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辛志飛主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 胸外科 嗯，辛醫(yī)生你好，前幾天體檢。 拍了胸部CT，顯示雙側胸腔少量積液，是怎么回事？需要治療嗎？ 嗯，這個問題啊，好多人呢，在體檢過程中也會提出來啊，因為這個呃，胸腔積液呢，其實正常人來說呢，咱們。 呃，就是沒有鬧過這種胸腔的疾病，或者肺上疾病的話呢，它里邊也是胸腔里邊也是有少量的積液。 啊，那么這個積液呢，它是每天產生，然后又被吸收啊，這是反復循環(huán)的一個過程。 啊，我原來我也是給我的病人舉例子啊，就是說如果說給正常人在這個胸腔里邊放一個胸腔引流管的話，他每年每天流出來的這個引流液也得有100毫升啊，所以說這一點呢，這個嗯還是不要太擔心啊，首先要考慮的就是你近期有沒有鬧過肺炎呀啊，有沒有鬧過胸疼或者胸膜炎的這種。 呃，癥狀啊，這個呃，有可能是因為這些肺炎或者是。 這個腦我胸膜炎導致的啊，當然也有一部分人呢，就是他就是會表現為少量的積液啊，你比如說最近啊，營養(yǎng)不好了，或者是低蛋白了啊，它會造成這種胸腔的少量積液，但是隨著你這些個病癥的好轉，身體體質的好轉，少量積液也就吸收掉了啊，少許的積液呢，它是不需要特殊處理的。 啊，它不像那種中量以上多量的這種。 這種積2023年08月06日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘要胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學會呼吸病學分會胸膜與縱隔疾病學組（籌）組織專家，充分評估了胸腔積液診斷領域最新的研究結果，基于GRADE證據分級的原則，經過多次會議討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識。本共識分為三章：胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?第一章主要推薦意見如下：（1）根據病史和臨床表現懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液。（2）有條件情況下，推薦在超聲引導下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、細胞分類計數和細胞病理。（3）建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液；部分漏出液經Light標準可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。（4）針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢準確性更高。經胸腔積液實驗室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。?第二章主要推薦意見如下：（1）胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可疑惡性或惡性細胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細胞化學協(xié)助確診及分型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進行結核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽性率。推薦在疑診結核性胸腔積液時進行分子診斷（核酸擴增或XpertMTB/RIF）。疑診結核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行CT或超聲引導下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結核分枝桿菌核酸擴增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測胸腔積液C反應蛋白協(xié)助鑒別非復雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復雜性PPE。對PPE和膿胸患者，建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或將超聲引導下胸膜活檢的標本進行培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率。?第三章主要推薦意見如下：（1）如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現、積液特征和活檢病理結果等，以排查少見和罕見病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積液中是否存在乳糜微粒或膽固醇晶體，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結果，對伴胸腔積液的重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對于經胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病。?胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉折移行所形成的一個密閉的潛在腔隙，由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內壁的壁層胸膜構成。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。胸腔積液會影響肺部通氣功能和血流動力學穩(wěn)定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和藥物等均可引起胸腔積液。明確胸腔積液病因對于制定胸腔積液的治療方案至關重要。2010年英國胸科協(xié)會發(fā)布《成人單側胸腔積液的診斷指南》［2］，對臨床起到了指導作用。目前國內對于胸腔積液病因的診斷缺乏共識意見。結合我國國情及國內外研究成果，中華醫(yī)學會呼吸病學分會胸膜與縱隔疾病學組（籌）組織專家，制定《胸腔積液診斷的中國專家共識》。?本共識經過多次工作會議，確定了共識的整體框架，適用范圍為年齡≥18周歲的具有胸腔積液的患者。共識主體分三章：胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?圍繞胸腔積液的診斷，專家們對相關的循證醫(yī)學證據進行了系統(tǒng)地檢索、篩選、評價。經學組（籌）成員反復討論，形成統(tǒng)一意見，并廣泛征求國內相關領域專家的意見后，經過多次修改，最終定稿，形成推薦意見。?本共識符合我國實踐情況，將有助于促進胸腔積液診斷的規(guī)范化和標準化，推動相關臨床研究，為各級醫(yī)療機構醫(yī)務工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。證據和推薦意見的評價與GRADE分級原則保持一致［3］，具體推薦強度及證據質量分級和定義見表1、2，由中國循證醫(yī)學中心提供方法學支持。??第一章?胸腔積液的評估和檢測?一、胸腔積液的評估?1.癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽［4］。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無肺栓塞［5］。少量胸腔積液時，無明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時，患側胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學檢查明確診斷。?2.X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關。一般情況下，后前位X線胸片能檢測到200ml以上的胸腔積液，而患側臥位片可以檢測到50ml以上的肋膈角積液［6］。?胸部CT或胸腔超聲可準確評估有無胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。?與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識別僅3~5ml的液體，同時可以測量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對于>100ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達100.0%［7,8］。超聲檢查可以識別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對機械通氣、危重癥患者，超聲檢查對胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢。?推薦意見一根據病史和臨床表現懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。?二、胸腔穿刺術和胸腔積液的檢測?1.胸腔穿刺術：除有明顯心力衰竭的患者外，對所有不明原因的胸腔積液患者都應進行診斷性胸腔穿刺。對心力衰竭患者，存在下列情形之一時可考慮行診斷性胸腔穿刺術：（1）患者出現發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側胸腔積液，或雙側胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無吸收［9］。?胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術時，可在超聲引導下行胸腔穿刺術，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率［11,12］。?診斷性胸腔穿刺術采集的胸腔積液檢測項目至少應包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、細胞分類計數和細胞病理檢查（表3）［13］。??2.胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現為漿液性或淡血性［14］。胸腔積液血細胞比容大于患者外周血血細胞比容的50%可診斷為血胸，大多數血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術有關，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主動脈夾層、動靜脈畸形）、子宮內膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及血液系統(tǒng)異常，如血友病等［15］。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液［16］。胸腔積液外觀及其常見可能病因見表4。??3.酶學檢測：LDH可以提示細胞損傷情況、是否存在糖無氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）中的LDH顯著升高，當LDH>1500U/L時，預示著惡性程度較高和預后較差［16,17］。?對于肺炎旁胸腔積液（parapneumoniceffusion，PPE），積液中的LDH也會升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關。復雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于1000U/L；膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復雜性PPE可高出數倍，平均值約為6000U/L［18,19］。?4.葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔積液中葡萄糖水平降低（<3.4mmol/L）通常見于復雜性PPE、膿胸、類風濕性胸膜炎、結核、惡性腫瘤和食管破裂相關的胸腔積液。類風濕關節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低（<1.6mmol/L）的最常見原因［2］。5.細胞分類計數：胸腔積液中血細胞計數的不同可以進一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細胞為主的胸腔積液，在結核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見，當淋巴細胞占比>50%時，胸腔積液多為惡性腫瘤和結核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細胞。胸腔積液中嗜酸性粒細胞占比≥10%定義為嗜酸性粒細胞胸腔積液。胸腔內嗜酸性粒細胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細胞胸腔積液常見的原因之一［2，20］。?6.生物標志物：（1）腫瘤標志物。一項Meta分析研究了癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖鏈抗原19-9（carbohydrateantigen，CA19-9）和細胞角蛋白片段21-1（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）對肺腺癌相關性MPE的診斷準確性［21］，在這些腫瘤標志物中，CEA的曲線下面積最高（AUC：0.93），其敏感度和特異度分別為0.75和0.96；CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84；CYFRA21-1的敏感度為0.70，特異度為0.88。?小細胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經元特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85［22］。一項研究分析了原胃泌素釋放肽（progastrin-releasingpeptide，proGRP）對MPE的診斷價值，發(fā)現小細胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過統(tǒng)計學方法評估其診斷準確性。?血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動子，在MPE形成中起重要作用。一項Meta分析匯總了10項相關研究，發(fā)現胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72［23］。與促進血管生成的VEGF不同，內皮抑素（endostatin）是一種內源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風險相關。一項Meta分析發(fā)現，內皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78［24］，其診斷準確性有限。?MPE相關的其他腫瘤生物標志物，如鈣網蛋白、載脂蛋白E、幾丁質酶樣蛋白（chitinase-likeprotein，CLP）、B7家族（抑制T細胞的調節(jié)因子）、基質金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測結果的可重復性不佳，并未在臨床廣泛應用。盡管腫瘤相關巨噬細胞有較高的診斷準確率［25,26,27］，但其檢測價格昂貴、耗時耗材，需要熟練的人工操作，測試結果有待標準化。此外，表觀遺傳學標準物（mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無細胞microRNA、外泌體microRNA）對診斷MPE也有一定價值，但總體而言準確性均不高［28］。?（2）結核生物標志物：結核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相關的生物標志物，如ADA、IFN-γ和白細胞介素-27（IL-27），有助于TPE的診斷。①ADA：是一種存在于多種細胞中的酶，尤其是在活化的T細胞中，對淋巴細胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示［29］，ADA臨界值在23~45U/L時，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當ADA水平>70U/L，高度疑診TPE［30］。在結核病中高風險地區(qū)，因價格低廉，檢測耗時短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應用于臨床。ADA水平升高也見于膿胸、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實體腫瘤、其他感染性疾病（如：布氏菌病、Q熱、組織胞漿菌病和球孢子菌?。?1］。ADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2，ADA1廣泛分布于活性增強的淋巴細胞和單核細胞中，而ADA2主要分布在單核細胞和巨噬細胞中［32］，不同亞型可用于鑒別結核性和非結核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%，當ADA1/總ADA<0.42時，診斷TPE的敏感度為100%，特異度為97%~99%［34］。一項納入387例TPE患者的研究顯示，總ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和88.7%，ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%，ADA2的診斷特異度優(yōu)于ADA［35］。但是，ADA同工酶檢測缺乏標準化流程，未在臨床廣泛應用。②IFN-γ和干擾素-γ釋放試驗（interferongammareleaseassay，IGRA）：IFN-γ是由活化的CD4+T淋巴細胞釋放的細胞因子，可增加巨噬細胞對結核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標志物［36］。Meta分析顯示，胸腔積液IFN-γ的敏感度和特異度分別為89%和97%［37］。一項比較胸腔積液中ADA和IFN-γ對TPE的診斷價值的薈萃分析發(fā)現，ADA和IFN-γ敏感度一致，但IFN-γ的特異度更高［38］。值得注意的是，IFN-γ在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會升高，其實驗室定量技術復雜，缺乏統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應用。IGRA檢測的是結核分枝桿菌特異性抗原（不存在于卡介苗和大多數非結核分枝桿菌中）刺激T細胞產生的IFN-γ水平。采用早期分泌抗原靶6（earlysecretedantigenictarget6-kDaprotein，ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（culturefiltrateprotein10，CFP-10）作為特異性抗原（重組蛋白或者多肽），與新鮮全血或外周血單個核細胞充分混合孵育，經酶聯免疫吸附試驗法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測IFN-γ的釋放水平，或酶聯免疫斑點法（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT）檢測釋放IFN-γ的效應T細胞頻數［39］。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的Meta分析結果顯示，約20%的非TPE患者會被誤診為TPE，25%的TPE患者被漏診［40］。另一項Meta分析發(fā)現，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%，兩種樣本的診斷準確性均不高［41］。③白細胞介素-27（IL-27）：IL-27是IL-12家族的一員，通過Th1細胞參與IFN-γ的產生。一項Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%［42］。有研究認為，IL-27低于正常值可作為排除TPE的標準［43］。但因IL-27檢測成本高，檢測時間長，未在實驗室中常規(guī)開展。④其他結核生物標志物：包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ誘導蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶呤、透明質酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-1β、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二聚體、超氧化物歧化酶、補體等生物標志物對診斷TPE也有一定價值，但缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展［32，45,46］。?推薦意見二1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風險。有條件情況下，推薦在超聲引導下行胸腔穿刺（1C）。2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細胞分類計數和細胞病理（2C）。3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標志物尚需通過更多的臨床研究來確立其價值。如果胸腔積液腫瘤標志物升高，建議針對MPE進一步確診（2B）。4.胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對TPE作進一步的檢查（2A）。5.條件允許時，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測，起補充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測試驗對TPE進行輔助診斷（2B）。6.胸腔積液IFN-γ、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時建議行相關檢測輔助診斷TPE（2A）。?三、滲出液與漏出液的診斷?Light標準［47］是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標準，滲出液診斷標準為：（1）積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值>0.5；（2）積液中LDH與血清LDH濃度比值>0.6；（3）積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個條件中任意一個，可診斷為滲出液，三個條件均不滿足為漏出液。?使用Light標準可能導致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基礎疾病，如慢性心力衰竭，可檢測胸腔積液中N末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）水平。薈萃分析結果顯示，心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L，遠高于滲出性胸腔積液。以1500ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液的敏感度和特異度均為94.0%［51］。此外，血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血清白蛋白與胸腔積液白蛋白數值之差>12g/L，提示積液為漏出液［50］。漏出性和滲出性胸腔積液的病因見表5［52］。??推薦意見三1.建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液經Light標準可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。?四、影像學診斷?1.超聲：胸腔超聲無法準確的鑒別滲出液和漏出液，且對鑒別良惡性胸腔積液的價值有限［53］。研究顯示，超聲組織彈性成像對MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%；而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%［54］。?2.胸部CT：可以顯示肺內、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結節(jié)［55］。增強CT對診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價值［56］，CT表現為結節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚>1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~100%，敏感度為36%~68%［55，57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應該僅靠CT的影像學特征來判斷良惡性疾病及是否進行胸膜活檢［55］。?3.MRI：研究顯示，胸部彌散加權MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準確率為87.1%，而動態(tài)增強MRI能進一步提升診斷效能［58］。如果患者對增強CT造影劑過敏，MRI是一項可選的檢查。一般來說，MRI并沒有常規(guī)應用于良惡性胸腔積液的診斷。?4.正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）：是一種廣泛應用于腫瘤領域的功能成像技術，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟（18F）脫氧葡萄糖在腫瘤細胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉移灶，但是感染性疾病會導致假陽性結果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%［59］。?推薦意見四1.建議采用增強CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因（2B）。2.胸部彌散加權MRI或動態(tài)增強MRI對鑒別良惡性胸腔積液有一定價值，如果患者對增強CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強CT（2C）。3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進一步通過細胞或組織病理學確診（2B）。?五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查?以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺口的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進行胸膜活檢，對惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%［56］。近年來，新型彈簧切割活檢針（Tru-Cut、BioptyTM、Temno等）已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導下胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結節(jié)、腫塊病變時，其敏感度高達83%~88%［60,61］。當疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細胞病理學未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。?內科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的「金標準」。研究顯示，內科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%，特異度為99%~100%［62］。MPE鏡下表現多為大小不等的結節(jié)，可呈葡萄狀、菜花狀，部分結節(jié)融合成腫塊，亦可表現為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小結節(jié)等改變。結核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見的原因，急性期鏡下主要表現為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結節(jié)。慢性期可見灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積液［63］。內科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內鏡下證據，如類風濕關節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導致的胸腔積液以及一些罕見病因（如淀粉樣變或結節(jié)?。?4］。即使是少量胸腔積液，內科胸腔鏡也有較高的診斷價值［65］。?內科胸腔鏡的相對禁忌證是胸腔粘連，這可能會導致無法獲取合格的胸膜組織標本。研究顯示在內科胸腔鏡術前進行胸腔超聲檢查，可以減少手術時間，避免進入胸腔失?。?6］。內科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切口腫瘤種植、支氣管胸膜瘺、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%［67］，嚴重并發(fā)癥導致死亡的比例為0.34%［68］。?半硬質胸腔鏡臨床應用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術尚需進一步證實其臨床價值［69］。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒有提升診斷率；兩種活檢技術安全性相當，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血（需要輸血、入住ICU等）發(fā)生率極低［70,71,72,73］。胸腔鏡下運用海博刀（hybridknife）、末端絕緣手術刀（insulated-tipdiathermicknife，IT刀）進行胸膜活檢尚處于探索階段，其安全性和有效性還需要大樣本研究驗證［74］。?電視輔助外科胸腔鏡手術（video-assistedthoracicsurgery，VATS），可直觀評估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復雜胸腔積液的處理［75］。由于內科胸腔鏡也可以達到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代［76］。?支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價值有限。對于影像學提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認為有必要進行支氣管鏡檢查，應在胸腔引流后進行，以便在沒有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進行充分的檢查［2］。?在胸腔積液的病因診斷過程中，部分患者可能同時存在其他癥狀體征（腹腔積液、淺表淋巴結腫大等），要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導致胸腔積液的可能。淋巴結活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當通過常規(guī)檢測不能明確胸腔積液病因時，可針對腫大的淺表淋巴結進行活檢，尋找某些罕見病因［77,78］。?胸腔積液的病因診斷流程見圖1。??推薦意見五1.針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢準確性更高（1B）。2.經胸腔積液實驗室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據證明該技術能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術輔助取材（2C）。4.對于影像學提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。?第二章?常見病因胸腔積液的診斷?一、惡性胸腔積液的診斷?在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見惡性細胞是確診MPE的「金標準」。研究報道，胸腔積液細胞學檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）［2，6］。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細胞表面則惡性細胞易脫落進入胸腔積液；位于漿液層及以下時，只有少數惡性細胞會脫落到胸腔間隙。細胞病理學檢查所需的最少積液量仍存在爭議，一般認為20~50ml即可，但有文獻報道送檢積液量>75ml可提高MPE的診斷率［79］。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現可疑惡性細胞或非典型細胞，在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液樣本對診斷陽性率提高不到5.0%［80］；細胞學診斷性能還取決于病理學診斷水平和患者腫瘤負荷。胸腔積液細胞病理學診斷間皮瘤敏感度非常低（6.0%），對腺癌敏感度高（79.0%）［5］。表6提供了在臨床實踐中常見的胸腔積液細胞病理學結果的解釋。??胸腔積液細胞病理學在形態(tài)學上判斷為異型細胞、可疑惡性細胞或惡性細胞，應使用免疫細胞化學來協(xié)助判斷。免疫細胞化學有助于區(qū)分惡性和良性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。?上皮膜抗原（epithelialmembranousantigen，EMA）用于區(qū)分惡性細胞和反應性間皮細胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細胞；細胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）、D2-40、腎母細胞瘤-1（Wilmstumor-1，WT-1）和Calretinin用于鑒別間皮細胞［81］。對于腺癌，行進一步的免疫細胞化學染色可以評估最可能的原發(fā)部位，這些標志物包括細胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）、細胞角蛋白20（cytokeratin20，CK20）、甲狀腺轉錄因子-1（thyroidtranscriptionfactor1，TTF-1）、TG、雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）、PAX-8和糖類抗原-125（carbohydrateantigen125，CA-125）等。轉移性腺癌對CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽性反應，TTF-1對肺癌高度特異，如合并TG陽性則提示甲狀腺來源；表達PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉移；CDX-2和Villin陽性則傾向消化道來源；表達GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉移；PSMA和NKX3.1陽性則支持前列腺來源。轉移性鱗癌會表達P40、P63和CK5/6；神經內分泌腫瘤則會表達NSE、CD56、CgA和Syn。?MPE中富含腫瘤細胞，非小細胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細胞塊可用于腫瘤基因檢測。此外，MPE上清液中的總細胞游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）濃度顯著高于血漿［82］，胸腔積液也可作為液體活檢樣本進行腫瘤的基因分型。?推薦意見六1.兩次或多次胸腔積液細胞病理學檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細胞病理學，且送檢積液量>75ml（2C）。2.胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可疑惡性或惡性細胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細胞化學協(xié)助確診及分型（2C）。3.對非小細胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時，建議采用MPE細胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測（2C）。?二、結核性胸腔積液的診斷?在胸腔積液或胸膜活檢組織標本中通過顯微鏡和（或）培養(yǎng)發(fā)現結核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）可確診結核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）［83,84］。在結合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干擾素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）或白細胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據［84,85］。?1.胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%［83］。胸腔積液樣本進行細胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%［86］。胸腔積液結核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率與所使用的培養(yǎng)基有關，自動化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%［87］。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時間為18d，耗時更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫［89］，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。?2.分子診斷：核酸擴增試驗（nucleicacidamplificationtest，NAAT）可檢出102CFU/ml的結核分枝桿菌［90］，且可在數小時內完成，檢測性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異［91］。NAAT對TPE的總體敏感度為28%~81%，對胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~100%［92］。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結果不足以排除TPE診斷。?Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%［93,94,95］。Cochrane系統(tǒng)評價顯示［96］，以結核分枝桿菌培養(yǎng)為金標準，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準確識別利福平耐藥結核，該檢測對制定抗結核方案也有一定價值。?3.胸膜活檢：非引導胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數量和操作醫(yī)生的經驗有關［31］。當組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應結合抗酸染色、結核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準確性。因為肉芽腫性胸膜炎還可見于結節(jié)病、類風濕性關節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導下胸膜活檢能提高取材成功率。一項研究顯示，非引導胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導胸膜活檢的敏感度為81.8%［97］。?對胸膜活檢標本，單獨的組織病理學和抗酸染色的敏感度為67.0%，單獨的培養(yǎng)敏感度為48.0%，三者相結合時敏感度可提高到79.0%［98］。對于CT引導下的胸膜活檢，單獨行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和57.3%，聯合時可提高到76.8%［99］；而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學+培養(yǎng)）診斷結核性胸膜炎的敏感度接近100.0%，能顯著提高培養(yǎng)和Xpert的敏感度［100,101］。?推薦意見七1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結核分枝桿菌的陽性率低，建議用液體培養(yǎng)基進行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。2.胸腔積液分子診斷（核酸擴增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時檢測（1A）。3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結核分枝桿菌核酸擴增和培養(yǎng)（1B）。?三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷?肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當胸腔積液量大、感染癥狀典型時，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現和診斷則具有挑戰(zhàn)性。PPE可分為非復雜性PPE、復雜性PPE和膿胸［5］。非復雜性PPE是疾病早期由于毛細血管通透性增加，液體滲出進入胸腔，此時僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復雜性PPE是指胸腔內病原體入侵和吞噬細胞，引起纖維蛋白性炎癥；復雜性PPE可能會導致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術治療［19］。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸［102］。?PPE的診斷需結合患者的臨床表現、胸部影像學和胸腔積液的生化檢查來綜合判斷。胸部增強CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現氣泡或氣腔，則提示復雜性PPE［103］。胸腔超聲對協(xié)助診斷PPE也有一定價值。超聲檢查發(fā)現分隔的胸腔積液是區(qū)分復雜性PPE和非復雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現異常的強回聲或漂浮的積液中出現粗回聲「氣泡征」，均提示膿胸［104］。胸腔超聲的定量回聲指數可用來評價PPE的炎癥程度和指導治療［105］。?胸腔積液的生化檢測有助于PPE的診斷。積液pH值<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，提示為復雜性PPE，見表7。但積液葡萄糖<2.2mmol/L和LDH>1000U/L也見于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結締組織疾?。?06］。胸腔積液C反應蛋白含量可用于鑒別非復雜性PPE和復雜性PPE，當積液C反應蛋白>100mg/L提示復雜性PPE，需要進行胸腔引流［107］。高C反應蛋白結合其他指標（pH值<7.20或葡萄糖<3.3mmol/L）提高了診斷復雜性PPE的特異度［108,109］。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）濃度升高，但積液PCT濃度對診斷復雜性PPE的敏感度和特異度較低［110］，因此在常規(guī)臨床實踐中并不推薦。??胸腔積液微生物學培養(yǎng)結果陽性是診斷復雜性PPE或膿胸的金標準，但培養(yǎng)通常需要數天時間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽性率［112,113］，陰性培養(yǎng)結果并不能排除PPE。將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽性率增加20.8%［113］。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導下胸膜活檢標本的培養(yǎng)增加了25%陽性率［114］。針對細菌16SrRNA的核酸擴增測序的診斷率達到74%［116］。數字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)［115,116］。值得注意的是，核酸檢測并不能提供病原體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對陽性結果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致病病原體還是樣本污染。16SrRNA基因的半定量PCR與二代測序（next-generationsequencing，NGS）相結合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更能準確地識別致病微生物，有助于及時指導PPE和膿胸的治療［117］。?推薦意見八1.建議結合患者的臨床表現、胸部影像學和胸腔積液的實驗室檢查來診斷PPE（2C）。2.推薦檢測胸腔積液C反應蛋白來鑒別非復雜性PPE和復雜性PPE，當積液C反應蛋白>100mg/L提示復雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。3.建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或將超聲引導下胸膜活檢的標本進行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率（2B）。?第三章?其他類型胸腔積液的診斷?一、其他病因所致胸腔積液?在我國，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結核是滲出性胸腔積液最常見的病因，占比約60%［118］。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8［119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130］總結了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點、積液特征及檢查建議。??推薦意見九如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現、積液特征和活檢病理結果等以排查少見或罕見病因（2C）。?二、乳糜胸與假性乳糜胸?如果胸腔積液呈乳白色，則應考慮乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸導管或其分支破壞而產生，其原因包括創(chuàng)傷（胸科手術、胸部外傷）、腫瘤（淋巴瘤或轉移癌）、淋巴管疾病（淋巴管平滑肌瘤?。?、肺結核、肝硬化、中心靜脈阻塞等，約10%的乳糜胸為特發(fā)性［131］。假性乳糜胸通常為多年的慢性胸腔積液，同時伴有胸膜明顯增厚；其常見病因為類風濕關節(jié)炎所致胸腔積液和結核性胸膜炎。?乳糜胸和假性乳糜胸可以通過檢測胸腔積液里乳糜微粒、膽固醇晶體、甘油三酯和膽固醇水平來鑒別。乳糜胸的積液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平>1.24mmol/L；若甘油三酯水平<0.56mmol/L，則可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指積液里存在膽固醇晶體但沒有乳糜微粒，膽固醇水平>5.18mmol/L，與甘油三酯水平無關［132］。?推薦意見十臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平（1C）。?三、多病因胸腔積液?一般來說，胸腔積液被歸因于單一的病因，但部分患者胸腔積液的產生可能是多種病因共同作用的結果，尤其是在重癥患者中。一項針對單側胸腔積液患者的前瞻性研究發(fā)現，多病因患者約占30.0%，這類患者的合并病因中，心力衰竭是最常見的合并病因（51.0%），其次是胸腔感染（20.0%）和惡性腫瘤（17.0%）［133］。胸腔積液的主要病因也會隨著時間的推移而改變，積液的最初原因（如感染）可能會加劇另一原因（如心房顫動導致代償性心力衰竭）；某些致病因素經常同時發(fā)生，作為協(xié)同因素，相互加重（如惡性腫瘤和低蛋白血癥）［134］。?推薦意見十一胸腔積液可能是多種病因共同作用的結果，對重癥患者伴胸腔積液，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素（2C）。?四、非特異性胸膜炎?并非所有胸腔積液患者通過胸腔積液的檢測及內科胸腔鏡的侵入性檢查，最終都能得到明確的病因診斷，國內多中心研究顯示不明原因胸腔積液的比例為16.3%［118］。一項對75例非特異性胸膜炎（即胸膜組織中沒有腫瘤細胞、肉芽腫或沒有提示為明確診斷的疾?。┗颊叩幕仡櫺匝芯堪l(fā)現，在2年的隨訪中，只有8.3%的患者最終診斷為惡性，91.7%的患者診斷為良性疾病，其中81.8%的患者胸腔積液自行吸收消退［135］。我國學者對154例非特異性胸膜炎患者長期隨訪發(fā)現，43.5%的患者病因不明，44.2%診斷為良性疾病，12.3%的患者確診為胸膜惡性疾病［136］。?對于不愿意或不適合接受胸腔鏡檢查的患者，應重新分析是否為可治療的疾病，如肺結核、肺栓塞和慢性心力衰竭，并采用針對性的治療方法。對于成年女性患者，如果胸腔積液病因不能用常見病因解釋，應注意進行子宮和附件的檢查，以免漏診Meigs綜合征。由于有一部分未明確病因的胸腔積液患者最終可能發(fā)展為惡性疾病，因此，需要密切隨訪至少1~2年［2，137］。?推薦意見十二對于經胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾?。?B）。?2022年11月10日1799
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腔積液在胸外科的臨床實踐中非常多見，及時規(guī)范地行胸腔穿刺術來進行病因診斷是治療和預后關鍵。穿刺之前對胸水的定位和定量是一次成功穿刺的基礎。胸片、CT、B超這三種臨床常用的影像學技術是定位胸腔積液的主要方法。 在了解各種影像學技術之前，我們先來簡單的了解一下胸部的解剖結構。 胸腔骨骼正面 胸腔骨骼背面 1、胸片(X線胸部平片) 胸片以其低廉的價格、成像速度快，在臨床上應用較廣泛。 少量積液： 胸液最高處在第4肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前后位第4前肋間的胸水，其實際高度為約第5前肋間以及所對應的第9胸椎。 中量積液： 胸液最高處在第4肋間與第2肋間水平之間（前后位）。前后位的第2肋間對應的是第5胸椎。 大量積液： 胸液最高處超過第2肋間水平（前后位）。 2、胸部CT 很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆，況且胸片對游離性胸腔積液只是粗略地判斷為少量、中等量、大量積液，而CT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和范圍，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。 （1）少量積液：后胸壁內側與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。 （2）中等量積液：后胸壁內側新月形液體樣密度影，弧線向后內側凹陷，局部肺組織輕度受壓。 （3）大量積液：肺組織明顯受壓，整個胸腔為液體密度影填充，肺被壓縮至肺門，縱膈向對側移位。 3、胸腔B超 為明確胸水產生的原因及選擇治療方法，往往需要在超聲胸水定位后進行胸腔穿刺，超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關鍵。超聲對胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價值。 （1）確定胸水范圍：確定穿刺點前首先測量胸水的范圍，用橫線標出胸水的上下界，用縱線標出其前后界，并測量胸水的最大深度。 （2）測量胸壁厚度：對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要，決定了進針的深度。 （3）探測胸水濃稠度：超聲檢查中可以觀察積液的透聲性，有無分隔，如分隔較多則需進行溶隔治療。 （4）確定穿刺點的位置：在確定穿刺點時，應取無回聲液體的較低位置，并且該點的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時要避開肋骨。 （5）確定進針方向：穿剌點進針后是向上、向下或者垂直進針。 需要注意是：做B超時患者的體位與臨床操作胸穿時的體位有所不同，在B超室內標記好的穿刺點，回到病房并不絕對是肋間隙所在點，所以在穿刺點上下叩診找準肋間極其關鍵。沒有任何操作是絕對安全的，雖說已B超定位，但保持一個原則：垂直進針、下一肋骨上緣進針、見到積液就停止進針才能將風險降到最低。2021年07月17日1897
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古衛(wèi)權主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術，尤其是電視胸腔鏡手術、電視縱隔鏡手術和乳腔鏡手術等微創(chuàng)手術，具有豐富的臨床經驗。很多人做完胸部CT之后會看到一個診斷結果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關的問題都做了個總結分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個形象的例子，比喻說兩個氣球，第一個氣球放10ml水，把第二個氣球塞到第一個氣球里面，然后同時吹起來，兩個氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內生成的和重新吸收的液體是一種動態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產生可能會打破這種平衡，就會導致胸膜腔內的液體增加，最后就會形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會有所不同，還有一點就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關系，當積液量少于0.3-0.5L時，癥狀不明顯，當胸膜腔內有大量積液時，患者主要會表現呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結核病的表現，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導致的，尤其是老年人，如果肺內感染很容易出現繼發(fā)的胸腔積液，長時間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會引起胸腔積液，青年人可以是肺結核所導致的，出現的結核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會出現胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導致的胸腔積液，惡性腫瘤導致的胸腔積液，包括結締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會反反復復出現？反復出現胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質，首先應該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進行抗結核、抗炎、糾正心力衰竭、手術放化療惡性腫瘤，大多數患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質對于預后至關重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因為胸腔積液主要是由其他疾病引起的，重點在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關鍵，還有一點，必須要明確胸腔積液的性質，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術、開胸手術、胸腔鏡微創(chuàng)術，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術為主。7. 胸腔鏡手術是否安全有效？胸腔鏡手術是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項微創(chuàng)診療技術，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進行精準活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應用價值。8. 胸腔積液日常生活中應該注意什么？適當體育鍛煉，加強營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復。平時要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補充。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結核。如果是結核性胸水，應該全程、足量、規(guī)律抗結核藥物，切勿自行停用。2021年05月28日1305
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之間，正常情況下含有一層很薄的液體，起著潤滑作用。當胸腔內液體含量增多時，形成胸腔積液。 當胸腔內液體滲出超過吸收時，胸腔內積液增多。在正常情況下，液體從壁層胸膜毛細血管滲出進入胸膜腔，通過壁層胸膜淋巴管回收。液體也可以從臟層胸膜或是通過橫膈膜孔從腹腔進入胸膜腔。淋巴引流能吸收超過20倍正常情況下生成的液體。因此，當胸腔內液體生成增多（來自于肺間質、壁層胸膜或腹腔）或是淋巴引流減少時，則產生胸腔積液。 診斷方法 當患者發(fā)生胸腔積液時，首先要尋找病因（圖1）。首先要確定是漏出液還是滲出液。當影響胸腔積液生成和回收的全身性因素發(fā)生了變化時，產生漏出性胸腔積液。在美國，引起漏出性胸腔積液的原因主要是左側心力衰竭和肝硬化。當影響胸腔積液生成和回收的局部因素發(fā)生變化時，產生滲出性胸腔積液。引起滲出性胸腔積液產生的主要原因有細菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞。做這種區(qū)分的主要原因是診斷滲出性胸腔積液的局部疾病因素需要更多診斷步驟。 圖1 胸腔積液的診斷流程 通過檢測積液的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白水平來區(qū)分胸腔積液是漏出液還是滲出液，診斷滲出性胸腔積液需要滿足以下標準中至少一條，而漏出性胸腔積液則不滿足以下任意一條標準。 （1）腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔積液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔積液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 這些標準會把約25%的漏出液錯誤診斷為滲出液。如果一名患者符合一個及以上的滲出液診斷標準，而又被臨床考慮患有產生漏出液的疾病，則應檢測血清和胸腔積液蛋白水平，如果兩者差異大于31g/L（3.1g/dl），則可以忽略滲出液的診斷標準，因為幾乎所有的這類患者都是漏出性胸腔積液。 如果患者出現滲出性胸腔積液，需要進行以下實驗室檢測：液體外觀、葡萄糖含量、細胞計數及分類、微生物研究和細胞學檢測。 引起胸腔積液的病因 胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結締組織疾病為主。 1. 心力衰竭引起的積液 胸腔積液最常見的病因是左心室衰竭。積液的發(fā)生是因為肺間質中增多的液體部分從臟層胸膜滲出；超出壁層胸膜淋巴管回收的容量。對心力衰竭患者來說，如果積液不是雙側，并且胸腔積液含量較多，應該行診斷性胸腔穿刺術，如果患者發(fā)熱或者有胸膜疼痛，也應行診斷性胸腔穿刺術來鑒別是否有漏出性積液。另一方面，患者的心力衰竭也需要進行治療。如果在積極治療心力衰竭后胸腔積液持續(xù)存在，則需要進行診斷性胸腔穿刺。胸腔積液N端促腦鈉肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是繼發(fā)于充血性心力衰竭胸腔積液的一個診斷標準。 2. 肝性胸腔積液 約5%的肝硬化腹水患者有胸腔積液。主要機制是腹水由橫膈膜上的小孔進入胸腔中。此類型積液常發(fā)生在右側，且較多而引起呼吸困難。 3. 類肺炎性胸腔積液 在美國，類肺炎性胸腔積液與細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張一起被認為是引起滲出性胸腔積液最常見的原因，膿胸是一種很嚴重的化膿性胸腔積液。 ?需氧細菌感染性肺炎和胸腔積液的患者表現為急性發(fā)熱性疾?。盒赝础⒖忍导鞍准毎龆?。 ?厭氧菌感染患者表現為亞急性病癥：體重下降、白細胞輕度升高、輕度貧血和誤吸史。 當患者初步診斷為細菌性肺炎時，需要考慮到類肺炎性胸腔積液的可能性。游離性胸腔積液可以通過側臥位X 線胸片、胸部CT 或是超聲來診斷。如果游離性積液使肺與胸壁分離超過10mm，則需要進行胸腔穿刺術治療。決定比胸腔穿刺術更侵入性檢查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔積液。 （2）胸腔積液pH2021年03月31日3175
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結合肺結節(jié)暨胸部疾病診療中心 北京東方醫(yī)院胸外科采用胸腔鏡微創(chuàng)手術根治頑固性惡性胸腔積液（附一例）閆天生北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科惡性胸水,特別是血性胸水，在晚期肺癌中較為常見，發(fā)生率高達60%，且常呈進行性發(fā)展。發(fā)病原因主要是胸膜轉移的癌結節(jié)侵犯和阻塞毛細血管和淋巴管所致，故血性胸水中含有大量蛋白質和血液有形成分，血性胸水約占癌性胸水的75%。北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院中西醫(yī)結合肺部疾病暨肺結節(jié)診療中心閆天生血性胸水：是指胸水外觀呈明顯血性，大于15%的漏出液和超過40%的滲出液可為血性，紅細胞計數在5000~10萬/μl之間，僅需5000~10000/μl的紅細胞即可使胸水呈紅色，而且僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性，肉眼血性胸水的紅細胞>10萬/μl。血性胸水大多為惡性，涂片細胞學檢查常可找到惡性腫瘤細胞。當細胞檢查學無法診斷時，必要時可通過胸腔鏡做胸膜活檢，90%以上患者可得到明確診斷。對惡性胸水患者做胸部X線攝片是最基礎的檢查，肋膈角變鈍提示有少量積液;大量胸水常伴有肺不張和縱隔向健側移位，如縱隔因腫瘤固定，則縱隔移位會不明顯。超聲檢查對確定胸水的含量、胸水是否包裹、知道穿刺進針方向和進針深度等均有重要意義。 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達60%。且常呈頑固持續(xù)、進行性發(fā)展。最初可能對生活質量影響還不大，但隨著病程進展，會引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對病人的危害甚至超過了肺癌本身，大量反復的惡性胸水常常難以控制，會加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質狀態(tài)而出現惡液質。肺癌胸水癥狀為：病勢嚴重，兼見氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營養(yǎng)和免疫物質，每天胸水的抽放，會使患者暫時緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會漲了上來。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來了困難?？刂谱⌒厮?，就等于踩住了“剎車”，修復了患者的免疫力、改善了患者的生活質量，延長了患者的生命，也為后續(xù)的治療打下了好的基礎。癌性胸水患者多有長期生存者，有一位晚期肺癌惡性胸水患者，控制住胸水后，配合其它治療，已經9年了，仍然帶瘤生存，每年還外出去旅游，生活狀態(tài)非常好。（附近期治療的病例資料）詳細情況見另文：頑固性惡性胸腔積液：北京東方醫(yī)院胸外科有妙招--花錢少、見效快（附一例）（下）2020年12月04日1761
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2020年09月06日16
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腔積液是肺炎患者的常見表現。超過40%的細菌性肺炎和60%的肺炎球菌肺炎發(fā)生肺炎旁積液。雖然抗生素治療可使大多數患者緩解，但一些患者可出現纖維蛋白反應，產生膿胸。 根據積液特征，將肺炎旁胸腔積液分為3大類?？煞从承厍环e液的嚴重程度和自然病史。 單純性肺炎旁胸腔積液：以中性粒細胞為主，液體可能輕微渾濁，甚至澄清，革蘭氏染色或培養(yǎng)未檢測到任何微生物。適當的抗生素治療肺炎可緩解。 復雜性肺炎旁胸腔積液：中性粒細胞數量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。積液通常是渾濁，通常引流才能緩解。 膿胸：胸膜腔內膿液明顯積聚。膿液見于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作后，一般表現為濃稠、粘稠、不透明。 幾乎任何類型的肺炎（例如細菌、病毒、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔積液。但肺炎旁胸腔積液的相對發(fā)生率因病原體而異。約20%的病毒性肺炎和支原體肺炎患者可見少量胸腔積液。70%的膿胸患者病因是細菌性肺炎。既往手術并發(fā)癥也可引起膿胸，約占30%。 在胸水培養(yǎng)物中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌約占需氧革蘭陽性培養(yǎng)菌的70%。目前，需氧菌分離頻率略高于厭氧菌?？死撞暇?、假單胞菌、嗜血桿菌屬是3種最常見的需氧革蘭氏陰性菌。擬桿菌屬和消化鏈球菌屬是2種最常見的厭氧微生物。目前，膿胸最常與吸入性肺炎（含需氧菌和厭氧菌的混合菌）有關。既往手術并發(fā)癥引起的膿胸常見微生物是金黃色葡萄球菌。 肺炎旁胸腔積液的演變包括滲出期、纖維膿性期和機化期。膿胸的危險因素包括年齡（兒童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并癥，例如支氣管擴張、類風濕性關節(jié)炎，酒精中毒，糖尿病和胃食管反流病。 影像學檢查 1.胸片檢查：胸部X線片常顯示有大量的胸水。對疑似肺炎旁胸腔積液的患者。 圖1 抗生素治療肺炎球菌性肺炎4天，出現左側胸腔積液?；颊甙l(fā)熱、左側胸痛和呼吸困難加重。胸腔穿刺培養(yǎng)顯示為肺炎鏈球菌。 圖2 側位胸片顯示，左側有較多積液。 2. 胸部CT掃描 胸部CT增強掃描可增強胸膜表面，有助于描繪積液位置。 圖3 胸部CT掃描顯示左側包裹性胸腔積液和臟層胸膜對比增強，表明病因可能是膿胸。 圖4 吸入性肺炎導致米勒鏈球菌和厭氧菌的膿胸患者。對比增強CT顯示胸膜增厚、胸腔積液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出現惡臭膿液。 胸膜增強可見于活動性炎癥和嚴重胸膜肺感染的患者，可能是復雜性胸腔積液或膿胸的一個征象。胸部增強CT示胸膜分裂征，常見于膿胸，被積液分隔的雙側胸膜增強，如下圖所示。 圖5 胸部對比增強CT 顯示，酗酒男性患者厭氧膿胸，出現胸膜分裂征。 胸部CT也可有助于發(fā)現氣道和實質異常，如支氣管內阻塞或存在肺膿腫。 2.超聲檢查 超聲檢查可用于胸腔穿刺定位。復雜性積液（膿性或粘稠）可能有更高的密度，有時可見胸水中漂浮纖維蛋白條索。如果懷疑包裹性胸腔積液，建議行超聲檢查診斷，并標記胸腔穿刺區(qū)。 3.其他檢查 雖然對于肺炎旁胸腔積液沒有可用于診斷的實驗室血清學檢查，但應檢測血清總蛋白和乳酸脫氫酶 （LDH）水平，確定胸水是滲出液還是漏出液。 胸腔積液pH值＜7.20提示為復雜性胸腔積液。提示復雜性胸腔積液或膿胸的其他實驗室檢查：包括（1）LDH＞1000 U/L，（2）葡萄糖水平＜40 mg/dL。 肺炎旁胸腔積液的初始治療主要涉及到兩方面：①使用合適的抗生素，以覆蓋可能的病原體。②是否需要引流。 初期治療選擇抗生素時，通常需要考慮患者是社區(qū)獲得性肺炎還是醫(yī)院獲得性肺炎，以及患者疾病嚴重程度。對于社區(qū)獲得性肺炎患者，除大環(huán)內酯類藥物外，推薦第二代或第三代頭孢菌素。對于因重癥社區(qū)獲得性肺炎住院的患者，初始治療應使用大環(huán)內酯類藥物和具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素。如果明顯或懷疑有誤吸，還應覆蓋厭氧菌。 臥位胸片胸水厚度＜10 mm的積液大多可通過適當的全身性抗生素緩解。側臥位X線片＞10 mm的胸腔積液應進行診斷性胸腔穿刺術，除非存在手術禁忌癥。 如果診斷性胸腔穿刺檢測發(fā)現膿液，說明患者患有膿胸，明確需要引流。如果胸水不是膿液，則應結合胸水革蘭氏染色或培養(yǎng)結果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔積液，根據指南推薦治療指導。 對所有急性細菌性肺炎患者，應考慮是否存在肺炎旁胸腔積液。 肺炎旁胸腔積液患者不良結局風險，可分為以下4個類別： 1 類（風險極低）：積液較少（臥位時厚度2020年08月16日5475
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