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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時(shí)間，找我看惡性胸膜間皮瘤的患者有不少。大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤都會(huì)有臨床癥狀，但有一少部分沒有癥狀。有一位家住東北的惡性胸膜間皮瘤患者的兒子帶著資料過來找我，他父親今年60歲了，幾年前曾經(jīng)出現(xiàn)過胸腔積液，在當(dāng)?shù)爻檫^胸水。抽完胸水之后幾年間都沒有什么情況，直到幾個(gè)月之前再拍CT，發(fā)現(xiàn)了胸膜有些改變，可以看到有結(jié)節(jié)。他們到北京住院做了穿刺，經(jīng)過兩家醫(yī)院的病理會(huì)診，都診斷為惡性胸膜間皮瘤，但現(xiàn)在患者除了右側(cè)胸壁稍微有點(diǎn)麻酥酥的疼痛之外，沒有什么明顯的癥狀，所以從診斷到現(xiàn)在已經(jīng)幾個(gè)月了，家里面也沒有決定好到底給不給治療，這次過來特地征求我的意見。我個(gè)人的意見還是趁現(xiàn)在癥狀不明顯抓緊治療，如果能夠穩(wěn)定在這個(gè)階段的話，那還是不錯(cuò)的。如果確實(shí)像這兩家醫(yī)院病理報(bào)告那樣是個(gè)惡性胸膜間皮瘤，遲早有一天就會(huì)出現(xiàn)胸疼憋氣的癥狀，那時(shí)候再治療，就不如現(xiàn)在那么從容了。2023年05月09日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前多篇文章中，我給大家介紹過惡性胸膜間皮瘤，這是胸腔的一種惡性腫瘤。和平時(shí)治療的肺結(jié)節(jié)和肺癌一樣，我在臨床工作中也會(huì)治療這樣的患者，最近又有幾位惡性胸膜間皮瘤的患者找到我，所以再給大家講一講。這種疾病發(fā)生的概率不是很高，但我國(guó)人口眾多，所以絕對(duì)數(shù)還是不少的。大家上網(wǎng)一搜，就知道惡性胸膜間皮瘤典型的癥狀是什么，位列前三的就是胸疼。但在這里提醒大家的是，有些患者不一定有胸疼的癥狀。前兩天，有一位惡性胸膜間皮瘤患者的家屬帶著資料過來找我看，咨詢下一步治療的問題。患者是一位老太太，因?yàn)樾貝灡餁庠诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸膜上有腫塊，還有大量的胸水，抽取胸腔積液送化驗(yàn)，確認(rèn)為這個(gè)病，但我仔細(xì)問家屬，患者胸疼的癥狀并不是很明顯。當(dāng)然如果治療效果不好，后期可能會(huì)出現(xiàn)胸痛的癥狀，但很多惡性胸膜間皮瘤的患者早期都是以胸悶憋氣引起注意就醫(yī)的。2023年03月11日198
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、?概述胸膜間皮瘤為胸膜原發(fā)性腫瘤，是來源于臟層、壁層、縱隔或橫膈四部分胸膜的腫瘤。國(guó)外發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)，各為0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有腫瘤的1%以下。近年有明顯上升趨勢(shì)。50歲以上多見，男女之比為2:1。主要危險(xiǎn)因素為石棉暴露，約80%的患者有石棉接觸史。其他的致病因素還包括某些遺傳基因的突變、輻射以及猿猴病毒40等。石棉致病機(jī)制主要為：石棉纖維浸潤(rùn)到正常間皮細(xì)胞中后誘發(fā)巨噬細(xì)胞在該部位的聚集，并持續(xù)釋放炎性細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致間皮細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化為間皮瘤細(xì)胞。二、?臨床表現(xiàn)胸膜間皮瘤發(fā)病率和死亡率均較高,職業(yè)性石棉接觸是其主要病因。石棉接觸人群胸膜間皮瘤發(fā)病率高于非石棉接觸人群,且男性發(fā)病率高于女性。吉爾漢姆等研究結(jié)果顯示,英國(guó)346名職業(yè)接觸石棉(包括溫石棉、鐵石棉、青石棉)的男性間皮瘤患者,其石棉所致胸膜間皮瘤的發(fā)病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潛隱期為20.0年。羅素瓊等研究結(jié)果顯示,石棉接觸人群的胸膜間皮瘤發(fā)病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);這種發(fā)病率差異的原因尚不清楚,但是職業(yè)接觸石棉所致的間皮瘤和肺癌的發(fā)病率和死亡率均高于非石棉接觸人群。既往研究表明,石棉所致胸膜間皮瘤的潛隱期為10.0～15.0年,潛隱期超過15.0年的患者罹患胸膜間皮瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴(yán)重氣短。無大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見。但石棉所致胸膜間皮瘤患者早期癥狀多不明顯,一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、全身乏力而就診,多數(shù)已合并有胸水及縱膈淋巴結(jié)腫大,此時(shí)腫瘤多已發(fā)生轉(zhuǎn)移,其癥狀與非石棉接觸引起的胸膜間皮瘤癥狀并無明顯差異。患者的周圍血單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞伴血沉升高,考慮與石棉吸入肺內(nèi)引起慢性炎性刺激密切相關(guān),這種炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時(shí)肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴(kuò)大及軟組織影和肋骨破壞等。對(duì)于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人，CT檢查最為有用。胸水的細(xì)胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。對(duì)于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。三、?病例患者男，75歲，確診胸膜間皮瘤4月，4周期靶化治療后。入院診斷：1.胸膜間皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔積液3.糖尿病4.高血壓病3級(jí)（極高危）診療經(jīng)過：患者2023-01-28于省腫瘤醫(yī)院入院檢查并治療。2023-01-28血清肌鈣蛋白T測(cè)定（血）：超敏肌鈣蛋白T14.23pg/ml，B型鈉尿肽前體5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7.5U/L，間接膽紅素6.4umol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.5U/L，總蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，鉀3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘膽酸1.5mg/L，鈉145mmol/L，氯104mmol/L，鈣2.22mmol/L，2023-01-28血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.58X10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%↑，單核細(xì)胞百分比4.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.73x10^9/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.68X10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00X10^12／L↓，血紅蛋白126g/L↓，血小板計(jì)數(shù)181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平掃1．結(jié)合臨床，胸膜間皮瘤治療后，較前（2022-12-28）胸膜增厚；左側(cè)少量胸腔積液，基本變化不著。2．左肺炎癥纖維灶；左肺門及縱隔稍大淋巴結(jié)，較前變化不著。3．雙腎囊腫。給予左氧氟沙星抗感染治療后，復(fù)查血細(xì)胞無下降?；颊呒韧诜芜虬菲笱?xì)胞下降，考慮患者存在感染，無抗腫瘤治療指證，今日出院，建議綜合性醫(yī)院明確白細(xì)胞升高原因。出院情況：無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，食欲、飲食均可，大小便正常。四、?分析惡性胸膜間皮瘤臨床上較少見,以胸痛、氣短,甚則胸水為主要癥狀。臨床上西醫(yī)治療主要是以化療為主，首選方案包括培美曲塞+順鉑雙藥或培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗三藥。中醫(yī)臨床上歸為“胸痹”較合適。胸痹之名稱,首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》:“肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣。”?將飲邪痹阻胸中作為胸痹的主要病機(jī)。在臟腑辨證中,與肺脾兩臟關(guān)系密切,皆因肺為貯痰之器,脾為生痰之源,肺失通調(diào)水道,脾失運(yùn)化水液,痰濁留于水之上源,影響肺朝百脈及主治節(jié)，氣機(jī)不暢則氣短,氣血紊亂,痰瘀為患,肺絡(luò)痞澀,不通則胸痛,水濕痰濁留滯胸中,日久發(fā)為胸水。本病主要病位為胸膜,病根在肺,涉及脾臟,是一種全身屬虛,局部屬實(shí)的疾病。治療方法以化痰祛濕,扶正抗癌為主，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)及癥狀辨證施治。2023年02月12日391
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《中國(guó)惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）》。內(nèi)容進(jìn)行梳理和分享，以便大家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和了解惡性胸膜間皮瘤：一、什么是惡性胸膜間皮瘤間皮瘤是一種來源于胸膜或其他部位間皮細(xì)胞的罕見腫瘤。其中來源于胸膜的約占81%，其他部位包括腹膜、心包和睪丸鞘膜等。間皮瘤有良惡性之分，而惡性胸膜間皮瘤，顧名思義就是發(fā)生在胸膜的惡性間皮瘤。二、發(fā)病情況如何指南中指出：全球發(fā)病情況2020年全球惡性間皮瘤新發(fā)病例數(shù)為30870例，占全球新發(fā)惡性腫瘤的0.2%；死亡病例數(shù)為26278例，占全球惡性腫瘤死亡病例數(shù)的0.3%。中國(guó)發(fā)病情況2019中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：2016年中國(guó)間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為583例；其中惡性胸膜間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為330例，發(fā)病率約為0.86/100萬；發(fā)病率趨勢(shì)無明顯變化。三、發(fā)病誘因是什么1、石棉大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤的病例與過去的職業(yè)接觸有關(guān)，因此大部分惡性胸膜間皮瘤被當(dāng)作職業(yè)病來看待。石棉暴露對(duì)人體造成的危害是長(zhǎng)期的，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病潛伏期可長(zhǎng)。2、電離輻射電離輻射也可能導(dǎo)致間皮瘤發(fā)生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受過斗篷式放射野照射治療后，常出現(xiàn)的第2原發(fā)癌就是惡性胸膜間皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一種用于碎石路的礦石，可能與間皮瘤發(fā)病有關(guān)。4.基因突變部分無石棉接觸史的惡性胸膜間皮瘤患者，存在BAP1基因突變或其他罕見基因突變。四、如何診斷1、診斷方法惡性胸膜間皮瘤的常見癥狀有氣短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、體重減輕等。發(fā)現(xiàn)胸膜增厚者，可通過以下檢查來進(jìn)一步明確診斷：胸部增強(qiáng)CT檢查。病理或細(xì)胞學(xué)檢查?？杀O(jiān)測(cè)“可溶性間皮素相關(guān)肽”水平來輔助診斷。2、病理分型根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)胸膜腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，惡性胸膜間皮瘤組織學(xué)亞型主要包括上皮樣型、肉瘤樣型、雙相（混合）型，其中上皮樣型最常見。表格來源：中國(guó)惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）五、如何治療1、常規(guī)治療惡性胸膜間皮瘤主要的治療手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療?？墒褂萌?lián)療法，即化療、手術(shù)、半胸放療。2、治療進(jìn)展免疫治療和靶向治療等治療手段大都在臨床試驗(yàn)中。免疫治療：多項(xiàng)研究顯示，化療藥物與免疫藥物（如納武利尤單抗、伊匹木單抗等）聯(lián)合，有較好的抗腫瘤效果。靶向治療：指南中指出，一項(xiàng)在復(fù)發(fā)惡性胸膜間皮瘤中進(jìn)行的Ⅱ期臨床研究表明，Tazemetostat對(duì)于BAP1基因突變患者顯示出了良好的抗腫瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一種新型的抗腫瘤治療策略，尤其對(duì)于惡性胸膜間皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治療惡性胸膜間皮瘤展現(xiàn)出了應(yīng)用前景。一項(xiàng)使用溶瘤皰疹病毒治療惡性胸膜間皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗(yàn)，顯示出了抗腫瘤效應(yīng)和良好的安全性。六、預(yù)后有研究顯示，接受完整三聯(lián)治療的患者，中位生存時(shí)間為20～29個(gè)月。隨著免疫治療和靶向治療等治療手段的發(fā)展，患者的生存期將進(jìn)一步改善。注：中位生存期是指同一種疾病患者生存期按時(shí)間順序排列，位于總?cè)藬?shù)中位（如99位患者中的第50位）的生存時(shí)間。六、復(fù)查隨診目前惡性胸膜間皮瘤隨訪模式仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮本病預(yù)后差，建議規(guī)律復(fù)查隨診，以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。指南中建議，本病患者在積極治療后，每3～6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行1次胸部和（或）腹部CT復(fù)查。但不推薦PET-CT和MRI作為常規(guī)的隨訪檢查。參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì).中國(guó)惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué):下冊(cè).2版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.2022年11月05日1360
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黃威副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 今天聊聊胸膜間皮瘤是為了消除大家對(duì)這種疾病的兩種誤解：第一，此種疾病并非罕見病……胸膜間皮瘤是一種來源于胸膜的腫瘤，主要發(fā)病人群為暴露于石棉的老年男性（確診中位年齡為72歲），暴露人群常于暴露于石棉的20～40年后發(fā)病，根據(jù)國(guó)內(nèi)石棉的應(yīng)用時(shí)期推算，目前是胸膜間皮瘤的高發(fā)時(shí)段，但因?yàn)樵摲N疾病診斷較為困難以及醫(yī)生對(duì)該種疾病的認(rèn)識(shí)不夠，造成這種疾病被認(rèn)為非常罕見，其實(shí)這是一種誤解。對(duì)有石棉接觸史的人，強(qiáng)烈建議每年常規(guī)胸部ct體檢。第二，此種疾病并非只能靠放化療……如果沒有遠(yuǎn)處，可以考慮手術(shù)！高度懷疑胸膜間皮瘤時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行評(píng)估，以盡早進(jìn)行有效干預(yù)。主要的干預(yù)手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療?？墒褂萌?lián)療法即化療、手術(shù)、半胸放療。手術(shù)切除方式主要有：（1）胸膜切除術(shù)或剝脫術(shù)，徹底切除受累胸膜及所有腫瘤組織；（2）胸膜外全肺切除術(shù)，大范圍切除受累胸膜、肺、同側(cè)膈肌和心包，在臨床實(shí)踐中，手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤的組織學(xué)亞型、位置、分期、肺儲(chǔ)備量、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及輔助和術(shù)中治療策略的可行性等因素，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師謹(jǐn)慎選擇?？偨Y(jié)一下，胸膜間皮瘤并非罕見，尤其在有石棉接觸史的人群中，務(wù)必提高警惕；另外，手術(shù)是胸膜間皮瘤治療的重要手段，但需要充分評(píng)估！2022年10月05日897
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在肺癌的發(fā)病率越來越多，大家對(duì)于肺癌的了解還是比較透徹的。從病理學(xué)上，大家知道常見的肺癌可以分成兩種，也就是小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。其中非小細(xì)胞肺癌再往下，細(xì)分為三種。之所以要把小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌分開，是因?yàn)檫@兩種肺癌的生物學(xué)行為是不一樣的，換句話說，他們的脾氣秉性是不一樣的，治療的方案也不一樣。惡性胸膜間皮瘤作為胸腔的一種惡性腫瘤，也是我平時(shí)治療的疾病之一。有一些朋友會(huì)問，惡性胸膜間皮瘤只有一種病理類型么？其實(shí)不是的，惡性胸膜間皮瘤也分不同的病理類型。在臨床上，局限性的惡性胸膜間皮瘤還是比較少見的，見的最多的都是彌漫性的。拿最常見的彌漫性的惡性胸膜間皮瘤來說，它往下分為4種病理類型，分別是上皮樣間皮瘤，肉瘤樣間皮瘤，促結(jié)締組織增生性間皮瘤，和雙相型間皮瘤。每一種分型，都要有相應(yīng)的病理學(xué)診斷依據(jù)，在這里，就不再給大家講述這些具體的問題了。有朋友說，惡性胸膜間皮瘤的病理學(xué)分類對(duì)于臨床有什么作用嗎？還真有作用，有什么臨床意義？咱們?cè)谝院蟮奈恼轮芯唧w再談。2022年08月15日197
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 惡性胸膜間皮瘤是胸腔少見的一種惡性腫瘤，別看這個(gè)病的名字沒有帶有癌字，但惡性程度比某些癌癥還要高，并且大多數(shù)患者在確診的時(shí)候就已經(jīng)是晚期，手術(shù)已經(jīng)沒法切干凈了。有些患者的家屬在網(wǎng)上了解了這個(gè)病的特點(diǎn)之后，做出了放棄給親人治療的決定。也有一些家屬，在尋求積極的治療方案。今天傍晚，有一位來自河北省衡水市的惡性胸膜間皮瘤患者的家屬在線上平臺(tái)申請(qǐng)了我的電話咨詢，在接聽電話之前，我看到了家屬遞交過來的病歷資料，這是一位62歲的女士，在一年半之前診斷為惡性胸膜間皮瘤。通過了培美曲塞化療，又經(jīng)過信迪利單抗的治療，現(xiàn)在又出現(xiàn)了進(jìn)展，家屬想問后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？在電話里，我了解到這位患者的病理分型是上皮樣惡性胸膜間皮瘤，除了遞交資料里的這兩種治療之外，還曾經(jīng)吃過兩個(gè)療程的安羅替尼，現(xiàn)在雖然影像學(xué)出現(xiàn)了進(jìn)展，但是患者身體狀態(tài)還是不錯(cuò)的，每天走路，活動(dòng)都是和往常一樣。我把自己的下一步治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，也和患者家屬做了充分的溝通。通過這個(gè)病例我們也可以看到，惡性胸膜間皮瘤雖然據(jù)統(tǒng)計(jì)90%的人生存期不到一年，但仍然有不少的患者通過積極治療，能夠達(dá)到顯著延長(zhǎng)生存的目的，并且生活質(zhì)量也沒有受到明顯的影響。2022年08月10日469
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 肺癌的分期最為經(jīng)典和應(yīng)用最廣的是TNM系統(tǒng)，這里“T”代表腫瘤本身情況，“N”代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，“M”代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。這個(gè)分期體系中，N和M分期具有比較大的權(quán)重，有或無（陰性或陽性）對(duì)患者的分期影響很大。粗略地打個(gè)比方，如果把TNM比作一個(gè)國(guó)家的綜合軍力的話，T分期等同于常規(guī)武器，比如步槍、大炮、坦克等，N分期則相當(dāng)于洲際導(dǎo)彈，而M分期則可以看成核武器。大體弄清楚這些有關(guān)腫瘤分期的基礎(chǔ)知識(shí)后，我們一起來看看胸膜侵犯和轉(zhuǎn)移的區(qū)別是什么。胸膜侵犯是指肺癌細(xì)胞侵襲到了肺表面的臟層胸膜，病理切片上以腫瘤破壞了臟層胸膜的彈力纖維板為標(biāo)志。此時(shí)，腫瘤的T分期可以從T1升高到T2，就好像武器從步槍升級(jí)到了機(jī)關(guān)槍，也可以比作“鳥槍換炮”。這對(duì)患者的總體分期而言，升期效果并不太大，患者的預(yù)后因此受到的影響也不太顯著。在CT圖像上，貼近肺表面邊緣的腫瘤理論上都有侵及胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。但是值得注意的是，CT是無法準(zhǔn)確判斷是否存在胸膜侵犯的，病理切片檢驗(yàn)才是診斷等級(jí)最高的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胸膜播散則是指惡性腫瘤侵襲、突破了臟層胸膜，并且進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到了胸膜腔里，即臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在腔隙。此時(shí)，腫瘤的M分期從M0升高到M1，這就如同一個(gè)國(guó)家從無核變成了有核國(guó)家，其帶來的影響是非常巨大的。患者的總體分期會(huì)從早期、中期變成晚期，不僅可能失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而且預(yù)后也往往變差許多。在CT掃描圖像上，胸膜播散病灶多表現(xiàn)為分布在肺表面或葉間裂里的多發(fā)的扁平、類圓形高密度結(jié)節(jié)。但并非所有的胸膜播散都可以被CT顯示出來，尤其病灶小于1-2毫米時(shí)，可能只有在手術(shù)探查時(shí)才能被肉眼觀察到?？偠灾?，胸膜侵犯和胸膜播散是完全不同的兩個(gè)概念，二者對(duì)患者的分期、治療選擇和預(yù)后的影響也相差甚遠(yuǎn)。2022年06月14日1696
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 胸膜間皮瘤(pleural mesothelioma)系胸膜原發(fā)性腫瘤，是一種少見腫瘤，據(jù)報(bào)道占腫瘤的0.04%左右，但近年其發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)。其發(fā)病與石棉的關(guān)系已被證實(shí)，長(zhǎng)期接觸石棉的人比一般人的發(fā)病數(shù)高100～300倍，從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤長(zhǎng)達(dá)20～40年。臨床上分為彌漫型及局限型。彌漫性絕大多數(shù)是惡性。 【病理表現(xiàn)】 紐約紀(jì)念醫(yī)院自1939～1972年共治療胸膜間皮瘤，其中良性單發(fā)局限者13%。世界衛(wèi)生組織曾將彌漫性惡性間皮瘤分為上皮型、肉瘤型和混合型。Adams等根據(jù)胸膜尸檢材料將該瘤分為上皮樣型、腺管乳頭狀型、肉瘤樣型、黏液樣型、硬纖維瘤樣型及混合型。細(xì)胞學(xué)檢查常查不到惡性瘤細(xì)胞，但可見到大量間皮細(xì)胞。胸液透明質(zhì)酸酶常增高。超微檢查瘤細(xì)胞表面及瘤細(xì)胞內(nèi)腔面有細(xì)長(zhǎng)的蓬發(fā)樣微絨毛，胞漿內(nèi)豐富的張力微絲及糖原顆粒，有雙層或斷續(xù)的基底膜，瘤細(xì)胞間有較多的橋粒為彌漫性胸膜間皮瘤的超微結(jié)構(gòu)特征。 【臨床表現(xiàn)】 胸膜皮瘤發(fā)病年齡為40～70歲，男性2倍于女性，右胸腔比左胸腔常見。常見癥狀為咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分患有可有杵狀指、肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。50%的病人有大量胸腔積液，胸痛并不隨胸腔積液的增多而減輕，胸液50%為血性，較為粘稠，為滲出液，細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞不多。 【CT表現(xiàn)】 (1)局限性胸膜間皮瘤表現(xiàn)為胸膜的局限性結(jié)節(jié)影，寬基底與胸膜相連，腫瘤與胸膜大多成鈍角。密度均勻，邊緣光整（圖3-272）。少數(shù)有胸腔積液。局限性胸膜間皮瘤多位于側(cè)胸膜，呈丘狀或卵圓形軟組織密度腫塊（圖3-273）。病灶邊緣光整與胸膜外脂肪分界清楚。較大腫塊內(nèi)可有壞死、囊變或出血區(qū)（圖3-274）。增強(qiáng)掃描，腫瘤呈均勻性顯著強(qiáng)化，瘤體較大者可呈不均勻性強(qiáng)化或周邊為均勻性強(qiáng)化，極少伴胸腔積液或胸膜增厚。 (2)彌漫性胸膜間皮瘤顯示胸膜呈彌漫性增厚，并可見到有結(jié)節(jié)樣腫塊，比較多的累及橫膈胸膜和縱隔胸膜面。肺容量明顯縮小（圖3-275）。也可為多發(fā)的胸膜“D”字形結(jié)節(jié)影。常有胸腔積液。單側(cè)彌漫性結(jié)節(jié)狀胸膜肥厚伴大量胸腔積液，增厚的胸膜厚度在1mm以上?？v隔固定使有病側(cè)胸腔變小。也有的侵犯胸壁組織（圖3-276，圖3-277）。 圖3-272局限性胸膜間皮瘤 右側(cè)胸膜包塊影，寬基底與胸膜相連，密度均勻，邊緣光整 圖3-273 局限性胸膜間皮瘤 右側(cè)胸膜小結(jié)節(jié)影，邊緣光整 圖3-274局限性胸膜間皮瘤 右側(cè)下部胸膜間皮瘤，呈囊性，且與胸膜為銳角相連 圖3-275彌漫性胸膜間皮瘤 左側(cè)胸膜彌漫性增厚，并成結(jié)節(jié)狀，左側(cè)胸腔積液 圖3-276彌漫性胸膜間皮瘤 右側(cè)水平裂、葉間裂大小不等的結(jié)節(jié)影，邊緣光整 圖3-277似肺癌的胸膜間皮瘤 右肺葉間裂胸膜間皮瘤，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，容易與肺癌混淆 【鑒別診斷】 需要與惡性間皮瘤鑒別的病主要有： (1)結(jié)核性胸膜炎： 1)臨床表現(xiàn)：結(jié)核性胸膜炎患者常有少量胸液時(shí)可出現(xiàn)胸痛，當(dāng)出現(xiàn)大量胸液時(shí)胸痛減輕，抗結(jié)核治療胸痛可以消除，而間皮瘤患者有大量胸水時(shí)，胸痛仍存在，胸膜增厚。 2) CT表現(xiàn)：結(jié)核性胸膜炎是以胸膜增厚為主，很少有胸膜結(jié)節(jié)影。陳舊性結(jié)核性胸膜炎還有胸廓塌陷。相鄰肺組織有纖維條索狀影。彌漫性胸膜間皮瘤以胸膜的結(jié)節(jié)包塊多見，一般胸膜增厚較結(jié)核性胸膜炎更厚。不伴胸廓塌陷。 (2)肺癌： 1)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)咯血或痰中帶血的癥狀支持肺癌的診斷，因?yàn)樾啬らg皮瘤不侵犯肺內(nèi)支氣管。 2)肺癌?？梢哉业椒蝺?nèi)病灶支持。廣泛胸膜增厚伴結(jié)節(jié)影胸膜間皮瘤較胸膜轉(zhuǎn)移瘤多見。另外胸膜間皮瘤與胸膜多為廣基底鈍角接觸，胸膜轉(zhuǎn)移瘤多為銳角接觸。彌漫性胸膜間皮瘤侵犯膈或縱隔胸膜多見。 (3)間皮細(xì)胞增生： 兩者鑒別較困難，前者為良性過程，可達(dá)10年以上，少數(shù)病例可自愈，病理顯示間皮細(xì)胞核仁不顯著，染色質(zhì)無過度染色，缺乏有絲分裂呈良性細(xì)胞表現(xiàn)。 與其他原因引起的惡性胸腔積液比較，幾乎所有的惡性間皮瘤在首診時(shí)均有癥狀（其他原因的惡性胸腔積液患者約25%在首診時(shí)無癥狀），主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和咳嗽。2021年10月02日2276
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陳玲娟副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 中國(guó)惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）惡性間皮瘤（MPM）發(fā)病率約為0.86／100萬，死亡率約為0.56／100萬。最常見發(fā)病誘因?yàn)槭?、電離輻射、毛沸石、基因突變等。組織病理上包括３種主要亞型，分別為上皮樣型（最常見）、雙相型（上皮樣及肉瘤樣成分均需＞10%）和肉瘤樣型。支持診斷MPM的主要標(biāo)志物包括Calretinin,CK5/6,WT1,mesothelin,D2-40等。MPM常見的變異基因?yàn)锽AP1基因、CDKN2A（P6） 基因和 NF2基因。MPM主要的治療手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療。手術(shù)：ＭＰＭ 的手術(shù)切除方式主要有：（ １）胸膜切除術(shù)或剝脫術(shù)（P/D） ，徹底切除受累胸膜及所有腫瘤組織；（ ２）胸膜外全肺切除術(shù)（EPP ） ，大范圍切除受累胸膜、肺、同側(cè)膈肌和心包。對(duì)于ⅢＢ ～ Ⅳ期 ＭＰＭ，不推薦手術(shù)治療。肉瘤樣MPM圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率明顯高于非肉瘤樣 ＭＰＭ 患者，因此，I~II期肉瘤樣MPM亦不推薦手術(shù)治療。內(nèi)科治療：化療：ＭＰＭ 的一線治療方案首選培美曲塞＋順鉑或培美曲塞＋順鉑＋貝伐珠單抗。對(duì)于PS評(píng)分較差、無法耐受順鉑治療的患者，可使用培美曲塞＋卡鉑化療。對(duì)于一線治療未使用培美曲塞的患者，推薦二線治療使用 。一線使用含培美曲塞的患者，治療失敗后，仍可再次使用培美曲塞。吉西他濱和長(zhǎng)春瑞濱有一定的獲益，可在無其他方案選擇時(shí)應(yīng)用。免疫治療：有研究顯示納武利尤單抗＋伊匹木單抗較標(biāo)準(zhǔn)化療（培美曲塞＋順鉑或卡鉑）可顯著降低不可切除 ＭＰＭ 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26％，提高中位OS4個(gè)月，有望成為 ＭＰＭ 的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，尤其是非上皮樣 ＭＰＭ。CheckMate-743研究顯示應(yīng)用度伐利尤單抗＋培美曲塞＋順鉑治療，應(yīng)用度伐利尤單抗維持（最長(zhǎng) １２ 個(gè)月），相比于單純化療，提高了患者 ６ 個(gè)月的無進(jìn)展生存率和ORR，且不良反應(yīng)耐受 。在二線治療中，納武利尤單抗＋伊匹木單抗及帕博利珠單抗的相關(guān)研究也取得了有益的結(jié)果。靶向治療：ＭＰＭ 患者抑癌基因的失活占主導(dǎo)地位，其中包括CDKN2A ／2B、BAP1、NF2、LAST2等基因的失活。糾正失活的抑癌基因遠(yuǎn)比靶向腫瘤驅(qū)動(dòng)基因困難，此前，ＭＰＭ 的靶向治療研究多以失敗告 。針對(duì)這些異?；蛳掠位蛳嚓P(guān)基因的靶向治療的相關(guān)研究正在進(jìn)行中。其他治療：溶瘤病毒治療是一種新型的抗腫瘤治療。放療：放療一般不建議單獨(dú)使用，可作為多學(xué)科綜合治療策略的一部分。放療可為緩解胸部疼痛、減輕支氣管或食道阻塞以及與 ＭＰＭ 相關(guān)的其他癥狀（如腦或骨骼轉(zhuǎn)移）的姑息療法。最適宜的放療時(shí)機(jī)應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定。2021年07月15日1010
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