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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 頑固性惡性胸腔積液：北京東方醫(yī)院胸外科有妙招--花錢少、見效快（附一例）（下）閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科（附近期治療的病例資料）女，62歲，主訴：胸悶氣短伴間斷性咳嗽、咳痰半個月余?，F(xiàn)病史：半個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，活動后加重，時有咳嗽咳痰，痰黏質(zhì)稠。遂于就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT示：右肺上葉占位性病變（3*3cm2),右側(cè)大量胸腔積液，未行進一步診治。近一個月來，患者體重下降16斤，伴疲乏無力，動則大汗，不思茶飲飯菜，明顯衰弱。PET/CT回報：右肺上葉前段FDG高代謝腫塊，考慮惡性腫瘤性病變（周圍型肺癌）；伴：（1)右側(cè)胸膜及葉間裂處多發(fā)FDG高代謝轉(zhuǎn)移灶；右側(cè)大量胸腔積液；（2)右肺門、縱隔多發(fā)FDG高代謝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3)腰2椎體FDG高代謝成骨性轉(zhuǎn)移灶；（4)左上肺尖后段無FDG代謝增高磨玻璃結(jié)節(jié)、左上肺尖段無FDG代謝增高小結(jié)節(jié)；（5)右肺下葉肺不張；胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)-術(shù)中見：（如圖）2020年12月04日
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 你知道，在空氣中溺水是什么感覺嗎？ 或輕或重的，呼吸困難、胸悶、氣短。超過六成晚期肺癌患者都會出現(xiàn)胸腔積液，也就是我們常說的胸水。他們雖然生活在空氣中，陽光下，他們的肺卻泡在水里，在擁擠的胸腔里。 這種長時間的“窒息感”并不像疼痛那樣靠藥物就能立竿見影地緩解，也無論如何都難以適應(yīng)。它折磨的絕不只是患者，還有照顧患者的家屬們，心理上的負(fù)擔(dān)并不弱于身體上的。 患者和家屬配合治療，不就是希望減輕癥狀，延長生命嗎？為什么，錢也花了，藥也吃了，針也打了，自己的家人還是那么難受？為什么沒有更有效的緩解辦法？ 作為肺癌最常見的并發(fā)癥之一，胸水的治療絕不是什么無關(guān)緊要的東西。部分醫(yī)生可能對胸水的處理不上心，覺得多點少點沒區(qū)別，但你不能這么想，通過恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ颊呤强梢悦馐芎粑щy癥狀折磨的。 問題一：胸水是如何產(chǎn)生的？ 目前，惡性胸水產(chǎn)生的機制尚未完全明確，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸水有以下3個因素： （1）壁層胸膜淋巴管引流障礙： 胸膜是覆蓋在肺和胸壁內(nèi)面的一種膜狀結(jié)構(gòu)，讓肺和胸壁處于分離的狀態(tài)，并且胸膜之間也存在少量胸水，可以起到潤滑作用，這樣呼吸的時候肺和胸壁之間的摩擦就小了。 可以發(fā)現(xiàn)，胸水并不是沒有作用的，正常胸水從壁層和臟層胸膜的血管滲漏進胸膜的腔隙，再通過壁層胸膜的淋巴途徑吸收回去。有進有出，從而保持胸水的平衡。 但惡性腫瘤卻會導(dǎo)致胸水的吸收發(fā)生障礙。一方面肺癌腫瘤會壓迫吸收的“管道”（淋巴管），另一方面，肺癌細(xì)胞能通過淋巴管轉(zhuǎn)移，進一步堵塞淋巴管，從而引起惡性胸水。 （2）肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，對胸膜造成破壞，從血管中滲漏出的胸水增加； （3）血管內(nèi)皮因子分泌增多：肺癌導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子分泌增加，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞縫隙變大，毛細(xì)血管通透性增高，從血管滲漏的胸水也就增多了。 問題二：惡性胸水有哪些癥狀？ 大部分惡性胸水患者都有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)。 呼吸困難是最常見的癥狀，原因包括：肺容積減少（肺受到胸水?dāng)D壓）、胸壁順應(yīng)性下降（胸壁活動受限）、膈肌活動受限、縱膈移位。 胸痛不常見，這是因為肺組織是沒有痛覺神經(jīng)的，但壁層胸膜有。只有當(dāng)腫瘤侵犯到壁層胸膜、肋骨或其他肋間組織的時候，才會表現(xiàn)出胸痛。 胸痛也會損害呼吸功能，在缺氧的情況下，患者可有發(fā)紺（嘴唇等發(fā)紫）的表現(xiàn)。此外，還包括其他非呼吸系統(tǒng)癥狀。 問題三：胸腔穿刺術(shù)有什么用？ 胸腔穿刺是分為兩種：診斷性胸腔穿刺和治療性胸腔穿刺。 在晚期肺癌患者中，有一部分患者最早就是因為胸水的而去醫(yī)院治療的。這個時候，胸腔穿刺就起到了診斷的作用。在胸水中找到惡性腫瘤細(xì)胞，醫(yī)生就能確認(rèn)這是惡性腫瘤引起的胸水，而不是肺結(jié)核等其他良性因素引起的。從而減少不必要的活檢，并為之后的治療提供依據(jù)。 除了腫瘤細(xì)胞學(xué)，對胸水的常規(guī)檢測項目還包括：核細(xì)胞技術(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶等。 相比之下，治療性胸腔穿刺的目的在于較少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者的呼吸困難癥狀。治療性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要進行檢測，兩者需要區(qū)別對待。 問題四：胸腔穿刺（治療性）一次抽多少合適？ 抽完之后容易復(fù)發(fā)嗎？ 胸腔穿刺的單次抽液量目前還存在爭議。 出于安全起見，1998年美國胸部疾病學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)會（ERS）不推薦單次抽液量超過1000~1500 mL，避免對突然的積液減少對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。 但美國2018版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以單次進行超過1500 mL抽液量，從而盡快明確能否患者呼吸困難，以及萎縮的肺組織能否復(fù)張。 治療性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因，只是“治標(biāo)不治本”。有研究表明，僅僅靠胸腔穿刺抽液治療，再次產(chǎn)生胸水的平均時間是4.2天，其中大部分患者的胸水復(fù)發(fā)時間在1~3天內(nèi)。 并且，反復(fù)胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸（肺部漏氣）、膿胸（感染）等的風(fēng)險。正因如此，治療性胸腔穿刺目前僅用于：將接受化療的小細(xì)胞肺癌患者、不愿接受全身化療的非小細(xì)胞肺癌患者、不能耐受其他有創(chuàng)操作的患者、或預(yù)計生存時間在30天內(nèi)的嚴(yán)重呼吸困難患者。 治療性胸腔穿刺行不通，別急，還有胸腔置管引流術(shù)、胸膜固定術(shù)等方法。 問題五：胸腔置管引流效果如何？ 胸腔置管引流術(shù)，顧名思義，就是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以排出胸腔內(nèi)的液體。 由于引流管位置、胸水分布等原因，胸腔置管引流很難完全控制胸水，用于液面很高的嚴(yán)重胸水效果更好，但并不能將胸水完全排盡。然而，幾乎所有患者都能得到癥狀的改善，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于絕大部分患者，尤其是合并有壓縮性肺不張的患者（積液非常嚴(yán)重了）。 因此，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進行，直至每日產(chǎn)生胸水在150 mL以下（每天新產(chǎn)生的胸水）。 問題六：胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)給藥值得嘗試嗎？ 胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產(chǎn)生，從而達到治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織，發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達到有效控制胸腔積液產(chǎn)生及增加的目的。常見的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。 相比胸腔置管引流，胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)注藥的胸水控制率更高，且不用置引流管因而生活質(zhì)量得以提升。但同時并發(fā)癥發(fā)生率也高得多(12.5% vs 45.6%)，部分患者在手術(shù)過程中死亡。 根據(jù)我國的國情，目前持續(xù)胸腔置管引流仍作為惡性胸水的治療方式首選。 少量的胸水對患者的生活質(zhì)量影響不大，但對于大量胸水，醫(yī)生也只能緩解癥狀，不能根治胸水。其實胸水和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)，積極進行原發(fā)癥的治療（即腫瘤本身的治療），也不會反反復(fù)復(fù)，以至于變成大量胸水。對于已經(jīng)出現(xiàn)了胸水的覓友們，也不要太過擔(dān)心，按照正規(guī)的治療途徑，相信一定能克服“兇”水的！2020年09月29日6188
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，如果通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性腫瘤，無論是否在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。 惡性胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，影響患者的呼吸功能，從而導(dǎo)致患者呼吸困難等臨床 癥狀。 臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。 如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導(dǎo)致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態(tài)等。肺癌是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因，約占惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見。惡性胸腔積液對患者的呼吸功能影響較大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，大大降低了患者的生活質(zhì)量。肺癌致惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制尚未完全統(tǒng)一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應(yīng)因子和調(diào)節(jié)因子有關(guān)，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液有以下 4 個因素：（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；（2）臟壁兩層胸膜被肺癌細(xì)胞浸潤；（3）肺癌細(xì)胞隨胸膜腔引流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；（4）有研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發(fā)病機制。肺癌致惡性胸腔積液的處理1 胸腔穿刺術(shù)治療性胸腔穿刺抽液的目的在于減少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者呼吸困難癥狀，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發(fā)現(xiàn)僅予以胸腔穿刺抽液治療術(shù)后再次產(chǎn)生胸液的平均時間為 4.2 d， 其中大部分患者的胸液復(fù)發(fā)時間在 1~3 d 內(nèi)。 由于反復(fù)出現(xiàn)胸液反復(fù) 胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸、膿胸及胸水分隔的機率。美國 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進行超過 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液后能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復(fù)張。2 胸腔置管引流術(shù)胸腔置管引流術(shù)主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和臟層胸膜對合好，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進行直至每日產(chǎn)生胸水在 150 mL 以下為止。 此法很難完全控制胸水，其適用于大部分胸腔積液的患者，尤其適用于合并有壓縮性肺不張的患者。據(jù)報道單純胸腔置管閉式引流術(shù)控制惡性胸腔積液30 d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有 95.6%癥狀改善率，僅出現(xiàn) 12.5%并發(fā)癥發(fā)生率，遠遠低于 45.6%胸膜腔閉鎖術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。3 胸膜固定術(shù)及胸腔內(nèi)給藥胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產(chǎn)生，從而達到 治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸 腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。 其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)， 導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達到有效控制胸腔積液產(chǎn) 生及增加的目的。常見的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。（1）化學(xué)抗腫瘤藥物：化學(xué)抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見的類別，種類有有鉑類、依托泊苷、絲裂霉素、阿 霉素、博來霉素等。 有研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關(guān)專業(yè)均在研究在全身治療的同時，采取何種藥物進行胸腔內(nèi)灌注可以提高療效而不增加毒副反應(yīng)，諸多報道證實，順鉑聯(lián)合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達到較高的有效率，并且耐受性及依從性良好。（2）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：將生物活性物質(zhì)進行胸腔內(nèi)灌注不僅可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生 NK 細(xì)胞，而且可直接作用于臟壁兩層胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥而形成胸膜固定。 臨床常用的有細(xì)胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調(diào)節(jié)劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過 增強T細(xì)胞活性誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒 T 細(xì)胞， 發(fā)揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯(lián)合使用，具有較好的協(xié)同作 用。（3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應(yīng)讓患者更換體位以使藥物分布于整個胸膜腔，而使用胸腔鏡進行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢后可以抽吸出殘余氣體，利于臟壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著于兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產(chǎn)生化學(xué)性炎癥特性的硬化劑，常用藥物為四環(huán)素、博來霉素及奎寧。4 胸膜剝離切除術(shù)外科切除壁層胸膜和臟層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術(shù)并不能被廣泛采用而僅作為姑 息治療手段。惡性胸腔積液的發(fā)病機制非常復(fù)雜，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前肺癌致惡性胸腔積液的治療方法逐年增加， 藥物的更新使臨床對于此類疾病的控制漸趨有利，但 胸腔內(nèi)的治療只是局部方案，仍應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上進行，應(yīng)綜合其全身因素及病理結(jié)果給予最適合患者的個體化全身及局部方案，這樣才有利于提高患者生存期及改善患者生存質(zhì)量。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年05月17日3358
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劉欣欣副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 很多人不知道，我們?nèi)梭w除了各種臟器外，各種臟器之間還有潛在的腔隙，這些腔隙在受到感染、腫瘤或者其他一些因素影響時就會產(chǎn)生少則幾十毫升，多則甚至幾千毫升的積液，如果我們的胸腔產(chǎn)生積液，我們的肺就會淹沒在水中，胸腔積液積液量較少時，僅有輕微不適，隨著其持續(xù)增加，痛感會會逐漸明顯，當(dāng)積液量過多時痛感會逐漸消退，但是會壓迫心、肺，導(dǎo)致呼吸困難。 那么這些胸腔積液是什么顏色的呢，是和水一樣是無色透明的呢，還是和血液一樣是紅色的呢，答案是不同原因的胸腔積液也會呈現(xiàn)不同的顏色， 清涼透明的胸水：多是由于心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎及低蛋白血癥導(dǎo)致。 草黃色的胸水：多是由于炎癥包括結(jié)核性胸膜炎引起的。 血性胸水：一般和腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。 乳狀胸水：和牛奶一樣的乳狀胸水是由于胸導(dǎo)管破裂造成的乳糜胸。 巧克力色胸水：這種顏色胸水比較少見，是由于阿米巴肝膿腫破裂所致。 黑色的胸水：曲霉菌感染胸膜腔所致。 黃綠色的胸水：由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起。 除了有顏色的胸水，還可以出現(xiàn)有味道的胸水，大腸桿菌或者厭氧菌引起的膿胸會使胸水聞起來像“臭雞蛋”一樣的味道。2020年05月09日3338
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 年前一位34歲女患者，莫名其妙的出現(xiàn)咳嗽，胸悶氣喘，還有低燒，脖子上摸到一個疙瘩，到我門診上看病，外院的CT上顯示有大量胸腔積液，當(dāng)時摸著疙瘩硬硬的，手感上像是肺癌轉(zhuǎn)移，連忙安排了床位，第二天住入病房，當(dāng)天抽胸水，流出來大量的血性胸水，心里覺得不妙，第三天病理檢查結(jié)果提示肺腺癌，已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移，無法根治了，家里還有兩個幼小的孩子，老公聽到消息就流出了眼淚，因此，肺癌胸積水是有可能檢測出癌細(xì)胞的，而且一旦診斷就是無法根治的晚期。除了肺癌，還有其他一些原因可以導(dǎo)致胸腔積液2020年05月06日1726
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 許多肺癌患者朋友經(jīng)常遇到這樣的問題，就是胸腔經(jīng)常產(chǎn)生過量胸水，也就是胸腔積液，無論怎么處理就是反復(fù)產(chǎn)生，十分頑固。在胸外科疾病中，胸腔積液是一種多種病因引起的疾病，其中大多數(shù)在經(jīng)過正確治療后都會痊愈，但是仍有一小部分胸腔積液反復(fù)產(chǎn)生，很難通過一般治療治愈。那么本文就針對反復(fù)產(chǎn)生的頑固性胸腔積液的治療方式為您細(xì)細(xì)講解。什么是胸水，正常人也會產(chǎn)生胸水嗎？其實每個人都有胸水，人類的任何腔體和皮膚直接都有兩層膜：臟層（貼近器官的一層）和壁層（貼近體表的一層），在這兩層膜之間形成一個封閉性的腔隙，胸部的這個腔隙是成負(fù)壓的，正常情況下也存在少量的液體（1~30ml）左右起到潤滑作用，目的是在呼吸的時候減少兩層胸膜里面的摩擦，也給肺部吸氣呼氣擴張收縮提供足夠的空間。這些液體是流動的而不是固定的，它們會從壁層產(chǎn)生，然后由臟層胸膜吸收，不斷循環(huán)，保持動態(tài)平衡。肺癌患者由于部分的肺受到腫瘤的侵襲，或者是手術(shù)切除了部分肺組織，所以胸水的產(chǎn)生和排出做不到動態(tài)平衡，就有可能造成胸水過多。哪些癥狀提示我們可能是胸水過多呢？當(dāng)胸水過多時會擠占肺組織的空間，造成肺不張，影響呼吸功能，因此呼吸困難是最主要發(fā)現(xiàn)胸水的癥狀；還有些患者早期會出現(xiàn)呼吸變得粗快；若胸水太多，造成胸腔壓力過大，還會影響心臟功能，使部分病人出現(xiàn)咳大量的粉紅色泡沫樣的痰的心衰癥狀；還有些患者因嚴(yán)重的胸水壓迫了肺部，出現(xiàn)極其嚴(yán)重的呼吸困難，患者多不能平躺，只能取坐位才能讓胸水儲存在肺下部來改善呼吸。懷疑有胸水過多時應(yīng)該做什么檢查胸水的檢查一般使用胸片、B超或者CT，不但能夠準(zhǔn)確看到胸水的量，甚至可以幫助包裹性積液的穿刺定位。對于胸水過多怎么辦？1.胸腔引流?？梢源┐坛橐海部梢蚤]式引流長期帶管，這是大家所熟知的一種治療，從背部或者側(cè)胸壁穿刺連接引流袋或引流瓶。一般應(yīng)用于中大量胸水的患者，可以有效的緩解患者胸腔的壓迫癥狀。2.胸腔引流加藥物注射。對于長期反復(fù)產(chǎn)生胸水的肺癌患者，可以使用胸腔引流管引流胸水，然后往胸腔內(nèi)注入化療藥物來治療胸膜轉(zhuǎn)移灶，從而減少胸水的產(chǎn)生。3.手術(shù)治療。主要利用滑石粉、四環(huán)素等灌注在胸腔兩層膜的腔隙中，使胸膜腔粘連封閉，從而抑制胸水的產(chǎn)生。但這種治療方式比較痛苦，目前已很少使用。4.治療原發(fā)病。如肺癌患者針對癌癥進行放化療或靶向治療等，效果好時惡性胸水的產(chǎn)生也會明顯減少。再比如，肺癌患者因腫瘤消耗出現(xiàn)低蛋白血癥，從而使胸水產(chǎn)生過多，則可以通過增加營養(yǎng)攝入，靜脈滴注人血白蛋白等治療胸水過多。其實在胸水也和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，就不會反反復(fù)復(fù)，以至于變成大量胸水；那么如果已經(jīng)出現(xiàn)了胸水的患者朋友們，也不要擔(dān)心，按照正規(guī)的治療，相信一定能夠克服胸水過多的問題的！2020年04月28日5527
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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 胸腔積液，通俗來講，就是“胸腔內(nèi)有水”，人正常胸腔，兩邊，是兩個密閉的空間，里面就是肺在進行氣體交換。 胸腔積液，簡單說就是胸腔內(nèi)有水——正常是不會有的。而我們討論的胎兒-新生兒，正常情況下是不會出現(xiàn)這樣的積液的。胎兒-新生兒，我們應(yīng)該認(rèn)為這是一個圍產(chǎn)期的個體，出現(xiàn)這樣的問題，對的，多數(shù)情況下是先天性的。是的，假如遇到它了，你一定，肯定的第一時間就想知道：為什么？為什么會出現(xiàn)這個情況。 事實上，說到胎兒-新生兒胸腔積液，不管是家長，還是醫(yī)務(wù)人員，都想找到確切的原因，但真的不是一件容易的事。一步一步，我們來嘗試了解它的原因。首先，最為多見的，還是本身胸腔積液生成增多的因素說起。 胎兒-新生兒胸腔積液，其中最常見的原因，最為主要的原因，就是乳糜胸，而“先天性乳糜胸”的原因在于以下幾個方面：任何原因（包括疾病和損傷），都有可能引起胸導(dǎo)管或胸腔內(nèi)大的淋巴管破裂阻塞，進而造成乳糜胸，這些原因里面就包括產(chǎn)傷、臀位產(chǎn)、復(fù)蘇過程壓力過猛導(dǎo)致頸部外傷、閉合性或開放性胸部損傷、頸/腰部脊柱過度伸展，以及相關(guān)的手術(shù)損傷等。 所以，新生兒乳糜胸通常按照病因分為以下5類：（來源于《實用新生兒學(xué)》） 先天性乳糜胸。這個主要是淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的。胸導(dǎo)管缺如或胚胎期胸導(dǎo)管連接部分發(fā)育異常，進一步導(dǎo)致胸導(dǎo)管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張、破裂，形成乳糜胸。通常產(chǎn)前或者出生后不久就已經(jīng)出現(xiàn)胸腔積液，甚至腹腔積液、全身水腫。比如我們曾經(jīng)遇到這樣的病例，就是“先天性肺淋巴管擴張癥”，這個就好比家里整個墻壁都會滲水一樣道理。（胸導(dǎo)管本身可能存在變異） 創(chuàng)傷性乳糜胸。這部分主要是產(chǎn)傷，比如臀位產(chǎn)、復(fù)蘇操作時造成新生兒胸、頸部損傷；頸/腰部脊柱過度伸展等因素使得胸導(dǎo)管撕裂而引起胸腔積液的。手術(shù)后乳糜胸。這一部分可以在心、胸腔手術(shù)后發(fā)生，原因就是這些手術(shù)往往是在胸導(dǎo)管附近操作的，如果損傷到的話，就可能造成胸導(dǎo)管破裂，胸腔積液。比如一些縱隔腫瘤，本身就是腫瘤包繞著胸導(dǎo)管，切除腫瘤就使得胸導(dǎo)管破裂，就會出現(xiàn)胸腔積液。栓塞性乳糜胸。在新生兒一些疾病的治療中，留置中心靜脈導(dǎo)管是非常有必要的，而中心靜脈的留置，使得可能出現(xiàn)導(dǎo)管栓塞或靜脈血栓，這可能導(dǎo)致淋巴回流障礙，胸導(dǎo)管破裂而出現(xiàn)胸腔積液。 自發(fā)性乳糜胸。總有一些情況是難以找到具體原因的。這種情況往往占了新生兒乳糜胸的大多數(shù)。2020年03月10日3832
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 有關(guān)胸腔積液的基礎(chǔ)知識可以從以下幾個方面講解：一.疾病病因：①感染性如結(jié)核性胸膜炎?；撔孕啬ぱ住⒚仔阅撔?；②腫瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜轉(zhuǎn)移癌、胸膜間皮瘤等；③結(jié)締組織與變態(tài)反應(yīng)疾病如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化及胸部外傷等。二.臨床癥狀：少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時患者可有氣促、胸悶、心悸。三.臨床體征：隨著積液量的增加，體檢可見患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，氣管抽健側(cè)移位，叩診胸部呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。四.輔助檢查：（1）X線檢查：積液量＞300ml時可見肋膈角變鈍，包裹性積液可呈圓形或梭形。（2）超聲波檢查：可見肺部積液征。（3）CT檢查：可見佩量積液或積液所掩蓋的病變。（4）胸膜活檢：病理學(xué)檢查明確診斷。（5）胸腔穿刺（a）確定性質(zhì)：①血性多見于癌、結(jié)核、外傷等；②膿性多為膿胸可繼發(fā)感染；③乳糜性多為淋巴淤滯；④滲出液常見于結(jié)核、炎癥；⑤漏出液考慮腎病、肝硬化、心力衰竭等。（b）病原體檢查：可行積液涂片和培養(yǎng)。（c）酶學(xué)檢查：積液LDH＞5000U/L提示惡性腫瘤；腺苷酸脫氨酶、溶菌酶和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶在結(jié)核性積液時常增高，而腫瘤積液不一般不高。（d）免疫學(xué)檢查：結(jié)締組織疾病性積液中補體減少；狼瘡細(xì)胞胸液中更易發(fā)現(xiàn)。2020年02月12日2295
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