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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 惡性胸膜間皮瘤是一種罕見的起源于胸膜間皮的惡性疾病，好發(fā)于老年人，病情進(jìn)展迅速，病人普遍預(yù)后較差。對(duì)于早期的患者臨床上仍以手術(shù)治療為主，那么惡性胸膜間皮瘤的手術(shù)方式有哪些呢？今天帶大家了解一下。 惡性胸膜間皮瘤的手術(shù)目的是施行最大程度的減瘤手術(shù)。 （1）胸膜切除術(shù)/剝除術(shù)（P/D）+縱隔淋巴結(jié)取樣，其目的是完全切除胸膜和所有肉眼可見的腫瘤甚至包括心包膜和/或橫隔膜整塊切除及重建，縱隔淋巴結(jié)取樣應(yīng)至少包括3站淋巴結(jié)。 （2）胸膜外肺切除術(shù)（EPP）,其定義為胸膜、肺、同側(cè)橫隔膜（通常還包括心包）的整塊切除。切除范圍最大，應(yīng)在高水平的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行，也應(yīng)嚴(yán)格挑選患者。 （3）電視胸腔鏡輔助局部胸膜切除術(shù)（VAT-PP），對(duì)胸膜進(jìn)行局部切除，為姑息性治療方法。 （4）滑石粉胸膜固定術(shù)，對(duì)于癥狀性胸腔積液的惡性胸膜間皮瘤患者有一定效果。有研究表明，Ⅳ-Ⅴ期的惡性胸膜間皮瘤患者接受滑石粉胸膜固定術(shù)效果優(yōu)于局部胸膜切除術(shù)，前者住院時(shí)間短，并發(fā)癥更少，且成本更低。2020年03月23日
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2019年09月12日1648
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在門診上有位剛診斷為惡性胸膜間皮瘤的患者家屬來咨詢治療的問題，患者是位五十來歲的女性，因?yàn)樾赝幢餁?，拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了左側(cè)胸腔積液，并且在左側(cè)壁層胸膜上有大小不等的結(jié)節(jié)，在外院做了胸腔鏡手術(shù)，病理就是惡性胸膜間皮瘤，家屬說當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者化療，并且說這個(gè)病惡性程度很高，因?yàn)槲以?jīng)寫過幾篇關(guān)于惡性胸膜間皮瘤的患教短文，所以來我門診讓我?guī)椭纯丛趺粗委熀?。我問了問患者的身體狀態(tài)，說飲食睡眠日?；顒?dòng)還可以，經(jīng)驗(yàn)來說耐受化療還是可以的，我問當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給出什么化療方案呀？家屬說是培美曲塞加順鉑。這個(gè)方案目前確實(shí)是治療惡性胸膜間皮瘤的一線方案，如果身體狀態(tài)允許，是可以使用的。家屬說我也查了，說這個(gè)方案控制這個(gè)病時(shí)間很短，生存期也不是很長(zhǎng)，有沒有什么藥可以同時(shí)吃可以加強(qiáng)治療效果，多活一些時(shí)間呢？有這樣的藥么？也別說，還真有，今天我就來說一種可以和化療同時(shí)用的，可以延長(zhǎng)生存期的口服藥。 惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率比較低，但惡性程度比較高，這在之前的文章中也多次講過，并且它的早期癥狀不是很明顯，有了明顯癥狀之后病情都比較晚。目前來說培美曲塞加鉑類是治療惡性胸膜間皮瘤的一線化療方案，培美曲塞這個(gè)藥肺癌患者尤其肺腺癌患者都不陌生，也是肺腺癌的一線治療藥物，但您知道么？培美曲塞在中國(guó)上市時(shí)批準(zhǔn)的第一個(gè)適應(yīng)癥是惡性胸膜間皮瘤而不是肺腺癌，后來肺腺癌才被納入培美曲塞治療適應(yīng)癥之中。只用培美曲塞加鉑類，控制惡性胸膜間皮瘤大概只有半年，生存期在平均一年左右，這也可以看出這個(gè)病的險(xiǎn)惡。目前在我國(guó)有一種正式上市的口服藥，叫做尼達(dá)尼布，它的適應(yīng)癥是治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的藥物，尼達(dá)尼布也屬于一種小分子的酪氨酸激酶抑制劑，它的靶點(diǎn)主要作用在PDGF，VEGF和bFGF，也就是抑制血管生成的作用。在國(guó)外進(jìn)行的一項(xiàng)治療惡性胸膜間皮瘤的II期臨床試驗(yàn)中，把患者分為兩組，一組單純使用培美曲塞加順鉑，另一組在此基礎(chǔ)上，口服尼達(dá)尼布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組控制腫瘤可以達(dá)9.4個(gè)月，總生存期可以達(dá)到18.3個(gè)月，比單純化療組效果有了顯著的提高，尤其在上皮樣惡性胸膜間皮瘤患者中，聯(lián)合治療組效果更加明顯，總生存期可以達(dá)到20.6個(gè)月。比單純化療組多活將近一年。 對(duì)于咨詢我的這位家屬來說，可以試試化療同時(shí)口服尼達(dá)尼布，但要說明的是，尼達(dá)尼布說明書中還沒有加入治療惡性胸膜間皮瘤的內(nèi)容，需要在處方前和患者以及家屬充分溝通，征得知情同意后才能開醫(yī)囑。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺占位，肺癌以及胸膜疾病等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月06日4505
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 什么是胸膜間皮瘤？是癌癥嗎？能開刀嗎？能活多久？——遇到惡性胸膜間皮瘤莫慌張同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬一、什么是惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤(Malignant pleural mesothelioma, MPM)起源于胸膜間皮細(xì)胞, 是一種較少見的高侵襲性腫瘤，預(yù)后較差，其發(fā)病多與石棉暴露史有關(guān)。 二、惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病因素是什么？石棉是MPM的首要致病因素，從石棉暴露到發(fā)病，潛伏期約為30～50年，80%的患者具有職業(yè)暴露史。猿病毒(SV-40)是MPM的另一個(gè)重要致病因素，體外試驗(yàn)和動(dòng)物模型均表明人間皮瘤細(xì)胞對(duì)SV-40高度敏感，并且多表達(dá)該病毒序列13、14。此外，BAP1基因多態(tài)性以及體細(xì)胞突變也與MPM的發(fā)病相關(guān)。石棉瓦三、如何早期診斷胸膜間皮瘤？1.分子診斷和早期診斷間皮素mesothelin是是目前最有效的MPM血清生物標(biāo)志物，其診斷MPM的特異性為95％，敏感性為32％（只有30%的患者間皮素會(huì)升高，如果發(fā)現(xiàn)間皮素升高，診斷為間皮瘤的準(zhǔn)確性為95%）。間皮素值的變化還可用于評(píng)估MPM治療反應(yīng)和預(yù)后。間皮素（化療前）大于5 nmol/L是顯著負(fù)性預(yù)后指標(biāo)?；熀箝g皮素降低的患者預(yù)后顯著優(yōu)于升高者（19個(gè)月對(duì)比 5個(gè)月，P<0.001）。細(xì)胞或病理學(xué)檢查包括穿刺活檢與開胸或胸腔鏡下活檢。CT引導(dǎo)下穿刺診斷符合率約60-85%。但細(xì)胞學(xué)檢查在惡性胸膜疾病鑒別診斷時(shí)仍有較大局限,確診常需進(jìn)一步做免疫組化,故需較多標(biāo)本。胸腔鏡活檢由于微創(chuàng)且能直觀反映胸膜病變范圍、獲取足夠標(biāo)本,有利于診斷和分期,因此是MPM診斷和鑒別診斷最佳方法。以下是典型惡性胸膜間皮瘤的CT表現(xiàn)四、胸膜間皮瘤的分型、分期與預(yù)后MPM的病理組織類型：(1)上皮型是最常見的組織學(xué)類型，由多角形、卵圓形或者立方形細(xì)胞組成，常伴胸腔積液，預(yù)后較好。(2)肉瘤型由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列成束狀或雜亂分布，通常形成纖維肉瘤樣或所謂惡性纖維組織細(xì)胞瘤樣外觀，通常不伴有胸腔積液，預(yù)后最差。(3)混合型指同一腫瘤中具有上皮樣和肉瘤樣結(jié)構(gòu)，其中每種類型至少占腫瘤的10％。SEER統(tǒng)計(jì)，近30余年來，MPM的生存期改善有限，確診后中位生存期為7-17個(gè)月，5年生存率僅為9%。上皮亞型預(yù)后較好，肉瘤亞型預(yù)后較差，其他提示預(yù)后不良的因素包括：ECOG評(píng)分低，男性，年齡大于75歲等。Cao等回顧分析，發(fā)現(xiàn)組織亞型、淋巴結(jié)狀態(tài)以及手術(shù)切除的徹底性是MPM最重要的預(yù)后因素[2]。五、外科治療進(jìn)展 1.術(shù)式分類MPM主要手術(shù)治療目標(biāo)包括：緩解呼吸困難，控制胸腔積液，降低瘤負(fù)荷，根治性切除手術(shù)達(dá)到徹底治愈疾病。術(shù)前根據(jù)手術(shù)目標(biāo)，選擇手術(shù)方案。MPM的外科治療主要分為診斷性手術(shù)、姑息減癥手術(shù)(胸腔引流和胸膜固定術(shù))以及減瘤根治手術(shù)(胸膜切除術(shù)／胸膜剝脫術(shù)和胸膜外肺切除術(shù))。2011年間皮瘤分期委員會(huì)統(tǒng)一定義MPM術(shù)式名稱[3]：1）EPP: 完整切除壁層胸膜、臟層胸膜、同側(cè)的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌沒有受累征象，則可予以保留。2）擴(kuò)大的胸膜剝脫術(shù)（Extended P/D）:臟層和壁層胸膜切除，切除所有肉眼可見的腫瘤組織，并切除膈肌和/或心包。3）胸膜剝脫術(shù)（P/D）: 壁層和臟層胸膜剝脫，切除所有肉眼可見的腫瘤組織，不合并心包或膈肌切除。4）部分P/D: 為診斷或姑息性治療的目的，部分切除臟層胸膜或壁層胸膜，仍有肉眼腫瘤殘留。 2.手術(shù)指征與患者選擇EPP手術(shù)僅適用于有較好Ps評(píng)分、無其他并發(fā)癥、Ⅱ～Ⅲ期、上皮型，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。高危風(fēng)險(xiǎn)患者，如肉瘤型或混合型病理分型，不推薦接受EPP手術(shù)。對(duì)于可手術(shù)的早期患者(I期、無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，首選P/D手術(shù)； P/D手術(shù)也適用于不能接受EPP手術(shù)的晚期MPM患者。建議患者接受EPP或P/D手術(shù)之前行縱隔淋巴結(jié)活檢。NCCN指南小組不推薦Ⅳ期或肉瘤型患者接受手術(shù)治療，建議行化療[4]。除非需進(jìn)行某些臨床試驗(yàn)，否則N2患者不推薦行手術(shù)治療。3.手術(shù)方法根治性治療包括：擴(kuò)大胸膜肺切除術(shù)（EPP）和胸膜部分切除術(shù)，局部晚期胸膜間皮瘤病灶能通過EPP被完全切除，即切除患側(cè)全肺和臟、壁層胸膜，同時(shí)切除任何受累的心包膜和隔膜，缺失的部分可用人工合成材料修補(bǔ)重建。原先胸膜活檢和引流胸水的位置也應(yīng)被切除，以防存在腫瘤種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)中需清掃臟、壁層胸膜淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期。早期、肺臟和周圍組織未受侵的病人多行胸膜部分切除術(shù)。胸膜全肺切除術(shù)，完整切除壁層胸膜、臟層胸膜、同側(cè)的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌沒有受累征象，則可予以保留。術(shù)中剝離膈肌時(shí)需特別注意腹膜的完整性，避免腹腔種植播散。心包的切除范圍上方應(yīng)超越大血管水平，下方應(yīng)達(dá)到膈肌中心腱水平。膈肌缺損與心包缺損通常以人工材料（如聚四氟乙烯補(bǔ)片）加以修補(bǔ)。對(duì)于年輕或兒童病人，為避免因身體成長(zhǎng)而導(dǎo)致補(bǔ)片破損或因此引起的胸壁畸形和限制性肺部疾病，可利用帶血管蒂的背闊肌肌瓣或闊筋膜行膈肌的一期或二期修補(bǔ)。術(shù)中徹底減滅腫瘤細(xì)胞，可以顯著減低局部復(fù)發(fā)率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，近年來，EPP圍手術(shù)期死亡率下降至5%以下，圍術(shù)期并發(fā)癥率約為50%，EPP的無病生存期相對(duì)于P/D顯著延長(zhǎng)。胸膜切除剝脫術(shù)手術(shù)徑路與EPP一致，壁層胸膜剝脫后，鈍、銳性結(jié)合剝離臟層胸膜，根據(jù)手術(shù)難易程度可以選擇切除膈肌或剝離膈肌表面胸膜，盡可能剝脫葉間裂、后肋膈溝以及膈肌中心腱部位的胸膜。術(shù)后負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張，盡量縮短肺漏氣時(shí)間。4. EPP與P/D手術(shù)選擇EPP與P/D手術(shù)孰優(yōu)孰劣，尚存爭(zhēng)議：EPP的圍術(shù)期病死率從33%下降到目前的小于5%，但其并發(fā)癥率仍高于50%[5-8]。EPP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括對(duì)腫瘤組織的切除徹底性以及能提高術(shù)后輔助放療的劑量，較P/D手術(shù)局部控制率高。P/D手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能減少術(shù)后相關(guān)病死率及并發(fā)癥。Flores等[7]統(tǒng)計(jì)663例手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)P/D的生存率優(yōu)于EPP，并發(fā)癥率遠(yuǎn)小于EPP，但其研究可能存在選擇性偏倚，P/D組早期患者比例較高。Treasure等開展MARS試驗(yàn)，分為EPP手術(shù)組與非EPP組(化療組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)EPP組高于非EPP組，EPP術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0～37％，即使聯(lián)合多學(xué)科治療，EPP手術(shù)亦未能提高術(shù)后生存率，故不提倡MPM患者行EPP手術(shù)治療。一些Ⅱ期臨床研究結(jié)果指出，根治性外科手術(shù)如EPP術(shù)聯(lián)合新輔助化療與輔助半側(cè)胸廓放療有助于提高患者的局控率和延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間，但仍不能遏制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，因此只適用于少部分的選擇人群，如較好的狀態(tài)評(píng)分、上皮型或早期患者。六、輔助治療進(jìn)展1.放化療進(jìn)展目前培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物（順鉑）治療是MPM最有效的化療方案。MPM的一線化療的標(biāo)準(zhǔn)是順鉑或卡鉑與培美曲塞的聯(lián)合。雙藥新輔助化療序貫手術(shù)切除，聯(lián)合或不聯(lián)合放療可以取得中位生存期為23-29個(gè)月的療效[9]。其他可以選擇的藥物包括：吉西他濱，長(zhǎng)春瑞賓，紫杉烷類，蒽環(huán)類藥物。2.靶向治療靶向治療MPM地位尚不明確，目前這些治療方案還處于臨床研究階段，正在研究的抗血管生成藥物包括貝伐單抗、沙利度胺、BAY43-9006和PTK787，其他特異性阻斷間皮瘤傳導(dǎo)通路的藥物包括組蛋白去乙?；敢种苿╯uberoylanilide hydroxamic acid）、蛋白體抑制劑硼替佐米（bortezomib）、標(biāo)記毒素的抗間皮素單克隆抗體、Vorinostat、依維莫司（everolimus，RAD001）及temsirolimus等新藥均已經(jīng)開始進(jìn)行臨床試驗(yàn)。臨床前資料提示表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）以及血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）在胸膜間皮瘤中有重要作用，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼和PDGF受體酪氨酸激酶選擇性抑制劑（伊馬替尼）可抑制間皮瘤，但Ⅱ期臨床試驗(yàn)提示二者療效甚微。3.免疫治療動(dòng)物研究及臨床試驗(yàn)均提示MPM對(duì)免疫治療敏感。干擾素α、胸腔白介素-2和瘤內(nèi)粒細(xì)胞-巨核細(xì)胞集落刺激因子的試驗(yàn)顯示對(duì)腫瘤有一定效果。但是尚無臨床證據(jù)支持這些藥物在臨床實(shí)踐的常規(guī)應(yīng)用（處于臨床前研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主）。4. 放療手術(shù)后預(yù)防性放療因?yàn)檎丈湟拜^廣泛，劑量有限，及無特定靶區(qū)，療效有限。七、圍術(shù)期局部輔助治療進(jìn)展MPM術(shù)后同側(cè)胸膜復(fù)發(fā)率高達(dá)35%，多種局部治療用與手術(shù)結(jié)合，以提高局部控制率，包括術(shù)中高溫化療、術(shù)中光動(dòng)力治療、術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療等。1.術(shù)中輔助光動(dòng)力治療光動(dòng)力治療是光線作用于光敏藥物產(chǎn)生活性氧誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，在MPM中可達(dá)到減瘤的目的。與EPP結(jié)合，可使疾病局部控制率達(dá)50%，但該治療的毒性反應(yīng)限制其推廣。手術(shù)切除肉眼可見的腫瘤，而PDT作為術(shù)中輔助治療清除殘留的鏡下腫瘤[10]。高氧合作用是一種增強(qiáng)PDT細(xì)胞毒性的有效方法，在高壓氧法（HBO）呼吸下進(jìn)行胸膜腔內(nèi)腫瘤PDT治療應(yīng)能提高療效（目前這種方法，國(guó)內(nèi)暫時(shí)沒有開展）。2.術(shù)中高溫化療MPM術(shù)后局部胸膜腔復(fù)發(fā)率高，而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率偏低，Sugar baker等開展術(shù)中高溫化療以提高局部控制率。Sugar baker等對(duì)MPM患者施行EPP或胸膜切除/剝脫，術(shù)中高熱胸腔順鉑沖洗，同時(shí)應(yīng)用硫代硫酸鈉保護(hù)腎臟，提高順鉑的最大耐受量至225mg/M2。其研究發(fā)現(xiàn)，高劑量順鉑高溫灌注遠(yuǎn)期療效優(yōu)于低劑量組：高劑量順鉑組（175mg－250mg/M2），中位生存期為18個(gè)月；低劑量順鉑組（ 50-150mg/M2），中位生存期為6個(gè)月。這種方法主要是能提高疾病的局部控制率，可以控制惡性胸腔積液。八、總結(jié)MPM發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，預(yù)后差，在國(guó)內(nèi)認(rèn)知程度較低，尚無成熟的多學(xué)科治療模式。1.比較早期的惡性胸膜間皮瘤，首選手術(shù)切除，根治性手術(shù)，目前更多的傾向于胸膜剝脫手術(shù)。手術(shù)后，再給予輔助化療，鞏固效果。2.晚期的胸膜間皮瘤，建議行化療聯(lián)合免疫治療。3.部分患者發(fā)現(xiàn)比較晚，體質(zhì)比較差，不能耐受手術(shù)，只能考慮中藥治療，或支持治療。2017年09月03日24256
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 患者提問：藥物名稱：鹽酸奈福泮片；阿卡波糖片；中藥服用說明：鹽酸奈福泮片：40mg，四次，白天三次晚上一次，吃了一個(gè)月，每天都有數(shù)次陣痛；阿卡波糖糖片：50mg，三次，吃了20天了；中藥每天兩次2013年2月份開始出現(xiàn)胯部腿疼，后偶爾肩部陣痛，當(dāng)?shù)鼐驮\后醫(yī)生診斷為糖尿病，開了藥，血糖時(shí)高時(shí)低，腿部疼痛無改善，2013年9月下旬出現(xiàn)左胸部疼痛，10月1日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后醫(yī)生診斷為肺癌，后轉(zhuǎn)省醫(yī)院，醫(yī)生診斷為胸膜間皮瘤并骨轉(zhuǎn)移，胸部和胯部止疼不理想，間斷出現(xiàn)特別疼痛。身體狀況不太好，體重只有80多斤，醫(yī)生不建議手術(shù)和化療，想問問這種情況還有其它好辦法嗎？治療效果如何？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬回復(fù)：1.胸膜間皮瘤并骨轉(zhuǎn)移 2.糖尿病建議治療方案1.目前身體狀況如何不好。如果每日白天臥床休息時(shí)間大于下床活動(dòng)時(shí)間，那是沒有化療條件的。如果白天能夠正常下床活動(dòng)，日常生活能夠自理者，可考慮培美曲塞單藥治療（具體根據(jù)患者身體狀況而定），該藥是對(duì)間皮瘤的特效藥物。2.骨轉(zhuǎn)移的治療，建議至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗骨轉(zhuǎn)移藥物治療3.積極糾治骨痛，改善生活質(zhì)量，可以采用止痛效果更好的曲馬多類藥物，可逐步升級(jí)止痛藥物，如藥物止痛不理想，可考慮放療止痛。同時(shí)可考慮加用阿司匹林類藥物止痛，同時(shí)該藥有抗腫瘤作用。4.與內(nèi)分泌醫(yī)師商量，調(diào)整降糖藥物為二甲雙胍，后者除降糖外，有抗腫瘤的作用。治療方面依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。祝早日康復(fù)！2013年11月05日7232
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
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劉懿醫(yī)生的科普號(hào)
劉懿 副主任醫(yī)師
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