姿勢(shì)調(diào)整（Crosbyd等2004）。體枕（bodypillow）有助于患側(cè)手臂支撐，防止俯臥睡。為防止睡覺時(shí)上臂舉過頭頂，告訴患者將手臂放在襯衣內(nèi)，從而限制手臂外展減輕臂叢壓力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可減輕對(duì)輔助呼吸肌的依賴，例如斜角肌以及減輕第一肋的上移。斜角肌過度運(yùn)動(dòng)以及第一肋抬高被認(rèn)為是TOS進(jìn)展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing屬于意念冥想的一部分）也是全身放松和減輕疼痛的好方法（Hilton等，2016）?；颊邥簳r(shí)減少各類刺激胸式呼吸的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)以及避免各類斜角肌過度活動(dòng)（Walsh1994）。3.加強(qiáng)肩部力量在能忍受范圍內(nèi)進(jìn)行漸進(jìn)性的上肢力量訓(xùn)練對(duì)于改善姿勢(shì)肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量訓(xùn)練應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)在抬上臂時(shí)進(jìn)行肩胛骨上旋以及肩胛骨后傾肌力的鍛煉。八、外科手術(shù)干預(yù)在過去，TOS的外科手術(shù)曾被質(zhì)疑“手術(shù)治療的適應(yīng)證尚存模糊和爭(zhēng)議”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究證據(jù)支持手術(shù)治療干預(yù)復(fù)雜型動(dòng)脈或靜脈TOS，因?yàn)檫@兩種類型可能因血管損傷而給上肢帶來(lái)威脅。一個(gè)系統(tǒng)性研究表明90%的動(dòng)脈型或靜脈型TOS患者在接受TOS的減壓手術(shù)或血管重建術(shù)后，其癥狀明顯減輕（Peek等2016）。雖然手術(shù)對(duì)于動(dòng)脈型和靜脈型的效果較好，但是針對(duì)神經(jīng)型TOS的手術(shù)治療效果不佳，可能的原因是已發(fā)生的神經(jīng)損傷具不可恢復(fù)性（Buller等2015）。常見的外科手術(shù)是鎖骨上靜脈（supraclavicular）減壓術(shù)，包括斜角肌切除術(shù)，神經(jīng)松解術(shù)和第一肋骨切除術(shù)（Vemuri等2013）。其中胸小肌切開術(shù)被認(rèn)為是神經(jīng)型TOS減壓術(shù)中較為有效的一種（Vemuri等2013）。另外，在考慮手術(shù)之前，也可以考慮肉毒桿菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和鎖骨下肌肉，這均有臨床研究證據(jù)的支持。（Foley等2012）。2022年05月12日1356
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 康復(fù)醫(yī)學(xué)網(wǎng)?2022-04-1420:20在生活中，總是出現(xiàn)一些意外情況，比如：肩頸出現(xiàn)酸痛還伴隨著手臂、手指出現(xiàn)麻或是脹的癥狀。但是做了x光或是核磁檢查，檢查的結(jié)果并不是因?yàn)轭i椎出現(xiàn)問題或是椎間盤壓迫而造成的麻、脹痛感。那么到底是什么原因?qū)е率直?、手指出現(xiàn)麻的癥狀呢？從運(yùn)動(dòng)康復(fù)的角度來(lái)看，很有可能是由于胸廓出口綜合癥而導(dǎo)致的麻脹感。1什么是胸廓出口綜合癥胸廓出口綜合癥也稱頸肩綜合征，是指胸腔附近的神經(jīng)血管，因?yàn)橥饬蚴羌∪饩o張僵硬而造成壓迫，如臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈等；由于供應(yīng)上肢的神經(jīng)與血管都會(huì)先經(jīng)過胸廓再到上肢，如果在這過程中出現(xiàn)了神經(jīng)卡壓，那么就會(huì)出現(xiàn)上述手臂、手指癥狀了。臂叢神經(jīng)負(fù)責(zé)支配上肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能。常見的壓迫點(diǎn)有三個(gè)，也就是臂叢神經(jīng)從頸椎穿出來(lái)先后經(jīng)過的位置。第一個(gè)是位于第一肋骨與鎖骨之間，第二個(gè)位于前斜角肌與中斜角肌之間，第三個(gè)位于肩胛骨喙突與胸小肌肌腱之間。2胸廓出口綜合癥的癥狀1.肩頸出現(xiàn)疼痛麻木2.手臂或手指出現(xiàn)酸脹、麻木、針刺感3.手指冰冷、蒼白4.患側(cè)手背出現(xiàn)水腫，常發(fā)生于早晨醒來(lái)，慢慢會(huì)消失5.手臂肩膀有無(wú)力感6.皮膚感覺異常，雙手對(duì)于溫度的感知能力有差異7.出現(xiàn)睡眠障礙，經(jīng)常夜里需要反復(fù)變換姿勢(shì)，以解除神經(jīng)卡壓的不適感3胸廓出口綜合癥的損傷原因從上述定義來(lái)看，胸廓出口綜合癥主要跟鎖骨、肋骨以及附近的肌肉有關(guān)，總結(jié)胸廓出口綜合癥的損傷原因有以下幾種：1.先天性第七頸椎結(jié)構(gòu)異常（比例較少）2.肌肉過度緊張3.肋骨或是鎖骨骨折后損傷組織愈合4.反復(fù)性動(dòng)作導(dǎo)致慢性損傷4胸廓出口綜合癥的好發(fā)人群1.20-50歲女性，瘦小女性比例較高2.工作需要反復(fù)舉手的人群，例如老師、畫家等3.過肩運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，例如游泳、網(wǎng)球、羽毛球等4.久坐上班族，長(zhǎng)期維持不良姿勢(shì)5.習(xí)慣單側(cè)背包的人群6.睡覺習(xí)慣將手臂枕在頭下通過以上描述，我們對(duì)胸廓出口綜合癥有了一個(gè)基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)。那么接下來(lái)我們要學(xué)會(huì)自我檢測(cè)是否有胸廓出口綜合癥。5自我檢測(cè)一、第一肋骨與鎖骨根部下緣處：采用肋鎖空間測(cè)試法（Costoclavicularmaneuvertest），坐位，將患側(cè)手臂伸直并且后伸，頸部保持往后伸展，此時(shí)將手放在患側(cè)的橈動(dòng)脈上觀察，若出現(xiàn)脈搏消失或是手掌蒼白，則可能是此處動(dòng)脈受到壓迫。二、前、中斜角?。翰捎冒律瓬y(cè)試法，坐姿，首先將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展30度，保持手掌心朝前，手肘打直，先深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時(shí)觀察患者的脈搏跳動(dòng)有無(wú)出現(xiàn)減輕、消失的現(xiàn)象或是出現(xiàn)麻脹感加劇的情況，如果有，則代表有可能此處受到卡壓。三、喙突與胸小肌之間：采用賴德式測(cè)試法，可選擇坐姿或是站姿，將患側(cè)肩膀外展30度左右，手肘伸直且掌心朝上，使前臂做一個(gè)旋后的動(dòng)作，深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時(shí)觀察脈搏跳痛是否出現(xiàn)減輕、消失或是出現(xiàn)疼痛加劇的不適感。如果出現(xiàn)上述癥狀，則表示可能此處受到卡壓。6胸廓出口綜合癥的處理方式1.松解緊張肌肉群2.加強(qiáng)肩周圍肌肉力量3.遠(yuǎn)紅外線、皮電刺激等物理治療4.手術(shù)治療遼腫疼痛康復(fù)科通過紅外熱成像及查體檢查，確定損傷位點(diǎn)，采用超聲引導(dǎo)對(duì)每一個(gè)損傷點(diǎn)進(jìn)行治療，增生液注射、筋膜松解、肌肉觸發(fā)點(diǎn)滅活、神經(jīng)松解都是我們常采用的方法，治療過程中無(wú)激素注射、全超聲引導(dǎo)（無(wú)輻射），目前治療數(shù)十例患者，效果確切，罕見復(fù)發(fā)。2022年04月14日557
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韓棟主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 老宋，高高瘦瘦，一名儒雅的中年男士。認(rèn)識(shí)他，是因?yàn)樗俏覀冡t(yī)院LOGO的設(shè)計(jì)者。而在此之后，我又先先后后因?yàn)楦鞣N設(shè)計(jì)的事情屢次求教于他。這一次，為了年會(huì)領(lǐng)帶的設(shè)計(jì)，我再一次走進(jìn)了他的辦公室。但這一次在我向他提要求之前，他先請(qǐng)教了我一個(gè)問題。他說，最近他那每天拿著鼠標(biāo)的右手最近總是出現(xiàn)冷、麻的現(xiàn)象，正在考慮是不是要上醫(yī)院去檢查一下。作為一名專業(yè)的手外科醫(yī)生，當(dāng)我聽到“冷”與“麻”這兩個(gè)字，瞬間聯(lián)想到的就是血管與神經(jīng)出了問題。血管如果受到壓迫，手臂缺乏血液供應(yīng)，就會(huì)冷；而如果神經(jīng)受到壓迫就會(huì)表現(xiàn)出“麻”。當(dāng)冷與麻同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，我的腦子里就出現(xiàn)了一個(gè)病：胸廓出口綜合征，又稱為臂叢神經(jīng)血管受壓癥。相信這個(gè)疾病對(duì)絕大多數(shù)的人而言都非常陌生，但其實(shí)在我們手外科，并不少見。從生理的角度上講，這個(gè)疾病更好發(fā)于中青年的女性，特別是苗條且脖子長(zhǎng)的女性。發(fā)病的主要原因簡(jiǎn)單的說就是因?yàn)榧绮考∪饬α坎蛔闶沟蒙现霈F(xiàn)下垂，然后納容臂叢神經(jīng)血管通過的通道變窄，甚至于拐了彎所引起的。而老宋雖然不是女性，但是高高瘦瘦的身材也使得他成為了這一疾病的好發(fā)人群。而每天在電腦前工作的他，的確也缺乏肩部肌肉的運(yùn)動(dòng)，那得這一個(gè)疾病也就見怪不怪了。有了初步的推斷，那就要驗(yàn)證。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，最有力的武器就是問診與體格檢查。從進(jìn)一步的詢問中我得知，老宋出現(xiàn)麻木的范圍在前臂的內(nèi)側(cè)，也就是靠近小指的那一側(cè)，而其他的部位基本上沒有這一情況。而在接下來(lái)的體格檢查中，當(dāng)我將老宋的右手放置在招財(cái)貓的姿勢(shì)時(shí)，腕部橈動(dòng)脈的搏動(dòng)瞬間消失。這個(gè)檢查我們稱為肩外展試驗(yàn)，如果橈動(dòng)脈的搏動(dòng)變?nèi)趸蛳?，那就說明血管受到的壓迫。有了這兩個(gè)新發(fā)現(xiàn)，我就更加肯定老宋就是一名胸廓出口綜合征的患者了。如果來(lái)醫(yī)院，我們也可以通過拍攝頸椎的正位片來(lái)判斷頸部有無(wú)異常的骨性結(jié)構(gòu)，或是做一個(gè)肌電圖來(lái)判斷神經(jīng)受壓的程度來(lái)更精確的進(jìn)行診斷。當(dāng)然，老宋的癥狀目前還是間歇出現(xiàn)，那就說明疾病尚處在輕度的狀態(tài)。在目前的階段，我給老宋的建議如下：一是加強(qiáng)肩部的運(yùn)動(dòng)以增加肩部肌肉的力量；二是經(jīng)常將右手搭到左肩上以減輕右上肢的下垂?fàn)顟B(tài)；三是多做做頸部的各方向運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)頸部肌肉的彈性。但如果癥狀是持續(xù)存在的，甚至已經(jīng)出現(xiàn)手的精細(xì)活動(dòng)無(wú)力時(shí)，那就要小心，這病可能已經(jīng)發(fā)展到中度或是重度的程度，那就需要手術(shù)才能解決問題了。TIPS:1、胸廓出口綜合征好發(fā)于較瘦且脖子較長(zhǎng)的人群，以中青年女性為主2、主要表現(xiàn)為上肢發(fā)冷，以及前臂靠小指?jìng)?cè)的麻木，嚴(yán)重者可表面現(xiàn)為手無(wú)力3、頸椎正位片以及肌電圖有助于該疾病的診斷4、加強(qiáng)頸肩部的肌肉的活動(dòng)可以預(yù)防該疾病或在起病早期緩解癥狀2020年07月28日3086
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李學(xué)淵主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 手外科 我們手外科門診有那么幾種常見病，比如腱鞘炎、腕管綜合征、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘，凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)炎等等的保守治療都可能用到局部封閉。但是老百姓對(duì)于封閉針是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨頭打松，還有就是熟人給的意見：“千萬(wàn)不要打封閉”?？墒呛芏嗲闆r下，比如腱鞘炎，吃藥是沒有效果的（個(gè)人觀點(diǎn)），但是病人還是會(huì)追問，除了封閉針有沒有更好的辦法？其實(shí)除了封閉針，就只有手術(shù)最有效了。可是手術(shù)不能當(dāng)作首選方法，所以封閉是退而求其次的治療方法。在此，我希望通過分析封閉針的利弊，讓大家有更深入的了解，也想借此機(jī)會(huì)給封閉針正名。 封閉針的成分是類固醇激素，激素從來(lái)都是雙刃劍，使用得當(dāng)就是一個(gè)好的治療手段，使用不當(dāng)也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。首先來(lái)談?wù)勊暮锰帲? 快速減輕局部炎癥 2 軟化疤痕 3 有效鎮(zhèn)痛； 比如腱鞘炎，一次封閉治療最長(zhǎng)可以維持1年的療效，很多人因此避免了手術(shù)。比如關(guān)節(jié)炎，目前沒有根治的方案，封閉針能有效減輕炎癥癥狀。缺點(diǎn)：1 降低局部組織抵抗能力，導(dǎo)致細(xì)菌性炎癥。2 多次注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂，皮下脂肪萎縮，甚至局部骨質(zhì)疏松。 封閉針的注意事項(xiàng)：1 感染患者不能使用，因?yàn)榧に貢?huì)加重感染。2 糖尿病患者，血糖過高不能使用，因?yàn)榛颊叩挚沽Ρ旧砭秃懿睿植渴褂萌菀赘腥尽? 目前使用的得寶松在體內(nèi)代謝周期為3周，所以封閉針在一個(gè)月內(nèi)最后不要連續(xù)打兩次以上。4 腱鞘炎封閉次數(shù)要控制在2-3次，太多容易發(fā)生肌腱斷裂。 封閉針使用不當(dāng)時(shí)，我們會(huì)在門診看到感染的病人多次使用封閉治療，打針后的一個(gè)星期，炎癥迅速消退，但是隨后更加嚴(yán)重。感染擴(kuò)散，并在針孔處流膿。這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要的原因是沒有掌握激素使用的適應(yīng)癥。多發(fā)生于私人診所，而非正規(guī)醫(yī)院。 只有掌握了合適的適應(yīng)癥，才能將封閉針的優(yōu)點(diǎn)真正發(fā)揮出來(lái)！看了這篇文章的你，有沒有了解作為醫(yī)師的良苦用心呢？本文系李學(xué)淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月05日7982
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周兆熊副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 血管外科 胸廓出口綜合癥（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。該病好發(fā)于女性，男女發(fā)病比例一般為1:3，通常發(fā)生在10～50歲年齡段。在當(dāng)今職場(chǎng)，由于長(zhǎng)期操作電腦，且因坐姿不當(dāng)，胸口出口綜合癥發(fā)生有逐漸增多的趨勢(shì)。奇怪的上肢腫脹靜脈擴(kuò)張小張是一家外企公司的年輕業(yè)務(wù)員，平時(shí)工作繁忙，長(zhǎng)期通過電腦與客戶交流業(yè)務(wù)。最近1周突然發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹，肩部和上臂出現(xiàn)很多以往沒有的擴(kuò)張靜脈，超聲診斷為上肢靜脈血栓形成。在血管外科經(jīng)過溶栓治療后，血栓完全消失，但是還是感覺上肢麻木乏力。靜脈造影復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，上肢外展時(shí)腋靜脈有明顯的受壓切跡，并出現(xiàn)很多增寬的側(cè)枝靜脈。CT檢查發(fā)現(xiàn)，小張鎖骨下靜脈離開胸廓的位置有明顯異常，鎖骨和第一肋骨的間隙過于狹窄，上肢自然下垂時(shí)沒有特別異常，但上舉外展時(shí)血管明顯受壓。通過第一肋切除手術(shù)，小張患肢腫脹麻木的癥狀完全消失，很快又回到原來(lái)的工作崗位。胸廓出口綜合征主要癥狀胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。由于骨性和軟組織異常可以導(dǎo)致胸廓出口通道狹窄，壓迫其中的血管和神經(jīng)造成以下癥狀：血管受壓癥狀上肢腫脹 、沉重手部皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)樣淤青鎖骨以上部位出現(xiàn)增強(qiáng)的動(dòng)脈搏動(dòng)頸肩部疼痛不適，在夜間加重上肢容易乏力疲勞手臂淺靜脈擴(kuò)張神經(jīng)受壓癥狀前臂和手部麻痹手部肌肉萎縮手部精細(xì)活動(dòng)障礙前臂內(nèi)側(cè)肌肉痙攣頸肩和手部皮膚刺痛、麻木什么樣的病人需要手術(shù)治療如果病人因?yàn)樾乩隹谔庫(kù)o脈受壓出現(xiàn)血栓，需要即刻進(jìn)行靜脈切開取栓或者通過導(dǎo)管溶栓治療。血栓一旦去除后，還需要進(jìn)一步手術(shù)切除前斜角肌或?qū)⒌谝焕卟糠智谐瑪U(kuò)大整個(gè)胸廓出口通道，防止靜脈再次受壓形成血栓和肺栓塞的可能。如果靜脈反復(fù)受壓出現(xiàn)狹窄，可以通過球囊擴(kuò)張的方法，改善上肢靜脈回流，減輕上肢腫脹的癥狀，但是同時(shí)也需要進(jìn)行第一肋切除，解除外來(lái)的壓迫。動(dòng)脈受壓造成指端缺血或雷諾氏癥狀需要將受累動(dòng)脈重建，可以間置人工血管，也可以通過腔內(nèi)途徑，采用支架植入方式改善遠(yuǎn)端血供，但也同時(shí)需要進(jìn)行第一肋切除手術(shù)。嚴(yán)重的神經(jīng)受壓癥狀大部分也可以通過第一肋切除來(lái)緩解癥狀，但由于神經(jīng)受壓后恢復(fù)較慢，一般還需要較長(zhǎng)時(shí)間的輔助功能鍛煉，才能基本恢復(fù)正常。TOS如何預(yù)防預(yù)防胸廓出口綜合征，自我保健是較為有效的方法，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好的坐勢(shì)。此外，睡眠姿勢(shì)也非常重要，有些人喜歡將手墊在頭下睡覺，長(zhǎng)此以往非常容易導(dǎo)致胸廓出口綜合征的發(fā)生。職業(yè)人群應(yīng)盡量營(yíng)造舒適的工作環(huán)境，電腦屏幕高度要便于平視，上肢關(guān)節(jié)能自然放置在案臺(tái)，椅背要調(diào)整到最舒適的高度，坐下時(shí)雙腳剛好能平放在地。工作狀態(tài)要盡量符合人體工學(xué)要求，讓頸肩肌肉放松，避免長(zhǎng)時(shí)間僵硬導(dǎo)致肌肉纖維化。平時(shí)也可以參加游泳和羽毛球鍛煉，這些運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)肩部力量，防止肩部下垂對(duì)血管神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)TOS癥候群應(yīng)該及時(shí)就診，經(jīng)過早期康復(fù)鍛煉可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間西院：周一下午；東院周五下午；南院周五上午2015年07月25日5623
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 斜角肌Scaleni(Scalenes)引發(fā)廣泛的疼痛、麻木以及胸部、上背部、肩膀、臂部和手部的感覺異常，疼痛有時(shí)會(huì)發(fā)生后頸部。臨床常見患者描述肩胛骨內(nèi)側(cè)與脊柱棘突間的區(qū)域（相當(dāng)于T1-3）的熱感、發(fā)脹、酸痛等等癥狀，常被誤診為菱形肌勞損；肩部感覺承受不了衣服的重量或者感覺肩部壓著千斤之重，因?yàn)榛颊唠y以描述準(zhǔn)確，常被誤診為肩胛提肌勞損；上臂的抬舉困難、費(fèi)力，脫衣服費(fèi)力等，會(huì)被誤診為肩周炎等；上肢的怕冷，脹痛等等，嚴(yán)重者一側(cè)的半邊軀體感覺不適乏力，畏寒怕冷等等，常被誤診為雷諾氏癥等；上胸部的胸悶，會(huì)誤診為心絞痛。 胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。在前斜角肌和中斜角肌之間存在通路。腋動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈）和臂叢在至上臂的途中經(jīng)過這兩個(gè)肌肉之間，然后走行于第一肋和鎖骨之間。通過肋鎖間隙到達(dá)腋窩三角底部。當(dāng)前、中斜角肌緊張時(shí)，它們可能在這一區(qū)域的某些點(diǎn)受到擠壓，有時(shí)很難鑒別是斜角肌引起的疼痛還是臂叢神經(jīng)受壓引起的疼痛。斜角肌幾乎完全被胸鎖乳突肌覆蓋著。所以斜角肌引發(fā)的癥狀很容易被誤診為是由菱形肌、肩部滑囊炎和腱鞘炎、頸椎間盤突出癥、骨性卡壓包括頸肋、第7頸椎橫突過長(zhǎng)、第一肋骨變異及鎖骨骨折后骨痂形成等。軟組織因素包括異常纖維束帶、Sibson氏筋膜、鎖骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改變引起的癥狀。 斜角肌解剖與功能：主要作用是使頭向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，并可提高胸廓，在反常的呼吸時(shí)（胸式呼吸），它作為不適宜的輔助?。〒Q氣過度時(shí)斜角肌的勞損更明顯，特別是哮喘和肺氣腫患者，肺炎、過敏、感冒咳嗽厲害者以及管樂器演奏者等）。因此斜角肌承受很大的張力，導(dǎo)致大部分人都存在這一肌肉的問題。 斜角肌解剖： 前斜角肌上方到C3-6頸椎橫突的前面，下方到第一肋骨的上緣里面，被胸鎖乳突肌所覆蓋，神經(jīng)支配：C4-6（也有認(rèn)為c3-4，或者C5-7）。 中斜角肌 上方到C2-7頸椎橫突后面（也有認(rèn)為C1-6的頸椎橫突前結(jié)節(jié)），下方到第一肋骨的上緣外面（鎖骨上窩中外側(cè)),神經(jīng)支配:C3-8（也有認(rèn)為C3-4，或者C5-7）。 后斜角肌上方到C5或者C6和C7的頸椎橫突后面，下方到第二肋骨的外側(cè)面，甚至到第三肋骨，神經(jīng)支配：C6-8（也有認(rèn)為C4-5或者C7-8)。 小斜角肌大部分可見，上方第C7頸椎橫突前面，下方胸膜頂和第一肋骨內(nèi)緣。斜角肌功能:1.使頸椎側(cè)屈的主要肌肉。2.前斜角肌雙側(cè)作用幫助頸部屈曲。3.后斜角肌使頸部穩(wěn)固，參與吸氣運(yùn)動(dòng)，在舉高和搬動(dòng)物品時(shí)提高胸廓（抬高第一、二肋骨）。4. 斜角肌協(xié)助支撐頭部重量。任何引起頭部偏向一側(cè)的活動(dòng)都會(huì)增加它的負(fù)擔(dān)。 應(yīng)激點(diǎn)：斜角肌肌肉幾乎不會(huì)覺得疼痛，但其內(nèi)部的觸發(fā)點(diǎn)能引起肩膀、上背部、上臂的嚴(yán)重疼痛，及前臂和手部的疼痛、胸部以及其他的一些癥狀，斜角肌應(yīng)激點(diǎn)卻常常是導(dǎo)致治療失敗的關(guān)鍵因素。 相關(guān)部位：A、肩上方和肩胛骨內(nèi)側(cè)下方。B、胸部的前上方。C、上臂前下方。D、前臂橈半側(cè)下方至拇指和食指，特別是食指。E、小斜角肌：前臂和手的背部。斜角肌的任一應(yīng)激點(diǎn)能引起相應(yīng)部位的關(guān)聯(lián)痛，盡管其中一些應(yīng)激點(diǎn)或許存在特殊的定位。如斜角肌的下中部和下部的應(yīng)激點(diǎn)多引起胸部的關(guān)聯(lián)痛，斜角肌的上中部和上部的觸發(fā)點(diǎn)卻常常引起上臂和肩膀的關(guān)聯(lián)痛。（臨床上實(shí)際中、后斜角肌的中部以及中下部應(yīng)激點(diǎn)多引起上臂的前部、中部、后部以及肩胛骨（上背部）的疼痛和胸悶。）這些斜角肌的應(yīng)激點(diǎn)引起的關(guān)聯(lián)痛還可能形成衛(wèi)星應(yīng)激點(diǎn)（痛），這就使得斜角肌的應(yīng)激點(diǎn)常常成為胸部、上背部、肩膀、和臂部、手部疼痛的根本原因。 斜角肌的引發(fā)的癥狀很容易被誤診。斜角肌激發(fā)的上背部疼痛幾乎總是被錯(cuò)誤地認(rèn)為是菱形肌引起的。頸部和肩膀的不安是斜角肌觸發(fā)點(diǎn)激發(fā)的經(jīng)典癥狀，也會(huì)被看成是神經(jīng)性抽搐。斜角肌引起的胸部的關(guān)聯(lián)痛則常被誤認(rèn)為是心絞痛。斜角肌引起的肩痛幾乎在骨科總是被診斷為滑囊炎和腱鞘炎。斜角肌引起的疼痛沿著上臂的前后方向下傳送，常被當(dāng)成肌肉扭傷或者讓神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)為是變性的頸椎間盤引起的神經(jīng)根壓迫（根性刺激）。當(dāng)應(yīng)激點(diǎn)使斜角肌攣縮（短縮）時(shí)，它們常會(huì)沿著鎖骨上提第一肋骨或者第二肋骨以及第三肋骨，并擠壓穿過這個(gè)區(qū)域的進(jìn)入臂部的血管和神經(jīng)（神經(jīng)血管滯留），它們阻斷血流并干擾神經(jīng)沖動(dòng)，進(jìn)而引起臂部和手部的疼痛、腫脹、麻木、針刺感和燒灼感（胸廓出口綜合征）。前臂和手部的無(wú)力（無(wú)緣無(wú)故地掉東西），可能與神經(jīng)的沖動(dòng)干擾有關(guān)，手臂或手截肢后所出現(xiàn)的無(wú)法解釋的“幻肢痛”實(shí)際也可能與斜角肌的應(yīng)激點(diǎn)有關(guān)。 治療方法 患者癥狀輕，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀可采用保守治療。其目標(biāo)是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡。1）要對(duì)疾病進(jìn)行說明并作生活指導(dǎo)以消除患者的不安避免做使癥狀惡化的動(dòng)作(如持重或上肢上舉等);2）通過體態(tài)訓(xùn)練糾正病人的不良姿勢(shì)(如避免長(zhǎng)時(shí)間的伏案工作，用橡皮帶懸吊患肢等)，不良姿勢(shì)的改善可使肋鎖間隙擴(kuò)大及臂叢神經(jīng)松弛;3）進(jìn)行肩胛帶周圍肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練，以提高肌肉的持久力。4）應(yīng)用熱療法、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、頸部痛點(diǎn)局封等方法。左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內(nèi)。保守治療后大部分患者癥狀可得到改善。2012年06月29日5919
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