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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 關(guān)于嗅母細(xì)胞瘤的診治問答嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種十分罕見的惡性腫瘤，只占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3%，人群總體發(fā)病率不到百萬分之一。這種腫瘤來源于前顱底篩凹區(qū)域的嗅覺上皮，位于整個(gè)鼻腔的“天花板”上，當(dāng)腫瘤侵襲性生長(zhǎng)時(shí)，一方面容易向上破壞顱底骨質(zhì)，侵犯硬膜和腦組織，一方面可能侵入眼眶，引起視力的改變，這是預(yù)后不良的主要因素。問題1：嗅母細(xì)胞瘤有哪些癥狀？答：鼻塞、鼻出血是嗅母細(xì)胞瘤早期的預(yù)警癥狀。由于腫瘤的膨脹性生長(zhǎng)堵塞鼻腔鼻竇，患者在早期就會(huì)自覺有一側(cè)的持續(xù)性鼻塞，并且會(huì)逐漸加重，可能伴有鼻出血、涕中帶血、流膿涕等不適。出現(xiàn)上述癥狀并逐漸加重時(shí)，患者應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)，以免延誤診療。因?yàn)槟[瘤原發(fā)于嗅覺黏膜，常常會(huì)影響患者的嗅覺，導(dǎo)致嗅覺減退或消失，且由于嗅上皮遭到破壞，患者的嗅覺在手術(shù)后也很難恢復(fù)。而隨著腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)，侵犯到鄰近的額竇、顱底、眼眶時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)頭痛、突眼、復(fù)視、溢淚等伴隨癥狀。問題2：為什么我手術(shù)都做完了，醫(yī)生才告訴我得了嗅母細(xì)胞瘤？答：由于嗅母細(xì)胞瘤是一種很罕見的腫瘤，許多醫(yī)生對(duì)它缺乏認(rèn)識(shí)，常常誤診為較為常見的鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等。我們接診了多名在外院進(jìn)行鼻腔腫物切除術(shù)的患者，術(shù)后病理提示嗅母細(xì)胞瘤，于是來我院進(jìn)一步復(fù)查和手術(shù)。前面已經(jīng)提到，嗅母細(xì)胞瘤較易侵犯顱底，此時(shí)常規(guī)的手術(shù)難以徹底切除病灶，造成腫瘤的殘余和復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行擴(kuò)大的切除手術(shù)。事實(shí)上，初診即診斷出嗅母細(xì)胞瘤并不容易。當(dāng)嗅母細(xì)胞瘤患者因?yàn)楸侨?、鼻出血就診時(shí)，體檢和電子鼻咽鏡往往可以發(fā)現(xiàn)紅棕色息肉樣新生物，位于鼻腔高位。此時(shí)需要進(jìn)一步行增強(qiáng)CT/MRI的檢查，來判斷腫瘤的大小、血供情況，是良性還是惡性，對(duì)周圍組織的侵襲程度如何。因?yàn)槟[瘤特殊的解剖位置和前顱底侵犯的習(xí)性，我們可以懷疑它是嗅母細(xì)胞瘤，但不能很好地與類似的腫瘤進(jìn)行鑒別，最終確診還需要進(jìn)行活檢，在顯微鏡下觀察腫瘤的形態(tài)來明確診斷。?????????（藍(lán)色箭頭示腫瘤已向顱內(nèi)侵犯）問題3：確診嗅母細(xì)胞瘤后，如何進(jìn)一步治療？答：根據(jù)目前的研究和我們團(tuán)隊(duì)治療嗅母細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)來看，通過手術(shù)將病變切除是早期嗅母細(xì)胞瘤的首選治療方法。而根據(jù)選擇的手術(shù)徑路的不同，可以分為鼻外徑路手術(shù)和經(jīng)天然鼻孔的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，有研究表明，只要能將腫瘤完全切除，選擇不同的手術(shù)方式對(duì)患者的生存時(shí)間沒有差異。與開放式手術(shù)相比，我們團(tuán)隊(duì)更傾向于選擇鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除病變，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)前，我們要根據(jù)影像學(xué)檢查的結(jié)果，對(duì)患者的腫瘤進(jìn)行分期。目前臨床上比較常用的分期是Kadish分期和TNM分期，其中Kadish分期較為簡(jiǎn)明：KadishA期：腫瘤局限于鼻腔內(nèi)；KadishB期：腫瘤累及1個(gè)或多個(gè)鼻竇；KadishC期：腫瘤蔓延超出鼻腔和鼻竇，累及眼眶、顱底、腦組織等；KadishD期：出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。越是晚期的腫瘤，手術(shù)切除腫瘤的難度就越高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)提高，生存率則越低。對(duì)于A期B期和部分C期的患者，我們選擇通過天然鼻孔入路，在內(nèi)鏡下進(jìn)行前顱底病變的切除，而對(duì)于一部分腫瘤體積大，侵襲多個(gè)鄰近組織的腫瘤，單純的內(nèi)鏡手術(shù)較難切凈，我們團(tuán)隊(duì)也有豐富的內(nèi)鏡聯(lián)合面部入路切除的經(jīng)驗(yàn)。部分D期患者僅有頸部淋巴結(jié)腫大而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我們?cè)诔Ｒ?guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上，為患者進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的清掃手術(shù)。在手術(shù)切除顱底腫瘤時(shí)，由于嗅球、篩凹及部分顱底的骨質(zhì)被一并切除，相當(dāng)于把鼻腔和顱內(nèi)打通了，因此手術(shù)完成時(shí)需要立刻進(jìn)行顱底的修復(fù)和重建，減少術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)。問題4：手術(shù)后是否需要放化療？答：手術(shù)切除腫瘤后，病理科醫(yī)生會(huì)根據(jù)鏡下腫瘤的形態(tài)將腫瘤分為HyamsI-IV級(jí)，級(jí)別越高說明腫瘤惡性程度越高。這種分級(jí)具有預(yù)后意義，研究數(shù)據(jù)大多表明，低級(jí)別病變(HyamsⅠ-Ⅱ級(jí))患者的總生存情況通常優(yōu)于高級(jí)別病變(HyamsⅢ-Ⅳ級(jí))。術(shù)后是否需要放化療是我們根據(jù)患者術(shù)前的Kadish和TNM分期、術(shù)中腫瘤切除的情況和術(shù)后病理分級(jí)和免疫組化結(jié)果來綜合制定的。一般來說，對(duì)于KadishA和B期，病理提示低級(jí)別病變的患者，我們術(shù)后不對(duì)其進(jìn)行常規(guī)放療，僅門診定期復(fù)查隨訪。對(duì)于KadishC期或者手術(shù)切緣陽性的患者，術(shù)后聯(lián)合放療可以減少復(fù)發(fā)，改善患者的預(yù)后。而如果患者分期很晚，腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移或者惡性程度很高，我們一般術(shù)后會(huì)同步對(duì)患者進(jìn)行放化療。問題5：嗅母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后怎么樣？答：嗅母細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率和患者的生存率是和術(shù)前分期及術(shù)后病理分級(jí)息息相關(guān)的。由于疾病罕見，臨床數(shù)據(jù)較少且分散，因此相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)不夠精確，不同的腫瘤中心患者5年生存率范圍在60%～80%之間，且隨著Kadish分期越晚，Hyams分級(jí)越高，患者的生存率會(huì)相應(yīng)的降低。此外，腫瘤的復(fù)發(fā)一方面和患者本身的遺傳因素有關(guān)，部分患者會(huì)再次發(fā)生嗅母細(xì)胞瘤；另一方面，腫瘤惡性程度高，可能殘存肉眼不可見的微癌巢或發(fā)生了早期的微轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后及放療后定期的復(fù)查隨診是很有必要的，能讓我們及時(shí)防治腫瘤的復(fù)發(fā)和手術(shù)后的各種并發(fā)癥，提高患者的生存率。2024年06月03日
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 呃，這個(gè)患者問的問題很好，那么。 他問，嗯，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后怎么樣？ 呃，瘦身菌母細(xì)胞瘤呢，是我們我們團(tuán)隊(duì)做了很多，那么我們也剛剛。 向這個(gè)中國的臨床耳鼻喉科雜志進(jìn)行了投稿啊。 那么再一個(gè)就是血管細(xì)胞瘤呢，也是目前鼻科上呃公認(rèn)的一種比較常見的惡性腫瘤，它主要特點(diǎn)就是鼻顱溝通。 他在嗅區(qū)發(fā)生發(fā)生腫瘤之后呢，很容易鉆到眼睛，鉆到腦子里面。 那么我們做的手術(shù)呢？ 呃，都是經(jīng)鼻腔的，呃，顱外顱內(nèi)的切除，然后做顱底的修復(fù)重建，所以。 他的從我們的經(jīng)驗(yàn)看，預(yù)后跟幾點(diǎn)有關(guān)。第一個(gè)就是。 卡。 一定要在第一次手術(shù)達(dá)成一個(gè)非常完善的一個(gè)。 切除啊，這個(gè)要找。 呃，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生啊，我們最近接診的病例發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇的腫瘤，因?yàn)槔习傩詹惶煜?，所以在治療的時(shí)候呢。 呃，醫(yī)生給的。 治療的這個(gè)方案呢，包括它的這個(gè)一些效果，它沒有徹底的溝通。 那病人呢，沒有從過從自己的病情的實(shí)際出發(fā)啊，沒有采用一個(gè)先手術(shù)徹底手術(shù)，然后呢，再進(jìn)行綜合治療這樣的一個(gè)。 方式方法，那么相反的，有些姑息性的手術(shù)，最后造成了他預(yù)后特別不好。 很快的復(fù)發(fā)，然后再放療，放療又2024年04月11日50
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洪遠(yuǎn)主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?病史簡(jiǎn)介：患者，男性，58歲，因“嗅覺減退半年，頭痛伴視物重影半月”入院?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)嗅覺減退，未予治療。半月前患者訴頭痛，以前額及右眼眶處為主，為持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，維持0.5-1h后疼痛程度緩解，伴有視物重影，眼球內(nèi)收活動(dòng)受限，訴右頜下淋巴結(jié)腫大，浙大二院顱腦增強(qiáng)MRI提示：篩竇區(qū)-額葉囊實(shí)性占位，考慮惡性腫瘤(嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤首先考慮)（圖1）。浙大二院耳鼻喉科行鼻內(nèi)鏡取組織活檢提示考慮嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，建議住院手術(shù)治療。為求進(jìn)一步診斷治療，于浙大四院就診，門診擬診為“前顱底占位性病變：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能”收住入院。?既往史：左側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)后20年余，術(shù)后病理提示良性。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。?入院查體：神清，語利，雙側(cè)頜下各可觸及1枚直徑約2cm腫物，質(zhì)地硬，無壓痛，活動(dòng)度一般，雙側(cè)視力、視野粗測(cè)可，瞳孔等大正圓，直徑3:3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球內(nèi)收略受限，其余方向運(yùn)動(dòng)充分，眼裂對(duì)稱；面部無感覺異常、減退，額紋存在，面紋對(duì)稱，口角無歪斜，伸舌居中，雙側(cè)聽力粗測(cè)無減退，嗅覺粗測(cè)明顯減退，四肢肌力v級(jí)，深淺感覺存在，肌張力對(duì)稱，巴氏征未引出。圖1?顱腦MRI增強(qiáng)檢查：篩竇區(qū)-額葉見團(tuán)塊狀囊實(shí)性異常信號(hào)影，占位效應(yīng)重，病灶左右向兩側(cè)眼眶突。上下呈跨顱窩改變，呈“啞鈴”狀，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，范圍約74×49×72mm。?診治經(jīng)過：入院后完善術(shù)前，視野檢查提示散在視野缺損（圖2）。綜合上述檢查結(jié)果，診斷考慮：前顱底-篩竇占位性病變，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤考慮。術(shù)前經(jīng)科室討論，考慮使用單一手術(shù)入路難以全切腫瘤，與家屬充分溝通后決定行經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合冠狀切口的額底入路切除嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。??圖2?視野檢查手術(shù)經(jīng)過如下：（1）?鼻腔部分：神經(jīng)內(nèi)鏡下切除右側(cè)中鼻甲，離斷鼻中隔，暴露蝶竇前壁和雙側(cè)蝶竇開口，磨除蝶竇前壁后進(jìn)入蝶竇。然后由后方逐漸向前方暴露前顱底，開放雙側(cè)篩竇，可見腫瘤組織伴增生骨質(zhì)，腫瘤呈灰紅色，質(zhì)地較韌，血供豐富，取少量腫瘤組織送冰凍病理提示“（顱底腫瘤）小藍(lán)細(xì)胞惡性腫瘤，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤首先考慮”。隨后分塊切除由前顱底侵犯至鼻腔內(nèi)的腫瘤組織，可見雙側(cè)篩前、篩后動(dòng)脈參與腫瘤血供，予以離斷，最后暴露顱底腫瘤。（2）?開顱部分：取冠狀切口左側(cè)單額入路，硬膜外懸吊后弧形剪開硬膜，抬起額葉，暴露腫瘤組織，見腫瘤廣泛附著于前顱底。內(nèi)鏡下供血?jiǎng)用}離斷后，顱內(nèi)腫瘤血供明顯減少。離斷腫瘤基底，切開大腦鐮，暴露對(duì)側(cè)腫瘤組織。CUSA輔助下腫瘤內(nèi)減容，然后小心分離腫瘤與額葉粘連，分塊切除，注意保護(hù)后方的大腦前動(dòng)脈復(fù)合體、兩側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈。顯微鏡下腫瘤基本切除，與鼻腔徹底打通。但腫瘤基底處較深，仍有少許腫瘤殘留，取30度內(nèi)鏡下從顱內(nèi)探查瘤腔，徹底切除位于前方顱底內(nèi)側(cè)面和嗅溝周圍少量殘余腫瘤。（3）?顱底重建：顯微鏡下，取帶蒂骨膜瓣，附著于前顱底缺損處，取大腿脂肪填塞固定骨膜瓣，外覆免縫人工腦膜，生物膠水膠封。取大腿闊筋膜，于鼻內(nèi)鏡下覆蓋于顱底硬膜缺損處，生物膠水固定，碘仿紗條填塞支撐。手術(shù)過程順利，術(shù)后送ICU常規(guī)護(hù)理，予以抗感染、預(yù)防癲癇、護(hù)胃、霧化吸痰等對(duì)癥治療，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后復(fù)查CT未見明顯出血（圖3）。顱腦MRI增強(qiáng)檢查提示腫瘤徹底切除，鄰近腦實(shí)質(zhì)未見明顯水腫出血（圖4）。常規(guī)病理檢查提示：(1.顱底腫瘤?冰凍及常規(guī))嗅神經(jīng)母沺胞瘤(Hyams分級(jí)4級(jí))。?圖3?顱骨CT掃描+三維重建檢查：顱腦、篩竇術(shù)后改變，未見明顯出血。圖4?顱腦MRI增強(qiáng)檢查：前顱底、篩竇術(shù)后改變，未見明顯水腫出血。?討論：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（olfactoryneuroblastoma，ONB）一種罕見的來源于特化的感覺性嗅神經(jīng)上皮的惡性神經(jīng)外胚層腫瘤，僅占所有鼻腫瘤的3%～5%，于1924年首次報(bào)道并命名，發(fā)病率約為0.4/100萬[1]。這類腫瘤好發(fā)于鼻腔頂部、篩板區(qū)，可向鼻竇、眼眶、前顱底侵襲生長(zhǎng)[2]。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)由解剖位置決定，早期病灶較小時(shí)無明顯癥狀，常導(dǎo)致診斷延遲，就診時(shí)多屬于中晚期，隨病灶增大、病情進(jìn)展，臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、反復(fù)鼻出血、嗅覺減退、頭面部疼痛、視物模糊、眼球突出等，常為單側(cè)癥狀[3]。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療方式主要包括手術(shù)、放療和化療，首選治療方法為完整、徹底的外科手術(shù)切除，并聯(lián)合放療。對(duì)于高級(jí)別的ONB患者，完全切除后的輔助化療也是有益的[4]。由于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤出現(xiàn)在上鼻腔和前顱窩之間的交界處的解剖位置，臨床手術(shù)治療存在一定的挑戰(zhàn)，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)、最佳方法以及計(jì)劃切除的范圍必須與術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防其他并發(fā)癥（腦積水、腦脊液漏、顱內(nèi)感染）的需要相結(jié)合。過去幾十年治療手段一直在不斷改進(jìn)，生存率也得以改善。最初采用經(jīng)面部入路切除腫瘤，而部分浸潤(rùn)腦膜層進(jìn)入大腦的腫瘤，通常需要兩次手術(shù)或者顱面聯(lián)合入路，實(shí)現(xiàn)腫瘤的整塊切除[5]。另一方面，內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，與經(jīng)面、經(jīng)顱入路相比，內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較短、無外部切口、腦實(shí)質(zhì)損傷最小、不操作神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、無需輸血。部分鼻旁和前顱底腫瘤可以使用內(nèi)窺鏡技術(shù)完全切除[6,7]。然而，傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在某些情況下應(yīng)用有限，包括腫瘤侵犯眶周鞘、眼眶結(jié)構(gòu)、前桌、額竇側(cè)隱窩以及侵犯顱內(nèi)>2cm的腫瘤；僅使用傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡方式很難完全切除腫瘤[8,?9]。經(jīng)顱+經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合入路治療顱內(nèi)病變是不錯(cuò)的組合術(shù)式。與單獨(dú)入路相比，經(jīng)顱+經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合入路的優(yōu)勢(shì)在于：在血供復(fù)雜的顱底腫瘤中能夠更好的分離血管，控制出血；對(duì)腫瘤的切除更為徹底；能夠更好的保留重要組織結(jié)構(gòu)；可以進(jìn)行非常牢靠的顱底重建；降低感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通常來說，累及額竇前壁、大范圍硬膜，頸內(nèi)動(dòng)脈或者腦實(shí)質(zhì)的顱底腫瘤不建議單獨(dú)使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路。在這種情況下，為了提高腫瘤的可見度和切除程度，以及控制出血，可以增加經(jīng)顱入路[10]。當(dāng)然，這種聯(lián)合入路還要考慮患者的手術(shù)史，解剖結(jié)構(gòu)是否清晰等基礎(chǔ)條件。根據(jù)術(shù)前影像結(jié)果，本例患者的腫瘤病變位于前顱底中線，向上下、兩側(cè)的侵犯范圍較大，僅使用經(jīng)額入路無法處理腫瘤侵犯篩竇的基底部分，且容易造成腦脊液漏和顱內(nèi)感染，而單一經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路也無法處理顱內(nèi)上方及兩側(cè)的腫瘤組織。因此主刀醫(yī)生選擇內(nèi)鏡下切除篩竇部分腫瘤，離斷腫瘤血供，打通顱底。而后，經(jīng)單額入路，暴露前顱底，切除顱內(nèi)橫向擴(kuò)展生長(zhǎng)的腫瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生腦脊液漏及感染等并發(fā)癥。該手術(shù)方案結(jié)合了內(nèi)鏡及開顱顯微鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為處理鼻竇的腫瘤侵犯前顱底病變提供了新的經(jīng)驗(yàn)。?參考文獻(xiàn)[1]??Olmo?HR,StokesSM,FossRD.Olfactoryneuroblastoma:acasereport[J].Headandneckpathology,2016,10(2):256-260.[2]??ZhangL,?Niu?K,ZhuK,etal.Long-termprognosticanalysisafterendoscopicendonasalsurgeryforolfactoryneuroblastoma:aretrospectivestudyof13cases[J].?PloS?one,2016,11(11):e0166046.[3]??楊柳青,張義,張磊.?嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤CT及MRI影像表現(xiàn)1例報(bào)道???[J].?中國臨床研究,?2023,?36?(06):?955-957.[4]??YangJ,SongX,LaiY,etal.Developmentandvalidationofapostoperativenomogramforpredictingoverallsurvivalafterendoscopicsurgicalmanagementofolfactoryneuroblastoma[J].?EClinicalMedicine,2020,29.[5]??Dulguerov?P,?Allal?AS,CalcaterraTC.?Esthesioneuroblastoma:ameta-analysisandreview[J].Thelancetoncology,2001,2(11):683-690.[6]??Radulesco?T,?Penicaud?M,?Dessi?P,etal.Endoscopicsurgeryfor?sinonasal?tumors:the?transcribriform?approach[J].JournalofStomatology,OralandMaxillofacialSurgery,2017,118(4):248-250.[7]?YuY,El‐SayedIH,McDermottMW,etal.Duralrecurrenceamong?esthesioneuroblasto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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：因頭痛、嗅覺喪失、視力下降、癲癇發(fā)作就醫(yī)的青年男性，檢查后發(fā)現(xiàn)是前顱底內(nèi)外溝通的巨大嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤?；颊唢B內(nèi)高壓、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重、危及患者生命安全，我們通過開顱手術(shù)成功切除前顱底內(nèi)外溝通的巨大腫瘤，挽救了患者生命、改善了其神經(jīng)功能。大家平時(shí)有頭痛、視物模糊、閉塞、嗅覺異常等不適癥狀，一定要到專科就診評(píng)估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對(duì)癥處理，延誤病情?！净拘畔ⅰ磕?，31歲【疾病類型】前顱底內(nèi)外溝通嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時(shí)間】2015-6【治療方案】全麻下行冠狀切口額底入路-雙側(cè)前顱底內(nèi)外溝通腫瘤切除+硬膜修補(bǔ)+顱底骨膜瓣修復(fù)+鼻竇鼻腔開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)。【治療周期】住院14天，每半年門診隨訪?！局委熜Ч啃g(shù)后患者頭痛明顯減輕，雙眼視力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。一、初次面診????患者因“頭痛、嗅覺喪失、視力下降2月伴抽搐1次”到我的門診就診?；颊弋?dāng)時(shí)痛苦表情明顯，視力不好、需要家屬攙扶引導(dǎo)就坐。????患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)嗅覺喪失、視力下降癥狀，未引起重視；后突發(fā)暈厥抽搐一次，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、全身抽搐(考慮為癲癇發(fā)作，具體不詳)；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外溝通性占位病變，建議轉(zhuǎn)院治療。近2個(gè)月來，有進(jìn)行性加重的頭痛頭暈癥狀，記憶力減退。這時(shí)患者意識(shí)到病情已非常嚴(yán)重，于是輾轉(zhuǎn)就醫(yī)、來到我院就診，尋求進(jìn)一步治療。二、治療經(jīng)過患者來院時(shí)頭痛明顯、視物不清，查體：神清語利，計(jì)算力、記憶力下降，查體欠配合。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏；眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)正常，患者自訴視物重影。粗測(cè)雙眼眼前1米指數(shù)可辨，自述視敏度較前下降，左眼癥狀重；視野檢查不能配合。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)病理征（-）。為了進(jìn)一步明確病變部位和性質(zhì)，進(jìn)行頭顱CT和MRI檢查，結(jié)果提示：前顱底內(nèi)外溝通性巨大腫瘤，囊變壞死明顯；實(shí)性腫瘤呈稍長(zhǎng)T1、等T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化；囊變區(qū)可見囊壁強(qiáng)化。病變以左側(cè)為主，向上推擠壓迫雙側(cè)額葉，后方推擠壓迫雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、下丘腦、三腦室和側(cè)腦室，左側(cè)側(cè)腦室、三腦室受壓縮窄，右側(cè)腦室擴(kuò)大；左側(cè)病變后下突入中顱窩，左側(cè)顳葉受壓明顯。病變突破顱底，侵犯額竇、蝶竇、鼻中隔和鼻甲，左側(cè)上頜竇炎癥表現(xiàn)；向兩側(cè)累及眶內(nèi)側(cè)壁。前顱底骨質(zhì)破壞明顯。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱CT、MRI的結(jié)果，初步診斷為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善垂體激素、皮質(zhì)醇、血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥。因患者腫瘤巨大、占位效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓很高、神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，因此建議患者進(jìn)行盡快手術(shù)、切除腫瘤，保護(hù)神經(jīng)功能、挽救生命。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進(jìn)行了冠狀切口額底入路-雙側(cè)前中顱底內(nèi)外溝通腫瘤切除+硬膜修補(bǔ)+顱底骨膜瓣修復(fù)+鼻竇鼻腔開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)，手術(shù)順利，耗時(shí)5小時(shí)?；颊咔逍押蟀卜挡》俊Ｐg(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭顱CT:提示腫瘤切除徹底，術(shù)區(qū)未見異常。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時(shí)，并給予止血、止吐、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液支持等對(duì)癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果????術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第5天下床活動(dòng)、恢復(fù)正常飲食。查體：神志清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)正常、無復(fù)視。雙眼視力較術(shù)前明顯改善。頸部柔軟、無強(qiáng)直。頭痛癥狀在術(shù)后第5天、明顯緩解。術(shù)后第8天拔除鼻腔填塞承托顱底的碘仿紗條，患者鼻腔干燥，無異常滲出。術(shù)后第10天順利出院。病理結(jié)果回報(bào)：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。四、注意事項(xiàng)1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止顱底愈合不佳、腦脊液漏。4、術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，避免感冒咳嗽、搬動(dòng)重物、用力大便等動(dòng)作，防止腦脊液漏發(fā)生。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就近就診。8、因患者為顱底惡性腫瘤，建議術(shù)后2周放療科門診就診，考慮輔助性放療、降低復(fù)發(fā)幾率。9、3個(gè)月后回院復(fù)查頭顱MRI等。?五、個(gè)人感悟????嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種來源于鼻腔、鼻竇嗅上皮的神經(jīng)外胚層惡性腫瘤。臨床罕見，發(fā)病率較低，約占鼻竇腫瘤的2-3%，發(fā)病無性別差異，各個(gè)年齡段均可發(fā)病。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病早期可無明顯臨床癥狀；隨病情發(fā)展可出現(xiàn)鼻衄、鼻塞,嗅覺減退或喪失，往往伴有頭痛；侵入眶腔可導(dǎo)致流淚、視物模糊、眼球突等；侵犯顱內(nèi)導(dǎo)致額葉損傷可能引起癲癇、精神情感障礙等，嚴(yán)重時(shí)由于腫瘤會(huì)壓迫額葉、視神經(jīng)、視交叉、垂體、垂體柄、下丘腦，可導(dǎo)致失明、內(nèi)分泌功能障礙、偏癱甚至昏迷等。治療上，以手術(shù)切除為主導(dǎo)、結(jié)合放化療的綜合性治療是主要的治療策略。本例患者2月前嗅覺喪失、視力明顯下降、并出現(xiàn)癲癇癥狀，從腫瘤大小來看、應(yīng)該病史更長(zhǎng)，就是說患者在之前很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)該早就有頭痛、嗅覺減退、鼻塞等一些癥狀，但因?yàn)榘Y狀輕微、往往不被重視。長(zhǎng)期的不重視導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤已經(jīng)廣泛侵犯顱內(nèi)、極大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。比較幸運(yùn)的是，經(jīng)過我們積極的救治，患者恢復(fù)過程還比較順利。但大家在平時(shí)一定要注意，有身體不適、務(wù)必及時(shí)就醫(yī)檢查，以免延誤病情。2023年02月05日318
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388974599一、概述嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（esthesioneuroblastoma，ENB）是一種少見的惡性腫瘤，約占所有鼻腔腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／100萬。盡管其組織學(xué)來源仍未最終確定，但一般認(rèn)為起源于鼻腔頂部的嗅神經(jīng)上皮，屬于神經(jīng)外胚層腫瘤。二、流行病學(xué)與病因嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，僅占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／1,00萬可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)報(bào)道1～90歲均可發(fā)生，有兩個(gè)發(fā)病高峰，分別在10~20歲和50～60歲。但有的文獻(xiàn)表示并未發(fā)現(xiàn)明確的發(fā)病高峰。男女發(fā)病率相似。目前嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病病因尚不詳，尚未發(fā)現(xiàn)與嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤明確相關(guān)的致病因素或暴露因素，吸煙與飲酒這兩個(gè)與頭頸部腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的因素，在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中并未發(fā)現(xiàn)明確的致病關(guān)系。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，嚙齒動(dòng)物的連續(xù)亞硝胺暴露后可誘發(fā)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。三、解剖嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤目前起源尚不明，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為起源于嗅區(qū)上皮。嗅區(qū)位于上鼻甲以上及與其相對(duì)的鼻中隔黏膜區(qū)域，在活體呈蒼白或淡綠色。嗅神經(jīng)則分布于鼻甲上方及鼻中隔上方嗅區(qū)的嗅黏膜中，經(jīng)篩孔入顱，向上終止于嗅球的前端，因而嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的好發(fā)部位及病變中心多位于上鼻腔及前組篩竇，其自然病史也非常類似于篩竇腫瘤。向上經(jīng)篩板侵犯前顱窩，向兩側(cè)經(jīng)紙樣板侵犯眼眶及眶內(nèi)容物、翼腭窩，向后可累及視神經(jīng)，四、淋巴引流早期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低，多認(rèn)為KadishA／B期者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率低于10％，而KadishC期者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增加，達(dá)20％～44％。淋巴結(jié)陽性預(yù)后欠佳。對(duì)于嗅神經(jīng)細(xì)胞瘤，其最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位為頸部淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)，與原發(fā)腫瘤部位及侵犯范圍相關(guān)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以ⅠB區(qū)及Ⅱ區(qū)多見。五、臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為鼻塞和鼻出血，與其他鼻竇病變的癥狀相似，缺乏特異性。其他癥狀有頭痛、溢淚、嗅覺喪失、眼球突出、視物模糊、頸部腫塊等。有約＜1％的病例可出現(xiàn)內(nèi)分泌異常主要為抗利尿激素分泌增加和庫欣綜合征。臨床檢查腫瘤為位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方的息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地偏脆，觸之易出血。就診時(shí)病變常已累及篩竇，并可侵犯顱底及顱內(nèi)腦組織、上頜竇、眼眶、視神經(jīng)等。文獻(xiàn)報(bào)道的從首發(fā)癥狀到診斷該病的中位時(shí)間為6～11個(gè)月。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見，就診時(shí)4％～18％的病人伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累積頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20％～33％，在KadishC期病人中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)44％。該病易出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，累積遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率可高達(dá)33％～40%，最常見的部位為骨，肺和腦，乳腺、大動(dòng)脈、脾臟、前列腺、腦脊膜等部位的轉(zhuǎn)移也有報(bào)道。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床異質(zhì)性很大，有的病變進(jìn)展很快，生存期很短。而有的在發(fā)現(xiàn)腫瘤后，甚至可帶瘤生存20年以上。六、診斷與分期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，確診有賴于病理診斷。當(dāng)腫瘤分化很差時(shí)，在光鏡下與發(fā)生于鼻腔的其他小細(xì)胞腫瘤（如惡性黑色素瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性淋巴瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、鼻腔的未分化癌及Ewing＇s瘤等）較難鑒別。免疫組化檢查在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷中有著重要的意義，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤沒有特異的細(xì)胞免疫特征，多數(shù)腫瘤對(duì)神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記呈陽性反應(yīng)，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜鉻粒蛋白（chromograninA）、突觸素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴細(xì)胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈陰性反應(yīng)。電鏡檢查對(duì)免疫組化仍不能鑒別的病例可以提供幫助。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征與預(yù)后有一定相關(guān)性。Hyams根據(jù)組織學(xué)特征將嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤分為4級(jí)，并認(rèn)為病理分級(jí)和預(yù)后相關(guān)。另外，Hirose及Eriksen均發(fā)現(xiàn)在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，S-100蛋白陰性及Ki-67標(biāo)記指數(shù)超過10％也與不良預(yù)后相關(guān)。注：.H-W菊形團(tuán)：即Homer—Wright菊形團(tuán)（又名假菊形團(tuán)），瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，中心為嗜酸性的細(xì)胞突起；.Flexner菊形團(tuán)：又名真菊形團(tuán)，瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，中心為空腔，似腺樣結(jié)構(gòu)。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的分期系統(tǒng)最早是由Kadish于1976年提出的，根據(jù)腫瘤的侵犯范圍分為A、B、C三期，A期是指腫瘤局限于鼻腔，B期指腫瘤侵及鼻竇，C期指腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍，包括局部晚期、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。后來一些文獻(xiàn)認(rèn)為，Kadish分期中的KadishC期存在很大的異質(zhì)性，將局部晚期ENB及已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例一起歸為KadishC期，影響預(yù)后判斷。于1993年Foote提出的改良方案增加了D期，即有頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為D期。Dulgureov則重新制定了嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前應(yīng)用最廣的仍是Kadish分期。七、治療關(guān)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞的治療，目前無成熟的治療模式，許多小樣本數(shù)據(jù)認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合放療為優(yōu)選、應(yīng)用最廣、療效最佳的治療模式，能夠降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存。Dulguerov報(bào)道的系統(tǒng)回顧中，手術(shù)加放療者的5年生存率為65％，單純手術(shù)者為48％，單純放療者為37％，P值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全組的局部復(fù)發(fā)率為最主要的失敗模式，達(dá)30％，而手術(shù)后輔助放療的加入，將局部復(fù)發(fā)率降低至10％以內(nèi)。Bailey等報(bào)道的117例采用不同治療模式的遠(yuǎn)期結(jié)果，單純放療的5年總生存率為36％，單純手術(shù)者為56％，而手術(shù)＋放療綜合治療者5年生存率最高達(dá)67％。許多研究結(jié)果均表明手術(shù)和放療的綜合治療模式是ENB最有效的治療手段，因此對(duì)ENB的治強(qiáng)調(diào)手術(shù)和放療的綜合治療，以盡可能地改善預(yù)后。下表總結(jié)的是手術(shù)聯(lián)合放療對(duì)比單放的治療療效對(duì)比，均為回顧性研究。目前關(guān)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療爭(zhēng)論較大，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在手術(shù)方式、化療的價(jià)值、頸部淋巴結(jié)的預(yù)防治療等幾個(gè)方面。（一）手術(shù)治療外科手術(shù)在治療嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的一個(gè)顯著進(jìn)步是在20世紀(jì)70年代，其標(biāo)志為在1976年由Virginia大學(xué)的Jane和Fitz-Hugh醫(yī)師介紹的顱面聯(lián)合外科手術(shù)用于治療ENB，使手術(shù)切除率得到明顯提高，改善了其預(yù)后。一些文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為從1970年后的ENB的療效的提高，歸結(jié)于顱面聯(lián)合手術(shù)的開展。Spaulding分析采用顱面聯(lián)合手術(shù)術(shù)式前后的兩組病例共25例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用顱外手術(shù)方式者2年生存率為70％（7／10），而采用顱面聯(lián)合手術(shù)者為87％（13／15）。在KadishC期病例，兩者生存率差別更大，分別為50％（2／4）和88％（7／8）。而近現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的迅速進(jìn)展，包括在顱底及前顱窩腫瘤的應(yīng)用，使得腔鏡手術(shù)在嗅母治療中的應(yīng)用越來越廣。一些小樣本的研究報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)療效不差于開放手術(shù)。Devaiah回顧性分析361例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤不同手術(shù)方式的療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)鏡手術(shù)的生存優(yōu)于接受開放手術(shù)。然而不同手術(shù)方式的選擇存在一定的偏移，接受內(nèi)鏡手術(shù)的患者病期偏早，術(shù)后接受更為積極的放化療，隨訪期短。因嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率少，目前針對(duì)腔鏡手術(shù)在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，有的研究認(rèn)為能夠達(dá)到完整切除的腔鏡下手術(shù)其預(yù)后與顱面聯(lián)合手術(shù)類似。手術(shù)切緣是否陰性是影響預(yù)后的重要因素。而目前由于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤多累及前顱窩，即使顱面聯(lián)合手術(shù)也不一定能達(dá)到陰性切緣，因此腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)孰優(yōu)孰劣尚不明確。（二）放射治療許多作者認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合放療的綜合治療模式療效較好。其較單純手術(shù)或單純放療能提高局部控制率，延長(zhǎng)生存期，但這些資料均未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，考慮可能與病例數(shù)少、接受術(shù)后放療者較單純手術(shù)者病期相對(duì)更晚等有關(guān)。在綜合治療中，采用術(shù)前放療或是術(shù)后放療目前尚無定論，如Eden等的結(jié)果提示無論采用術(shù)前，或是術(shù)后放療，總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)前放療較術(shù)后放療提高了局部腫瘤控制率。在放療與手術(shù)的順序上，國內(nèi)外有一定區(qū)別，國外多主張先行手術(shù)切除，然后根據(jù)分期、手術(shù)情況決定術(shù)后的放射治療方案，如MDAnderson腫瘤中心的治療原則為先行顱面外科手術(shù)，然后術(shù)后放療；國內(nèi)如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院則主張對(duì)已明確診斷的ENB應(yīng)先行放射治療，DT50～60Gy時(shí)評(píng)價(jià)療效，如腫瘤達(dá)完全消退或消退明顯，可給予根治性放療，手術(shù)留待挽救治療，如腫瘤消退不明顯，則休息2～4周外科手術(shù)切除。而目前隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者開始探索微創(chuàng)手術(shù)加高劑量放療用于ENB的治療。Polin等分析了34例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，采用術(shù)前放療加或不加化療，取得了81％的5年生存率。2001年Unger等也報(bào)道了6例病人，應(yīng)用內(nèi)鏡下手術(shù)加γ-刀治療，6例病人中，B期和C期各3例；Hyam＇s病理分級(jí)2級(jí)1例，3級(jí)3例，4級(jí)2例；放療在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，靶區(qū)周邊劑量（45％～85％）為16～34Gy。平均隨訪57個(gè)月，所有病例均無病生存。以上結(jié)果令人鼓舞，微創(chuàng)手術(shù)加高劑量放療給嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療提供了一個(gè)新的選擇，值得進(jìn)一步探索。對(duì)于手術(shù)無法切除者，根治性放療是可選擇的治療手段，既往各文獻(xiàn)報(bào)道的單純放療的治療效果不一，從37~52%，但病例數(shù)少。Broich復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)165例單純放療的病人，5年生存率為53.85％。Dulguerov分析24篇病例隨訪滿5年的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，單純放療5年生存率為37％。Kane報(bào)道的88例單放的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例，其5年生存率為52％。在比較放療和手術(shù)的療效時(shí)應(yīng)該注意到，單純放療多用于晚期不能手術(shù)的病人，因而結(jié)果的可比性較差。1．放療技術(shù)常規(guī)放射ENB的常規(guī)放療技術(shù)與鼻腔篩竇癌相同，根據(jù)病變的侵犯范圍而設(shè)計(jì)一正一側(cè)兩野交角楔形照射技術(shù)，或兩側(cè)野對(duì)穿照射技術(shù)。因側(cè)野未照射到篩竇前組，因此前野開一電子線野，對(duì)前組篩竇進(jìn)行補(bǔ)量，電子線能量多選擇6～9MeV。2．調(diào)強(qiáng)放療按中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的治療經(jīng)驗(yàn)GTV為結(jié)合影像學(xué)的腫瘤體積，CTV1包括GTV、侵犯的周圍鄰近器官及周圍的高危區(qū)域，如包括全部鼻腔、篩竇、侵犯上頜竇的全部、對(duì)側(cè)上頜竇的內(nèi)1／3、鼻咽腔、咽后淋巴結(jié)、雙側(cè)ⅠB、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)等，CTV2為頸部預(yù)防區(qū)。KadishA／B期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于10％，是否做頸部預(yù)防尚無明確定論，對(duì)于KadishC期，則需常規(guī)行頸部預(yù)防照射，行雙中上頸（Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）或全頸照射。調(diào)強(qiáng)放療劑量：GTV：70～76Gy／6～7w，PTV1：60~66Gy／6～7wPTV2：50Gy／5w。此為根治性放療劑量，術(shù)前放療劑量為50Gy，術(shù)后放療劑量為50～60Gy。注：行根治性同步放化療，敢療的靶區(qū)CTV1包括了全部鼻腔，篩竇，同側(cè)上頜竇，對(duì)側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)，鼻咽腔，咽后淋巴結(jié)引流區(qū)，雙側(cè)ⅠB、Ⅱ區(qū)，右側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)；CTV2包括左側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)。3．放療后不良反應(yīng)鼻腔及鼻竇腫瘤放療后軟組織及軟骨壞死并不常見，總發(fā)生率為5％～10％。其中嚴(yán)重的不良反應(yīng)為眼睛及視通路的不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道若淚腺接受30~40Gy以上的劑量，干眼癥是最常見的不良反應(yīng)。若角膜接受55Gy以上的劑量，發(fā)生慢性角膜炎的概率約為20％；白內(nèi)障的發(fā)生與晶體接受的劑量密切相關(guān)，若接受10Gy，則5年出現(xiàn)白內(nèi)障的可能性為5％，若為18Gy，則白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至50％；而放療導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變發(fā)生在放療結(jié)束后18個(gè)月至5年，劑量小于45Gy時(shí)視網(wǎng)膜病變發(fā)生率很低，而劑量增加至55Gy時(shí)，其發(fā)生率增加至50％；視神經(jīng)病變亦發(fā)生在放療后2～4年，視神經(jīng)接受劑量為50～60Gy時(shí)，視神經(jīng)病變發(fā)生率小于5％，而在劑量增加至61～78Gy時(shí)，視神經(jīng)病變的發(fā)生率為30％。（三）化療自1988年化療首次應(yīng)用于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療后，化療也越來越多用于ENB的治療。在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療中多作為輔助治療或術(shù)前新輔助治療，一般不作為單一治療手段，關(guān)于化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的作用目前尚不肯定。常用的化療藥物包括順鉑、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙苷，白蛋白紫杉醇等等?；熢谛嵘窠?jīng)母細(xì)胞瘤治療中的地位尚不明確，誘導(dǎo)化療可以減輕腫瘤負(fù)荷，減少腫瘤范圍，提高腫瘤切除率，并可能降低遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率。Bhattacharyya等報(bào)告了9例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌癌病人，其中嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，應(yīng)用兩周期環(huán)磷酰胺、足葉乙苷及順鉑化療，然后行質(zhì)子加光子立體定向放療，放療劑量68Gy，放療結(jié)束后再加用兩周期化療，結(jié)果平均隨訪20.5個(gè)月，所有病例均無病生存。Dulguerov報(bào)道的75例放療聯(lián)合化療者5年總生存率51％，而單純放療者僅為37％，因病例數(shù)較少，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kane報(bào)道的54例高級(jí)別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后或手術(shù)聯(lián)合放療后是否使用輔助化療的療效，其中例為手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合放療＋化療組5年生存率為75％，而無輔助化療組5年總生存為47％，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以看出化療的加入可以改善ENB的預(yù)后，但因均為回顧性分析，病例數(shù)少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，對(duì)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療還存在較多爭(zhēng)議。但人們普遍認(rèn)為，早期病例（KadishA、B期或DulguerovT1、T2期），病理分級(jí)為低度惡性（Ⅰ或Ⅱ級(jí)），手術(shù)切緣干凈者，可以考慮單純手術(shù)；而對(duì)于其他A、B期病例，加用術(shù)后放療是合理的。目前國外應(yīng)用最多的手術(shù)方案為顱面聯(lián)合手術(shù)。對(duì)局部晚期病例（如KadishC期）或切緣陽性病例，加用術(shù)后放療可以明顯提高療效，也可使用術(shù)前放療加或不加化療。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道單純放療的療效低于單純手術(shù)，但應(yīng)該注意到，接受非手術(shù)治療的病人較接受手術(shù)治療的病人病期更晚，因而放療的地位有待進(jìn)一步正確評(píng)定。對(duì)不能接受手術(shù)治療的病人，放療加化療的綜合治療應(yīng)為首選。對(duì)于局部晚期病例，頸部應(yīng)作預(yù)防性放療。八、失敗模式局部區(qū)域失敗及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是主要的失敗模式，既往報(bào)道的局部復(fù)發(fā)占18％～30％；區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占16％～18％；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占10％～27％。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道的49例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤局部失敗率為25％，區(qū)域失敗率為12％，遠(yuǎn)地失敗率為29％，其中首次復(fù)發(fā)時(shí)間為2～77個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為22個(gè)月，但不少失敗發(fā)生在治療5年之后，因此嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤需長(zhǎng)期隨訪。復(fù)發(fā)的患者中近90％接受挽救治療，復(fù)發(fā)后的生存時(shí)間可達(dá)20個(gè)月，因此對(duì)于復(fù)發(fā)后的患者亦需積極治療，部分患者可獲得長(zhǎng)期生存。九、預(yù)后因素（一）年齡Kane分析956例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，發(fā)現(xiàn)年齡大于65歲與≤65歲相比，5年總生存分別為53％與78％，預(yù)后更差。（二）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Dulguerov等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道的390例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤后發(fā)現(xiàn)，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率分別為29％和64％。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院分析49例ENB亦證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年總生存率分別是17.8％和70.8％，5年無病生存率分別是0和53.4％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良因素。而既往對(duì)于是否進(jìn)行淋巴結(jié)預(yù)防性照射存在爭(zhēng)議。鑒于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤初診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從10%~30%，KadishC期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)44％。在整個(gè)病程中出現(xiàn)淋巴結(jié)受累的占40％，其中在治療失敗分析時(shí)，區(qū)域失敗是較為常見的失敗模式，因而多數(shù)作者認(rèn)為，對(duì)于局部晚期病例，頸部應(yīng)作預(yù)防性放療。Koka分析了33例治療前無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，接受預(yù)防放療者12例，隨訪期內(nèi)沒有一例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒接受預(yù)防放療者21例，有19％出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部預(yù)防放療的劑量一般給予46～50Gy。對(duì)于早期病例，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率≤10％左右，預(yù)防性放療似無必要。如果已經(jīng)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，積極治療仍有部分病例可長(zhǎng)期存活，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的挽救治療仍可獲得較好療效，Morita報(bào)告部分病例可存活10年以上。1．Kadish分期2001年Duguerov報(bào)道的1990～2000年390例ENB中KadishA期的5年總生存率為72％，KadisB期的5年總生存率為59％，KadishC期5年總生存率為47％。2007年JethanamestD基于SEER數(shù)據(jù)庫中從1993～2000年共261例ENB病例中，KadishA期的10年生存率為83.4％，KadishB期10年OS為68.3％，KadishC期10年OS38.6％，KadishD期的10年總生存為13.3％。2010年Kane3報(bào)道的1995～2009年956例嗅母KadishA期的5年及10年生存率為88％及79％；KadishB期的5年及10年總生存分別為79％及74％，KadishC期的5年及10年生存率分別為68％及50％。各分期間生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kadish分期是ENB重要的預(yù)后因素。2．Hyams分級(jí)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征與預(yù)后有一定相關(guān)性。Morita等觀察49例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)，病理分級(jí)是一個(gè)具有顯著意義的預(yù)后因子，低分級(jí)（Ⅰ／Ⅱ級(jí)）腫瘤的5年生存率為80％，而高分級(jí)者（Ⅲ／Ⅳ級(jí)）為40％（P=0.0001）。Dulguerov的一篇薈萃分析匯總了390例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的資料，發(fā)現(xiàn)HyamsⅠ／Ⅱ級(jí)者5年生存率為56％，而Ⅲ／Ⅳ級(jí)者為25％，危險(xiǎn)比為6.2。最近Kane分析63例ENB患者治療療效，發(fā)現(xiàn)hyamsⅠ／Ⅱ級(jí)與Ⅲ／Ⅳ級(jí)的5年總生存率分別為89％vs49％。即使在局部晚期病例中，即KadishC期病例中，hyams分級(jí)影響預(yù)后，低分級(jí)者預(yù)后較好，雖然其局部病變非常廣泛，其5年總生存率為86％，5年無病生存率為65％，而高分級(jí)者5年總生存率為56％，5年無病生存率為49％。GabrialG認(rèn)為Hyams分級(jí)與ENB的生物學(xué)行為有一定的相關(guān)性。低級(jí)別及高級(jí)別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的自然病程預(yù)后不同，低級(jí)別者自然病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，對(duì)誘導(dǎo)化療有效率低，但病變較局限，較少出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好；而高級(jí)別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤自然病程短，侵襲性強(qiáng)，發(fā)病時(shí)多為局部晚期，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)概率高，對(duì)誘導(dǎo)化療有效，但同時(shí)容易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)轉(zhuǎn)，預(yù)后差。但也有作者報(bào)道了相反的結(jié)果，認(rèn)為Hyams病理分級(jí)不能判斷預(yù)后。由于目前hyams病理分級(jí)對(duì)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后預(yù)測(cè)作用尚不明確，因此并沒有將hyams分級(jí)作為常規(guī)病理分級(jí)。3．手術(shù)切緣狀態(tài)GruberG報(bào)道的28例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，其中13例為R0／R1切除，15例為R2切除或僅為活檢術(shù)，兩組的5年局部失敗率分別為8％和47％，無病生存率分別為55％和0％，腫瘤特異性生存分別為91％和51％，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，在腔鏡手術(shù)情況下，若能達(dá)到陰性切緣，預(yù)后與開放手術(shù)相同。手術(shù)切原狀態(tài)相對(duì)于手術(shù)方式對(duì)預(yù)后產(chǎn)生的影響更為明顯。十、研究進(jìn)展因嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率非常少，目前國際上尚無明確的治療原則及規(guī)范的TNM分期系統(tǒng)。目前研究的熱點(diǎn)主要在于化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的作用，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合放療能否取代開放手術(shù)聯(lián)合放療，頸部淋巴結(jié)預(yù)防性治療等方面。2022年07月18日2418
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤呢，也是一個(gè)比較常見的鼻腔的惡性腫瘤，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，它來源于我們的嗅神經(jīng)嗅絲那個(gè)地方啊，他是個(gè)呃，容易發(fā)生這種惡性腫瘤，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)鼻腔有出血或者鼻腔堵塞的時(shí)候呢，去檢查會(huì)看到這個(gè)腫瘤呢，大夫呢，取了病理了，以后呢，呃，發(fā)現(xiàn)那個(gè)他是這個(gè)腫瘤這個(gè)腫瘤的治療呢，呃，通常情況下呢呃，局部切除加放射治療有的呢，土著娛呃，化學(xué)治療呢，局部治療呢，我們多的呢，呃，現(xiàn)在用鼻內(nèi)鏡手術(shù)的辦法，這樣創(chuàng)傷比較小，面部也沒有瘢痕，然后呢，如果他那個(gè)范圍腫瘤范圍大，我們要跟腦外科一塊一塊兒來進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)徹底治療之后放療這個(gè)病人的治療效果會(huì)不錯(cuò)的，當(dāng)然也有一些例外。2019年09月19日1346
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陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤簡(jiǎn)介起源于嗅神經(jīng)的神經(jīng)外胚層，占鼻腔腫瘤的3％，過去被認(rèn)為是良性或低度惡性腫瘤.因其確切的組織來源不明確,曾被命名為嗅神經(jīng)上皮瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(0lfactory neuroblastoma,ONB)，成感覺神經(jīng)母細(xì)胞瘤(esthesioneuroblastoma，ENB)。 1993年WHO腫瘤病理分類將嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤歸于神經(jīng)元腫瘤,并加括號(hào)說明包括嗅神經(jīng)上皮瘤。本病可見于任何年齡，其中l(wèi)0～20歲、50～60歲為雙高峰，男性多見。該腫瘤一般發(fā)生于鼻腔頂部、上壁及側(cè)壁，病程進(jìn)展較緩慢，呈局部侵襲性生長(zhǎng)，可侵及篩竇、上頜竇、蝶竇和額竇，也可向眼眶、鼻咽部和顱內(nèi)侵犯，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約1/5的病例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的部位為骨和肺，乳腺、大動(dòng)脈、脾臟、前列腺等部位的轉(zhuǎn)移也有報(bào)道。臨床表現(xiàn)1．癥狀與體征 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病隱匿且大多數(shù)患者癥狀不明顯, 早期主要癥狀有鼻塞鼻出血、頭痛、流涕及失嗅等慢性鼻竇炎癥狀,其中失嗅出現(xiàn)率最高。進(jìn)展期患者還會(huì)出現(xiàn)溢淚、突眼、復(fù)視和視力損害等眼部癥狀。極個(gè)別患者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失等神經(jīng)精神癥狀。檢查發(fā)現(xiàn), 患者鼻腔上部腫瘤, 多為灰紅色, 質(zhì)地較脆, 觸之易出血。目前本病多采用Kadish等提出的臨床分期：A期腫瘤局限于鼻腔；B期腫瘤侵及鼻竇；C期腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍，可侵犯篩板、眼眶、顱底、頸部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2．影像學(xué)特征 CT表現(xiàn)為等密度影，MRI呈Tl等或低信號(hào)、T2高信號(hào)且不均勻強(qiáng)化。CT能很好的提示腫瘤組織對(duì)其周圍骨結(jié)構(gòu)的破壞情況，而MRI則能清晰顯示腫瘤組織向毗鄰軟組織，尤其是顱內(nèi)和眶內(nèi)的浸潤(rùn)程度。診斷與鑒別診斷ENB起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，確診主要依賴于病理檢查，ENB在光鏡下表現(xiàn)為高密度的小圓形細(xì)胞，大小一致，少數(shù)纖維狀胞漿，核深染，瘤細(xì)胞排列成小葉狀、片狀、條索狀，絕大多數(shù)病例均存在多少不一，典型及不典型的菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。該瘤低倍鏡下需與未分化癌、惡性淋巴瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等相鑒別。治療自從1924年Berger 首次報(bào)道以來，目前已經(jīng)報(bào)道1 000多例。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療有單獨(dú)手術(shù)、放療、手術(shù)結(jié)合放療，但化療的作用不能確定，尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。目前主要采用以手術(shù)治療為主的綜合治療。根據(jù)手術(shù)徑路的不同分為鼻外徑路手術(shù)和經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)。鼻外徑路手術(shù)（緬中掀翻，鼻側(cè)切開）徑路寬闊，術(shù)野清晰，能夠充分暴露腫瘤邊界；其缺點(diǎn)除了面部遺留瘢痕和可能導(dǎo)致畸形外，部分病例還可引起以下圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥：持續(xù)的腦脊液漏、額瓣膿腫、顱腔積氣、硬膜下血腫并感染、前額骨蓋壞死、額竇黏液囊腫、淚道狹窄和單側(cè)失明。鼻內(nèi)徑路手術(shù)。經(jīng)鼻內(nèi)徑路切除前顱底惡性腫瘤具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能非常好的窺視整篩竇區(qū)域，尤其是前篩區(qū)和蝶竇；②保留了向外的骨性邊界，減少了囊腫形成的可能性，避免了對(duì)年輕患者面部、顱骨發(fā)育的影響；③自額竇后壁下部至蝶骨平面中部、側(cè)面至紙板的腦膜缺損均可經(jīng)此徑路于顯微鏡或內(nèi)鏡下進(jìn)行修復(fù)；④避免了面部瘢痕與畸形。術(shù)前放療，可以有效地縮小腫瘤體積，使較大的腫瘤能夠在鼻內(nèi)鏡下完整切除。術(shù)后放療可以降低腫瘤復(fù)發(fā)，提高療效。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ENB 的預(yù)后與Kadish 分期有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)該病A、B、C 期的5 年生存率分別為75%、68%和41%。2011年03月27日13547
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