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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，簡稱嗅母細(xì)胞瘤，是一種罕見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，好發(fā)于前顱底篩凹區(qū)域的嗅覺黏膜。隨著腫瘤生長，嗅母細(xì)胞瘤可累及鼻腔、鼻竇各個區(qū)域，也常常向上穿透破壞顱底骨質(zhì)，侵犯顱底及顱內(nèi)，部分患者就診時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在疾病早期，患者常常會有鼻塞、鼻出血、嗅覺減退、流涕等不適；而隨著疾病的進(jìn)展及腫瘤對顱底、眼眶、額竇等部位的侵犯，患者也會出現(xiàn)嗅覺喪失、頭痛、突眼、復(fù)視、溢淚等癥狀。由于該病較為罕見，患者易被誤診為鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等較常見的鼻腔腫物，往往需要進(jìn)行活檢或根據(jù)手術(shù)后病理切片才能最終確診。目前，手術(shù)切除病灶是首選的治療方法，上海六院耳鼻喉科團(tuán)隊(duì)具有豐富的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)，尤其在切除侵犯顱底的腫瘤和顱底重建方面獨(dú)樹一幟。下面給大家分享近幾年我科診治的嗅母細(xì)胞瘤的部分典型病例。龍X鵬，患者男，23歲患者因“雙側(cè)鼻塞3月伴右側(cè)鼻出血，加重1月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有嗅覺減退、右眼酸痛、溢淚等不適，于外院行鼻咽鏡、副鼻竇CT、MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔腫物，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，為進(jìn)一步診治，患者至我院就診，查體見右側(cè)鼻腔內(nèi)灰紅色息肉樣新生物，表面有白色膿性分泌物附著。入院后完善相關(guān)檢查，我院增強(qiáng)MRI提示病變已侵犯前顱底，根據(jù)腫瘤特殊的解剖位置和侵犯行為，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，不排除嗅母細(xì)胞瘤可能，于是對腫瘤進(jìn)行了活檢，活檢病理證實(shí)為嗅母細(xì)胞瘤。嗅母細(xì)胞瘤易侵及顱底，同時鄰近眼眶、大血管及神經(jīng)，要將腫瘤完整切除，手術(shù)范圍大、時間長、難度高，病灶切除后需要對顱底進(jìn)行修復(fù)和重建，宜采用內(nèi)鏡手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤及篩凹嗅球，術(shù)中探查硬膜侵犯情況，根據(jù)術(shù)中腫瘤范圍決定術(shù)后是否進(jìn)行放療。由于患者既往睡眠打鼾，睡眠監(jiān)測提示重度夜間低氧血癥，生化提示肝功能下降，術(shù)前心超提示心尖流出道梗阻，圍術(shù)期風(fēng)險高；為了安全、徹底地切除病灶，我科充分發(fā)揮六院的多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，在麻醉科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科的密切配合，以及ICU術(shù)后的保駕護(hù)航下，患者順利地接受了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，病灶被完整切除，術(shù)后病理示切緣陰性。盡管手術(shù)很成功，患者恢復(fù)良好，但是由于腫瘤分期較晚，惡性程度高，因此我們團(tuán)隊(duì)又聯(lián)系放療科，對術(shù)區(qū)和引流淋巴結(jié)行進(jìn)一步放療，以消滅肉眼不可見的癌巢和可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，減少復(fù)發(fā)的可能。李X娥，患者女，55歲患者2017年因鼻塞、膿涕等不適就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行“左側(cè)鼻腔腫物切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)”，術(shù)后不適癥狀基本消失，手術(shù)病理提示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為復(fù)查及進(jìn)一步診治，患者就診我科。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合外院術(shù)前影像，考慮腫瘤侵犯前顱底，突破顱內(nèi)可能，外院手術(shù)不夠徹底。為切除殘余癌灶，我們團(tuán)隊(duì)于2017-07-17為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術(shù)+帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見嗅凹腫瘤殘留，送冰凍病理證實(shí)，切開硬腦膜，冰凍病理回報腫瘤侵襲，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。后患者恢復(fù)可，予以出院，術(shù)后定期復(fù)診。2021年，患者因鼻腔異味、膿涕等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，活檢病理提示小圓細(xì)胞，考慮嗅母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。患者遂至我院就診，入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2021-05-24經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除復(fù)發(fā)腫瘤，使用顱周骨膜瓣及人工腦膜進(jìn)行顱底修復(fù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，患者恢復(fù)良好，術(shù)后我院放療科聯(lián)合放療。劉X榮，患者男，49歲患者因“鼻塞半年、流涕2個月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，患者自覺嗅覺明顯減退，偶有涕中帶血和右眼溢淚的癥狀，查CT及MRI示鼻腔鼻竇腫瘤，侵犯前顱底，活檢提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）。為進(jìn)一步診治，患者就診我科，門診擬“鼻腔、鼻竇、顱底惡性腫瘤”收治入院。入院完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，外院影像示顱底腦膜增厚，考慮腫瘤侵犯顱內(nèi)、壓迫眼眶。排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2019-01-21為患者行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，患者恢復(fù)良好，予以出院，術(shù)后放療科放療。半年后患者來院復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。王X方，患者女，47歲患者因“左側(cè)涕中帶血伴左眼視力下降2月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有左側(cè)鼻塞、頭暈頭痛、左眶下及左面部麻木脹痛感，查增強(qiáng)MRI示左側(cè)篩竇占位，伴左咽后、兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，活檢病理提示：嗅母細(xì)胞瘤?；颊咚炀驮\我院，門診擬“嗅母細(xì)胞瘤”收治入院，入院查體見左側(cè)鼻腔新生物，色紅觸之易出血，雙側(cè)頸部觸及腫大固定淋巴結(jié)?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)考慮患者目前腫瘤已侵犯左側(cè)眼眶，左眼視力下降明顯，遂予甲強(qiáng)龍靜滴，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)+眶減壓術(shù)，以期改善視力和預(yù)后。術(shù)后患者恢復(fù)良好，一周后行二期手術(shù)清掃顱底和頸部淋巴結(jié)，病理證實(shí)均有腫瘤浸潤，出院后予以放化療。術(shù)后3月患者發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)一腫塊，約655cm大小，查PET/CT示鼻腔局部腫瘤復(fù)發(fā)，已突破左顱底骨質(zhì)，向上侵犯顱內(nèi)，左側(cè)面部和頜下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移和腎轉(zhuǎn)移可能，患者和家屬有手術(shù)愿望，故手術(shù)切除頸部皮下腫物和頦下淋巴結(jié)，術(shù)后繼續(xù)放療。陳X能，患者女，37歲患者因“右側(cè)鼻塞2年”入院，鼻塞呈漸進(jìn)性加重，伴有右側(cè)嗅覺減退，查體見右側(cè)中鼻道粉紅色新生物，突入總鼻道。入院后完善相關(guān)檢查，增強(qiáng)MRI示右側(cè)鼻腔內(nèi)異常信號灶，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，息肉不除外。因腫物性質(zhì)不明，排除手術(shù)禁忌并與患者充分溝通后，我們團(tuán)隊(duì)于2019-07-10為患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇病損切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤向上源自篩板，向后至蝶篩隱窩，術(shù)后病理明確為嗅母細(xì)胞瘤。為了徹底切除腫瘤組織，我們于2019-08-14為患者進(jìn)行了進(jìn)一步的顱底腫瘤切除術(shù)，術(shù)中未見可疑組織殘留，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后恢復(fù)可，予以出院，術(shù)后聯(lián)合放射治療，定期門診復(fù)查隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。張X，患者男，39歲患者因“鼻塞、膿涕3月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述有嗅覺減退、右側(cè)面部滿脹感，偶有右側(cè)鼻出血等不適，行鼻咽鏡檢查見右側(cè)鼻腔新生物，取活檢未見腫瘤組織。進(jìn)一步查副鼻竇CT/MRI考慮乳頭狀瘤可能，遂于該院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理示：小細(xì)胞惡性腫瘤（高度侵襲性）伴壞死，考慮為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤?；颊邤y帶切片至多家醫(yī)院病理科會診，均考慮為嗅母細(xì)胞瘤。術(shù)后1月左右，患者來到我院就診，門診擬“嗅母細(xì)胞瘤”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我院病理科切片會診示：嗅母細(xì)胞瘤伴大片壞死，Hyam’s分級4級，脈管內(nèi)見癌栓；結(jié)合外院術(shù)前MRI提示顱底腦膜有增厚，硬腦膜侵犯可能。充分排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2019-04-17為該患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除顱底殘余腫瘤，使用帶血管蒂的鼻中隔瓣進(jìn)行顱底修補(bǔ)重建，術(shù)中未見可疑組織殘留，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后病理未見腫瘤殘余，予以出院，密切隨訪，未行放療。盡管本例術(shù)中已完全切除腫瘤，但由于腫瘤惡性程度高，可能已有早期微小轉(zhuǎn)移，肉眼及影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)。2022年10月，患者因“右頜下無痛性腫物3月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，手術(shù)切除腫物后術(shù)后病理提示嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移。2023年4月患者訴新冠感染后出現(xiàn)右側(cè)鼻塞加重、黃膿涕、涕中帶血等癥狀，于我院就診。入院查MRI示右側(cè)鼻腔鼻竇嗅母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，侵占下頜竇和右側(cè)眼眶，我們團(tuán)隊(duì)為患者行“內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+鼻內(nèi)病損切除術(shù)+眶減壓術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)?；颊呋謴?fù)可，術(shù)后病理符合復(fù)發(fā)性嗅母細(xì)胞瘤，切緣陰性，予以出院，建議術(shù)后放療。2023年復(fù)發(fā)術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖??????沈X洋，患者男，32歲患者入院1年前出現(xiàn)反復(fù)左側(cè)鼻腔出血，起初未予重視，后癥狀不改善遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左側(cè)鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示嗅母細(xì)胞瘤，術(shù)后1月為進(jìn)一步診治，就診我院，門診擬“嗅母細(xì)胞瘤收治入院”。入院后完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結(jié)合患者外院術(shù)前影像見左側(cè)嗅裂軟組織影，考慮為腫瘤殘留。排除手術(shù)禁忌后，我院鼻科團(tuán)隊(duì)于2019-08-14為患者進(jìn)行了顱底病損切除術(shù)+顱底修復(fù)術(shù)，切除殘余癌灶，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。后患者恢復(fù)良好，予以出院，定期門診隨訪復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。王X永，患者男，57歲患者因“鼻塞1年，間斷鼻出血半年”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，提示嗅區(qū)腫物，后至腫瘤醫(yī)院行PET/CT檢查示：1、右側(cè)鼻腔軟組織影，F(xiàn)DG高代謝；2、右側(cè)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。患者遂輾轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)五官科醫(yī)院就診，行增強(qiáng)MRI及活檢，確診為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，為進(jìn)一步診治，患者就診我科，查體見右側(cè)鼻腔新生物，呈菜團(tuán)狀，表面血管豐富；右側(cè)淋巴結(jié)腫大，約鴿蛋大小。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合外院影像考慮腫瘤可能累及右側(cè)上頜竇、左側(cè)鼻腔，故先行內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)以明確病變范圍，制定詳細(xì)可行的手術(shù)方案。排除手術(shù)禁忌后，2019-12-06我院耳鼻喉科團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施了頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后兩次鼻腔探查、清理術(shù)腔后，患者恢復(fù)良好，予以出院?？紤]患者腫瘤分期較晚，且已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后予化療+放療的聯(lián)合治療，后患者定期于我院隨訪并行鼻腔探查清理術(shù)，鼻腔內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)。2022-08-26復(fù)診時查頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能，遂轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科擬手術(shù)切除病灶以明確病變性質(zhì)，患者拒絕手術(shù)，自動出院。裘X平，患者男，48歲患者因“右側(cè)鼻塞3月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查見右鼻腔新生物，穿刺活檢病理考慮小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，嗅母細(xì)胞瘤不除外?；颊咚熘廖以壕驮\，查體：右側(cè)鼻腔總鼻道內(nèi)可見白色乳頭狀新生物，質(zhì)軟無出血。入院后患者完善相關(guān)檢查，根據(jù)鼻內(nèi)鏡、CT、MRI檢查結(jié)果及我院病理科會診意見，患者嗅母細(xì)胞瘤（T4N0M0KadishC期）診斷明確，PET/CT及頸部超聲未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術(shù)禁忌后，患者于2020-04-08在全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)中見右側(cè)鼻中隔、篩區(qū)、蝶骨平臺骨質(zhì)均有腫瘤侵犯，蝶骨平臺處腦膜可疑侵犯，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，予以出院，我們建議患者出院后至放療科聯(lián)合放射治療。陳X華，患者男，46歲患者因“左側(cè)鼻塞4月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，偶有左鼻出血、膿涕、溢淚等癥狀，CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)篩竇內(nèi)巨大腫物，向顱內(nèi)和后鼻道生長，活檢病理提示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為進(jìn)一步診治，患者就診我院。入院后完善相關(guān)檢查，增強(qiáng)MRI提示腫瘤大小約34mm43mm48mm，累及前顱窩，同時雙側(cè)頜下、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能。我科經(jīng)過仔細(xì)閱片、多學(xué)科會診、討論之后認(rèn)為，患者目前嗅母細(xì)胞瘤晚期（T4N1M0KadishD期），但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍然可以手術(shù)切除腫瘤及腫大淋巴結(jié)，術(shù)后輔以放化療以改善預(yù)后。排除手術(shù)禁忌后，我們于2020-09-24行根治性頸淋巴結(jié)清掃+內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+鼻竇病損切除術(shù)，切除絕大部分肉眼可見的腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，由于病灶切除范圍大，采用人工腦膜、大腿闊筋膜和顱骨骨膜瓣進(jìn)行顱底修復(fù)重建，手術(shù)耗時13小時，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，2020-10-09行內(nèi)鏡下鼻竇檢查、鼻腔清理術(shù)，吸除鼻腔內(nèi)膿性分泌物和殘余納吸棉，見黏膜瓣血供良好，與周圍組織愈合可，未見明顯壞死，予以出院，術(shù)后放化療。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：王X敏，患者男，47歲患者因“左側(cè)鼻出血，量大不能自止”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為出血性鼻息肉，遂行鼻息肉切除術(shù)，術(shù)中見腫物與腦膜粘連，顱底骨質(zhì)破壞，考慮惡性可能，術(shù)后病理提示嗅母細(xì)胞瘤，患者為求進(jìn)一步診治來我院就診。患者入院后完善相關(guān)檢查，我院MRI示左側(cè)顱底篩竇區(qū)強(qiáng)化影，腫瘤殘余可能，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術(shù)禁忌后，我們鼻科團(tuán)隊(duì)于2021-06-07為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)后篩頂部骨質(zhì)蟲噬樣改變，局部骨質(zhì)菲薄，硬膜異常增厚，另蝶骨平臺處硬腦膜表面也可見明顯腫瘤侵犯，盡可能切除可疑組織后，用雙側(cè)鼻中隔瓣進(jìn)行前顱底修復(fù)重建，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果和放療科會診意見，出院后輔以放射治療，以期進(jìn)一步提高患者預(yù)后。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：??????繆X達(dá)，患者男，41歲患者因“左側(cè)鼻塞流涕1年，突發(fā)鼻出血1月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，遂行鼻竇病損切除術(shù)，術(shù)后病理提示嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，患者為求進(jìn)一步診治就診我科。入院完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結(jié)合外院術(shù)前影像見嗅裂、嗅凹及篩孔均有腫瘤侵犯，硬腦膜亦被腫瘤侵及，但腫瘤并未突破至顱內(nèi)。為了徹底清除腫瘤，在充分排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2021-08-09為患者進(jìn)一步行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，術(shù)中左側(cè)嗅裂見紫紅色新生物，觸之易出血。術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后病理回報切緣陰性，患者恢復(fù)良好，予以出院?；颊叱鲈汉笥谖以阂?guī)律復(fù)查至今，腫瘤未見復(fù)發(fā)。王X棟，患者男，63歲患者因“右鼻復(fù)出血1年余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔新生物，活檢病理提示：高級別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，伴有腺樣分化（嗅神經(jīng)癌），患者為求進(jìn)一步手術(shù)治療來我院就診。入院完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，CTA示主動脈多發(fā)穿透性潰瘍形成，請血管外科會診評估后無絕對手術(shù)禁忌，我們團(tuán)隊(duì)于2023-06-16為患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤累及顱底，切凈腫瘤后取右側(cè)鼻中隔瓣修復(fù)顱底，冰凍病理回報切緣無腫瘤累及。術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)，恢復(fù)良好，后轉(zhuǎn)入血管外科行胸主動脈支架植入術(shù)?；颊叱鲈汉筝o以放療，定期于我院隨訪復(fù)查，至今未見復(fù)發(fā)。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：?????????????穆X法，患者男，53歲患者2023年2月因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下腺腫物”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左頜下腺及腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2)，住院期間檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻腔腫物。追問患者病史，自述雙側(cè)鼻塞伴膿涕兩年余，伴有鼻出血、溢淚、視力減退、視物模糊等癥狀，均以左側(cè)為著，嗅覺基本消失。2023年4月外院查PET-CT示：雙側(cè)篩竇、鼻腔軟組織腫塊，侵犯前顱底及副鼻竇，考慮腫瘤性病變；雙側(cè)咽后、上頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，門診擬“雙側(cè)鼻腔、鼻竇腫物”收治入院?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，于2023-05-03局麻下行“鼻內(nèi)病損切除活檢術(shù)”，術(shù)后病理提示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2級。因?yàn)槟[瘤巨大，侵襲顱內(nèi)、雙側(cè)眼眶及各個副鼻竇，且已有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度較大，預(yù)后不良。我們與患者及家屬充分溝通后，決定先予對嗅母細(xì)胞瘤敏感的“依托泊苷+順鉑”方案輔助化療3個療程，但本例患者化療效果欠佳。由于患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，遂進(jìn)一步排除手術(shù)絕對禁忌，擬分期手術(shù)治療。2023-08-18我們耳鼻喉科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)頸部切口外側(cè)入路切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，待患者恢復(fù)后再次手術(shù)切除鼻內(nèi)原發(fā)灶。2023-09-06，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了鼻腔、鼻竇、顱底病損切除術(shù)，術(shù)中由于腫瘤占滿鼻腔且血供豐富，經(jīng)鼻處理困難，故選擇左側(cè)鼻側(cè)切口入路進(jìn)行手術(shù)，切除顱底、鼻竇、眶內(nèi)絕大部分腫瘤組織，取人工硬膜覆蓋顱底，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)，患者恢復(fù)可。由于本次手術(shù)時間長（10小時），腫瘤血供豐富出血較多，顱內(nèi)殘余腫瘤計(jì)劃于神經(jīng)外科二期手術(shù)切除。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，簡稱嗅母細(xì)胞瘤，是一種罕見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，好發(fā)于前顱底篩凹區(qū)域的嗅覺黏膜。隨著腫瘤生長，嗅母細(xì)胞瘤可累及鼻腔、鼻竇各個區(qū)域，也常常向上穿透破壞顱底骨質(zhì)，侵犯顱底及顱內(nèi)，部分患者就診時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在疾病早期，患者常常會有鼻塞、鼻出血、嗅覺減退、流涕等不適；而隨著疾病的進(jìn)展及腫瘤對顱底、眼眶、額竇等部位的侵犯，患者也會出現(xiàn)嗅覺喪失、頭痛、突眼、復(fù)視、溢淚等癥狀。由于該病較為罕見，患者易被誤診為鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等較常見的鼻腔腫物，往往需要進(jìn)行活檢或根據(jù)手術(shù)后病理切片才能最終確診。目前，手術(shù)切除病灶是首選的治療方法，上海六院耳鼻喉科團(tuán)隊(duì)具有豐富的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)，尤其在切除侵犯顱底的腫瘤和顱底重建方面獨(dú)樹一幟。下面給大家分享近幾年我科診治的嗅母細(xì)胞瘤的部分典型病例。龍X鵬，患者男，23歲患者因“雙側(cè)鼻塞3月伴右側(cè)鼻出血，加重1月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有嗅覺減退、右眼酸痛、溢淚等不適，于外院行鼻咽鏡、副鼻竇CT、MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔腫物，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，為進(jìn)一步診治，患者至我院就診，查體見右側(cè)鼻腔內(nèi)灰紅色息肉樣新生物，表面有白色膿性分泌物附著。入院后完善相關(guān)檢查，我院增強(qiáng)MRI提示病變已侵犯前顱底，根據(jù)腫瘤特殊的解剖位置和侵犯行為，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，不排除嗅母細(xì)胞瘤可能，于是對腫瘤進(jìn)行了活檢，活檢病理證實(shí)為嗅母細(xì)胞瘤。嗅母細(xì)胞瘤易侵及顱底，同時鄰近眼眶、大血管及神經(jīng)，要將腫瘤完整切除，手術(shù)范圍大、時間長、難度高，病灶切除后需要對顱底進(jìn)行修復(fù)和重建，宜采用內(nèi)鏡手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤及篩凹嗅球，術(shù)中探查硬膜侵犯情況，根據(jù)術(shù)中腫瘤范圍決定術(shù)后是否進(jìn)行放療。由于患者既往睡眠打鼾，睡眠監(jiān)測提示重度夜間低氧血癥，生化提示肝功能下降，術(shù)前心超提示心尖流出道梗阻，圍術(shù)期風(fēng)險高；為了安全、徹底地切除病灶，我科充分發(fā)揮六院的多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，在麻醉科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科的密切配合，以及ICU術(shù)后的保駕護(hù)航下，患者順利地接受了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，病灶被完整切除，術(shù)后病理示切緣陰性。盡管手術(shù)很成功，患者恢復(fù)良好，但是由于腫瘤分期較晚，惡性程度高，因此我們團(tuán)隊(duì)又聯(lián)系放療科，對術(shù)區(qū)和引流淋巴結(jié)行進(jìn)一步放療，以消滅肉眼不可見的癌巢和可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，減少復(fù)發(fā)的可能。術(shù)前術(shù)后李X娥，患者女，55歲患者2017年因鼻塞、膿涕等不適就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行“左側(cè)鼻腔腫物切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)”，術(shù)后不適癥狀基本消失，手術(shù)病理提示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為復(fù)查及進(jìn)一步診治，患者就診我科。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合外院術(shù)前影像，考慮腫瘤侵犯前顱底，突破顱內(nèi)可能，外院手術(shù)不夠徹底。為切除殘余癌灶，我們團(tuán)隊(duì)于2017-07-17為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術(shù)+帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見嗅凹腫瘤殘留，送冰凍病理證實(shí)，切開硬腦膜，冰凍病理回報腫瘤侵襲，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。后患者恢復(fù)可，予以出院，術(shù)后定期復(fù)診。2021年，患者因鼻腔異味、膿涕等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，活檢病理提示小圓細(xì)胞，考慮嗅母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)?；颊咚熘廖以壕驮\，入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2021-05-24經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除復(fù)發(fā)腫瘤，使用顱周骨膜瓣及人工腦膜進(jìn)行顱底修復(fù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，患者恢復(fù)良好，術(shù)后我院放療科聯(lián)合放療。劉X榮，患者男，49歲患者因“鼻塞半年、流涕2個月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，患者自覺嗅覺明顯減退，偶有涕中帶血和右眼溢淚的癥狀，查CT及MRI示鼻腔鼻竇腫瘤，侵犯前顱底，活檢提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）。為進(jìn)一步診治，患者就診我科，門診擬“鼻腔、鼻竇、顱底惡性腫瘤”收治入院。入院完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，外院影像示顱底腦膜增厚，考慮腫瘤侵犯顱內(nèi)、壓迫眼眶。排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2019-01-21為患者行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，患者恢復(fù)良好，予以出院，術(shù)后放療科放療。半年后患者來院復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。王X方，患者女，47歲患者因“左側(cè)涕中帶血伴左眼視力下降2月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有左側(cè)鼻塞、頭暈頭痛、左眶下及左面部麻木脹痛感，查增強(qiáng)MRI示左側(cè)篩竇占位，伴左咽后、兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，活檢病理提示：嗅母細(xì)胞瘤?；颊咚炀驮\我院，門診擬“嗅母細(xì)胞瘤”收治入院，入院查體見左側(cè)鼻腔新生物，色紅觸之易出血，雙側(cè)頸部觸及腫大固定淋巴結(jié)?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)考慮患者目前腫瘤已侵犯左側(cè)眼眶，左眼視力下降明顯，遂予甲強(qiáng)龍靜滴，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)+眶減壓術(shù)，以期改善視力和預(yù)后。術(shù)后患者恢復(fù)良好，一周后行二期手術(shù)清掃顱底和頸部淋巴結(jié)，病理證實(shí)均有腫瘤浸潤，出院后予以放化療。術(shù)后3月患者發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)一腫塊，約655cm大小，查PET/CT示鼻腔局部腫瘤復(fù)發(fā)，已突破左顱底骨質(zhì)，向上侵犯顱內(nèi)，左側(cè)面部和頜下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移和腎轉(zhuǎn)移可能，患者和家屬有手術(shù)愿望，故手術(shù)切除頸部皮下腫物和頦下淋巴結(jié)，術(shù)后繼續(xù)放療。陳X能，患者女，37歲患者因“右側(cè)鼻塞2年”入院，鼻塞呈漸進(jìn)性加重，伴有右側(cè)嗅覺減退，查體見右側(cè)中鼻道粉紅色新生物，突入總鼻道。入院后完善相關(guān)檢查，增強(qiáng)MRI示右側(cè)鼻腔內(nèi)異常信號灶，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，息肉不除外。因腫物性質(zhì)不明，排除手術(shù)禁忌并與患者充分溝通后，我們團(tuán)隊(duì)于2019-07-10為患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇病損切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤向上源自篩板，向后至蝶篩隱窩，術(shù)后病理明確為嗅母細(xì)胞瘤。為了徹底切除腫瘤組織，我們于2019-08-14為患者進(jìn)行了進(jìn)一步的顱底腫瘤切除術(shù)，術(shù)中未見可疑組織殘留，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后恢復(fù)可，予以出院，術(shù)后聯(lián)合放射治療，定期門診復(fù)查隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。張X，患者男，39歲患者因“鼻塞、膿涕3月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述有嗅覺減退、右側(cè)面部滿脹感，偶有右側(cè)鼻出血等不適，行鼻咽鏡檢查見右側(cè)鼻腔新生物，取活檢未見腫瘤組織。進(jìn)一步查副鼻竇CT/MRI考慮乳頭狀瘤可能，遂于該院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理示：小細(xì)胞惡性腫瘤（高度侵襲性）伴壞死，考慮為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤?；颊邤y帶切片至多家醫(yī)院病理科會診，均考慮為嗅母細(xì)胞瘤。術(shù)后1月左右，患者來到我院就診，門診擬“嗅母細(xì)胞瘤”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我院病理科切片會診示：嗅母細(xì)胞瘤伴大片壞死，Hyam’s分級4級，脈管內(nèi)見癌栓；結(jié)合外院術(shù)前MRI提示顱底腦膜有增厚，硬腦膜侵犯可能。充分排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2019-04-17為該患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除顱底殘余腫瘤，使用帶血管蒂的鼻中隔瓣進(jìn)行顱底修補(bǔ)重建，術(shù)中未見可疑組織殘留，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)。患者恢復(fù)良好，術(shù)后病理未見腫瘤殘余，予以出院，密切隨訪，未行放療。盡管本例術(shù)中已完全切除腫瘤，但由于腫瘤惡性程度高，可能已有早期微小轉(zhuǎn)移，肉眼及影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)。2022年10月，患者因“右頜下無痛性腫物3月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，手術(shù)切除腫物后術(shù)后病理提示嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移。2023年4月患者訴新冠感染后出現(xiàn)右側(cè)鼻塞加重、黃膿涕、涕中帶血等癥狀，于我院就診。入院查MRI示右側(cè)鼻腔鼻竇嗅母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，侵占下頜竇和右側(cè)眼眶，我們團(tuán)隊(duì)為患者行“內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+鼻內(nèi)病損切除術(shù)+眶減壓術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)?；颊呋謴?fù)可，術(shù)后病理符合復(fù)發(fā)性嗅母細(xì)胞瘤，切緣陰性，予以出院，建議術(shù)后放療。2023年復(fù)發(fā)術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖??????沈X洋，患者男，32歲患者入院1年前出現(xiàn)反復(fù)左側(cè)鼻腔出血，起初未予重視，后癥狀不改善遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左側(cè)鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示嗅母細(xì)胞瘤，術(shù)后1月為進(jìn)一步診治，就診我院，門診擬“嗅母細(xì)胞瘤收治入院”。入院后完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結(jié)合患者外院術(shù)前影像見左側(cè)嗅裂軟組織影，考慮為腫瘤殘留。排除手術(shù)禁忌后，我院鼻科團(tuán)隊(duì)于2019-08-14為患者進(jìn)行了顱底病損切除術(shù)+顱底修復(fù)術(shù)，切除殘余癌灶，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。后患者恢復(fù)良好，予以出院，定期門診隨訪復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。王X永，患者男，57歲患者因“鼻塞1年，間斷鼻出血半年”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，提示嗅區(qū)腫物，后至腫瘤醫(yī)院行PET/CT檢查示：1、右側(cè)鼻腔軟組織影，F(xiàn)DG高代謝；2、右側(cè)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮惡性病變可能?；颊咚燧氜D(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)五官科醫(yī)院就診，行增強(qiáng)MRI及活檢，確診為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，為進(jìn)一步診治，患者就診我科，查體見右側(cè)鼻腔新生物，呈菜團(tuán)狀，表面血管豐富；右側(cè)淋巴結(jié)腫大，約鴿蛋大小。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合外院影像考慮腫瘤可能累及右側(cè)上頜竇、左側(cè)鼻腔，故先行內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)以明確病變范圍，制定詳細(xì)可行的手術(shù)方案。排除手術(shù)禁忌后，2019-12-06我院耳鼻喉科團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施了頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后兩次鼻腔探查、清理術(shù)腔后，患者恢復(fù)良好，予以出院?？紤]患者腫瘤分期較晚，且已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后予化療+放療的聯(lián)合治療，后患者定期于我院隨訪并行鼻腔探查清理術(shù)，鼻腔內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)。2022-08-26復(fù)診時查頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能，遂轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科擬手術(shù)切除病灶以明確病變性質(zhì)，患者拒絕手術(shù)，自動出院。裘X平，患者男，48歲患者因“右側(cè)鼻塞3月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查見右鼻腔新生物，穿刺活檢病理考慮小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，嗅母細(xì)胞瘤不除外。患者遂至我院就診，查體：右側(cè)鼻腔總鼻道內(nèi)可見白色乳頭狀新生物，質(zhì)軟無出血。入院后患者完善相關(guān)檢查，根據(jù)鼻內(nèi)鏡、CT、MRI檢查結(jié)果及我院病理科會診意見，患者嗅母細(xì)胞瘤（T4N0M0KadishC期）診斷明確，PET/CT及頸部超聲未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術(shù)禁忌后，患者于2020-04-08在全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)中見右側(cè)鼻中隔、篩區(qū)、蝶骨平臺骨質(zhì)均有腫瘤侵犯，蝶骨平臺處腦膜可疑侵犯，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，予以出院，我們建議患者出院后至放療科聯(lián)合放射治療。陳X華，患者男，46歲患者因“左側(cè)鼻塞4月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，偶有左鼻出血、膿涕、溢淚等癥狀，CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)篩竇內(nèi)巨大腫物，向顱內(nèi)和后鼻道生長，活檢病理提示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為進(jìn)一步診治，患者就診我院。入院后完善相關(guān)檢查，增強(qiáng)MRI提示腫瘤大小約34mm43mm48mm，累及前顱窩，同時雙側(cè)頜下、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能。我科經(jīng)過仔細(xì)閱片、多學(xué)科會診、討論之后認(rèn)為，患者目前嗅母細(xì)胞瘤晚期（T4N1M0KadishD期），但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍然可以手術(shù)切除腫瘤及腫大淋巴結(jié)，術(shù)后輔以放化療以改善預(yù)后。排除手術(shù)禁忌后，我們于2020-09-24行根治性頸淋巴結(jié)清掃+內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)+鼻竇病損切除術(shù)，切除絕大部分肉眼可見的腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，由于病灶切除范圍大，采用人工腦膜、大腿闊筋膜和顱骨骨膜瓣進(jìn)行顱底修復(fù)重建，手術(shù)耗時13小時，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，2020-10-09行內(nèi)鏡下鼻竇檢查、鼻腔清理術(shù)，吸除鼻腔內(nèi)膿性分泌物和殘余納吸棉，見黏膜瓣血供良好，與周圍組織愈合可，未見明顯壞死，予以出院，術(shù)后放化療。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：??????王X敏，患者男，47歲患者因“左側(cè)鼻出血，量大不能自止”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為出血性鼻息肉，遂行鼻息肉切除術(shù)，術(shù)中見腫物與腦膜粘連，顱底骨質(zhì)破壞，考慮惡性可能，術(shù)后病理提示嗅母細(xì)胞瘤，患者為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，我院MRI示左側(cè)顱底篩竇區(qū)強(qiáng)化影，腫瘤殘余可能，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術(shù)禁忌后，我們鼻科團(tuán)隊(duì)于2021-06-07為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)后篩頂部骨質(zhì)蟲噬樣改變，局部骨質(zhì)菲薄，硬膜異常增厚，另蝶骨平臺處硬腦膜表面也可見明顯腫瘤侵犯，盡可能切除可疑組織后，用雙側(cè)鼻中隔瓣進(jìn)行前顱底修復(fù)重建，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果和放療科會診意見，出院后輔以放射治療，以期進(jìn)一步提高患者預(yù)后。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：??????繆X達(dá)，患者男，41歲患者因“左側(cè)鼻塞流涕1年，突發(fā)鼻出血1月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，遂行鼻竇病損切除術(shù)，術(shù)后病理提示嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，患者為求進(jìn)一步診治就診我科。入院完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結(jié)合外院術(shù)前影像見嗅裂、嗅凹及篩孔均有腫瘤侵犯，硬腦膜亦被腫瘤侵及，但腫瘤并未突破至顱內(nèi)。為了徹底清除腫瘤，在充分排除手術(shù)禁忌后，我們團(tuán)隊(duì)于2021-08-09為患者進(jìn)一步行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，術(shù)中左側(cè)嗅裂見紫紅色新生物，觸之易出血。術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后病理回報切緣陰性，患者恢復(fù)良好，予以出院。患者出院后于我院規(guī)律復(fù)查至今，腫瘤未見復(fù)發(fā)。王X棟，患者男，63歲患者因“右鼻復(fù)出血1年余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔新生物，活檢病理提示：高級別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，伴有腺樣分化（嗅神經(jīng)癌），患者為求進(jìn)一步手術(shù)治療來我院就診。入院完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，CTA示主動脈多發(fā)穿透性潰瘍形成，請血管外科會診評估后無絕對手術(shù)禁忌，我們團(tuán)隊(duì)于2023-06-16為患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤累及顱底，切凈腫瘤后取右側(cè)鼻中隔瓣修復(fù)顱底，冰凍病理回報切緣無腫瘤累及。術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)，恢復(fù)良好，后轉(zhuǎn)入血管外科行胸主動脈支架植入術(shù)?；颊叱鲈汉筝o以放療，定期于我院隨訪復(fù)查，至今未見復(fù)發(fā)。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：?????????????穆X法，患者男，53歲患者2023年2月因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下腺腫物”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左頜下腺及腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2)，住院期間檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻腔腫物。追問患者病史，自述雙側(cè)鼻塞伴膿涕兩年余，伴有鼻出血、溢淚、視力減退、視物模糊等癥狀，均以左側(cè)為著，嗅覺基本消失。2023年4月外院查PET-CT示：雙側(cè)篩竇、鼻腔軟組織腫塊，侵犯前顱底及副鼻竇，考慮腫瘤性病變；雙側(cè)咽后、上頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，門診擬“雙側(cè)鼻腔、鼻竇腫物”收治入院。患者入院后完善相關(guān)檢查，于2023-05-03局麻下行“鼻內(nèi)病損切除活檢術(shù)”，術(shù)后病理提示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2級。因?yàn)槟[瘤巨大，侵襲顱內(nèi)、雙側(cè)眼眶及各個副鼻竇，且已有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度較大，預(yù)后不良。我們與患者及家屬充分溝通后，決定先予對嗅母細(xì)胞瘤敏感的“依托泊苷+順鉑”方案輔助化療3個療程，但本例患者化療效果欠佳。由于患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，遂進(jìn)一步排除手術(shù)絕對禁忌，擬分期手術(shù)治療。2023-08-18我們耳鼻喉科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)頸部切口外側(cè)入路切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，待患者恢復(fù)后再次手術(shù)切除鼻內(nèi)原發(fā)灶。2023-09-06，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了鼻腔、鼻竇、顱底病損切除術(shù)，術(shù)中由于腫瘤占滿鼻腔且血供豐富，經(jīng)鼻處理困難，故選擇左側(cè)鼻側(cè)切口入路進(jìn)行手術(shù)，切除顱底、鼻竇、眶內(nèi)絕大部分腫瘤組織，取人工硬膜覆蓋顱底，術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)，患者恢復(fù)可。由于本次手術(shù)時間長（10小時），腫瘤血供豐富出血較多，顱內(nèi)殘余腫瘤計(jì)劃于神經(jīng)外科二期手術(shù)切除。術(shù)前（上）術(shù)后（下）對比圖：????????????2024年06月03日
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：因頭痛、嗅覺喪失、視力下降、癲癇發(fā)作就醫(yī)的青年男性，檢查后發(fā)現(xiàn)是前顱底內(nèi)外溝通的巨大嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤?；颊唢B內(nèi)高壓、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重、危及患者生命安全，我們通過開顱手術(shù)成功切除前顱底內(nèi)外溝通的巨大腫瘤，挽救了患者生命、改善了其神經(jīng)功能。大家平時有頭痛、視物模糊、閉塞、嗅覺異常等不適癥狀，一定要到?？凭驮\評估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險，不要盲目對癥處理，延誤病情?！净拘畔ⅰ磕校?1歲【疾病類型】前顱底內(nèi)外溝通嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時間】2015-6【治療方案】全麻下行冠狀切口額底入路-雙側(cè)前顱底內(nèi)外溝通腫瘤切除+硬膜修補(bǔ)+顱底骨膜瓣修復(fù)+鼻竇鼻腔開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)?！局委熤芷凇孔≡?4天，每半年門診隨訪?！局委熜Ч啃g(shù)后患者頭痛明顯減輕，雙眼視力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。一、初次面診????患者因“頭痛、嗅覺喪失、視力下降2月伴抽搐1次”到我的門診就診?；颊弋?dāng)時痛苦表情明顯，視力不好、需要家屬攙扶引導(dǎo)就坐。????患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)嗅覺喪失、視力下降癥狀，未引起重視；后突發(fā)暈厥抽搐一次，表現(xiàn)為意識喪失、全身抽搐(考慮為癲癇發(fā)作，具體不詳)；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外溝通性占位病變，建議轉(zhuǎn)院治療。近2個月來，有進(jìn)行性加重的頭痛頭暈癥狀，記憶力減退。這時患者意識到病情已非常嚴(yán)重，于是輾轉(zhuǎn)就醫(yī)、來到我院就診，尋求進(jìn)一步治療。二、治療經(jīng)過患者來院時頭痛明顯、視物不清，查體：神清語利，計(jì)算力、記憶力下降，查體欠配合。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏；眼球各項(xiàng)運(yùn)動正常，患者自訴視物重影。粗測雙眼眼前1米指數(shù)可辨，自述視敏度較前下降，左眼癥狀重；視野檢查不能配合。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)病理征（-）。為了進(jìn)一步明確病變部位和性質(zhì)，進(jìn)行頭顱CT和MRI檢查，結(jié)果提示：前顱底內(nèi)外溝通性巨大腫瘤，囊變壞死明顯；實(shí)性腫瘤呈稍長T1、等T2信號，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化；囊變區(qū)可見囊壁強(qiáng)化。病變以左側(cè)為主，向上推擠壓迫雙側(cè)額葉，后方推擠壓迫雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、下丘腦、三腦室和側(cè)腦室，左側(cè)側(cè)腦室、三腦室受壓縮窄，右側(cè)腦室擴(kuò)大；左側(cè)病變后下突入中顱窩，左側(cè)顳葉受壓明顯。病變突破顱底，侵犯額竇、蝶竇、鼻中隔和鼻甲，左側(cè)上頜竇炎癥表現(xiàn)；向兩側(cè)累及眶內(nèi)側(cè)壁。前顱底骨質(zhì)破壞明顯。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱CT、MRI的結(jié)果，初步診斷為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。入院后，醫(yī)護(hù)人員對患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善垂體激素、皮質(zhì)醇、血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥。因患者腫瘤巨大、占位效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓很高、神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，因此建議患者進(jìn)行盡快手術(shù)、切除腫瘤，保護(hù)神經(jīng)功能、挽救生命。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進(jìn)行了冠狀切口額底入路-雙側(cè)前中顱底內(nèi)外溝通腫瘤切除+硬膜修補(bǔ)+顱底骨膜瓣修復(fù)+鼻竇鼻腔開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)，手術(shù)順利，耗時5小時?；颊咔逍押蟀卜挡》?。術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后6小時復(fù)查頭顱CT:提示腫瘤切除徹底，術(shù)區(qū)未見異常。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時，并給予止血、止吐、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液支持等對癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果????術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第5天下床活動、恢復(fù)正常飲食。查體：神志清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；眼球各項(xiàng)運(yùn)動正常、無復(fù)視。雙眼視力較術(shù)前明顯改善。頸部柔軟、無強(qiáng)直。頭痛癥狀在術(shù)后第5天、明顯緩解。術(shù)后第8天拔除鼻腔填塞承托顱底的碘仿紗條，患者鼻腔干燥，無異常滲出。術(shù)后第10天順利出院。病理結(jié)果回報：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。四、注意事項(xiàng)1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止顱底愈合不佳、腦脊液漏。4、術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，避免感冒咳嗽、搬動重物、用力大便等動作，防止腦脊液漏發(fā)生。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時就近就診。8、因患者為顱底惡性腫瘤，建議術(shù)后2周放療科門診就診，考慮輔助性放療、降低復(fù)發(fā)幾率。9、3個月后回院復(fù)查頭顱MRI等。?五、個人感悟????嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種來源于鼻腔、鼻竇嗅上皮的神經(jīng)外胚層惡性腫瘤。臨床罕見，發(fā)病率較低，約占鼻竇腫瘤的2-3%，發(fā)病無性別差異，各個年齡段均可發(fā)病。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病早期可無明顯臨床癥狀；隨病情發(fā)展可出現(xiàn)鼻衄、鼻塞,嗅覺減退或喪失，往往伴有頭痛；侵入眶腔可導(dǎo)致流淚、視物模糊、眼球突等；侵犯顱內(nèi)導(dǎo)致額葉損傷可能引起癲癇、精神情感障礙等，嚴(yán)重時由于腫瘤會壓迫額葉、視神經(jīng)、視交叉、垂體、垂體柄、下丘腦，可導(dǎo)致失明、內(nèi)分泌功能障礙、偏癱甚至昏迷等。治療上，以手術(shù)切除為主導(dǎo)、結(jié)合放化療的綜合性治療是主要的治療策略。本例患者2月前嗅覺喪失、視力明顯下降、并出現(xiàn)癲癇癥狀，從腫瘤大小來看、應(yīng)該病史更長，就是說患者在之前很長一段時間內(nèi)應(yīng)該早就有頭痛、嗅覺減退、鼻塞等一些癥狀，但因?yàn)榘Y狀輕微、往往不被重視。長期的不重視導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤已經(jīng)廣泛侵犯顱內(nèi)、極大增加了手術(shù)的風(fēng)險。比較幸運(yùn)的是，經(jīng)過我們積極的救治，患者恢復(fù)過程還比較順利。但大家在平時一定要注意，有身體不適、務(wù)必及時就醫(yī)檢查，以免延誤病情。2023年02月05日318
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388974599一、概述嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（esthesioneuroblastoma，ENB）是一種少見的惡性腫瘤，約占所有鼻腔腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／100萬。盡管其組織學(xué)來源仍未最終確定，但一般認(rèn)為起源于鼻腔頂部的嗅神經(jīng)上皮，屬于神經(jīng)外胚層腫瘤。二、流行病學(xué)與病因嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，僅占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／1,00萬可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)報道1～90歲均可發(fā)生，有兩個發(fā)病高峰，分別在10~20歲和50～60歲。但有的文獻(xiàn)表示并未發(fā)現(xiàn)明確的發(fā)病高峰。男女發(fā)病率相似。目前嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病病因尚不詳，尚未發(fā)現(xiàn)與嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤明確相關(guān)的致病因素或暴露因素，吸煙與飲酒這兩個與頭頸部腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的因素，在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中并未發(fā)現(xiàn)明確的致病關(guān)系。但在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，嚙齒動物的連續(xù)亞硝胺暴露后可誘發(fā)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。三、解剖嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤目前起源尚不明，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為起源于嗅區(qū)上皮。嗅區(qū)位于上鼻甲以上及與其相對的鼻中隔黏膜區(qū)域，在活體呈蒼白或淡綠色。嗅神經(jīng)則分布于鼻甲上方及鼻中隔上方嗅區(qū)的嗅黏膜中，經(jīng)篩孔入顱，向上終止于嗅球的前端，因而嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的好發(fā)部位及病變中心多位于上鼻腔及前組篩竇，其自然病史也非常類似于篩竇腫瘤。向上經(jīng)篩板侵犯前顱窩，向兩側(cè)經(jīng)紙樣板侵犯眼眶及眶內(nèi)容物、翼腭窩，向后可累及視神經(jīng)，四、淋巴引流早期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低，多認(rèn)為KadishA／B期者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率低于10％，而KadishC期者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增加，達(dá)20％～44％。淋巴結(jié)陽性預(yù)后欠佳。對于嗅神經(jīng)細(xì)胞瘤，其最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位為頸部淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)，與原發(fā)腫瘤部位及侵犯范圍相關(guān)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以ⅠB區(qū)及Ⅱ區(qū)多見。五、臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為鼻塞和鼻出血，與其他鼻竇病變的癥狀相似，缺乏特異性。其他癥狀有頭痛、溢淚、嗅覺喪失、眼球突出、視物模糊、頸部腫塊等。有約＜1％的病例可出現(xiàn)內(nèi)分泌異常主要為抗利尿激素分泌增加和庫欣綜合征。臨床檢查腫瘤為位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方的息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地偏脆，觸之易出血。就診時病變常已累及篩竇，并可侵犯顱底及顱內(nèi)腦組織、上頜竇、眼眶、視神經(jīng)等。文獻(xiàn)報道的從首發(fā)癥狀到診斷該病的中位時間為6～11個月。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見，就診時4％～18％的病人伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累積頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20％～33％，在KadishC期病人中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)44％。該病易出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，累積遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率可高達(dá)33％～40%，最常見的部位為骨，肺和腦，乳腺、大動脈、脾臟、前列腺、腦脊膜等部位的轉(zhuǎn)移也有報道。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床異質(zhì)性很大，有的病變進(jìn)展很快，生存期很短。而有的在發(fā)現(xiàn)腫瘤后，甚至可帶瘤生存20年以上。六、診斷與分期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，確診有賴于病理診斷。當(dāng)腫瘤分化很差時，在光鏡下與發(fā)生于鼻腔的其他小細(xì)胞腫瘤（如惡性黑色素瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性淋巴瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、鼻腔的未分化癌及Ewing＇s瘤等）較難鑒別。免疫組化檢查在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷中有著重要的意義，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤沒有特異的細(xì)胞免疫特征，多數(shù)腫瘤對神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記呈陽性反應(yīng)，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜鉻粒蛋白（chromograninA）、突觸素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴細(xì)胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈陰性反應(yīng)。電鏡檢查對免疫組化仍不能鑒別的病例可以提供幫助。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征與預(yù)后有一定相關(guān)性。Hyams根據(jù)組織學(xué)特征將嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤分為4級，并認(rèn)為病理分級和預(yù)后相關(guān)。另外，Hirose及Eriksen均發(fā)現(xiàn)在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，S-100蛋白陰性及Ki-67標(biāo)記指數(shù)超過10％也與不良預(yù)后相關(guān)。注：.H-W菊形團(tuán)：即Homer—Wright菊形團(tuán)（又名假菊形團(tuán)），瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，中心為嗜酸性的細(xì)胞突起；.Flexner菊形團(tuán)：又名真菊形團(tuán)，瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，中心為空腔，似腺樣結(jié)構(gòu)。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的分期系統(tǒng)最早是由Kadish于1976年提出的，根據(jù)腫瘤的侵犯范圍分為A、B、C三期，A期是指腫瘤局限于鼻腔，B期指腫瘤侵及鼻竇，C期指腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍，包括局部晚期、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。后來一些文獻(xiàn)認(rèn)為，Kadish分期中的KadishC期存在很大的異質(zhì)性，將局部晚期ENB及已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例一起歸為KadishC期，影響預(yù)后判斷。于1993年Foote提出的改良方案增加了D期，即有頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為D期。Dulgureov則重新制定了嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前應(yīng)用最廣的仍是Kadish分期。七、治療關(guān)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞的治療，目前無成熟的治療模式，許多小樣本數(shù)據(jù)認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合放療為優(yōu)選、應(yīng)用最廣、療效最佳的治療模式，能夠降低局部復(fù)發(fā)率，延長生存。Dulguerov報道的系統(tǒng)回顧中，手術(shù)加放療者的5年生存率為65％，單純手術(shù)者為48％，單純放療者為37％，P值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全組的局部復(fù)發(fā)率為最主要的失敗模式，達(dá)30％，而手術(shù)后輔助放療的加入，將局部復(fù)發(fā)率降低至10％以內(nèi)。Bailey等報道的117例采用不同治療模式的遠(yuǎn)期結(jié)果，單純放療的5年總生存率為36％，單純手術(shù)者為56％，而手術(shù)＋放療綜合治療者5年生存率最高達(dá)67％。許多研究結(jié)果均表明手術(shù)和放療的綜合治療模式是ENB最有效的治療手段，因此對ENB的治強(qiáng)調(diào)手術(shù)和放療的綜合治療，以盡可能地改善預(yù)后。下表總結(jié)的是手術(shù)聯(lián)合放療對比單放的治療療效對比，均為回顧性研究。目前關(guān)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療爭論較大，爭論的焦點(diǎn)集中在手術(shù)方式、化療的價值、頸部淋巴結(jié)的預(yù)防治療等幾個方面。（一）手術(shù)治療外科手術(shù)在治療嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的一個顯著進(jìn)步是在20世紀(jì)70年代，其標(biāo)志為在1976年由Virginia大學(xué)的Jane和Fitz-Hugh醫(yī)師介紹的顱面聯(lián)合外科手術(shù)用于治療ENB，使手術(shù)切除率得到明顯提高，改善了其預(yù)后。一些文獻(xiàn)報道認(rèn)為從1970年后的ENB的療效的提高，歸結(jié)于顱面聯(lián)合手術(shù)的開展。Spaulding分析采用顱面聯(lián)合手術(shù)術(shù)式前后的兩組病例共25例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用顱外手術(shù)方式者2年生存率為70％（7／10），而采用顱面聯(lián)合手術(shù)者為87％（13／15）。在KadishC期病例，兩者生存率差別更大，分別為50％（2／4）和88％（7／8）。而近現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的迅速進(jìn)展，包括在顱底及前顱窩腫瘤的應(yīng)用，使得腔鏡手術(shù)在嗅母治療中的應(yīng)用越來越廣。一些小樣本的研究報道內(nèi)鏡手術(shù)療效不差于開放手術(shù)。Devaiah回顧性分析361例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤不同手術(shù)方式的療效時，發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)鏡手術(shù)的生存優(yōu)于接受開放手術(shù)。然而不同手術(shù)方式的選擇存在一定的偏移，接受內(nèi)鏡手術(shù)的患者病期偏早，術(shù)后接受更為積極的放化療，隨訪期短。因嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率少，目前針對腔鏡手術(shù)在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用仍存在爭議，有的研究認(rèn)為能夠達(dá)到完整切除的腔鏡下手術(shù)其預(yù)后與顱面聯(lián)合手術(shù)類似。手術(shù)切緣是否陰性是影響預(yù)后的重要因素。而目前由于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤多累及前顱窩，即使顱面聯(lián)合手術(shù)也不一定能達(dá)到陰性切緣，因此腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)孰優(yōu)孰劣尚不明確。（二）放射治療許多作者認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合放療的綜合治療模式療效較好。其較單純手術(shù)或單純放療能提高局部控制率，延長生存期，但這些資料均未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，考慮可能與病例數(shù)少、接受術(shù)后放療者較單純手術(shù)者病期相對更晚等有關(guān)。在綜合治療中，采用術(shù)前放療或是術(shù)后放療目前尚無定論，如Eden等的結(jié)果提示無論采用術(shù)前，或是術(shù)后放療，總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)前放療較術(shù)后放療提高了局部腫瘤控制率。在放療與手術(shù)的順序上，國內(nèi)外有一定區(qū)別，國外多主張先行手術(shù)切除，然后根據(jù)分期、手術(shù)情況決定術(shù)后的放射治療方案，如MDAnderson腫瘤中心的治療原則為先行顱面外科手術(shù)，然后術(shù)后放療；國內(nèi)如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院則主張對已明確診斷的ENB應(yīng)先行放射治療，DT50～60Gy時評價療效，如腫瘤達(dá)完全消退或消退明顯，可給予根治性放療，手術(shù)留待挽救治療，如腫瘤消退不明顯，則休息2～4周外科手術(shù)切除。而目前隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者開始探索微創(chuàng)手術(shù)加高劑量放療用于ENB的治療。Polin等分析了34例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，采用術(shù)前放療加或不加化療，取得了81％的5年生存率。2001年Unger等也報道了6例病人，應(yīng)用內(nèi)鏡下手術(shù)加γ-刀治療，6例病人中，B期和C期各3例；Hyam＇s病理分級2級1例，3級3例，4級2例；放療在術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行，靶區(qū)周邊劑量（45％～85％）為16～34Gy。平均隨訪57個月，所有病例均無病生存。以上結(jié)果令人鼓舞，微創(chuàng)手術(shù)加高劑量放療給嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療提供了一個新的選擇，值得進(jìn)一步探索。對于手術(shù)無法切除者，根治性放療是可選擇的治療手段，既往各文獻(xiàn)報道的單純放療的治療效果不一，從37~52%，但病例數(shù)少。Broich復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)165例單純放療的病人，5年生存率為53.85％。Dulguerov分析24篇病例隨訪滿5年的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，單純放療5年生存率為37％。Kane報道的88例單放的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例，其5年生存率為52％。在比較放療和手術(shù)的療效時應(yīng)該注意到，單純放療多用于晚期不能手術(shù)的病人，因而結(jié)果的可比性較差。1．放療技術(shù)常規(guī)放射ENB的常規(guī)放療技術(shù)與鼻腔篩竇癌相同，根據(jù)病變的侵犯范圍而設(shè)計(jì)一正一側(cè)兩野交角楔形照射技術(shù)，或兩側(cè)野對穿照射技術(shù)。因側(cè)野未照射到篩竇前組，因此前野開一電子線野，對前組篩竇進(jìn)行補(bǔ)量，電子線能量多選擇6～9MeV。2．調(diào)強(qiáng)放療按中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的治療經(jīng)驗(yàn)GTV為結(jié)合影像學(xué)的腫瘤體積，CTV1包括GTV、侵犯的周圍鄰近器官及周圍的高危區(qū)域，如包括全部鼻腔、篩竇、侵犯上頜竇的全部、對側(cè)上頜竇的內(nèi)1／3、鼻咽腔、咽后淋巴結(jié)、雙側(cè)ⅠB、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)等，CTV2為頸部預(yù)防區(qū)。KadishA／B期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于10％，是否做頸部預(yù)防尚無明確定論，對于KadishC期，則需常規(guī)行頸部預(yù)防照射，行雙中上頸（Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）或全頸照射。調(diào)強(qiáng)放療劑量：GTV：70～76Gy／6～7w，PTV1：60~66Gy／6～7wPTV2：50Gy／5w。此為根治性放療劑量，術(shù)前放療劑量為50Gy，術(shù)后放療劑量為50～60Gy。注：行根治性同步放化療，敢療的靶區(qū)CTV1包括了全部鼻腔，篩竇，同側(cè)上頜竇，對側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)，鼻咽腔，咽后淋巴結(jié)引流區(qū)，雙側(cè)ⅠB、Ⅱ區(qū)，右側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)；CTV2包括左側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)。3．放療后不良反應(yīng)鼻腔及鼻竇腫瘤放療后軟組織及軟骨壞死并不常見，總發(fā)生率為5％～10％。其中嚴(yán)重的不良反應(yīng)為眼睛及視通路的不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報道若淚腺接受30~40Gy以上的劑量，干眼癥是最常見的不良反應(yīng)。若角膜接受55Gy以上的劑量，發(fā)生慢性角膜炎的概率約為20％；白內(nèi)障的發(fā)生與晶體接受的劑量密切相關(guān)，若接受10Gy，則5年出現(xiàn)白內(nèi)障的可能性為5％，若為18Gy，則白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險增加至50％；而放療導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變發(fā)生在放療結(jié)束后18個月至5年，劑量小于45Gy時視網(wǎng)膜病變發(fā)生率很低，而劑量增加至55Gy時，其發(fā)生率增加至50％；視神經(jīng)病變亦發(fā)生在放療后2～4年，視神經(jīng)接受劑量為50～60Gy時，視神經(jīng)病變發(fā)生率小于5％，而在劑量增加至61～78Gy時，視神經(jīng)病變的發(fā)生率為30％。（三）化療自1988年化療首次應(yīng)用于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療后，化療也越來越多用于ENB的治療。在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療中多作為輔助治療或術(shù)前新輔助治療，一般不作為單一治療手段，關(guān)于化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的作用目前尚不肯定。常用的化療藥物包括順鉑、多柔比星、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙苷，白蛋白紫杉醇等等?；熢谛嵘窠?jīng)母細(xì)胞瘤治療中的地位尚不明確，誘導(dǎo)化療可以減輕腫瘤負(fù)荷，減少腫瘤范圍，提高腫瘤切除率，并可能降低遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率。Bhattacharyya等報告了9例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌癌病人，其中嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，應(yīng)用兩周期環(huán)磷酰胺、足葉乙苷及順鉑化療，然后行質(zhì)子加光子立體定向放療，放療劑量68Gy，放療結(jié)束后再加用兩周期化療，結(jié)果平均隨訪20.5個月，所有病例均無病生存。Dulguerov報道的75例放療聯(lián)合化療者5年總生存率51％，而單純放療者僅為37％，因病例數(shù)較少，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kane報道的54例高級別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后或手術(shù)聯(lián)合放療后是否使用輔助化療的療效，其中例為手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合放療＋化療組5年生存率為75％，而無輔助化療組5年總生存為47％，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢钥闯龌煹募尤肟梢愿纳艵NB的預(yù)后，但因均為回顧性分析，病例數(shù)少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，對嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療還存在較多爭議。但人們普遍認(rèn)為，早期病例（KadishA、B期或DulguerovT1、T2期），病理分級為低度惡性（Ⅰ或Ⅱ級），手術(shù)切緣干凈者，可以考慮單純手術(shù)；而對于其他A、B期病例，加用術(shù)后放療是合理的。目前國外應(yīng)用最多的手術(shù)方案為顱面聯(lián)合手術(shù)。對局部晚期病例（如KadishC期）或切緣陽性病例，加用術(shù)后放療可以明顯提高療效，也可使用術(shù)前放療加或不加化療。多數(shù)文獻(xiàn)報道單純放療的療效低于單純手術(shù)，但應(yīng)該注意到，接受非手術(shù)治療的病人較接受手術(shù)治療的病人病期更晚，因而放療的地位有待進(jìn)一步正確評定。對不能接受手術(shù)治療的病人，放療加化療的綜合治療應(yīng)為首選。對于局部晚期病例，頸部應(yīng)作預(yù)防性放療。八、失敗模式局部區(qū)域失敗及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是主要的失敗模式，既往報道的局部復(fù)發(fā)占18％～30％；區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占16％～18％；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占10％～27％。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報道的49例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤局部失敗率為25％，區(qū)域失敗率為12％，遠(yuǎn)地失敗率為29％，其中首次復(fù)發(fā)時間為2～77個月，中位復(fù)發(fā)時間為22個月，但不少失敗發(fā)生在治療5年之后，因此嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤需長期隨訪。復(fù)發(fā)的患者中近90％接受挽救治療，復(fù)發(fā)后的生存時間可達(dá)20個月，因此對于復(fù)發(fā)后的患者亦需積極治療，部分患者可獲得長期生存。九、預(yù)后因素（一）年齡Kane分析956例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，發(fā)現(xiàn)年齡大于65歲與≤65歲相比，5年總生存分別為53％與78％，預(yù)后更差。（二）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Dulguerov等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報道的390例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤后發(fā)現(xiàn)，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率分別為29％和64％。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院分析49例ENB亦證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年總生存率分別是17.8％和70.8％，5年無病生存率分別是0和53.4％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良因素。而既往對于是否進(jìn)行淋巴結(jié)預(yù)防性照射存在爭議。鑒于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤初診時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從10%~30%，KadishC期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)44％。在整個病程中出現(xiàn)淋巴結(jié)受累的占40％，其中在治療失敗分析時，區(qū)域失敗是較為常見的失敗模式，因而多數(shù)作者認(rèn)為，對于局部晚期病例，頸部應(yīng)作預(yù)防性放療。Koka分析了33例治療前無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，接受預(yù)防放療者12例，隨訪期內(nèi)沒有一例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒接受預(yù)防放療者21例，有19％出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部預(yù)防放療的劑量一般給予46～50Gy。對于早期病例，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率≤10％左右，預(yù)防性放療似無必要。如果已經(jīng)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，積極治療仍有部分病例可長期存活，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的挽救治療仍可獲得較好療效，Morita報告部分病例可存活10年以上。1．Kadish分期2001年Duguerov報道的1990～2000年390例ENB中KadishA期的5年總生存率為72％，KadisB期的5年總生存率為59％，KadishC期5年總生存率為47％。2007年JethanamestD基于SEER數(shù)據(jù)庫中從1993～2000年共261例ENB病例中，KadishA期的10年生存率為83.4％，KadishB期10年OS為68.3％，KadishC期10年OS38.6％，KadishD期的10年總生存為13.3％。2010年Kane3報道的1995～2009年956例嗅母KadishA期的5年及10年生存率為88％及79％；KadishB期的5年及10年總生存分別為79％及74％，KadishC期的5年及10年生存率分別為68％及50％。各分期間生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kadish分期是ENB重要的預(yù)后因素。2．Hyams分級嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征與預(yù)后有一定相關(guān)性。Morita等觀察49例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)，病理分級是一個具有顯著意義的預(yù)后因子，低分級（Ⅰ／Ⅱ級）腫瘤的5年生存率為80％，而高分級者（Ⅲ／Ⅳ級）為40％（P=0.0001）。Dulguerov的一篇薈萃分析匯總了390例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的資料，發(fā)現(xiàn)HyamsⅠ／Ⅱ級者5年生存率為56％，而Ⅲ／Ⅳ級者為25％，危險比為6.2。最近Kane分析63例ENB患者治療療效，發(fā)現(xiàn)hyamsⅠ／Ⅱ級與Ⅲ／Ⅳ級的5年總生存率分別為89％vs49％。即使在局部晚期病例中，即KadishC期病例中，hyams分級影響預(yù)后，低分級者預(yù)后較好，雖然其局部病變非常廣泛，其5年總生存率為86％，5年無病生存率為65％，而高分級者5年總生存率為56％，5年無病生存率為49％。GabrialG認(rèn)為Hyams分級與ENB的生物學(xué)行為有一定的相關(guān)性。低級別及高級別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的自然病程預(yù)后不同，低級別者自然病程長，進(jìn)展慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，對誘導(dǎo)化療有效率低，但病變較局限，較少出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好；而高級別嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤自然病程短，侵襲性強(qiáng)，發(fā)病時多為局部晚期，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)概率高，對誘導(dǎo)化療有效，但同時容易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)轉(zhuǎn)，預(yù)后差。但也有作者報道了相反的結(jié)果，認(rèn)為Hyams病理分級不能判斷預(yù)后。由于目前hyams病理分級對嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后預(yù)測作用尚不明確，因此并沒有將hyams分級作為常規(guī)病理分級。3．手術(shù)切緣狀態(tài)GruberG報道的28例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，其中13例為R0／R1切除，15例為R2切除或僅為活檢術(shù)，兩組的5年局部失敗率分別為8％和47％，無病生存率分別為55％和0％，腫瘤特異性生存分別為91％和51％，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，在腔鏡手術(shù)情況下，若能達(dá)到陰性切緣，預(yù)后與開放手術(shù)相同。手術(shù)切原狀態(tài)相對于手術(shù)方式對預(yù)后產(chǎn)生的影響更為明顯。十、研究進(jìn)展因嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率非常少，目前國際上尚無明確的治療原則及規(guī)范的TNM分期系統(tǒng)。目前研究的熱點(diǎn)主要在于化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的作用，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合放療能否取代開放手術(shù)聯(lián)合放療，頸部淋巴結(jié)預(yù)防性治療等方面。2022年07月18日2418
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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一. 發(fā)病概況鼻腔側(cè)壁、上頜竇和篩竇在解剖上互相鄰接,除早期癌外,通常很難區(qū)分這部位腫瘤的原發(fā)位置。鼻腔惡性腫瘤多為原發(fā)癌,多位于鼻腔外側(cè)壁, 少數(shù)發(fā)生在鼻中隔,鼻前庭及鼻腔底。鼻竇和鼻咽的惡性腫瘤可直接擴(kuò)展進(jìn)入鼻腔。鼻腔的轉(zhuǎn)移癌較少見。鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見,多為鱗狀細(xì)胞癌,其他為腺癌,腺樣囊性癌,未分化癌,基底細(xì)胞癌等,非上皮源性的有淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其它肉瘤等。以前在臨床常見的所謂壞死性肉芽種，已歸納入為T細(xì)胞淋巴瘤。二. 外科病理學(xué)(一)鱗狀上皮細(xì)胞癌：占絕大多數(shù)，都幾乎每位鼻腔癌患者初診時都有骨破壞，腫瘤可以從鼻腔進(jìn)入上頜竇、篩竇，穿過紙樣板入眼眶，侵犯前壁到鼻背或頰部軟組織，亦可穿破硬腭而侵入口腔。(二)腺癌：包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過程。病理上分為高度惡性和低度惡性兩類，前者預(yù)后極差。涎腺型腫瘤中以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴(kuò)展，較常有血管神經(jīng)侵犯而易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(三)惡性黑色素瘤：約占鼻腔副鼻竇癌1%。多見于鼻中隔（25～50％）或中、下鼻甲，常向上頜竇擴(kuò)展或突出鼻外。男女發(fā)病率之比相等，年齡高峰在40-60歲。黑色素瘤常表現(xiàn)為灰、藍(lán)色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無色素性黑色素瘤常表現(xiàn)為單側(cè)息肉樣改變，因此，手術(shù)后全部息肉樣物質(zhì)均應(yīng)送病理檢查。黑色素瘤的生物學(xué)行為很難預(yù)測。有些切除后不再復(fù)發(fā)，而有些則擴(kuò)散極其廣泛，可在幾個月之內(nèi)死亡。也有的經(jīng)治療后，似乎能通過有效的免疫系統(tǒng)抑制腫瘤數(shù)年。50% 存活3年。約20％發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈?？梢越?jīng)顱底侵入顱內(nèi)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為多見。(四)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：較少見，也稱作成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腫瘤發(fā)生于鼻腔上部,源于神經(jīng)脊干細(xì)胞的嗅覺細(xì)胞。該腫瘤似乎有11-20歲和51-60歲兩個發(fā)病高峰，在老年組則稱作神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。在20歲左右發(fā)病組里局部復(fù)發(fā)率低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長慢，較大時常會累及篩板。病理上類似未分化癌，診斷需借助于特定的腫瘤標(biāo)記。臨床一般采用Kadish分期，根據(jù)腫瘤累及范圍將病變分為三期：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個或多個副鼻竇；C期腫瘤超出這些范圍。(五)淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤：惡性淋巴瘤多發(fā)生自鼻腔后部，腫塊較大，常向軟腭及咽部擴(kuò)展。包括三類：淋巴瘤性多發(fā)肉芽腫，髓外漿細(xì)胞瘤，非霍奇金氏淋巴瘤。(六) 內(nèi)翻性乳頭瘤: 鼻腔鼻副竇乳頭狀瘤為不常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。尤其在多次不徹底的手術(shù)后復(fù)發(fā)往往變?yōu)閻盒曰虺蔀轺[狀細(xì)胞癌。其組織病理學(xué)細(xì)分為內(nèi)翻性乳頭瘤、菌狀乳頭狀瘤和圓柱細(xì)胞乳頭狀瘤,后兩者更為罕見。其中內(nèi)翻性乳頭瘤的特點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，尤其是局部小范圍手術(shù)切除后。最常見的癥狀是鼻堵(71%),其次是鼻衄(27%)，17%同時合并有鼻竇或鼻腔的鱗狀細(xì)胞癌,或乳頭狀瘤惡變。內(nèi)翻性乳頭狀瘤常原發(fā)于鼻側(cè)壁，偶見于篩竇、上頷竇、蝶竇惑額竇。顱內(nèi)侵及或侵及硬腦膜很少見，常與術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變有關(guān)，極罕見的情況下可經(jīng)咽鼓管直接延伸累及中耳、顳骨。三. 臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1） 鼻腔的血性或膿性分泌物。為鼻腔癌的較早期癥狀，偶有鼻衄。鱗癌因淺層瘤組織壞死合并感染故多膿血性分泌物，且有異味；惡性黑色素瘤則多見血性分泌物；惡性淋巴瘤、腺癌、軟組織肉瘤則較少異常分泌物。（2） 鼻阻塞。為最常見癥狀。腫瘤引起鼻腔內(nèi)氣道的阻塞，一般為單側(cè)，但腫瘤較大時壓迫鼻中隔使對側(cè)鼻阻塞，甚至阻塞咽腔引起呼吸困難。（3） 嗅覺障礙?？捎赡[瘤侵犯嗅區(qū)所致，也可由于氣道阻塞所引起。（4） 疼痛?？杀憩F(xiàn)為鼻內(nèi)痛、上牙痛、偏頭痛等，多為腫瘤侵犯神經(jīng)所致。晚期鼻腔惡性腫瘤可侵及第II、III、Ⅳ、V、VI等對腦神經(jīng)。（5） 頸部或頜下腫塊。因頸部或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)。（6） 其他。如腫瘤侵犯周圍組織器官所致的表現(xiàn)：壓迫鼻淚管引起流淚，侵犯眼眶引起眼球移位、復(fù)視，侵犯齒槽引起牙齒松動等。（二）體征（1）鼻外形改變。由于腫瘤的擠壓使鼻外形發(fā)生改變，即鼻背變寬、突起，到晚期腫瘤可穿破鼻背皮膚。（2）鼻腔腫物。經(jīng)鼻窺鏡及間接鼻咽鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，有時腫物可突至鼻前庭。鱗狀細(xì)胞癌多呈菜花樣，表面潰破及壞死，質(zhì)脆且易出血。惡性黑色素瘤瘤體多呈黑色或淺棕色，少數(shù)也可無色素，多伴有血性滲出物。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤似息肉樣或灰紅色，血管豐富。腺癌瘤體多呈結(jié)節(jié)狀，早期粘膜正常，晚期也可潰破。惡性淋巴瘤及軟組織肉瘤的瘤體一般較大，表面粘膜光滑。（3）眼球移位。晚期腫瘤侵犯眼眶，擠壓眼球向外、前、上移位，眼球移動受限，結(jié)膜水腫。（4）頸部淋巴結(jié)腫大。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可觸及腫大的淋巴結(jié)，其中以頸深上淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)腫大多見。 四、診斷（一）臨床表現(xiàn)主要為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀,包括有面部腫脹或鼻腔血性或膿性分泌物、鼻阻塞及顱面部神經(jīng)性疼痛。體征則表現(xiàn)為鼻腔腫塊、鼻外形改變及眼球移位等。(二)、影像診斷1. 普通X線片：在X片上,可見鼻腔軟組織陰影,患側(cè)鼻腔擴(kuò)大,常見鼻腔側(cè)壁骨質(zhì)破壞,如有鼻竇口堵塞,可見副鼻竇混濁。自有了CT以來，X線片檢查意義就不再重要了。2. CT掃描: CT能很好地顯示鼻腔腫塊的范圍及與比鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示骨結(jié)構(gòu)的破壞情況，可以幫助判斷病變的性質(zhì)。3. 磁共振成像（MRI）：MRI可直接多平面成像并具有良好的軟組織分辨力，能準(zhǔn)確顯示病變的范圍，還可對一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。鼻腔內(nèi)的腫瘤中絕大部分在T2加權(quán)像上呈低信號或中等信號，主要是因?yàn)檫@些腫瘤富于細(xì)胞，且多為鱗癌，其次為小涎腺瘤，尤其是惡性粘液上皮樣型涎腺瘤，其T2加權(quán)像上的信號越低，侵襲性越大。其它尚有淋巴瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤。而炎性病變在T2加權(quán)像上通常為高信號。乳頭狀瘤在T2加權(quán)像上呈高信號，黑色素瘤在T1和T2加權(quán)像上都為高信號。腫瘤許多時候伴有炎癥，慢性炎癥的部位腫瘤發(fā)生的機(jī)會多，特別是鱗癌，但炎癥在T2加權(quán)像上呈明顯的高信號。（三）、 組織活檢對于鼻腔腫瘤的確診，需要活體組織檢查。鼻腔腫瘤活檢時,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 鼻腔腫瘤的表面常有一層壞死組織,如果取材表淺,可能取不到腫瘤組織,但做深部大塊組織活檢,又有可能引發(fā)不必要的出血,因此,活檢時應(yīng)首先去除表面壞死組織,然后在腫瘤實(shí)體的外層取材,組織塊以夠用為度；2. 有時鼻腔腫瘤伴有息肉,乳頭狀瘤,血管瘤或血塊,此時應(yīng)注意尋找不同外觀的組織活檢,以免漏掉腫瘤；3. 鼻腔腫瘤有時是雙側(cè)發(fā)生,但不屬同一病理形態(tài),因此要將兩側(cè)取材分別送病理檢查,不能混合,以免誤診?；顧z可導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散,因此應(yīng)安排在各項(xiàng)檢查都完備以后進(jìn)行,以便開始治療,對于惡性黑色素瘤,一般不主張?jiān)缁顧z,應(yīng)等到檢查完備,治療即將開始的時候活檢,并且應(yīng)快速出病理報告。五、鑒別診斷1內(nèi)翻性乳頭狀瘤此病以男性發(fā)病率較高，多在中年患病，男女病人之比為2－5：1。腫瘤好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁及副鼻竇，常為多發(fā)，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，紅或紫紅色。組織學(xué)特點(diǎn)為鱗狀上皮或移行上皮向間質(zhì)內(nèi)呈指狀伸入生長，形成大小不等的隱窩，其中有上皮細(xì)胞、白細(xì)胞及壞死組織；有些隱窩消失，形成細(xì)胞巢或細(xì)胞團(tuán)；上皮細(xì)胞之間可見大量含糖原空泡及小粘液腺囊；上皮與其下的間質(zhì)有完整的基底膜相隔，間質(zhì)為纖維性或水腫結(jié)構(gòu)，間有炎癥細(xì)胞浸潤。本病的臨床表現(xiàn)依腫瘤大小而異，最常見的表現(xiàn)是鼻阻塞及鼻內(nèi)腫塊、鼻分泌物增多，部分患者有鼻衄、頭面疼痛等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤具局部破壞性，容易復(fù)發(fā)，且有10%－20%癌變，絕大多數(shù)惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。一般通過腫物活檢可鑒別。此病的治療以手術(shù)治療為主。2.鼻息肉多發(fā)于成年人，可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)鼻腔，表現(xiàn)為鼻塞、鼻分泌增多、嗅覺失靈及頭疼等。鼻息肉系鼻粘膜受慢性刺激而發(fā)生的水腫肥厚，水腫組織向下垂墜而形成息肉。息肉的附著處多在鼻腔外側(cè)壁，其形圓滑而有光澤，灰白色，如荔枝肉樣；用探針觸之，質(zhì)軟不易出血；用血管收縮劑后，不易使其縮小。將息肉切除送病理檢驗(yàn)可作鑒別。3.鼻硬結(jié)癥多發(fā)于30歲左右，病變在鼻腔前部，表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，伴有感染，鼻外部及上唇變硬、變形。病理特征為肉芽腫伴漿細(xì)胞浸潤及異物巨細(xì)胞，有豐富的膠原纖維。通過腫物活檢可鑒別。4.副鼻竇癌晚期副鼻竇癌常累及鼻腔，鼻阻塞為其繼發(fā)癥狀，X線照片及CT掃描顯示病變主要在副鼻竇。 六.綜合治療鼻腔高分化鱗癌的治療應(yīng)首選放療十手術(shù)綜合治療。鼻腔篩竇鱗癌綜合治療的5年生存率可達(dá)60％。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時綜合治療措施應(yīng)包括頸部，頸部淋巴結(jié)臨床陰性時，不主張預(yù)防性頸部照射。低分化鱗癌和未分化癌就診時多為晚期，而且對放療較敏感，單純放射治療可獲得較滿意的療效。放療失敗后手術(shù)仍有挽救的機(jī)會。腺樣囊性癌常沿神經(jīng)鞘侵犯，手術(shù)殘留或安全切緣不夠時應(yīng)輔助術(shù)后放療。惡性黑色素瘤 鼻腔惡性黑色素瘤較原發(fā)于軀干的惡性黑色素瘤的預(yù)后好，治療失敗的主要原因仍是遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。治療以放療十手術(shù)十化療及生物治療的綜合治療模式為好。內(nèi)翻性乳頭狀瘤 鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤首選治療是手術(shù),對于手術(shù)不能徹底切除,或多次復(fù)發(fā)患者,或有惡性變時,治療原則同鼻腔鱗癌，應(yīng)考慮放射治療。鼻側(cè)壁切除治療復(fù)發(fā)率30%，小范圍切除病例的多發(fā)率高達(dá) 71%。盡管近年文獻(xiàn)中報導(dǎo)了較多的鼻竇保守手術(shù)，但對于鼻腔、鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤仍主張鼻側(cè)切開的鼻側(cè)壁切除術(shù)。內(nèi)窺鏡下切除，對于相對較局限的早期病變也是可行的。對臨床Ａ期的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可單純放療或單純手術(shù)切除，。而Ｂ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤則以放療加手術(shù)綜合治療為宜，也有報道單一方法治療與綜合治療效果相近。臨床Ｃ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應(yīng)以放療為主，輔以手術(shù)治療。A、B期預(yù)后較好，3年生存率分別為88.9%與83.3%，C期則預(yù)后差，3年生存率降到52.9%。鼻腔篩竇癌單純放療的5年生存率早期為60％左右，晚期為20％-30％。綜合治療5年生存率早期為60％-70％，晚期為60％左右。2010年05月20日26034
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