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張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 一、概述胸廓出口綜合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動脈或鎖骨下靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢神經(jīng)、血管癥狀的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)主要有肩、臂及手部出現(xiàn)疼痛，麻木，無力，甚至肌萎縮，手部發(fā)冷、青紫，橈動脈搏動減弱、消失等。TOS的發(fā)病率一般為0.3％～0.7％，文獻報道最小患者的年齡為6歲多數(shù)患者在20～40歲之間，男性與女性之比為1：4，肥胖者居多。雖然對這類疾病的了解在不斷加深，治療也在不斷進步，但是由于其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性表現(xiàn)及客觀的診斷標準，對其診治仍存在較大爭議。二、解剖胸廓出口是指鎖骨和第1肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域。包含了3個可能受到壓迫的結(jié)構(gòu)：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈。壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3個不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。斜角肌三角間隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨構(gòu)成，它包含了臂叢的上、中、下干和鎖骨下動脈。該間隙是神經(jīng)型TOS最常見的壓迫部位。斜角肌近端肌纖維完全包繞C5和C6神經(jīng)根，兩者相互交叉造成神經(jīng)的動態(tài)壓迫，最終出現(xiàn)上臂叢神經(jīng)卡壓癥狀。肋鎖間隙由前方的鎖骨、鎖骨下肌、肋喙韌帶，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，側(cè)方的肩胛骨構(gòu)成，它包含了臂叢的各個股、鎖骨下動脈和靜脈。該間隙是動脈型TOS最常見的壓迫部位，鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈前方并且被臂叢的3個束包繞。胸小肌后間隙位于喙突下方，它前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2~4肋骨，該間隙包含了臂叢的各個束、腋動脈和靜脈。三、臨床表現(xiàn)及分型TOS臨床表現(xiàn)非常生樣，缺乏特異性表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)和血管受壓部位及程度的不同而產(chǎn)生各不相同的癥狀?？煞譃樯窠?jīng)型TOS和血管型TOS。神經(jīng)型TOS占90%~95%，血管型ToS又分為靜脈型TOs和動脈型TOS.其中靜脈型約占5%.動脈型非常少見,占1%以下15.神經(jīng)型TOS通常表現(xiàn)為上肢的乏力、麻木、感覺異常、非神經(jīng)根性疼痛。癥狀通常持續(xù)存在,反復上舉活動或特續(xù)性使用上肢可加重癥狀。典型的神經(jīng)型TOS表現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮和前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)皮膚感覺異常。靜脈型TOS以上肢極度腫賬為特征性表現(xiàn)。鎖骨下靜脈受壓時可出現(xiàn)患肢腫賬．手和前臂發(fā)紺變色，上肢和胸壁淺靜脈曲張,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴隨上肢活動后沉重感加重。腋靜脈創(chuàng)傷性血栓形成綜合征(Pagel-Schroettersyndrome)是靜脈型TOS的一種，多見于年輕患者及需要重復進行上臂和肩部活動的競技運動員，是由于鎖骨下靜脈反復損傷而導致血栓形成。動脈型TOS十分少見，一日發(fā)生后果較為嚴重。鎖骨下動脈受壓時可出現(xiàn)患肢疼痛、無力、濕冷、蒼白、感覺異常、橈動脈搏動減弱等。長時間受壓引起動脈內(nèi)膜損傷,繼發(fā)血栓形成、遠端血管栓塞、動脈瘤形成,嚴重者甚至出現(xiàn)肢體缺血壞死。也可表現(xiàn)為單側(cè)肢體的雷諾樣現(xiàn)象。即患肢出現(xiàn)不定期蒼白。四、病理生理學青少年脊柱的生長速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，這使得胸廓出口區(qū)域的神經(jīng)血管容易受到壓迫。由于該解剖區(qū)域本身就存在易壓迫性。目前認為，大多數(shù)TOS的病因是基于解剖因素上合并頸部損傷，損傷可以是單次的急性創(chuàng)傷，也可以是反復的慢性損傷，造成TOS的解剖因素可以分為兩類，一類是軟組織異常約占70%，一類是骨性異常約占30%。1.軟組織異常斜角肌起止點變異、斜角肌肥厚、小斜角肌、異常韌帶或束帶、軟組織腫塊、創(chuàng)傷后瘢痕形成都可以使胸廓出口間隙狹窄，使神經(jīng)、血管受到卡壓。在對胸廓出口的解剖研究發(fā)現(xiàn)了小斜角肌的存在，它起于C6-7橫突前后結(jié)節(jié)，穿過第一肋、鎖骨下動脈和T1神經(jīng)根，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣，中斜角肌的后內(nèi)側(cè)，胸小肌的出現(xiàn)率變異較大，文獻報道其出現(xiàn)率為7.8%~74.7%。2.骨性異常頸肋、C7橫突過長、第1肋骨形態(tài)異常、鎖骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩鎖關節(jié)或胸鎖關節(jié)創(chuàng)傷性脫位、骨腫瘤等。頸肋是TOS的誘發(fā)因素，但它并非總會導致TOS的發(fā)生。80％伴頸肋的TOS患者在外傷后出現(xiàn)癥狀加重，通常有巨大頸肋并與第1肋骨相融合。肋骨一般不會導致壓迫，但是附著在肋骨上的韌帶或束帶可能會導致壓迫。五、診斷胸廓出口綜合征臨床表現(xiàn)復雜多樣，易被誤診，在診斷的時候應基于臨床病史和體格檢查，并且借助影像學檢查來進一步確診。通?？梢酝ㄟ^激發(fā)試驗來判斷。激發(fā)試驗產(chǎn)生的病理生理機制可能是通過影響胸廓出口神經(jīng)血管束來實現(xiàn)的，是最主要的診斷方法。1.艾德森氏試驗(Adsontest)患者端坐，雙手置于兩大腿部，頭延伸并轉(zhuǎn)向患側(cè)作深呼吸，檢查者立即觸其兩側(cè)橈動脈搏動。若患側(cè)橈動脈搏動顯著減弱或完全消失，而健側(cè)搏動正常或僅稍減弱，即為陽性。此實驗可明確斜角肌三角間隙的狹窄情況，但有報道指出該試驗假陽性率達13.5％。2.肩外展試驗（Wrighttest）被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動脈后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強試驗：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動過程中記錄橈動脈搏動的變化。如以橈動脈搏動減弱為陽性。該試驗在正常人群中陽性率高達84％，而橈動脈搏動消失僅占15％。該試驗又稱胸小肌試驗，以往認為肩外展時胸小肌被拉緊，腋動脈向上彎曲而受壓，但我們在胸壁手術中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗陽性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動脈所致。3.Roos試驗Roos試驗可以理解為活動的Wright，令患者雙上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘一次，45秒內(nèi)不能堅持到底者為陽性。4.肋鎖擠壓試驗（Edentest）患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動脈搏動消失、明顯減弱為陽性。與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷胸廓出口綜合征與神經(jīng)根型頸椎病癥狀相似，該如何鑒別呢？癥狀區(qū)別胸廓出口綜合征主要癥狀：手麻、多伴隨著鈍痛，手冰涼，手脹，僵硬。神經(jīng)根型頸椎病主要癥狀：多為整只手麻，需鑒別肌節(jié)，皮節(jié)。椎間孔擠壓實驗（判斷是否是椎間孔減小造成的）操作要領：患者取坐姿，將頭部向疼痛一側(cè)側(cè)屈，治療師將手放在患者頭頂?shù)恼戏?，并輕輕往下按。若頸部疼痛增加，則表示可能有小關節(jié)功能障礙或骨折；若上肢的癥狀加重，則表示可能發(fā)生椎間盤突出、椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫等現(xiàn)象。注意事項：如果出現(xiàn)局部銳痛或牽涉至肩膀和手臂的癥狀則不可繼續(xù)進行該測試。測試者患有椎管狹窄、骨質(zhì)疏松癥、骨性關節(jié)炎或風濕性關節(jié)炎時要特別小心，不可用力過度。六、胸廓出口綜合癥的運動康復以下5個動作練習，可用于幫助管理胸廓出口綜合征的癥狀。在進行以下練習的同時，還應改善姿勢/工作場所的設置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身體健康。注意：如果以下任何鍛煉增加您的癥狀，請不要繼續(xù)進行特定的鍛煉，因為這會使情況變得更糟。練習1：中樞神經(jīng)滑行[4]這是一個神經(jīng)滑行，可以提供緩解。如果不是，請停下來嘗試下面的其他練習。??直立站立，將癥狀臂向一邊彎曲，肘部彎曲成90度，手掌平放，手指背對您，仿佛假裝是侍者端著托盤，頭部朝無癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在你的肩膀上）??伸直肘部的同時，將頭向癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在肩膀上）。??當將肘部放回彎曲位置時，再次將頭向無癥狀側(cè)傾斜，就像攜帶托盤一樣。??重復10次。一天可以做多次。??應該不會很痛苦。如果這引起疼痛，請停止運動，因為它可能會引起更多的神經(jīng)刺激。練習2：門道伸展運動[6]這種伸展將伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。??站在門口，將手臂放在肩膀的高度，使手臂接觸門框。??用一只腳向前走過門口，直到感覺到肩膀/胸部的前部伸展。??保持伸展20-30秒，休息然后重復。??您的雙腿控制要承受的伸展程度。??如果這個姿勢不舒服，可以將手臂放在肩膀以下的位置，然后重復伸展運動。練習3：中斜角肌伸展這將釋放脖子上的斜角肌。??用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在頭頂上，然后將其放在頭的L側(cè)。??用右手將頭向右側(cè)拉，好像將耳朵放在肩膀上一樣。??保持拉伸2x30秒，每天重復一次。練習4：俯臥Y姿勢[6]進行此操作以使肩胛骨穩(wěn)定??可以在床側(cè)或在身體下方的大型健身球上俯臥時做。??將手臂抬高至45度角（豎起大拇指），使手臂和身體之間成Y字形。只舉起手臂到肩膀的高度。??現(xiàn)在放下手臂到起始位置??重復最多2x10。練習5：收下巴進行此練習是為了幫助增強頸部肌肉的前部。??從頭水平位置開始，用手托住下巴朝前。??不要讓頭向上傾斜，而是要保持它的水平，同時慢慢將它向后移，使耳朵與肩膀?qū)R。想像一下將下巴塞進架子就好了。??用手指在下巴上施加壓力。??保持該姿勢，然后返回到原始位置。??全天進行10次，共3組七、其他治療方法1.睡眠姿勢調(diào)整如果癥狀在睡眠或晨起時加重，那建議進行睡眠姿勢調(diào)整（Crosbyd等2004）。體枕（bodypillow）有助于患側(cè)手臂支撐，防止俯臥睡。為防止睡覺時上臂舉過頭頂，告訴患者將手臂放在襯衣內(nèi)，從而限制手臂外展減輕臂叢壓力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可減輕對輔助呼吸肌的依賴，例如斜角肌以及減輕第一肋的上移。斜角肌過度運動以及第一肋抬高被認為是TOS進展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing屬于意念冥想的一部分）也是全身放松和減輕疼痛的好方法（Hilton等，2016）?；颊邥簳r減少各類刺激胸式呼吸的劇烈有氧運動以及避免各類斜角肌過度活動（Walsh1994）。3.加強肩部力量在能忍受范圍內(nèi)進行漸進性的上肢力量訓練對于改善姿勢肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量訓練應該重點加強在抬上臂時進行肩胛骨上旋以及肩胛骨后傾肌力的鍛煉。八、外科手術干預在過去，TOS的外科手術曾被質(zhì)疑“手術治療的適應證尚存模糊和爭議”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究證據(jù)支持手術治療干預復雜型動脈或靜脈TOS，因為這兩種類型可能因血管損傷而給上肢帶來威脅。一個系統(tǒng)性研究表明90%的動脈型或靜脈型TOS患者在接受TOS的減壓手術或血管重建術后，其癥狀明顯減輕（Peek等2016）。雖然手術對于動脈型和靜脈型的效果較好，但是針對神經(jīng)型TOS的手術治療效果不佳，可能的原因是已發(fā)生的神經(jīng)損傷具不可恢復性（Buller等2015）。常見的外科手術是鎖骨上靜脈（supraclavicular）減壓術，包括斜角肌切除術，神經(jīng)松解術和第一肋骨切除術（Vemuri等2013）。其中胸小肌切開術被認為是神經(jīng)型TOS減壓術中較為有效的一種（Vemuri等2013）。另外，在考慮手術之前，也可以考慮肉毒桿菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和鎖骨下肌肉，這均有臨床研究證據(jù)的支持。（Foley等2012）。2022年05月12日
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孟祥雷主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學部 然后讓患者外展肩關節(jié)超過90度感受橈動脈搏動有無減弱或消失，加強實驗為外展時頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)檢查橈動脈搏動。 若橈動脈搏動減弱或消失為陽性，第三是上臂缺血實驗，又稱Rose實驗檢查方法為主，患者肩外展90度屈肘90度，然后連續(xù)用力握拳，并放松。 頻率約為。 一秒，每次正常人能堅持一分鐘以上，若堅持不到45秒考慮為陽性。 第四維鎖骨上叩擊試驗又稱抹淚實驗。 檢查方法，為患者取坐位或站立位檢查者叩擊或壓迫鎖骨上窩可誘發(fā)患者手指或肩部出現(xiàn)麻木等臨床表現(xiàn)。 第五，是肋鎖擠壓試驗，又稱一的實驗檢查方法為患者取坐位或站立位檢查者下蹲，一只手觸及患者腕部橈動脈搏動。 另一只手給患者上肢十佳縱向牽拉力并感受此過程中的橈動脈波動變化，若橈動脈搏動減弱或消失即為陽性。 以上五個實驗就是診斷胸廓出口綜合征的特殊檢查，需要強調(diào)的是做檢查時一定要雙側(cè)對比才有診斷意義，此外，頸部X線頸部CT及三維重建有助于發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)和頸七椎體橫渡過常有助于診斷。 肌電圖常用于胸廓處綜合征的輔助診斷。 但臨床上對胸廓出口綜合征的診斷，常?；谂R床表現(xiàn)和查體，因為往往沒有確鑿的電生理證據(jù)用于確診2021年08月22日562
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胡勇主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 骨科 “醫(yī)生，我最近總感覺脖子痛，手臂也感覺又痛又麻，是不是得頸椎病了呀？”，這句話是頸痛患者來脊柱外科就診最常說的話之一，但是頸痛伴手痛手麻不一定就是頸椎病，胸廓出口綜合征同樣會出現(xiàn)類似的癥狀，那么如何才能區(qū)分神經(jīng)根性頸椎病和胸廓出口綜合征呢？1. 神經(jīng)根性頸椎病主要是由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生、韌帶增厚、椎間孔變窄，破裂突出的椎間盤壓迫到神經(jīng)根所致，常表現(xiàn)為頸部疼痛僵硬，上肢放射性疼痛麻木甚至無力，以椎間孔處神經(jīng)受壓為特點。Hoffmann征（檢查者以右手食、中指夾持患者中指中節(jié)，使其腕關節(jié)背屈，其他四指放松，檢查者以拇指快速彈刮患者中指指甲，若其他四指出現(xiàn)掌屈運動則呈陽性）和臂叢牽拉試驗陽性有助于診斷。頸椎磁共振能顯示相應神經(jīng)根受壓征象。癥狀較輕的患者首選保守治療（物理治療和藥物治療），若保守治療無效且嚴重影響生活，則建議手術治療。2.胸廓出口綜合征主要是由于臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈在胸廓上口或者是胸小肌喙突的止點處受壓所致，可以引起頸肩背部不適、上肢的疼痛、麻木，甚至肌肉萎縮以及患肢冷白等。其主要病理基礎是胸廓出口處骨性組織和軟組織的解剖變異，如頸肋、頸7椎體橫突過長，前中斜角肌起點及小斜角肌壓迫等，造成類似骨痂的剪切作用，以椎間孔以外神經(jīng)受壓為特點。阿迪森實驗（患肢過度的外展，肩關節(jié)抬平，若出現(xiàn)橈動脈搏動音減弱或者消失則呈陽性）和痛點封閉有助于該病的診斷。磁共振和超聲檢查能顯示臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈受壓征象。癥狀較輕的患者首選保守治療，若保守治療無效且嚴重影響生活，則建議手術治療，目前常見的手術方法有斜角肌切斷術、第一肋切除術及斜角肌和第一肋聯(lián)合切除術。胸廓出口綜合征和神經(jīng)根性頸椎病的鑒別胸廓出口綜合征和頸椎病的磁共振表現(xiàn)2021年03月27日5934
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復科 【今日分享】胸廓出口綜合征六種徒手檢查方法 （1）肩外展試驗：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動脈搏動后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，橈動脈搏動消失或減弱為陽性。此項檢查陽性率很高，但存在一定的假陽性。 （2）斜角肌擠壓試驗：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動脈搏動后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者頭頸后伸，逐漸轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動脈搏動減弱或消失為陽性。 （3）上臂缺血試驗：為活動的Wrighttest（上臂缺血試驗），即令患者雙上肢放在肩外展試驗的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘1次，45s內(nèi)就不能堅持者為陽性。 （4）鎖骨上叩擊試驗：令患者頭偏向健側(cè)，叩擊患側(cè)頸部，出現(xiàn)手指發(fā)麻或觸電樣感覺為陽性。 （5）鎖骨上壓迫試驗：檢查者用同側(cè)手捫及患者的腕部橈動脈搏動后，用對側(cè)拇指壓迫其鎖骨上窩處，橈動脈搏動消失為陽性。但是如果壓迫點距鎖骨上緣2～3cm，橈動脈搏動亦消失，則說明鎖骨上動脈抬高明顯，較有診斷價值。 （6）肋鎖擠壓試驗：患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動脈搏動消失、明顯減弱為陽性。2020年12月10日3293
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