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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 文章轉載自： Clinic門診腔內血管 原創(chuàng) 《門診》雜志專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復雜重癥成人心臟外科疾病經驗較為豐富，并致力于新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術。升主動脈近端手術后，弓部、遠端新發(fā)病變再次手術風險依舊存在。2021年1月10日，第十二屆阜外主動脈病變治療研討會上，來自四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授針對這一問題，結合文獻與病例深入解析。概 述A型夾層近端置換術后，約有20％～30％患者主動脈弓部出現(xiàn)瘤樣擴張[1]。不過，國外以升主動脈或半弓置換為主，而國內以全弓或象鼻支架為主。就我院治療情況來看，術后瘤樣擴張的發(fā)生率在5％～10％，遠低于國外的發(fā)生率。相關Meta分析[2]也顯示，升主動脈置換術后，主動脈再手術率約為2.4／人年。另外，既往心臟開胸手術是發(fā)生各類主動脈夾層的重要危險因素[3]。對于升主動脈近端手術后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術、雜交手術以及全腔內治療。下文就從這幾方面，進行深入探討。傳統(tǒng)開胸手術傳統(tǒng)開放手術后，再次手術會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術，術中血管損失風險較大?？傊?，升主動脈置換術后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術風險極大。復合主動脈弓修復（Hybrid Aortio Repair, HAR）現(xiàn)如今，較熱門的雜交手術（開放手術+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風險；主動脈弓部重建更簡便；有利于主動脈遠端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術治療累及弓部主動脈病變中國專家共識》[4]，細化了Hybrid技術分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術患者，不能降低開胸帶來的風險。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術，避免再次開胸。圖1. Hybird技術分型全腔內修復采用全腔內技術重建弓上分支，可采用煙囪支架技術、原位開窗技術或者體外開窗／開槽技術。但這樣，可能由于自身升主動脈直徑、質量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風險。而在升主動脈置換術后，人工血管充當近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內修復的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術創(chuàng)傷小，術中出血少；手術操作簡單，手術時間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風險：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點和技術難點。病例分享病例1（男性，67歲）主訴：眩暈1月余，胸悶加重10天余。既往史：高血壓、糖尿病。手術史：28年前行“胰腺壞死組織清除術”；19年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Wheat手術；10年前行冠狀動脈支架植入術。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術策略：弓上三分支原位開窗+主動脈腔內修復術。手術步驟：股-頸動脈轉流；釋放遠端限制性支架+近端主體支架；無名動脈原位開窗+支架植入；左頸總動脈原位開窗+支架植入；左鎖骨下動脈原位開窗+支架植入。手術要點：注意支架直徑的選擇與人工血管直徑及預計錨定位置的關系；近端錨定區(qū)位置判斷及預估裸支架位置與人工血管皺褶、冠脈開口的關系；術中超硬導絲的走行，支架輸送鞘tip頭長度、右冠吻合口及人工瓣膜的保護。病例2（男性，66歲）主訴：急性胸背痛1天余。既往史：高血壓。手術史：5年前因Debakey Ⅱ型夾層行升主動脈置換術。查體及實驗室檢查：血肌酐196 umol/L。心臟彩超：（-）。手術關注點：弓部動脈瘤原位開窗操作難度大，術中存在較大風險；而如果使用煙囪支架，則內漏風險大。所以，決定行預開窗+體外縫制內分支，增加重建弓上分支成功率，降低術中缺血風險、內漏風險。手術方法：弓上三分支預開窗+內分支+主動脈腔內修復術。手術步驟：弓上分支體外預開窗+內分支縫合；釋放遠端限制支架+近端主體支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70歲）主訴：發(fā)現(xiàn)主動脈弓部瘤1天。既往史：高血壓。手術史：16年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術；6月前行白內障手術。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術關注點：病變部位鄰近LCCA，單純覆蓋LSA錨定區(qū)不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免遠期裸支架損失升主動脈壁的風險。手術方法：IA、LCCA預開窗+LSA原位開窗+主動脈腔內修復術（錨定于升主動脈人工血管內）。手術步驟：無名動脈、左頸總動脈體外預開窗；釋放遠端限制支架+近端主體支架；LSA原位開窗+支架植入。病例4（男性，33歲）主訴：急性胸背痛3小時。既往史：高血壓、糖尿病、馬凡綜合征。手術史：3年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術。查體：無明確灌注缺血綜合征。實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術方法：IA煙囪+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭橋+主動脈腔內修復術。手術步驟：左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋；胸降主動脈支架（Ⅱ）釋放到位；無名動脈“煙囪”支架+左頸總動脈支架放置到位，不釋放；近心端主動脈支架（Ⅰ）近段+無名動脈“煙囪”支架釋放；升主動脈支架（Ⅰ）遠端+左頸總動脈“三明治”支架釋放；左鎖骨下動脈起始部封堵。術后：全腔內&平行支架技術是否適用于馬凡綜合征患者的主動脈弓部病變，目前遠期效果仍存疑。術后5年隨訪顯示弓部形態(tài)良好，遠端胸降主動脈&腹主動脈存在擴張趨勢。后期問題對于這類馬凡綜合征患者，近端開放／腔內修復術后，術后遠端殘余夾層率65.2％～77.8％。術后患者主動脈直徑及長度逐年增加，原發(fā)夾層部位主動脈增速加劇（1～7 mm／年）。10年內再次手術干預率為15％～35.5％。所以，對于這類患者后期，處理好弓部之后，還需要密切關注遠端是否發(fā)生瘤樣擴張，一旦發(fā)生積極干預。目前，新的技術還可實現(xiàn)從弓部到胸主動脈遠端一體修復（全腔內主動脈修復一體化支架植入）。結 論升主動脈近端手術后，弓部、遠端新發(fā)病變需要再次手術的風險依舊存在。再次開胸手術風險較高，如：心包粘連、血管損失等。已置換的人工血管為全腔內修復提供了理想的近端錨定條件，靈活合理利用現(xiàn)有器械各自特點選用不同技術重建弓上分支。同時，新器械的開發(fā)應用使得近遠端主動脈一體化治療成為可能。2021年03月18日
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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 血管外科 什么是胸主動脈瘤？胸主動脈瘤是指胸主動脈的永久性擴張，直徑達到正常胸主動脈直徑的2倍以上。盡管解剖學上常把主動脈分為升主動脈、主動脈弓、胸主動脈和腹主動脈，這里的胸主動脈指降主動脈胸段，即主動脈弓遠端至膈肌主動脈裂孔之間的一段主動脈。胸主動脈瘤的形成原因是什么？胸主動脈瘤病因大多數(shù)為動脈硬化，其次是動脈中層囊性壞死、粘液變性、感染、外傷、先天性發(fā)育不良及梅毒等。胸主動脈瘤對人體有什么危害？胸主動脈瘤形成后，往往壓迫鄰近的器官產生胸背疼痛、氣促、呼吸困難等癥狀。甚或腐蝕胸骨、胸椎、肋骨等骨骼組織，向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血液流速減慢，形成渦流，還可能產生附壁血栓，血栓易脫落造成遠端臟器的栓塞，最后因動脈瘤嚴重壓迫重要器官或自行破裂，致病人于死亡。什么樣的人好發(fā)胸主動脈瘤？胸主動脈瘤的發(fā)病與腹主動脈瘤有類似的特點，比如多發(fā)生在老年，隨年齡增長發(fā)病率也增加，男性多于女性等。相關報道胸主動脈瘤中根部及升主動脈瘤占45%，弓部主動脈瘤占10%，降主動脈瘤占35%，胸腹主動脈瘤占10%有什么樣臨床表現(xiàn)要想到胸主動脈瘤呢？胸主動脈瘤早期一般無癥狀，隨著瘤體的增大，壓迫或阻塞動脈瘤周圍的組織與器官時出現(xiàn)癥狀。主要包括：※ 疼痛：部分降主動脈瘤患者會出現(xiàn)疼痛癥狀，性質多為鈍痛，一般呈持續(xù)性，也可能隨呼吸、血壓、活動等加劇，壓迫肋間神經、胸椎使疼痛加劇。疼痛部位多在背部，也可向四周放散?！?壓迫：胸主動脈瘤壓迫氣管可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴重時可引起肺不張、支氣管炎及支氣管擴張；壓迫上腔靜脈則可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征的表現(xiàn)；壓迫喉返神經可出現(xiàn)聲音嘶啞；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難；當瘤體破裂時，可出現(xiàn)食管或氣管瘺，從而引起咯血或嘔血。如何診斷胸主動脈瘤呢？多種特殊檢查可以用來診斷胸主動脈瘤。比如：胸片可以看到主動脈球擴大、縱膈增寬，但胸片不能作為胸主動脈瘤的確診手段。增強CT是診斷胸主動脈瘤的常用手段。具有安全、簡單、準確、經濟的特點。因此增強CT在胸主動脈瘤的診斷和術前評估兩方面都具有重要的價值。螺旋CT還可進行血管重建以取得CT血管造影（CTA）資料。能準確測量血管內徑和長度。磁共振血管成像（MRA）也是診斷胸主動脈瘤的好方法，但MRA圖象稍模糊，尤其是在測量血管內徑上不夠精確。經食道超聲（TEE）是診斷胸主動脈瘤安全、無創(chuàng)、靈敏性和特異性高的好方法，能夠非常準確、快速的對胸主動脈瘤做出診斷。其缺點是在急診病情不穩(wěn)定的患者無法順利完成該操作，另外由于氣管的干擾對弓部及其分支血管的觀察有一定局限性。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷胸主動脈的有效手段，但由于是有創(chuàng)檢查且價格昂貴，因此DSA技術更多的是被應用在胸主動脈瘤的腔內治療技術之中。胸主動脈瘤的治療方法有哪些？胸主動脈瘤的治療方法有傳統(tǒng)外科手術治療和腔內微創(chuàng)治療。明確診斷胸主動脈瘤就一定要手術嗎？胸主動脈瘤是否需要手術要看瘤體是否有破裂的可能性以及是否有癥狀。一般胸主動脈瘤直徑≥60mm時，考慮其破裂的可能性大，所以無論有無癥狀一經確診，在無手術禁忌的情況下均應進行手術治療?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)瘤體的迅速增大、疼痛加重，或者因瘤體壓迫出現(xiàn)的呼吸困難、吞咽困難等癥狀時，應及早或急診進行手術。胸主動脈瘤的傳統(tǒng)外科手術方式是什么？傳統(tǒng)的手術方式是接將動脈瘤切除后人造血管重建術，適用于多數(shù)的胸主動脈瘤患者，切除動脈瘤后用人造血管進行替換。胸主動脈瘤傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷大嗎？胸主動脈瘤的傳統(tǒng)外科手術方式創(chuàng)傷巨大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，危險性大。特殊的并發(fā)癥包括：長時間阻斷胸主動脈，由于缺血而造成脊髓損傷，從而發(fā)生截癱。阻斷范圍越大，阻斷時間越長，發(fā)生截癱的危險性越高。術中大量失血、低血壓時間過長、深低溫停循環(huán)時間過久、術中阻斷腦部供血血管時間過長、移植后血管發(fā)生狹窄或閉塞以及術中血栓或空氣的栓塞等均可引起腦缺氧，嚴重時甚至導致患者死亡。腔內方法治療胸主動脈瘤的原理是什么呢？腔內方法治療胸主動脈瘤的原理是不開胸，不切除病變血管，只需在腹股溝做一個3cm的切口，從股動脈通過一輸送裝置將覆膜支架推送到病變部位打開，將瘤腔隔絕，恢復胸主動脈正常的血流狀態(tài)，使血液不再沖擊擴張的動脈瘤壁從而避免動脈瘤破裂。胸主動脈瘤傳統(tǒng)外科手術腔內治療的結果如何？腔內技術已廣泛應用于胸降主動脈瘤的治療，隨著技術和產品的革新，治療結果逐漸改善。腔內治療技術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低。圍手術期死亡率＜10%，截癱發(fā)生率約3%，內漏發(fā)生率為10%左右，5年生存率＞80%。胸主動脈瘤術后的病人，在生活上有什么需要注意和當心的？1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動．心率控制在80次/分以內。2.改善生活方式，適量運動鍛煉，避免劇烈運動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時，請立即到醫(yī)院就診。4.術后3月、6月、9個月、1年要按時門診復查：做血管超聲或CTA。本文系熊江醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年11月16日4426
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