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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 文章轉(zhuǎn)載自： Clinic門診腔內(nèi)血管 原創(chuàng) 《門診》雜志專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。升主動(dòng)脈近端手術(shù)后，弓部、遠(yuǎn)端新發(fā)病變再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。2021年1月10日，第十二屆阜外主動(dòng)脈病變治療研討會(huì)上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授針對這一問題，結(jié)合文獻(xiàn)與病例深入解析。概 述A型夾層近端置換術(shù)后，約有20％～30％患者主動(dòng)脈弓部出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張[1]。不過，國外以升主動(dòng)脈或半弓置換為主，而國內(nèi)以全弓或象鼻支架為主。就我院治療情況來看，術(shù)后瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率在5％～10％，遠(yuǎn)低于國外的發(fā)生率。相關(guān)Meta分析[2]也顯示，升主動(dòng)脈置換術(shù)后，主動(dòng)脈再手術(shù)率約為2.4／人年。另外，既往心臟開胸手術(shù)是發(fā)生各類主動(dòng)脈夾層的重要危險(xiǎn)因素[3]。對于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。下文就從這幾方面，進(jìn)行深入探討。傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大?？傊?，升主動(dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（Hybrid Aortio Repair, HAR）現(xiàn)如今，較熱門的雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國專家共識(shí)》[4]，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。圖1. Hybird技術(shù)分型全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)。病例分享病例1（男性，67歲）主訴：眩暈1月余，胸悶加重10天余。既往史：高血壓、糖尿病。手術(shù)史：28年前行“胰腺壞死組織清除術(shù)”；19年前因“升主動(dòng)脈瘤+AI（重度）”行Wheat手術(shù)；10年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)策略：弓上三分支原位開窗+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：股-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流；釋放遠(yuǎn)端限制性支架+近端主體支架；無名動(dòng)脈原位開窗+支架植入；左頸總動(dòng)脈原位開窗+支架植入；左鎖骨下動(dòng)脈原位開窗+支架植入。手術(shù)要點(diǎn)：注意支架直徑的選擇與人工血管直徑及預(yù)計(jì)錨定位置的關(guān)系；近端錨定區(qū)位置判斷及預(yù)估裸支架位置與人工血管皺褶、冠脈開口的關(guān)系；術(shù)中超硬導(dǎo)絲的走行，支架輸送鞘tip頭長度、右冠吻合口及人工瓣膜的保護(hù)。病例2（男性，66歲）主訴：急性胸背痛1天余。既往史：高血壓。手術(shù)史：5年前因Debakey Ⅱ型夾層行升主動(dòng)脈置換術(shù)。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐196 umol/L。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點(diǎn)：弓部動(dòng)脈瘤原位開窗操作難度大，術(shù)中存在較大風(fēng)險(xiǎn)；而如果使用煙囪支架，則內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)大。所以，決定行預(yù)開窗+體外縫制內(nèi)分支，增加重建弓上分支成功率，降低術(shù)中缺血風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方法：弓上三分支預(yù)開窗+內(nèi)分支+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：弓上分支體外預(yù)開窗+內(nèi)分支縫合；釋放遠(yuǎn)端限制支架+近端主體支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70歲）主訴：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部瘤1天。既往史：高血壓。手術(shù)史：16年前因“升主動(dòng)脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)；6月前行白內(nèi)障手術(shù)。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點(diǎn)：病變部位鄰近LCCA，單純覆蓋LSA錨定區(qū)不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免遠(yuǎn)期裸支架損失升主動(dòng)脈壁的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方法：IA、LCCA預(yù)開窗+LSA原位開窗+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（錨定于升主動(dòng)脈人工血管內(nèi)）。手術(shù)步驟：無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈體外預(yù)開窗；釋放遠(yuǎn)端限制支架+近端主體支架；LSA原位開窗+支架植入。病例4（男性，33歲）主訴：急性胸背痛3小時(shí)。既往史：高血壓、糖尿病、馬凡綜合征。手術(shù)史：3年前因“升主動(dòng)脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)。查體：無明確灌注缺血綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)方法：IA煙囪+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭橋+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈搭橋；胸降主動(dòng)脈支架（Ⅱ）釋放到位；無名動(dòng)脈“煙囪”支架+左頸總動(dòng)脈支架放置到位，不釋放；近心端主動(dòng)脈支架（Ⅰ）近段+無名動(dòng)脈“煙囪”支架釋放；升主動(dòng)脈支架（Ⅰ）遠(yuǎn)端+左頸總動(dòng)脈“三明治”支架釋放；左鎖骨下動(dòng)脈起始部封堵。術(shù)后：全腔內(nèi)&平行支架技術(shù)是否適用于馬凡綜合征患者的主動(dòng)脈弓部病變，目前遠(yuǎn)期效果仍存疑。術(shù)后5年隨訪顯示弓部形態(tài)良好，遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈&腹主動(dòng)脈存在擴(kuò)張趨勢。后期問題對于這類馬凡綜合征患者，近端開放／腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，術(shù)后遠(yuǎn)端殘余夾層率65.2％～77.8％。術(shù)后患者主動(dòng)脈直徑及長度逐年增加，原發(fā)夾層部位主動(dòng)脈增速加?。?～7 mm／年）。10年內(nèi)再次手術(shù)干預(yù)率為15％～35.5％。所以，對于這類患者后期，處理好弓部之后，還需要密切關(guān)注遠(yuǎn)端是否發(fā)生瘤樣擴(kuò)張，一旦發(fā)生積極干預(yù)。目前，新的技術(shù)還可實(shí)現(xiàn)從弓部到胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端一體修復(fù)（全腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)一體化支架植入）。結(jié) 論升主動(dòng)脈近端手術(shù)后，弓部、遠(yuǎn)端新發(fā)病變需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。再次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，如：心包粘連、血管損失等。已置換的人工血管為全腔內(nèi)修復(fù)提供了理想的近端錨定條件，靈活合理利用現(xiàn)有器械各自特點(diǎn)選用不同技術(shù)重建弓上分支。同時(shí)，新器械的開發(fā)應(yīng)用使得近遠(yuǎn)端主動(dòng)脈一體化治療成為可能。2021年03月18日
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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是胸主動(dòng)脈瘤？胸主動(dòng)脈瘤是指胸主動(dòng)脈的永久性擴(kuò)張，直徑達(dá)到正常胸主動(dòng)脈直徑的2倍以上。盡管解剖學(xué)上常把主動(dòng)脈分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，這里的胸主動(dòng)脈指降主動(dòng)脈胸段，即主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端至膈肌主動(dòng)脈裂孔之間的一段主動(dòng)脈。胸主動(dòng)脈瘤的形成原因是什么？胸主動(dòng)脈瘤病因大多數(shù)為動(dòng)脈硬化，其次是動(dòng)脈中層囊性壞死、粘液變性、感染、外傷、先天性發(fā)育不良及梅毒等。胸主動(dòng)脈瘤對人體有什么危害？胸主動(dòng)脈瘤形成后，往往壓迫鄰近的器官產(chǎn)生胸背疼痛、氣促、呼吸困難等癥狀。甚或腐蝕胸骨、胸椎、肋骨等骨骼組織，向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血液流速減慢，形成渦流，還可能產(chǎn)生附壁血栓，血栓易脫落造成遠(yuǎn)端臟器的栓塞，最后因動(dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要器官或自行破裂，致病人于死亡。什么樣的人好發(fā)胸主動(dòng)脈瘤？胸主動(dòng)脈瘤的發(fā)病與腹主動(dòng)脈瘤有類似的特點(diǎn)，比如多發(fā)生在老年，隨年齡增長發(fā)病率也增加，男性多于女性等。相關(guān)報(bào)道胸主動(dòng)脈瘤中根部及升主動(dòng)脈瘤占45%，弓部主動(dòng)脈瘤占10%，降主動(dòng)脈瘤占35%，胸腹主動(dòng)脈瘤占10%有什么樣臨床表現(xiàn)要想到胸主動(dòng)脈瘤呢？胸主動(dòng)脈瘤早期一般無癥狀，隨著瘤體的增大，壓迫或阻塞動(dòng)脈瘤周圍的組織與器官時(shí)出現(xiàn)癥狀。主要包括：※ 疼痛：部分降主動(dòng)脈瘤患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，性質(zhì)多為鈍痛，一般呈持續(xù)性，也可能隨呼吸、血壓、活動(dòng)等加劇，壓迫肋間神經(jīng)、胸椎使疼痛加劇。疼痛部位多在背部，也可向四周放散?！?壓迫：胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起肺不張、支氣管炎及支氣管擴(kuò)張；壓迫上腔靜脈則可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征的表現(xiàn)；壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難；當(dāng)瘤體破裂時(shí)，可出現(xiàn)食管或氣管瘺，從而引起咯血或嘔血。如何診斷胸主動(dòng)脈瘤呢？多種特殊檢查可以用來診斷胸主動(dòng)脈瘤。比如：胸片可以看到主動(dòng)脈球擴(kuò)大、縱膈增寬，但胸片不能作為胸主動(dòng)脈瘤的確診手段。增強(qiáng)CT是診斷胸主動(dòng)脈瘤的常用手段。具有安全、簡單、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。因此增強(qiáng)CT在胸主動(dòng)脈瘤的診斷和術(shù)前評(píng)估兩方面都具有重要的價(jià)值。螺旋CT還可進(jìn)行血管重建以取得CT血管造影（CTA）資料。能準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑和長度。磁共振血管成像（MRA）也是診斷胸主動(dòng)脈瘤的好方法，但MRA圖象稍模糊，尤其是在測量血管內(nèi)徑上不夠精確。經(jīng)食道超聲（TEE）是診斷胸主動(dòng)脈瘤安全、無創(chuàng)、靈敏性和特異性高的好方法，能夠非常準(zhǔn)確、快速的對胸主動(dòng)脈瘤做出診斷。其缺點(diǎn)是在急診病情不穩(wěn)定的患者無法順利完成該操作，另外由于氣管的干擾對弓部及其分支血管的觀察有一定局限性。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷胸主動(dòng)脈的有效手段，但由于是有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，因此DSA技術(shù)更多的是被應(yīng)用在胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療技術(shù)之中。胸主動(dòng)脈瘤的治療方法有哪些？胸主動(dòng)脈瘤的治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和腔內(nèi)微創(chuàng)治療。明確診斷胸主動(dòng)脈瘤就一定要手術(shù)嗎？胸主動(dòng)脈瘤是否需要手術(shù)要看瘤體是否有破裂的可能性以及是否有癥狀。一般胸主動(dòng)脈瘤直徑≥60mm時(shí)，考慮其破裂的可能性大，所以無論有無癥狀一經(jīng)確診，在無手術(shù)禁忌的情況下均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)瘤體的迅速增大、疼痛加重，或者因瘤體壓迫出現(xiàn)的呼吸困難、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)及早或急診進(jìn)行手術(shù)。胸主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式是什么？傳統(tǒng)的手術(shù)方式是接將動(dòng)脈瘤切除后人造血管重建術(shù)，適用于多數(shù)的胸主動(dòng)脈瘤患者，切除動(dòng)脈瘤后用人造血管進(jìn)行替換。胸主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？胸主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式創(chuàng)傷巨大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大。特殊的并發(fā)癥包括：長時(shí)間阻斷胸主動(dòng)脈，由于缺血而造成脊髓損傷，從而發(fā)生截癱。阻斷范圍越大，阻斷時(shí)間越長，發(fā)生截癱的危險(xiǎn)性越高。術(shù)中大量失血、低血壓時(shí)間過長、深低溫停循環(huán)時(shí)間過久、術(shù)中阻斷腦部供血血管時(shí)間過長、移植后血管發(fā)生狹窄或閉塞以及術(shù)中血栓或空氣的栓塞等均可引起腦缺氧，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。腔內(nèi)方法治療胸主動(dòng)脈瘤的原理是什么呢？腔內(nèi)方法治療胸主動(dòng)脈瘤的原理是不開胸，不切除病變血管，只需在腹股溝做一個(gè)3cm的切口，從股動(dòng)脈通過一輸送裝置將覆膜支架推送到病變部位打開，將瘤腔隔絕，恢復(fù)胸主動(dòng)脈正常的血流狀態(tài)，使血液不再?zèng)_擊擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤壁從而避免動(dòng)脈瘤破裂。胸主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)外科手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果如何？腔內(nèi)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸降主動(dòng)脈瘤的治療，隨著技術(shù)和產(chǎn)品的革新，治療結(jié)果逐漸改善。腔內(nèi)治療技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。圍手術(shù)期死亡率＜10%，截癱發(fā)生率約3%，內(nèi)漏發(fā)生率為10%左右，5年生存率＞80%。胸主動(dòng)脈瘤術(shù)后的病人，在生活上有什么需要注意和當(dāng)心的？1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動(dòng)．心率控制在80次/分以內(nèi)。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時(shí)，請立即到醫(yī)院就診。4.術(shù)后3月、6月、9個(gè)月、1年要按時(shí)門診復(fù)查：做血管超聲或CTA。本文系熊江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年11月16日4415
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胸主動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號(hào)
應(yīng)志敏醫(yī)生的科普號(hào)
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