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喬坤主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬幣……網(wǎng)民們創(chuàng)意迭出地創(chuàng)造著魔鬼身材的衡量標(biāo)準(zhǔn)。每個女孩子都希望自己是個“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長著一對漂亮玲瓏的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已?！總€女孩都希望擁有這樣的鎖骨但去年的一天，她突然發(fā)現(xiàn)左邊鎖骨飽滿了很多，仔細(xì)摸了摸，好像還有硬硬的東西……這不禁讓她擔(dān)心，里面到底是個啥？不會是腫瘤吧？腫瘤位置刁鉆，手術(shù)難度大剛好是十一假期，張女士回到老家，在當(dāng)?shù)刈隽薆超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）?！搬t(yī)生說進(jìn)行活檢，術(shù)中能切除就完整切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒能完整切除?！睆埮康男那樵絹碓綇?fù)雜，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。不過，一段時間后，她卻感覺到腫瘤比以前更大了。回到深圳就診后，謎底揭曉：原來是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經(jīng)和血管！不過，由于腫瘤生長的部位太刁鉆，張女士被告知，最好去其他醫(yī)院就診。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，張女士來到深圳市第三人民醫(yī)院胸外科治療。檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)鎖骨下方捫及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方捫及腫瘤的尖尖，質(zhì)地較硬?；颊咦筮吋绨蚝蜕现は聹\靜脈明顯擴(kuò)張、充盈（Urschel 征），診斷動脈受壓的上肢外展試驗陰性。胸部CT增強(qiáng)進(jìn)一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經(jīng)MRI檢查提示神經(jīng)根受影響。肌電圖提示左側(cè)頸7、8和胸1神經(jīng)根慢行神經(jīng)炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經(jīng)、靜脈型）?！乇谀[瘤擠壓鄰近的神經(jīng)、血管深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長在這個部位，如果體積大，會像楔子一樣長在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經(jīng)，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進(jìn)而會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征比較罕見，手術(shù)比較困難，難點有二：第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開鎖骨才能切除腫瘤。第二，腫瘤推壓鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)，需細(xì)心游離，探查血管和神經(jīng)，避免血管、神經(jīng)損傷。聽到醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險很大，且可能會影響左手功能，張女士很擔(dān)心，因為她的慣用手就是左手，特別希望手術(shù)能順利。國內(nèi)外專家會診討論方案手術(shù)大獲成功喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優(yōu)劣。方案：中間斷開鎖骨，切除腫瘤后再用鈦板固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點是暴腫瘤露不充分，鈦板需要二次手術(shù)取出。方案：切斷部分胸骨、鎖骨，手術(shù)后用鈦板、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優(yōu)點是腫瘤暴露充分，缺點是創(chuàng)傷大，需要游離鄰近的血管。有沒有創(chuàng)傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？深圳市三院胸外科喬坤主任團(tuán)隊經(jīng)過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，并和骨科姜浩力主任及國內(nèi)外專家團(tuán)隊多次會診討論，最后決定，采用美國喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Marshall教授介紹的一種新技術(shù)方法，于2020年5月12日進(jìn)行了手術(shù)，順利為張女士摘除了腫瘤。 手術(shù)經(jīng)過采用加速康復(fù)外科的管理辦法，術(shù)前常規(guī)給予口服糖水、指導(dǎo)康復(fù)運動、改進(jìn)睡眠、給予減輕應(yīng)激藥物等措施。為了將頸部切口長度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動電鋸斜行切開鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏內(nèi)不慎損傷血管將導(dǎo)致大出血，偏外則達(dá)不到充分暴露腫瘤的目的。術(shù)前反復(fù)推敲、演練，實際手術(shù)時，沿規(guī)劃路徑準(zhǔn)確順利鋸開鎖骨，接下來探查血管、神經(jīng)，游離腫瘤一氣呵成。術(shù)畢，用鋼絲8字將切面縫合固定，最后使用可吸收縫線美容縫合傷口?！?jīng)過2小時手術(shù)，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）手術(shù)很成功，術(shù)后當(dāng)天張女士就能下床活動，術(shù)后第3天順利出院。目前，張女士恢復(fù)良好，左手功能也未受到任何影響。沒過幾天，喬坤又接診一例右側(cè)鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術(shù)方法，順利切除了腫瘤。喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時不容易引起注意，盡管大多數(shù)為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過大或增大，產(chǎn)生血管、神經(jīng)受壓癥狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術(shù)困難，也會增加手術(shù)風(fēng)險，建議一旦發(fā)現(xiàn)有胸壁腫塊，盡快找專科醫(yī)生檢查，及時處理。易被忽視的胸廓出口綜合征腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征罕見，但是運動、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見，這也是引起頸肩臂痛的常見原因，卻往往被人們所忽視。2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀態(tài)低迷，外界猜測紛紛。結(jié)果醫(yī)學(xué)診斷出來，他患上的是胸廓出口綜合征?！邚?qiáng)度重復(fù)手臂運動可能引起胸廓出口綜合征同樣，美國職業(yè)棒球大聯(lián)盟（MLB）的馬特·哈維、克里斯·楊和克里斯·卡朋特等棒球名將，也遭受過這一傷病困擾。研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時診斷、正確治療，病情會逐步加重，對患者生活、工作造成不同程度的影響，應(yīng)予以重視。胸廓出口綜合征：英文名稱為Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓。曾用名包括前斜角肌綜合癥、肋鎖骨綜合癥、過度外展綜合癥、頸肋綜合癥、第一胸肋綜合癥等，多數(shù)壓迫因素和第一肋有關(guān)。胸廓出口綜合征看似復(fù)雜，其實說起來就是兩字——壓迫。從局部解剖來看，支配肩部和上臂的血管神經(jīng)分別是鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，它們在胸廓上口經(jīng)頸腋管進(jìn)入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導(dǎo)致神經(jīng)、血管受壓的關(guān)鍵。▲TOS是一類血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群正常情況下，頸腋管特別是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經(jīng)血管束通過而不會受到壓迫。運動時此間隙會變窄，當(dāng)上肢外展時，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)與第一肋及斜角肌附著點靠攏。當(dāng)過度外展時，神經(jīng)血管束會貼向胸小肌腱等，使血管神經(jīng)形成張力，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸廓出口綜合征是神經(jīng)血管受壓迫綜合導(dǎo)致的結(jié)果，其癥狀各有不同，具體取決于受壓結(jié)構(gòu)（動脈，神經(jīng)或靜脈），也據(jù)此分為三種主要類型：神經(jīng)型、靜脈型、動脈型。神經(jīng)型是最常見的一種，會有疼痛、無力，癥狀常出現(xiàn)于尺神經(jīng)支配區(qū)域，包括前臂和手的內(nèi)側(cè)，小指和無名指側(cè)面。疼痛發(fā)作隱襲，累及頸、肩、臂、手。嚴(yán)重的出現(xiàn)小指和無名指變形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影正常，肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速率降低。靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發(fā)紺。動脈型則造成手臂疼痛、發(fā)冷、蒼白的現(xiàn)象?！乩隹诰C合征是引起頸肩臂痛的常見原因胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以后天獲得。常見的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強(qiáng)度重復(fù)手臂運動（游泳、籃球、棒球運動員）、姿勢不良（低頭綜合癥）、孕婦、肥胖等。非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運動、牽拉斜角肌、加強(qiáng)斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴(yán)重的可采取手術(shù)治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經(jīng)受壓癥狀。醫(yī)生提醒受到上述癥狀影響時，請找正規(guī)的?？漆t(yī)生及物理治療師幫忙。預(yù)防勝于治療，想要避免這些癥狀，建議大家養(yǎng)成良好習(xí)慣，保持正確的姿勢，多鍛煉身體，少看點手機(jī)。-End -參考文獻(xiàn)：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.來源：深圳市第三人民醫(yī)院、騰訊體育等學(xué)術(shù)支持：深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任 喬坤編輯：肺常棒 王帆2020年05月26日
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2010年03月25日2481
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