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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 血管性血友病（von Willebrand disease， vWD）是一種由于血漿vWF缺陷所致的遺傳性出血性疾病，該病最先由von Willebrand 在1926年報(bào)道。其基本的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)是：自發(fā)性或創(chuàng)傷后皮膚、粘膜出血；出血時(shí)間延長；APTT延長；vWF相關(guān)抗原（vWFAg）濃度降低，瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集不良；血漿vWF多聚體質(zhì)或量異常?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】vWD是一種常染色體不完全顯性遺傳（典型形式）性疾??；少數(shù)呈常染色體隱性遺傳方式。男、女均可患病，遺傳表現(xiàn)度高度可變，故理論上的vWD遺傳頻率與實(shí)際發(fā)生率并不相符（理論預(yù)測值＞實(shí)際發(fā)生值）。vWD的基本缺陷是vWF的異?；蛉狈ΑWF由位于12號(hào)染色體上的基因編碼，vWF基因點(diǎn)突變，插入突變或缺失均可導(dǎo)致vWF蛋白結(jié)構(gòu)異?；虮磉_(dá)障礙。生理狀態(tài)下vWF的作用有二個(gè)：①vWF為血小板粘附所必需；②在血漿中作為因子Ⅷ：C的載體，有穩(wěn)定Ⅷ：C的作用。因此，vWD具有雜合性的止血缺陷，即FⅧ：C缺陷和血小板粘附功能缺陷導(dǎo)致的原發(fā)性止血障礙。【臨床表現(xiàn)】 主要臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血。出血程度依Ⅷ：C和vWF缺乏的雜合程度及性質(zhì)而定。輕型vWD由于vWF缺陷引起止血障礙較為明顯，以皮膚粘膜出血為主。在重型vWD，F(xiàn)Ⅷ：C降低明顯，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及深部肌肉組織出血或血腫。一般而言，vWD出血癥狀較輕，許多病人實(shí)際上可無癥狀。隨年齡增長，疾病嚴(yán)重度可隨之減輕，妊娠可使vWD的出血癥狀減輕?！痉中汀?vWD分型較為復(fù)雜，1994年Sadler提出了一個(gè)修改的vWD分型。根據(jù)這一分型標(biāo)準(zhǔn)，可將vWD分為三型，見表18-2。在Ⅲ型vWD，除vWF嚴(yán)重缺乏外，Ⅷ：C也顯著降低，易與血友病A混淆。在ⅡB型vWD，常常有血小板計(jì)數(shù)減低，值得注意。表18-2 修改的vWD分型類型特 點(diǎn)I型vWF部分缺乏ⅡA型vWF變異型，缺乏高分子量vWF多聚體，血小板依賴性功能降低ⅡB型vWF變異型，對(duì)血小板GP1b親和力增加，導(dǎo)致高分子量vWF多聚體缺乏ⅡM型vWF變異型，血小板依賴性功能降低，與高分子量vWF多聚體的缺乏無關(guān)ⅡN型vWF變異型，vWF與Ⅷ：C的親和力減低Ⅲ型vWF嚴(yán)重缺乏【實(shí)驗(yàn)室檢查】 vWD的實(shí)驗(yàn)室異常隨vWD的分型及嚴(yán)重程度而變化。一般而言，可有出血時(shí)間延長（模式法出血時(shí)間）。部分病人APTT延長或Ⅷ：C濃度降低，vWFAg濃度降低。瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)不良。進(jìn)一步檢查包括電泳分析以顯示中、高分子量的vWF多聚體缺乏或所有vWF多聚體的降低或缺乏。由于大部分vWD為輕型，在多數(shù)情況下，這組試驗(yàn)中可能僅有1~2項(xiàng)異常，故實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次。【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)以皮膚、粘膜出血為主的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有出血時(shí)間延長，血漿Ⅷ：C活性降低，vWFAg濃度降低，瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)不良或缺如，結(jié)合家族史，vWD診斷不難確定。分型需依據(jù)vWF多聚體分析結(jié)果。鑒別診斷主要包括：①血友病A：該病遺傳方式為性聯(lián)隱笥，局限于男性患者；深部組織出血為其特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室檢查出血時(shí)間正常；Ⅷ：C明顯減低；vWFAg濃度及瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集正常，可資區(qū)別。②血小板無力癥：該病系常染色體隱性遺傳，由于缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，血小板對(duì)ADP、膠原、腎上腺素和凝血酶誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)減低或缺如；而瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)正常為其特點(diǎn)?！局委煛?治療的目標(biāo)是糾正出血時(shí)間和血液凝固的異常。輕型無癥狀患者不需要治療。對(duì)于Ⅰ型vWD有明顯皮膚、粘膜出血或進(jìn)行拔牙等小手術(shù)者，可用DDAVP治療，能提高vWF活性及Ⅷ：C活性2~3倍，縮短出血時(shí)間。DDAVP不適合于ⅡB型vWD。出血嚴(yán)重者或vWD欲進(jìn)行較大外科手術(shù)者，可輸入血漿制品如中純度因子Ⅷ濃縮劑（含大分子量vWF多聚體），冷沉淀物等。此外，女性vWD伴月經(jīng)過多者，可口服孕激素類藥。該病禁用阿司匹林，保泰松，雙嘧達(dá)莫，噻氯匹定等血小板功能抑制藥物。2011年12月01日
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