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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 主動(dòng)脈瓣二葉畸形，簡(jiǎn)稱BAV，是一種常見的先天性心臟疾病，人群中發(fā)病率在1%左右。BAV患者常發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄，反流，以及升主動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。美國(guó)MasriA教授等調(diào)查了11502例BAV患者，發(fā)現(xiàn)合并升主動(dòng)脈瘤的患者占20%左右。研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制主要有兩點(diǎn)，一是先天遺傳因素導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁脆弱，二是主動(dòng)脈瓣畸形產(chǎn)生的異常血流沖擊。那如果BAV患者發(fā)生升主動(dòng)脈瘤以后，應(yīng)該怎么辦呢？這種情況下，藥物保守治療一般是無(wú)效的。而隨著瘤體的不斷擴(kuò)張，患者會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀（如胸悶，胸背部脹痛等），甚至發(fā)生主動(dòng)脈夾層，最終都需要手術(shù)治療。病例1，陳女士，63歲，浙江省溫州市人，因“間斷胸悶半年”就診，有高血壓病史。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)，BAV合并升主動(dòng)脈瘤（48mm），主動(dòng)脈瓣功能正常。經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后，認(rèn)為有外科手術(shù)指征，采用人工血管（26#）置換了瘤樣擴(kuò)張的升主動(dòng)脈，術(shù)后恢復(fù)順利，目前可正常生活。病例2，江先生，61歲，上海市長(zhǎng)寧區(qū)人，因“胸背部脹痛2個(gè)月”就診。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)，BAV合并升主動(dòng)脈瘤（53mm），主動(dòng)脈瓣功能正常。經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后，認(rèn)為有外科手術(shù)指征，采用人工血管（32#）置換了瘤樣擴(kuò)張的升主動(dòng)脈，術(shù)后恢復(fù)順利，目前可正常生活。病例3，沈女士，44歲，江蘇省南通市人，因“急性胸背部撕裂樣疼痛半天”就診。急診主動(dòng)脈CTA提示，急性主動(dòng)脈夾層形成，從升主動(dòng)脈根部一直撕裂到腹部的髂動(dòng)脈。心超提示BAV，中度反流。當(dāng)時(shí)病情非常危急，術(shù)前準(zhǔn)備只用了幾個(gè)小時(shí)，就送入手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)了。因?yàn)樗毫训闹鲃?dòng)脈范圍較廣，手術(shù)修復(fù)了主動(dòng)脈瓣，用人工血管置換了升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，并在降主動(dòng)脈內(nèi)植入了支架，整個(gè)手術(shù)過(guò)程持續(xù)了10小時(shí)左右。經(jīng)過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)室治療后，逐漸好轉(zhuǎn)出院。綜合以上的介紹，我們可以發(fā)現(xiàn)，BAV合并升主動(dòng)脈瘤的病例，并非罕見，在臨床工作中是時(shí)常能碰到。當(dāng)達(dá)到手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，這時(shí)手術(shù)屬于擇期和常規(guī)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快，而且花費(fèi)少。當(dāng)發(fā)生主動(dòng)脈撕裂，不得不急診手術(shù)時(shí)，那就屬于搶救性手術(shù)，不僅手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)慢，且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較多。2022年09月06日
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 如果在沒有任何征兆的情況下突然發(fā)生了胸口尖銳的，或是劇烈的疼痛，尤其是左側(cè)的，很多人的第一反應(yīng)是，我是不是心絞痛了，對(duì)吧？ 如果您到心臟外科的門診跟著駱醫(yī)生坐上半天的門診，您基本上能遇到至少一到兩位這樣說(shuō)自己心絞痛的病人，可見胸痛的發(fā)生率還是很高的。有的時(shí)候，胸痛可以是致命的，它是心臟求救的信號(hào)，而有的時(shí)候，胸痛和您的心臟毫不相干。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志（Journal of American Medical Association, JAMA）調(diào)查，所有因?yàn)樾赝吹郊痹\室就診的患者中，真正屬于要命的心臟問題的比例低于6%。盡管如此，我們還是認(rèn)識(shí)胸痛，重視胸痛。因此，我們今天來(lái)聊一聊常見胸痛的原因。 肺栓塞 巨大的血塊堵塞了肺動(dòng)脈可以引起突然的，劇烈的胸痛。通常除了胸痛，病人還會(huì)伴有呼吸困難，皮膚蒼白，心動(dòng)過(guò)速以及劇烈咳嗽等癥狀。 胃腸道問題 胃酸返流可以引起燒心一樣的不適。同樣的，食管炎，也能讓人感覺到胸口燒灼，火焰延及嗓子眼般的難受。這些不適一般都和進(jìn)食有關(guān)，通常在進(jìn)食后或者您平臥時(shí)，有時(shí)您還存在吞咽困難。 肌肉骨骼問題 這是一類在年輕人和中年人中比較常見的問題。很多人平時(shí)其實(shí)是非常缺乏鍛煉的，尤其是上肢鍛煉，偶爾的受力或者運(yùn)動(dòng)后，例如舉重，引體向上等，就會(huì)引起肋間肌肉筋膜的非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，引起不小的疼痛。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 這是由于主動(dòng)脈血管壁的內(nèi)膜破裂，大量的血液通過(guò)破口擠入動(dòng)脈壁的夾層中引起的突然的，劇烈的胸口撕裂樣疼痛。由于主動(dòng)脈是人體的最主要血管，是人的生命線，因此可以直接致命。這種疼痛一般難以忍受，并伴有氣短，頭暈，無(wú)力甚至是昏厥。這種疼痛基本上不是自己能緩解的，您也不可能忽視它，撥打120是您本能的反應(yīng)。 冠狀動(dòng)脈性心臟病 冠心病引起的正是我們標(biāo)題所寫的，也是大多數(shù)人自認(rèn)為是的一種胸痛，術(shù)語(yǔ)叫心絞痛。據(jù)后來(lái)被確診為冠心病的患者描述，這是一種胸口感覺有大石頭壓著的感覺，有一種壓迫感和緊張感，而不是一種尖銳的，突然爆發(fā)式的疼痛。這種疼痛經(jīng)常是隨著您活動(dòng)量的增加而增強(qiáng)，然后又因?yàn)槟钠届o而緩解。 心肌梗死 典型的心肌梗死的胸痛和心絞痛類似，但持續(xù)無(wú)法緩解，讓患者非常難受，大冒冷汗甚至昏厥。也有些患者表現(xiàn)并不十分典型，尤其是一些女性，可能僅僅是一些難受，氣短，發(fā)力，頭暈，或者頭重腳輕等。 哪些胸痛需要去醫(yī)院 作為患者，這不是一件容易判斷的事，而作為科普醫(yī)生，這也不是一件容易說(shuō)清楚的事，駱醫(yī)生不能給您指條歪路走吧。一般來(lái)說(shuō)，如果您年輕力壯，平時(shí)正常體檢，沒有其他疾病，而這種胸痛是偶爾突然發(fā)生的，休息片刻就自動(dòng)消失了，那您基本上可以放心。特別是如果除了胸痛沒有其他伴隨癥狀，您大可不必驚慌失措。如果您的胸痛經(jīng)常發(fā)生，但相對(duì)比較穩(wěn)定，沒有給您一種非常的急迫感，也沒有劇烈的伴隨癥狀，我還是建議您去醫(yī)院看一下醫(yī)生，做一些檢查以排除心臟方面的問題。 120 如果您在胸痛的同時(shí)發(fā)生了呼吸急促，冷汗，惡心甚至?xí)炟实惹闆r，那么不要猶豫，120！另外，如果您平時(shí)存在心臟病的高危因素：肥胖，高血壓，高血脂，高血糖，吸煙，家族性心臟病史等，請(qǐng)您應(yīng)該特別重視胸口發(fā)悶或者不適。2021年03月21日1347
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 會(huì)，有不同原因會(huì)引起心悸胸主動(dòng)脈瘤在破裂時(shí)或者血壓下降時(shí)，患者心跳會(huì)變得非?？?。因?yàn)槿梭w在血壓下降時(shí)，心臟會(huì)在神經(jīng)反射作用下快速跳動(dòng)，這時(shí)候患者不止會(huì)出現(xiàn)胸痛，還會(huì)出現(xiàn)血壓下降和心悸。另外，胸主動(dòng)脈瘤沒有發(fā)生破裂，但是影響到了整個(gè)升主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈根部發(fā)生了擴(kuò)張從而影響到了心臟，心臟會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。時(shí)間長(zhǎng)了以后，心臟的心肌會(huì)逐漸衰弱，甚至?xí)l(fā)生心衰。這時(shí)候患者就會(huì)引起心悸?；颊邥?huì)感覺心臟不舒服，心跳很慌、很夯。所以說(shuō)胸主動(dòng)脈瘤發(fā)生在升主動(dòng)脈產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的時(shí)候，也是會(huì)引起心悸。還有一種情況，胸主動(dòng)脈瘤沒有影響到主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全，只是影響到了主動(dòng)脈的其他部位，但是刺激到了周圍的神經(jīng)。神經(jīng)受到刺激會(huì)導(dǎo)致患者反射性的心跳加快，也會(huì)引起心悸。2021年03月16日987
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 胸主動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，人體就會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛。升主動(dòng)脈在人體前胸的位置，所以升主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，前胸疼痛會(huì)比較嚴(yán)重。而主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的位置靠近人體的后胸即胸背部，所以主動(dòng)脈弓或者降主動(dòng)脈發(fā)生破裂時(shí)，胸背部的疼痛會(huì)非常嚴(yán)重。除了嚴(yán)重的疼痛以外，胸主動(dòng)脈瘤破裂還會(huì)引起大出血。心包腔與升主動(dòng)脈相連，部分升主動(dòng)脈包裹著心包腔。胸主動(dòng)脈瘤破裂出血如果進(jìn)入到心包里面，會(huì)引起心包填塞，導(dǎo)致心臟停跳，患者會(huì)立即死亡。胸主動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)入到胸腔，會(huì)引起血壓下降、休克等癥狀。如果患者出現(xiàn)胸部疼痛，伴有血壓逐漸下降，很有可能就是胸部出血。胸主動(dòng)脈瘤破裂還有可能與相鄰其官破裂到一起，比如破裂到氣管里，患者會(huì)出現(xiàn)咳血，再如破裂到食道中，患者會(huì)出現(xiàn)嘔血。所以胸主動(dòng)脈瘤破裂不光會(huì)出現(xiàn)劇烈的胸痛、休克、心臟停跳等癥狀，還可能出現(xiàn)咳血、嘔血等癥狀。2021年03月16日1336
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 胸主動(dòng)脈瘤長(zhǎng)在胸部，出現(xiàn)的癥狀往往是胸部的一些癥狀。胸主動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的后果是胸主動(dòng)脈瘤破裂，所以胸主動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的癥狀就是胸主動(dòng)脈瘤破裂引起的疼痛。胸主動(dòng)脈的升主動(dòng)脈段位置是在人體的前胸，主動(dòng)脈弓段或者降主動(dòng)脈段位于后背。胸主動(dòng)脈不同部位的動(dòng)脈瘤發(fā)生了破裂，會(huì)在相應(yīng)的位置出現(xiàn)劇烈疼痛。胸主動(dòng)脈瘤破裂的時(shí)候，可能一開始只是動(dòng)脈壁撕開一個(gè)小口子，隨著破口逐漸變大，痛感也會(huì)逐漸增強(qiáng)?；蛘咝刂鲃?dòng)脈瘤破裂范圍較大，這時(shí)候疼痛劇烈，還會(huì)伴有血壓的下降。所以胸主動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的癥狀是劇烈的胸痛伴有休克。胸主動(dòng)脈瘤在逐步增大的過(guò)程中，還會(huì)壓迫周圍的器官。比如胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管會(huì)使導(dǎo)致呼吸不暢，甚至患者會(huì)出現(xiàn)刺激咳嗽。胸主動(dòng)脈瘤還會(huì)壓迫食管，導(dǎo)致吃東西會(huì)出現(xiàn)噎膈感。這些癥狀也是胸主動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)之一。2021年03月16日955
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 胸主動(dòng)脈瘤常為偶然發(fā)現(xiàn)，但也可表現(xiàn)為急性?shī)A層或破裂，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率很高。預(yù)防性干預(yù)基于動(dòng)脈瘤大小、位置、生長(zhǎng)速度和其他合并癥及危險(xiǎn)因素。胸主動(dòng)脈瘤的臨床重要性？很重要，因?yàn)槠洳l(fā)癥——急性主動(dòng)脈綜合征（如主動(dòng)脈夾層和破裂）風(fēng)險(xiǎn)高。哪些患者高危？ 老年、男性、高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化。還有遺傳性原因、炎癥、感染和特發(fā)性。如何發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤？多數(shù)病例無(wú)癥狀，影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)。可有胸痛、腹痛、背痛、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、聲音嘶啞、跛行和腦血管意外。臨床病史應(yīng)關(guān)注癥狀、危險(xiǎn)因素和家族史。體格檢查應(yīng)關(guān)注脈搏、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管，以包含血壓（四肢的區(qū)別）、脈搏、心臟雜音、血管雜音以及其他合并癥的特異體征。基本檢查包括心電圖（顯示缺血性改變或心肌肥厚）、胸片（顯示縱隔增寬或顯著的主動(dòng)脈影）和血液檢測(cè)，包括血常規(guī)、代謝譜、炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)。主動(dòng)脈正常大小？主動(dòng)脈瘤通常定義為主動(dòng)脈直徑較正常增加50%以上。主動(dòng)脈大小與性別、體型有關(guān)。主動(dòng)脈直徑的正常上限是健康人平均直徑加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。主動(dòng)脈直徑與血流方向成直角測(cè)量。超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)方法是在舒張末期測(cè)量。CT和MRA測(cè)量是從內(nèi)緣至內(nèi)緣，竇到竇，或竇到結(jié)合部（常比竇到竇小2 mm左右）。完整的胸主動(dòng)脈檢查包括所有節(jié)段的測(cè)量：主動(dòng)脈竇；竇管結(jié)合部；升主動(dòng)脈近段、中段和遠(yuǎn)段；主動(dòng)脈弓；降主動(dòng)脈，以及最大直徑、分支受累和外科吻合。主動(dòng)脈壁應(yīng)檢查鈣化、血栓、夾層、血腫和感染。應(yīng)用哪種影像學(xué)方法？ 3維CTA和MRA是革命性的主動(dòng)脈檢查方法。首選：CTA；次選：TTE、MRA；第三選擇：TEE、血管造影。何時(shí)需要修補(bǔ)胸主動(dòng)脈瘤？主要決定因素有主動(dòng)脈瘤直徑、擴(kuò)展速度和相關(guān)疾病。主動(dòng)脈沒有擴(kuò)張時(shí)，胸主動(dòng)脈瘤每年增長(zhǎng)0.7-1.9 mm，主動(dòng)脈擴(kuò)張或有相關(guān)疾病時(shí)發(fā)展速度更快。胸主動(dòng)脈瘤的大小是預(yù)測(cè)急性主動(dòng)脈綜合征的最強(qiáng)因素。沒有其他疾病的患者，指南推薦主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓達(dá)到5.5 cm時(shí)，降主動(dòng)脈達(dá)到6.0 cm時(shí)手術(shù)，降主動(dòng)脈≥5.5 cm時(shí)植入血管內(nèi)支架。這是因?yàn)樯鲃?dòng)脈達(dá)到6 cm，降主動(dòng)脈達(dá)到7 cm，主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)陡增。降低閾值的因素有：相關(guān)疾病，發(fā)展速度快（同一種檢測(cè)方法，>3-5 mm/年），需要臨近動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣手術(shù)。主動(dòng)脈瘤最大橫截面積（以平方厘米為單位）除以身高（以米為單位）大于10，是另一個(gè)干預(yù)指標(biāo)。主動(dòng)脈瘤如何監(jiān)測(cè)？首要的事是考慮影像學(xué)方法?；€和6個(gè)月后檢查TTE和CTA或MRA；如果胸主動(dòng)脈瘤<5.0 cm且穩(wěn)定，每年監(jiān)測(cè)；如果胸主動(dòng)脈瘤≥5.0 cm或發(fā)展>0.5 cm/年，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)或轉(zhuǎn)診至外科。藥物能減慢胸主動(dòng)脈瘤發(fā)展嗎？胸主動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療的關(guān)鍵是控制血壓，從而降低主動(dòng)脈壁的剪切應(yīng)力和擴(kuò)張。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)beta阻斷劑降低Marfan綜合征合并胸主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張，甚至降低死亡率。胸主動(dòng)脈瘤常規(guī)應(yīng)用beta阻斷劑，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流者不應(yīng)使用。有部分臨床試驗(yàn)支持應(yīng)用ARB和ACE抑制劑。理想的血壓水平有爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究顯示他汀可以降低腹主動(dòng)脈瘤的事件，但胸主動(dòng)脈瘤則不然，故對(duì)于胸主動(dòng)脈瘤不常規(guī)推薦。還有什么需要處理的？胸主動(dòng)脈瘤需要多學(xué)科診療。患者教育中胸主動(dòng)脈瘤并發(fā)癥需要立刻就醫(yī)的警示癥狀體征很重要。健康飲食和戒煙等降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的措施很重要。胸主動(dòng)脈瘤的運(yùn)動(dòng)有爭(zhēng)議?？赡軕?yīng)該鼓勵(lì)有氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免重量訓(xùn)練，如舉重。急性主動(dòng)脈綜合征與氟喹諾酮有弱關(guān)聯(lián)，可考慮避免應(yīng)用。對(duì)于遺傳性綜合征或主動(dòng)脈瓣二葉瓣的患者發(fā)生胸主動(dòng)脈瘤，應(yīng)行家系調(diào)查，從一級(jí)親屬開始（如果多個(gè)家庭成員陽(yáng)性則不限于一級(jí)親屬）。主要參考文獻(xiàn)：Thoracic aortic aneurysm: Optimal surveillance and treatment. CCJM 2020;87:5572020年12月26日1744
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應(yīng)志敏副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 “腫瘤”是一個(gè)大眾經(jīng)常談而色變的名詞，腹主動(dòng)脈瘤，名字帶有“瘤”字，那是不是我們通常所說(shuō)的肝臟上、大腦里長(zhǎng)的惡性腫瘤?是不是就幾乎無(wú)治療希望?面對(duì)普通大眾們的深深疑惑，也為了更好地普及腹主動(dòng)脈瘤的基本常識(shí)，提高民眾對(duì)疾病的積極治療心理和科學(xué)認(rèn)識(shí)，胸主動(dòng)脈瘤就像“不定時(shí)的炸彈”，一旦破裂，死亡率達(dá)90%以上。說(shuō)到胸主動(dòng)脈瘤，可能很多人都很陌生。其實(shí)，主動(dòng)脈瘤不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的，主動(dòng)脈局部向外擴(kuò)張，呈“瘤樣”形狀。其破裂致死的兇險(xiǎn)程度卻超過(guò)了任何真正的腫瘤，是一顆“不定時(shí)的炸彈”，死亡率高，而且極易誤診，發(fā)病率常被低估。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若不做手術(shù)治療，90%胸主動(dòng)脈瘤患者在5年內(nèi)死亡。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)70歲不做手術(shù)的胸主動(dòng)脈瘤患者，在確診后的1年半內(nèi)，50%的病人會(huì)發(fā)生破裂。瘤體一旦破裂，死亡率達(dá)90%以上。近80%主動(dòng)脈瘤患者合并高血壓?！霸谥委熒希刂鲃?dòng)脈瘤直徑大于5厘米的，就需要做手術(shù)。高齡，雖然是主動(dòng)脈瘤手術(shù)的相對(duì)禁忌，但胸主動(dòng)脈瘤等大血管重疾死亡率高，盡管風(fēng)險(xiǎn)大，但還是主張患者及時(shí)手術(shù)?！? 很多急性患者的首發(fā)癥狀是疼痛，突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，容易誤診為急性心梗。不過(guò)，有些胸主動(dòng)脈瘤早期沒有臨床癥狀，晚期動(dòng)脈瘤向前胸壁長(zhǎng)大，侵蝕胸骨，才會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，甚或穿出胸壁，出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊。 壹：主動(dòng)脈瘤的定義和類型主動(dòng)脈病理性的擴(kuò)張，超過(guò)正常血管直徑的50%，稱之為主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤分為真性主動(dòng)脈瘤和假性主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結(jié)構(gòu)。假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈局部破裂，由血塊或臨近組織封住而形成；夾層動(dòng)脈瘤(aneurysmadissecans)多見于老年人(但marfan綜合征患者例外)，男性多于女性。多從血管樹的血流剪應(yīng)力量強(qiáng)處及血壓變動(dòng)最明顯處(升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓)出發(fā)，血流從內(nèi)膜破裂處鉆入病理性疏松的中膜(少數(shù)乃來(lái)自滋養(yǎng)血管的出血)，并順血流方向?qū)⒅心たv行劈開，形成一個(gè)假血管腔。這種假血管腔可再次破入真血管腔內(nèi)，血流如同一個(gè)迂回旁道。依據(jù)不同的分類方法可以分成不同的類型1.根據(jù)形態(tài)可分為：（1）梭形；（2）囊狀；（3）夾層。2.根據(jù)部位可分為：（1）升主動(dòng)脈瘤包括valsalva竇瘤；（2）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；（3）降主動(dòng)脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動(dòng)脈瘤；（4）腹主動(dòng)脈瘤，最常見。3.根據(jù)發(fā)病的年齡分類：胸主動(dòng)脈瘤以中老年人為多見。馬凡氏綜合征者多在30～40歲發(fā)病，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤多在50歲以上發(fā)病。感染性和外傷性動(dòng)脈瘤多發(fā)生在青壯年，而先天性動(dòng)脈瘤多于20～30歲被確診。 貳：哪些檢查手段可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤呢1.胸、腹部X線照像:可以看到動(dòng)脈瘤的鈣化輪廓，但25%病人沒有鈣化，X線平片看不到。2.超聲波:可描繪出動(dòng)脈瘤的橫徑和長(zhǎng)度以及附壁血栓。3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）檢查:可確定瘤體大小和部位，成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4.動(dòng)脈造影:為外科手術(shù)或腔內(nèi)治療術(shù)前評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的手段，但有帶來(lái)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如出血、過(guò)敏和動(dòng)脈栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估動(dòng)脈瘤的實(shí)際大小。叁：主動(dòng)瘤的治療方式有哪些，預(yù)后如何1.內(nèi)科治?。嚎刂聘哐獕海委煱殡S疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。2.外科治療：對(duì)已發(fā)生破裂的主動(dòng)脈瘤，應(yīng)急診盡快行外科治療。對(duì)未破裂的主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)腹痛、腰背痛等癥狀，則具有手術(shù)干預(yù)的指征。對(duì)未破裂且無(wú)癥狀的主動(dòng)脈瘤，如直徑增大至一定程度或增長(zhǎng)速率較快，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，則亦具有外科干預(yù)的指征。如在腹主動(dòng)脈瘤，一般直徑大于4.5cm，或半年增長(zhǎng)大于5mm，即具有外科治療的指征，目前外科治療方法主要有兩大類：（1）開放手術(shù) 即開腹或開胸，行動(dòng)脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法。手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。（2）腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 經(jīng)動(dòng)脈穿刺或小切口，在主動(dòng)脈內(nèi)植入覆膜支架，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無(wú)需開胸、開腹，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。3. 預(yù)后：主要與動(dòng)脈瘤大小，并存的冠心病和腦血管病等基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著瘤體增大，易增加破裂的危險(xiǎn)。貳：主動(dòng)脈瘤是如何形成的主動(dòng)脈是體循環(huán)的動(dòng)脈主干。根據(jù)其行程可分為主動(dòng)脈升部（升主動(dòng)脈）、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈降部（降主動(dòng)脈）三部。舒暢表示，主動(dòng)脈是連著心臟的大血管，它的最大直徑在3公分左右。人體動(dòng)脈血管由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，當(dāng)血管老化或由于先天發(fā)育不好時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，血液在夾層里流動(dòng)；胸腹主動(dòng)脈瘤往往是高血壓沒有得到很好的控制的情況下，血壓增高，然后加上血脂異常，引起主動(dòng)脈中層破壞，形成瘤樣擴(kuò)張，稱之為胸腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤是擴(kuò)張性疾病，胸主動(dòng)脈夾層很多時(shí)候是因?yàn)橥鈧鸬?，比如受?chuàng)傷以后，導(dǎo)致胸主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，形成夾層，這種病人到后期可能會(huì)出現(xiàn)胸部位疼痛，這是主要形成原因。主動(dòng)脈夾層最典型的表現(xiàn)往往是突然發(fā)生了劇烈的胸背痛，以及難以控制的高血壓。叁：主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？其產(chǎn)生的原理是什么1.在病程早期多無(wú)癥狀，常在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。瘤體增大到一定程度時(shí)可出現(xiàn)疼痛和壓迫癥狀，可有血栓脫落造成的動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。 2.疼痛多為持續(xù)性鈍痛，很少有劇烈疼痛。升、弓部動(dòng)脈瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主動(dòng)脈瘤的疼痛部位多在背部肩胛間區(qū)。 3.壓迫癥狀因瘤體部位而異，弓部瘤壓迫氣管或／和支氣管，使管腔變窄或管壁塌陷，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner氏綜合征；弓降部動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，壓迫食道出現(xiàn)吞咽困難；升弓部動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈回流受阻；臨床上已很少見到巨大動(dòng)脈瘤壓迫侵蝕胸椎、肋骨或胸骨而引起劇烈疼痛的病例。 4.累及主動(dòng)脈瓣環(huán)的根部瘤往往因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的心慌氣短及心力衰竭癥狀就診5.體格檢查時(shí)，早期多無(wú)異常體征。巨大升主動(dòng)脈瘤可有前胸上部扣診濁音區(qū)擴(kuò)大，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、周圍血管征陽(yáng)性，左心室擴(kuò)大；上腔靜脈或無(wú)名靜脈受壓使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈怒張或浮腫；喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶??；弓部動(dòng)脈瘤可有氣管受壓移位，胸骨上窩可捫及搏動(dòng)性包塊；降主動(dòng)脈瘤可于背部聽到血管雜音。 6.特殊檢查——X線、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、DSA等相關(guān)檢查。 胸主動(dòng)脈瘤具有嚴(yán)重的危害性，傷害到較多朋友的胸部健康，主要發(fā)生在升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈等部位，病情嚴(yán)重的患者動(dòng)脈瘤產(chǎn)生破裂，甚至于因此喪命，由此可見這是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的疾病，正確了解該病帶來(lái)的癥狀表現(xiàn)非常重要，詳細(xì)介紹胸主動(dòng)脈瘤的四種突出表現(xiàn)。 1、該病一般發(fā)病緩慢，早期多沒有明顯的癥狀以及體征，直至后期因?yàn)閯?dòng)脈瘤壓迫到了周圍組織，從而產(chǎn)生了明顯的癥狀，由于動(dòng)脈瘤的大小、形狀以及部位的不同，導(dǎo)致癥狀方面均有不同。如果主動(dòng)脈瘤壓迫到患者的氣管以及支氣管，容易引發(fā)咳嗽、氣急以及肺炎等不適的癥狀。 2、胸部疼痛，這是胸主動(dòng)脈瘤最為常見的癥狀表現(xiàn)，一般情況下并不嚴(yán)重，多數(shù)為脹痛或者是跳痛，主要因?yàn)閯?dòng)脈瘤膨出增大、牽拉所導(dǎo)致的，壓迫侵襲到患者的胸骨、肋骨以及脊椎等，疼痛的癥狀可明顯加重。如果出現(xiàn)撕裂樣的劇痛，有可能瘤體已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)展，瀕臨破裂。 3、壓迫癥狀，壓迫到食管時(shí)，容易產(chǎn)生吞咽困難，壓迫到喉返神經(jīng)時(shí)，患者的聲音嘶啞，臨近血管受壓時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生肺動(dòng)脈狹窄或者是上腔靜脈綜合征等不適的癥狀。 4、破裂，血液流入到胸膜腔、縱隔障以及食管時(shí)，均可以致命，而病變累及到主動(dòng)脈根時(shí)，容易產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，病情嚴(yán)重的患者，容易產(chǎn)生左心衰竭。 上述就是胸主動(dòng)脈瘤四種突出表現(xiàn)，該病不但復(fù)雜，而且危害性非常嚴(yán)重，每一位朋友需要清楚了解胸主動(dòng)脈瘤的知識(shí)，普及疾病的癥狀表現(xiàn)，一旦發(fā)病盡早展開疾病的治療工作，還應(yīng)當(dāng)多注意休息，必須要保持良好的心態(tài)，平時(shí)可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)脈瘤最經(jīng)典的臨床主訴有哪些1.“突然一下感到胸口或者背上有劇烈的疼痛感，后背像被澆了一勺開水或胸口被撕開一樣?！?. 突然胸背部劇烈疼痛、大汗淋漓、瀕死感肆：如何預(yù)防主動(dòng)脈瘤的發(fā)生及早期發(fā)現(xiàn)預(yù)防主動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生，首先要改變不良生活方式，如吸煙、飲食無(wú)節(jié)制、運(yùn)動(dòng)少；其次，積極防治高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖病等危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重高血壓患者一定要注意；劇烈頸、胸、背、腰、腹部痛應(yīng)立即就醫(yī)，內(nèi)科保守治療效果差，經(jīng)檢查確定需手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。肆：與主動(dòng)脈瘤容易混淆的有哪些疾病1. 急性心肌梗死心絞痛主動(dòng)脈夾層最致命的因素，一是血管老化；二是像主動(dòng)脈壁發(fā)育不良等先天發(fā)育不好的遺傳性的疾病；三是某些感染性的疾病導(dǎo)致主動(dòng)脈發(fā)生病變。因此，這三方面因素容易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層或者動(dòng)脈瘤。病人在出現(xiàn)胸背痛時(shí)往往把它當(dāng)成心臟病。主動(dòng)脈夾層的胸痛與心絞痛確實(shí)容易混淆，可從兩方面區(qū)分。(1)心電檢測(cè)。沒累及冠脈和主動(dòng)脈瓣竇的主動(dòng)脈夾層心電圖檢查經(jīng)常顯示為正常；而心絞痛患者的心電檢測(cè)是不正常的。(2)測(cè)量血壓。主動(dòng)脈夾層由于破口位置不同，可出現(xiàn)四肢血壓的不一致。主動(dòng)脈夾層患者的血壓很高且難以控制；而心絞痛患者也可能出現(xiàn)血壓升高，但高的范圍不像主動(dòng)脈夾層患者那么厲害。(3)由于破口位置、長(zhǎng)度的不同，主動(dòng)脈夾層患者有時(shí)也可能出現(xiàn)意識(shí)喪失、劇烈的肚子疼等其他癥狀。(4)但急性心梗者多有反復(fù)發(fā)作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動(dòng)脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮(zhèn)痛劑無(wú)效的特點(diǎn)。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動(dòng)脈瘤破裂的鑒別點(diǎn)。2.縱隔腫瘤：多數(shù)病例可根據(jù)X線檢查顯示腫瘤的位置、形態(tài)、密度、有無(wú)搏動(dòng)等做出鑒別診斷，必要時(shí)行CT、磁共振或血管造影檢查。3.中心型肺癌：可有咯血、胸痛、咳嗽等表現(xiàn)，X線胸片顯示腫塊為分葉團(tuán)塊狀、邊緣有毛刺，痰內(nèi)可查到癌細(xì)胞，支氣管鏡及病理檢查可明確診斷。4.腹膜后腫瘤：腹膜后腫塊可將主動(dòng)脈向前推移，常在體表捫到淺在搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈，易于混淆。腹部B型超聲檢查，有助于鑒別。5. 中心型肺癌：兩個(gè)疾病的癥狀相似性：咳嗽、咯血及肺部腫塊是肺癌的重要癥狀與體征,而有的主動(dòng)脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導(dǎo)致咳嗽、咯血等癥狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X線胸片上突出的主動(dòng)脈瘤瘤體會(huì)被誤認(rèn)為肺部腫塊。6. 腹主動(dòng)脈瘤需進(jìn)行鑒別的疾?。焊雇?、休克、腰背痛是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),錯(cuò)誤的診斷也多數(shù)與之關(guān)聯(lián)。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,在休克癥狀缺如時(shí),劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯(cuò)誤地引向尿路結(jié)石、腎絞痛,卻不知這些表象是因?yàn)榻萦诖罅垦褐械哪I臟、輸尿管受到刺激,或者腎動(dòng)脈開口受到破裂,波及而導(dǎo)致的。腹痛等癥狀還經(jīng)常被錯(cuò)誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動(dòng)脈瘤破裂產(chǎn)生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動(dòng)脈2消化道瘺、瘤體內(nèi)附壁血栓脫落、腸系膜下動(dòng)脈急性缺血等因素有關(guān)。腹主動(dòng)脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動(dòng)脈瘤同時(shí)合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也許是二者共同病理基礎(chǔ)。當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí),腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導(dǎo)致疝內(nèi)容嵌頓,極易使醫(yī)生被表面現(xiàn)象蒙蔽而漏診腹主動(dòng)脈瘤。2020年12月21日1618
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 40%的患者無(wú)臨床癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其癥狀主要與動(dòng)脈瘤大小及并發(fā)癥有關(guān)，可分為幾類： 1、心血管表現(xiàn) 如因主動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的主動(dòng)脈反流（心功能不全表現(xiàn)）、因冠狀動(dòng)脈灌注不良出現(xiàn)的心肌缺血癥狀、以及因附壁血栓脫落引起的肢體或臟器缺血和（或）栓塞癥狀。 2、動(dòng)脈瘤引起的壓迫癥狀 如升主動(dòng)脈瘤或弓部瘤可引起上腔靜脈受壓；弓部瘤和降主動(dòng)脈瘤可壓迫氣管，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血；壓迫食管引起吞咽不暢；壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶。 3、其他癥狀 如胸、背部疼痛（持續(xù)性或突發(fā)性、鈍痛或撕裂樣劇痛）。2011年03月13日4177
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馮曉東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 胸主動(dòng)脈瘤發(fā)病緩慢，早期多無(wú)癥狀和體征，至后期由于動(dòng)脈瘤壓迫周圍組織而產(chǎn)生癥狀，其臨床表現(xiàn)由于動(dòng)脈瘤的大小、形狀、部位和生長(zhǎng)方向而有不同。如主動(dòng)脈瘤壓迫氣管和支氣管可引起咳嗽、氣急、肺炎和肺不張；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；壓迫膈神經(jīng)引起膈肌麻痹；壓迫上腔靜脈和頭臂靜脈可引起上肢及頸部、面部、上胸部浮腫；壓迫胸骨可引起胸痛。癥狀體征包含以下四點(diǎn)：1、在瘤體對(duì)臨近器官無(wú)明顯壓迫，牽扯或破裂之前，大多數(shù)胸主動(dòng)脈瘤可無(wú)癥狀，于胸?cái)z片時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的臨床表現(xiàn)和瘤體的大小和部位有關(guān)。2、胸痛：市胸主動(dòng)脈瘤最常見的癥狀，一般不嚴(yán)重，多為脹痛或跳痛，系動(dòng)脈瘤膨出增大、牽拉或壓迫周圍組織所引起，壓迫侵蝕胸骨、肋骨和脊椎及神經(jīng)時(shí)，疼痛可加重。若出現(xiàn)撕裂樣劇痛，可能為瘤體擴(kuò)展，瀕臨破裂。3、壓迫癥狀：動(dòng)脈瘤壓迫氣管支氣管可出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難以及氣管支氣管偏移，壓迫食道可出現(xiàn)吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，臨近血管受壓可出現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄或上腔靜脈綜合癥，頭臂血管阻塞可引起腦缺血。4、破裂：可能是該病首發(fā)的癥狀,血液流入縱隔障、胸膜腔、氣管支氣管或食道，均可致命。病變累及主動(dòng)脈根時(shí)可產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)左心衰竭。2011年02月19日2624
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