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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官損害，同時(shí)體內(nèi)存在多種自身抗體。約30~50%的患者有消化系統(tǒng)癥狀，其中狼瘡性腸系膜血管炎也稱狼瘡性腸炎為系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)的并發(fā)癥。本病的發(fā)生機(jī)制主要為免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的血管炎以及由抗磷脂抗體導(dǎo)致的腸道血管栓塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腸系膜血管炎患者血清 IgG 型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體濃度顯著高于其他表現(xiàn)的患者及健康人群，提示抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可能在腸系膜血管炎狼瘡性的發(fā)病過(guò)程中起到一定作用。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎出現(xiàn)哪些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹，便血，肛門(mén)停止排氣、排便，以腹痛最多見(jiàn)。腹痛多為彌散性，而其他如消化性潰瘍、胰腺炎往往有較局限的疼痛區(qū)域，可作為與其他表現(xiàn)為腹痛的疾病的鑒別要點(diǎn)之一。分析發(fā)現(xiàn)，腸系膜血管炎的狼瘡患者SLEDAI評(píng)分均處于狼瘡活動(dòng)期，提示如果在疾病活動(dòng)期發(fā)生腹痛等癥狀時(shí)應(yīng)警惕本病。部分患者可表現(xiàn)為假性腸梗阻，即表現(xiàn)為腸梗阻的癥狀和體征，但并不存在機(jī)械性梗阻的證據(jù)，故需要仔細(xì)推敲診斷。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎需做哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查可以為狼瘡的診斷及病情活動(dòng)程度提供依據(jù)，同時(shí)，為鑒別其他腹部疾患提供資料，因此實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。對(duì)于狼瘡性腸系膜血管炎而言，需要腸系膜病理學(xué)血管炎的診斷進(jìn)行確診，但由于取材困難，臨床上不列為常規(guī)檢查。目前，多采用增強(qiáng)CT輔助本病的診斷，腸系膜血管炎腹部增強(qiáng)CT腸管的表現(xiàn)有：節(jié)段性腸管擴(kuò)張 (腸管直徑超過(guò)3 cm) ；腸壁增厚水腫 (超過(guò)3 mm) ，較典型表現(xiàn)為腸管呈“靶形”改變；腸系膜血管充盈增粗，典型呈“梳齒狀”排列；腸壁囊樣積氣是后期征象, 表明腸缺血或梗死。需要提醒的是，狼瘡性腸系膜血管炎的CT表現(xiàn)也可見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻等疾病，有條件者建議完善腹平片、消化內(nèi)鏡。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎該如何治療？隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腸缺血壞死、腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因其病死率高，一旦診斷需立即進(jìn)行抗炎和免疫抑制治療。本病首選大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2 mg/(kg·d）靜脈滴注，同時(shí)禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性患者，需要聯(lián)合抗凝治療。多數(shù)患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，但有部分對(duì)激素應(yīng)答不佳。針對(duì)這類(lèi)患者，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)磷酰胺沖擊療法或歐洲小劑量療法可嘗試用于治療之中。值得注意的是，患者本身存在免疫功能紊亂和腸粘膜屏障的破壞，且大劑量激素可導(dǎo)致免疫抑制及可能引起細(xì)菌移位，因此必要時(shí)應(yīng)予抗菌藥物預(yù)防治療。如果患者對(duì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)欠佳或癥狀反復(fù)，則需盡快行外科手術(shù)治療，避免腸缺血壞死、腸穿孔的發(fā)生。本類(lèi)患者的預(yù)后與血管受累的范圍有關(guān)。研究顯示，狼瘡疾病活動(dòng)者發(fā)生腹痛的死亡率高達(dá)50%。本病缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕本病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療改善疾病的預(yù)后，降低病死率。2020年03月23日
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王天主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 風(fēng)濕免疫科 非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)腎臟有一定的損傷作用，它可以引起尿蛋白、管型及尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞。極少數(shù)病人出現(xiàn)急性腎間質(zhì)腎炎，并導(dǎo)致腎病綜合征。非甾體類(lèi)抗炎藥抑制體內(nèi)前列腺素E的產(chǎn)生，而前列腺素E具有強(qiáng)大的擴(kuò)張血管的作用，因此非甾體類(lèi)抗炎藥可使腎臟的血流灌注減少。在由糖尿病、高血壓、肝硬化等引起的腎功能不全的病人中使用非甾體類(lèi)抗炎藥可使腎衰加重。非甾體類(lèi)抗炎藥在一般劑量下很少發(fā)生腎臟損害。阿司匹林單藥誘發(fā)嚴(yán)重腎臟損傷的極少，但復(fù)方阿司匹林(含非那西丁和咖啡因)曾有大量腎病病例報(bào)道，幾乎成為社會(huì)問(wèn)題。其它非甾體類(lèi)抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、萘普生、保泰松等均有腎毒性。為避免非甾體類(lèi)抗炎藥的腎損害，對(duì)老年人以及已有腎病的病人要慎用。舒林酸(奇諾力)對(duì)腎的損傷較小，與布洛芬的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎小球病變的病人中，奇諾力對(duì)腎的肌酐和對(duì)氨基馬尿酸的清除率無(wú)影響，因?yàn)樵撍幵隗w內(nèi)代謝成具有活性的硫化物而發(fā)揮作用，此硫化物在腎內(nèi)被氧化成無(wú)活性的前體藥，從而不影響腎臟的環(huán)氧化酶，故前列腺素合成不被抑制，腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)改變，所以該藥對(duì)老年人應(yīng)用較為安全。特別說(shuō)明：近期所有關(guān)于血管炎的文章均摘自唐福林教授主編，本人參編（血管炎部分）的科普書(shū)籍《風(fēng)濕免疫病300個(gè)怎么辦》。2015年11月14日7450
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門(mén)診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉湘源教授： 您好！ 我是河南平頂山的患者， 2013年11月份，我的小腿和腳踝處出現(xiàn)針尖大的小紅點(diǎn)，不痛不癢，沒(méi)在意，大概過(guò)了一個(gè)月，小紅點(diǎn)散開(kāi)呈紫紅色，走路腿有點(diǎn)腫，又過(guò)了3~5天，去市里的軍區(qū)醫(yī)院皮膚科看病，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，拿了藥回去，腳和小腿全腫起來(lái)了，且腫得很粗，伴低燒（37.1-37.5℃），躺下休息，并抬高腳，第二天早上腫也能退，從這天起，腳就不能正常走路和下垂，不然就腫起來(lái)，小腿漲痛，吃藥也沒(méi)效，又去平頂山市二院看病，也診斷為“過(guò)敏性紫癜”，測(cè)了過(guò)敏原，發(fā)現(xiàn)很多東西不能吃，包括豆腐、牛奶、雞蛋、雞肉、牛肉、羊肉、魚(yú)肉和蝦，一直到過(guò)年，我只吃青菜喝粥，但是腿還是走路就腫脹。2014年1月，我去了平頂山人民醫(yī)院血液科就診，仍診斷為“過(guò)敏性紫癜”，服用強(qiáng)的松，開(kāi)始每日6片，腿痛和低燒消失，以為就好了，吃上10天去復(fù)診，醫(yī)生說(shuō)正常后強(qiáng)的松就可減量了，三天減一片，直到減完，停用后，我就出現(xiàn)了高燒，吃了退燒藥，打了點(diǎn)滴，仍持續(xù)37.5℃，又開(kāi)始吃中藥，躺床上休息，不能走路，腿上的紫塊越來(lái)越多，人都崩潰了。 2014年2月，我去鄭州市人民醫(yī)院看皮膚科，也診斷為“過(guò)敏性紫癜”，開(kāi)了藥回去服用，結(jié)果越來(lái)越嚴(yán)重，3月，我去河南省中醫(yī)院皮膚科，診斷為"血管炎"，入院治療， 停用所有藥（兩片強(qiáng)的松也停了），輸了一天液，高燒一夜沒(méi)退，第二天醫(yī)生又讓吃兩片強(qiáng)的松，燒就退了，但一直37.5℃，治療期間，右膝蓋到腳趾出現(xiàn)了麻木，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診加用甲鈷胺，癥狀一直沒(méi)消失，不久，左小腿也出現(xiàn)麻木，強(qiáng)的松加到每日6片，體溫降到36.7℃，但腿又麻又沒(méi)勁，中西藥同時(shí)用，住院22天出院了，強(qiáng)的松一直沒(méi)減量，醫(yī)生建議一個(gè)月后復(fù)查。但回去的當(dāng)天，腳和腿又腫了，打電話咨詢，大夫說(shuō)是坐車(chē)?yán)壑?，躺下休息就?huì)好，過(guò)了10天，腿腳一直腫。2014年4月又去河南省中醫(yī)院，找到一位周?chē)芸频睦现嗅t(yī)，說(shuō)能讓我4個(gè)月治好，開(kāi)了藥就回去了，每天輸一瓶液，還有中藥，強(qiáng)的松減一片，激素慢慢減停，一個(gè)月后腿上紫斑退了很多，又去拿了與前面一樣的藥，吃了半個(gè)月后，一個(gè)腳趾全紫了，疼痛難忍，打電話咨詢說(shuō)，臥床休息，藥用完去復(fù)診，腳趾紫的前三天很痛，后來(lái)不碰就不疼了，在家一直用藥。過(guò)了幾天，另一個(gè)腳趾也紫了，痛了好幾天，第一次紫的那個(gè)腳趾結(jié)痂了，外面是硬殼，里面新長(zhǎng)出嫩肉，突然一天早上，左手發(fā)麻，出現(xiàn)“爪形手”，一個(gè)星期后，大魚(yú)肌和小魚(yú)肌就萎縮了。5月份，我到河南省中醫(yī)院掛了骨科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科專家號(hào)，做了脊柱核磁和肌電圖全項(xiàng)（遭了不少罪），兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)科大夫均診斷我是“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”，還說(shuō)90%不會(huì)有錯(cuò)，也沒(méi)什么好的治療藥，我和老公不相信，就又到鄭大一附院，掛了周?chē)芸?、神?jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科。我?guī)缀醯搅吮罎⒌倪吘?，后?lái)有位醫(yī)生讓我掛了風(fēng)濕免疫科，去風(fēng)濕免疫科醫(yī)生一看，就說(shuō)直接住院，警告說(shuō)“很?chē)?yán)重，就診再晚，紫色的腳趾就要截肢了”，我們趕緊辦理了住院，住院后做了一系列的檢查，醫(yī)生建議用大量激素，我害怕激素一旦停用，會(huì)像之前那樣病情反彈，更嚴(yán)重，問(wèn)大夫“能不能不用激素？”，醫(yī)生回答說(shuō)“不用激素，就得出院”，但我還是害怕激素，沒(méi)敢用，僵持了兩天，我就出院了。萎縮的手還在加重，家人就掛了北醫(yī)三院神經(jīng)內(nèi)科魯明教授的號(hào)（坐輪椅去的），鑒定是否為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，如果是，我就回家等死了，魯明大夫經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，確定我不是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，但需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科樊東升主任和風(fēng)濕免疫科劉湘源主任會(huì)診，我就回家等消息了。我在家一直不能走路，還去天天針灸，想盡了各種辦法，好不容易熬到會(huì)診了，約過(guò)了兩個(gè)月，通知我去會(huì)診，我懸著的心終于放下了，到了北京就有救了！會(huì)診后，樊主任說(shuō)不是他們科的問(wèn)題，劉主任仔細(xì)看了我的情況，說(shuō)是血管炎周?chē)窠?jīng)病，劉主任還幽默地說(shuō)：“我把你收了吧”！ 等了一周，我終于住上院了，住院部醫(yī)生是趙金霞大夫，我先做了神經(jīng)病理，結(jié)果出來(lái)后確定怎么用藥，一周后結(jié)果全出來(lái)了，開(kāi)始用上激素，我的體重90斤，每天吃上九片激素，但是癥狀一點(diǎn)也沒(méi)有減輕，體溫還是37.3℃左右，鄧曉莉主任查房，讓激素沖擊治療，再逐漸減量。其實(shí)，我很擔(dān)心激素引起后遺癥，醫(yī)生護(hù)士耐心地給我講解，開(kāi)導(dǎo)我，我放心了，四天的輸液過(guò)去了，一切都正常，又用九片激素服用一個(gè)月，但是手上的癥狀一點(diǎn)也沒(méi)好。劉主任來(lái)查房了，我激動(dòng)地開(kāi)玩笑說(shuō)：劉主任，這該用的“炮”都用了，手還沒(méi)好怎么辦？劉主任也幽默地說(shuō)：我們的“炮”還多著呢，沒(méi)事，會(huì)好的。我緊緊握著劉主任的手，“是真的嗎？謝謝您給我希望”，我最初的夢(mèng)想就是能正常走路，沒(méi)敢奢望手也能恢復(fù)正常。我之后就加用了復(fù)方環(huán)磷酰胺片，隔日服用2片，醫(yī)生囑咐如果吃上藥觀察幾天，沒(méi)什么問(wèn)題就要出院了，但因?yàn)楹镁脹](méi)走過(guò)路，下肢沒(méi)勁，小腿肚的肉像是掛在腿上一樣。醫(yī)生說(shuō)，回去要慢慢鍛煉，交代了一系列的事宜，并為我預(yù)約了一個(gè)月后劉主任的號(hào)。沒(méi)想到回家就能走路了，一個(gè)月后復(fù)查是自己坐車(chē)去的，但手上的神經(jīng)病變還是老樣子，復(fù)查時(shí)，劉主任說(shuō)恢復(fù)不錯(cuò)，拿藥回去，過(guò)兩個(gè)月再來(lái)，激素也一直減量，到了2015年2月又來(lái)復(fù)查，一切正常就間隔三個(gè)月來(lái)一次，到2015年5月份來(lái)復(fù)查時(shí)，手上的神經(jīng)病變真的好了很多，手也能伸直了，也不麻木了，激素也減到了半片。劉主任說(shuō)，讓8月份再來(lái)，真是一天比一天好，我好像又重生了一次，是北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科全體醫(yī)護(hù)人員救了我， 感謝您們?。。? 緣份<**@qq.com>2015-10-18回復(fù) 緣份女士： 你好！收到你的來(lái)信，很高興！謝謝你！雖然來(lái)信沒(méi)有華麗的辭藻，但均為平凡而真實(shí)的記載，這些就醫(yī)經(jīng)歷真的是非常的曲折，寫(xiě)出來(lái)讓同行和同類(lèi)患者閱讀后，收獲肯定不少。 我與你還是微信朋友，你曾發(fā)給我微信多次表示，你的療效非常好，一定要寫(xiě)一封長(zhǎng)長(zhǎng)的信，詳細(xì)描述就診過(guò)程和用藥，讓大家獲益，你沒(méi)有失信！ 的確，從字里行間，我獲得了一些很有價(jià)值的東西，你去過(guò)無(wú)數(shù)的大醫(yī)院，從當(dāng)?shù)氐钠巾斏绞械绞?huì)城市鄭州，再到北京，也就診過(guò)很多的高級(jí)大夫，包括中醫(yī)和西醫(yī)大夫，大家一致的診斷是血管炎（過(guò)敏性紫癜也是血管炎的一種），該診斷是無(wú)需置疑的，我們的用藥也是激素，只不過(guò)在激素的基礎(chǔ)上增加了免疫抑制劑——復(fù)方環(huán)磷酰胺（2片，隔日一次），其他藥如貝前列腺素、福善美、甲鈷胺、維生素E、維生素B1和碳酸鈣與外院也是差不多的，為何你的疾病能得到有效的控制呢？ 關(guān)鍵的問(wèn)題是，你沒(méi)有意識(shí)到血管炎是一種慢性病，治療不能太著急，療效是逐步體現(xiàn)的，不能在激素有效后，就每3天撤一片，最后完全撤完。血管炎的治療分誘導(dǎo)緩解期和維持鞏固期，如果沒(méi)有維持鞏固期，病情肯定復(fù)發(fā)并加重，一旦病情復(fù)發(fā)，你就不敢再使用激素，以為均是激素的罪過(guò)，這樣，病情肯定會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。說(shuō)實(shí)在的，你入院時(shí)的病情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重了，四肢的神經(jīng)系統(tǒng)有受累，足趾已有青紫壞疽，導(dǎo)致疼痛腫脹，不能行走，連手部的肌肉也萎縮了，這種情況碰到誰(shuí)，誰(shuí)都會(huì)崩潰。 當(dāng)然，為了減少激素量和發(fā)揮長(zhǎng)期療效，需要加用免疫抑制劑的，因此我們給你加了復(fù)方環(huán)磷酰胺。最終，經(jīng)過(guò)數(shù)月的治療，出現(xiàn)了戲劇性改變，從不能行走到行動(dòng)自如，從下肢到上肢，你沒(méi)有指望恢復(fù)正常的手部肌肉萎縮也正常了，每次的復(fù)診，一次比一次好，醫(yī)生的心情與你一樣——高興，祝賀你！ 醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋和樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心也是很重要的。記得在你住院時(shí)，對(duì)激素深?lèi)和唇^，以為激素導(dǎo)致了疾病的加重，而我科醫(yī)護(hù)人員向你耐心地解釋，最終說(shuō)服了你，你才同意激素沖擊治療。我查房時(shí)，也是充滿了信心，自然讓你也感到信心滿滿（醫(yī)生自信很重要），的確，我們有的是治療方法，一種不行，可用另外一種，總有解決問(wèn)題的方法。環(huán)磷酰胺是最古老的藥物，其他更好的藥物由于價(jià)格較高和你的家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好，還沒(méi)有上陣呢。 在使用環(huán)磷酰胺過(guò)程中，預(yù)防副作用也是不可忽視的，環(huán)磷酰胺應(yīng)該上午服用，而非下午和晚上，因?yàn)榄h(huán)磷酰胺經(jīng)過(guò)肝臟代謝以后，產(chǎn)生對(duì)膀胱有毒性的丙烯醛，丙烯醛可導(dǎo)致出血性膀胱炎和膀胱癌，所以一旦膀胱中有尿，就要盡快去排空，如果下午或晚上服用，環(huán)磷酰胺正好在夜間代謝出有毒的丙烯醛，夜晚睡著后的排尿次數(shù)很少，尿老在膀胱里，就容易產(chǎn)生毒性。當(dāng)然，還要多喝水，稀釋尿液中毒性物質(zhì)，目前有一種解藥叫美司鈉，也可以降低這種毒性。在使用環(huán)磷酰胺過(guò)程中，要體會(huì)有無(wú)尿頻、尿急、發(fā)熱和咽痛等，多查血尿常規(guī)，看有無(wú)白細(xì)胞降低，尿紅細(xì)胞增多，同時(shí)定期化驗(yàn)肝腎功能，一旦出現(xiàn)副作用，采取有效措施進(jìn)行挽救。病情穩(wěn)定后，環(huán)磷酰胺需要調(diào)整使用方法，逐步拉長(zhǎng)間隔或改其他毒性更小的藥物如硫唑嘌呤等。 最后，祝你早日康復(fù)！ 劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2015-10-252015年10月26日4848
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 （醫(yī)師札記）患者,男,76歲。以反復(fù)浮腫4年，惡心、欲嘔伴頭痛3天為主訴于2011年8月21日入院。緣于入院前4年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部、眼瞼浮腫，晨起明顯，伴尿量減少、雙下肢指壓凹陷性浮腫，浮腫癥狀日趨明顯，并乏力、頭痛、惡心，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰部酸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，氣喘，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)皮膚黃染、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、胸悶、胸痛、心悸，就診某醫(yī)院，查腎功能示：“尿素氮（BUN）10.1mmol/L，肌酐（CREA）503umol/L”，行腎穿示”ANCA相關(guān)性血管炎”,診斷“ANCA相關(guān)性血管炎，慢性腎功能不全（腎功能衰竭期）”，予對(duì)癥治療（具體不詳）后病情有所緩解，然仍反復(fù)，未予規(guī)則復(fù)診.入院前3天，“受涼”后出現(xiàn)惡心，頭痛、咳嗽、咳白色粘液痰，雙下肢浮腫，無(wú)腰部酸痛，無(wú)氣喘、胸悶、心悸、胸痛，無(wú)咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)人事不省等，診斷為“ANCA相關(guān)性血管炎，慢性腎功能不全(尿毒癥期)”，收入院；發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠一般，大便正常，小便外觀無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變。體格檢查：神志清楚，面色晦暗，皮膚黏膜彈性稍差，顏面、眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙下肢輕度凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.62×109/L,N%75.71%,RBC2.90×1012/L，HGB86g/L，PLT166×109/L。血生化：Na133mmol/LCO215.7mmol/LCa1.90mmol/LP2.30mmol/LGLU6.59mmol/LCREA717umol/LBUN34.5mmol/L,UA566umol/L,余正常。尿常規(guī)示潛血（3+）蛋白質(zhì)（2+）葡萄糖（+-）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)392.90/ul，余正常。2微球蛋白（血）>10000ug/L2微球蛋白（尿）>2500ug/L尿白蛋白>50a1微球蛋白>32ug/L。血清ANCA檢查示：P-ANCA+1:10，C-ANCA陰性。B超示1.雙腎偏小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)2.肝實(shí)質(zhì)增粗3.門(mén)靜脈系、膽胰脾、雙輸尿管膀胱、前列腺術(shù)后及腹膜后、雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯異常。雙肺CT示1.考慮肺氣腫2.雙肺炎癥，建議治療后復(fù)查3.右肺下葉陰影，不張？先天發(fā)育異常？請(qǐng)結(jié)合臨床4.縱膈多發(fā)小淋巴結(jié)5.心包積液6.雙側(cè)胸膜肥厚。入院后給予改善循環(huán)、護(hù)腎、止咳化痰等對(duì)癥支持處理，患者肌酐仍升高，癥狀稍好轉(zhuǎn)。加用激素與免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，肌酐有所下降，癥狀改善。因本院條件有限，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。體會(huì)：ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性小血管炎引起腎功能不全應(yīng)與慢性腎炎等所致腎功能不全鑒別。系統(tǒng)性小血管炎：臨床常為多器官受累，進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)?；颊吣I臟受累常常表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)達(dá)到尿毒癥水平，肺臟受累可以表現(xiàn)為肺大出血，是臨床中的危急重癥，其早期確診對(duì)于臨床救治的成敗至關(guān)重要。以下情況有助于系統(tǒng)性小血管炎的診斷：（1）中老年，以男性多見(jiàn)（2）具有上述起病的前驅(qū)癥狀（3）腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急性性腎功能不全等（4）伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)（5）伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)（6）P-ANCA陽(yáng)性（7）腎、肺活檢有助于診斷。我們通過(guò)本病例提醒同道，遇到腎功能不全的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確引起腎功能不全的原發(fā)疾病，以進(jìn)一步確定診療方案。（原載《健康報(bào)》2012,2,7）2012年02月11日9042
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 類(lèi)風(fēng)濕性血管炎是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的以非化膿性關(guān)節(jié)炎為主的系統(tǒng)性結(jié)締組織性疾病，若以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為主要臨床癥狀時(shí)，如胸膜炎、心肌炎、肺炎、神經(jīng)炎和血管炎等，則稱為惡性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或“類(lèi)風(fēng)濕病”。而類(lèi)風(fēng)濕性血管炎是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)病理之一，為類(lèi)風(fēng)濕病的表現(xiàn)之一(胸膜炎、心肌炎、肺炎、神經(jīng)炎和血管炎等)，多數(shù)沒(méi)有癥狀，但若發(fā)生多種血管(包括中等動(dòng)脈、小動(dòng)靜脈以及毛細(xì)血管)炎癥性閉塞時(shí)，癥狀明顯，甚至致死，總稱為類(lèi)風(fēng)濕性血管炎。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，而類(lèi)風(fēng)濕性血管炎就其部位說(shuō)，當(dāng)屬于中醫(yī)“脈痹”范疇，當(dāng)發(fā)生潰瘍、壞疽，則可屬于“癰疽”、“脫疽”范疇。1、病因：與遺傳、感染、性別、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝障礙、應(yīng)激反應(yīng)、某些食物或藥物等因素均有關(guān)系。2、病理變化：類(lèi)風(fēng)濕性血管的組織病理學(xué)變化是全層性血管炎，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，外膜和中層病變嚴(yán)重。在急性期血管壁上有抗體和免疫復(fù)合物沉積。其形式有4種：閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎(多發(fā)于指趾血管和腸系膜血管)、亞急性小動(dòng)靜脈炎(見(jiàn)于心肌、骨骼肌、神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈、指趾動(dòng)脈)、嚴(yán)重而廣泛的大血管壞死性動(dòng)脈炎(表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓、內(nèi)臟缺血)、毛細(xì)血管炎和靜脈炎。根據(jù)發(fā)病部位的不同，類(lèi)風(fēng)濕性血管炎又可分為三類(lèi)：①全身性動(dòng)脈炎型：可同時(shí)存在肺炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎等血管炎損害，預(yù)后不良；②末梢動(dòng)脈型：以四肢和皮膚血管炎為主，表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)炎、皮膚潰瘍、指(趾)壞疽、皮膚出血等癥狀；③肺炎型(全身感染型)：以肺纖維化為主要表現(xiàn)，預(yù)后險(xiǎn)惡。3、表現(xiàn)：一般都有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病史，血管炎多出現(xiàn)在病變活動(dòng)期或反復(fù)發(fā)作期。有時(shí)與關(guān)節(jié)病變活動(dòng)不一致。某些長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素而藥量明顯波動(dòng)者，可引起血管炎或加重血管炎。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)：末節(jié)關(guān)節(jié)粗大、腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形?？砂橛蓄?lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，大小不等，由數(shù)毫米到2-5厘米或更大，常發(fā)生在肘部伸側(cè)或關(guān)節(jié)附近，也可發(fā)生在其他部位，不痛，也無(wú)壓痛，數(shù)周后可自然消退，以后可復(fù)發(fā)。急性初發(fā)期，肢體出現(xiàn)皮下疼痛性結(jié)節(jié)、瘀斑及急性缺血癥狀，體溫高，全身不適。通常類(lèi)風(fēng)濕性血管炎患者傾向于發(fā)病初期既有內(nèi)臟表現(xiàn)。在復(fù)發(fā)期，已有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特有表現(xiàn)，如末梢關(guān)節(jié)粗大、腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)畸形，X線片上有典型的骨關(guān)節(jié)影像(關(guān)節(jié)間隙小、骨端硬化、變形、脫鈣和囊性變)等，易于診斷。慢性期，除關(guān)節(jié)病變外，手或足的末端有慢性缺血表現(xiàn)，如皮溫低，皮色蒼白或紫紅，握拳試驗(yàn)或泛紅試驗(yàn)陽(yáng)性；皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為彈性低、韌性大、萎縮、甲變形。嚴(yán)重時(shí)會(huì)有潰瘍、小面積壞疽，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。末節(jié)指或趾骨短縮，X線片上可有自溶現(xiàn)象。受累血管的部位不同，具體表現(xiàn)多種多樣。⑴內(nèi)臟、眼部及神經(jīng)損害當(dāng)侵犯心、腦、眼、腎、脾和腸系膜血管，使其狹窄或閉塞，可引起心包炎、腸系膜血管炎、外鞏膜炎等，有多發(fā)性神經(jīng)病變、紫癜、腎小球腎炎、蕁麻疹等不同表現(xiàn)。如為暴發(fā)性血管炎，則表現(xiàn)為急性發(fā)熱、多臟器缺血梗死，包括神經(jīng)肌肉損害、心肌梗死、腸壞死、腸穿孔、腦血管意外、Cushing綜合征、高血壓等危急癥狀，可導(dǎo)致死亡。⑵肢體血管炎當(dāng)侵犯末梢動(dòng)脈，累及肢體末梢和皮膚血管時(shí)，手或足的末端有缺血表現(xiàn)，如皮溫低，皮色蒼白或紫紅，甲皺襞處有小的條狀紅棕色梗死，指甲及指端有小片出血，但握拳試驗(yàn)或泛紅試驗(yàn)陽(yáng)性。皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為致密、彈性低、韌性大、萎縮、甲變形等。嚴(yán)重者會(huì)有潰瘍、小面積壞疽，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。末節(jié)指或趾骨短縮。急性期，皮下出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)，雙手出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，趾和指動(dòng)脈閉塞后就會(huì)形成壞死病灶、潰瘍或較大面積的壞疽。末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。慢性期患者末節(jié)指或趾骨有自溶現(xiàn)象。小動(dòng)脈受累，則指(趾)小動(dòng)脈梗塞、外周壞疽、潰瘍；中小動(dòng)脈受累，則見(jiàn)網(wǎng)狀青斑、壞死性血管炎、皮下結(jié)節(jié)、壞疽；急性壞死性細(xì)小靜脈炎，則見(jiàn)可觸性紫癜、蕁麻疹、出血性大皰；混合性血管炎(小動(dòng)脈和靜脈受累)，則見(jiàn)青斑性血管炎、皮膚潰瘍、壞疽膿皮病。4、輔助檢查⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體及免疫功能檢查、抗核抗體、狼瘡細(xì)胞等相關(guān)指標(biāo)升高或陽(yáng)性。⑵X線檢查：X片上可有典型骨關(guān)節(jié)影像，如關(guān)節(jié)間隙小，骨端硬化、變形、脫鈣和囊性變，末節(jié)指或趾骨自溶現(xiàn)象等。⑶非創(chuàng)傷性血管檢查：行多普勒血管超聲檢查評(píng)價(jià)節(jié)段動(dòng)脈壓指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流減少，管腔狹窄或閉塞。⑷甲皺微循環(huán)檢查：表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢的數(shù)目減少，排列紊亂，模糊和畸形的管袢增多，血流速度減慢，血栓、紅細(xì)胞聚集等表現(xiàn)。5、臨床治療⑴辨證論治①濕熱蘊(yùn)結(jié)證：關(guān)節(jié)灼痛或紅腫熱痛，有積液，晨僵，肢體酸楚沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，或皮膚下結(jié)節(jié)硬痛，下肢潰瘍，小面積壞疽，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；治療以清熱祛濕、活血通絡(luò)為主，方藥選用宣痹湯合二妙散加減：防己10克、黃柏10克、杏仁10克、連翹15克、梔子15克、赤小豆30克、薏苡仁30克、懷牛膝30克、滑石30克、白花蛇舌草20克、蠶砂20克。②毒熱熾盛證：關(guān)節(jié)紅腫，灼熱跳痛，不可觸近，皮下紅斑，伴發(fā)壞疽性膿皮病，急性發(fā)熱，多臟器缺血梗死的癥狀，心煩，口渴、尿黃，大便干，舌紅苔黃或少苔，脈弦滑數(shù)，見(jiàn)于暴發(fā)性血管炎及類(lèi)風(fēng)濕性血管炎活動(dòng)期；治療以清熱解毒、活血涼血為主，方藥選用四妙勇安湯加減：金銀花30克、玄參30克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、牛膝15克、黃柏10克、黃芩10克、梔子10克、連翹10克、蒼術(shù)10克、防己10克、紫草10克、生甘草10克、紅花6克、木通6。③瘀血阻絡(luò)證：周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，部位固定不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，周?chē)梢?jiàn)硬結(jié)，手或足的末端有缺血性表現(xiàn)，如皮溫低、皮色蒼白，甲皺襞處有小的條狀紅棕色梗死，皮膚有營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為彈性低、韌性大、萎縮、甲變形，口渴不欲飲，或見(jiàn)午后及夜間發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀；治療以活血化瘀、祛風(fēng)勝濕為主，方藥選用活血通脈飲加減：丹參30克、金銀花30克、赤芍60克、土茯苓60克、當(dāng)歸15克、川芎15克等。④寒濕阻絡(luò)證：肢體末端發(fā)涼怕冷，皮溫低，皮色蒼白，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，肢體關(guān)節(jié)疼痛，腫脹或重著，局部皮色不紅，觸之不熱，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，得熱痛減，或見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，肌膚麻木不仁，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊或浮緩；治療以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主，方藥選用陽(yáng)和湯加減：熟地30克、炙黃芪30克、雞血藤30克、黨參15克、當(dāng)歸15克、干姜15克、赤芍15克、懷牛膝15克、肉桂10克、白芥子10克、熟附子10克、炙甘草10克、鹿角霜10克(沖)、地龍10克、麻黃6克。⑤肝腎虧虛證：痹病日久，患肢頑麻疼痛，筋攣肉萎，骨節(jié)腫大，身體羸瘦，腰膝酸軟，神疲乏力，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，舌體瘦削，苔少，脈細(xì)弱，為本病晚期；治療以補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛為主，方藥選用補(bǔ)腎活血湯加減：熟地30克、川續(xù)斷15克、懷牛膝15克、桑寄生15克、雞血藤15克、山藥15克、仙靈脾15克、破故紙15克、茯苓15克、當(dāng)歸12克、川芎12克、威靈仙12克、丹參12克、赤芍12克、白術(shù)10克。以上各類(lèi)證型同時(shí)可配合服用活血化瘀、清熱解毒類(lèi)中成藥治療。⑵藥物靜脈點(diǎn)滴治療：可據(jù)情選用活血化瘀、清熱解毒類(lèi)中藥制劑靜脈應(yīng)用，如脈絡(luò)寧等注射液。⑶外治療法可選用活血消腫洗藥(劉寄怒、海桐皮、蘇木、羌活、大黃、當(dāng)歸、紅花、白芷等各30克)、活血止痛散(透骨草、元胡、當(dāng)歸、姜黃、川椒、海桐皮、威靈仙、川牛膝、乳香、沒(méi)藥、羌活、白芷、蘇木、五加皮、紅花、土茯苓各10克)等，煎湯熏洗患肢，每日2次。⑷西醫(yī)治療：急性期可選用非甾體類(lèi)抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、金制劑、D-青霉胺、免疫調(diào)節(jié)劑、氯喹、氨苯砜、胸腺肽、抗血小板、抗凝、溶栓等治療措施；慢性期主要以改善血液循環(huán)為主治療。⑸手術(shù)：如發(fā)生趾、指壞死，可施行壞死組織切除術(shù)、截肢術(shù)等手術(shù)方案。⑹其他治療：可配合針灸、推拿等相關(guān)療法，以協(xié)助治療。2011年06月12日18245
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張超副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也稱紫癜-關(guān)節(jié)痛-冷球蛋白血癥綜合征臨床以紫癜皮損、關(guān)節(jié)痛、貧血、腎損害和高γ球蛋白血癥為特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基礎(chǔ)上最早對(duì)此病做了系統(tǒng)性描述，在此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)骨髓瘤等惡性腫瘤也可伴有冷球蛋白血癥，并出現(xiàn)與本病相同的臨床特征。疾病簡(jiǎn)介 此外，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、麻風(fēng)溶血性貧血、急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及舍格倫綜合征等疾病也可伴有冷球蛋白血癥，并對(duì)由這些疾病伴隨的冷球蛋白血癥稱之為繼發(fā)性冷球蛋白血癥。發(fā)病人群 本病兩性均可發(fā)病，但以女性多見(jiàn)好發(fā)于青壯年，以25～45歲多見(jiàn)。病因尚未確定 本病的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。近年來(lái)有人發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染者此病的發(fā)病率較高但已肯定它是一種自身免疫性風(fēng)濕病體內(nèi)自身免疫反應(yīng)所形成的混合型冷球蛋白對(duì)其發(fā)病起決定性作用。所謂的冷球蛋白是指在低溫時(shí)可發(fā)生可逆性凝集的蛋白質(zhì)復(fù)合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纖維蛋白原、脂蛋白、膠原蛋白、補(bǔ)體及其他血清蛋白成分。從免疫化學(xué)方面將冷球蛋白分為3種類(lèi)型：Ⅰ型為單克隆冷球蛋白型，含有兩種或兩種以上單克隆抗體，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型為單克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原發(fā)性冷球蛋白血癥主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白為冷凝集的類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)，其中含有IgM起抗體作用，能與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇結(jié)合，形成免疫復(fù)合物并發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)。偶爾混合型冷球蛋白中的IgA起抗體作用，可與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇反應(yīng)?；旌侠淝虻鞍字械腎gG成分為多克隆抗體，不具有類(lèi)風(fēng)濕因子的生物功能，它的冷凝集性取決于所含的IgM，但引起冷凝集必須有IgG的參與，若IgG與特異性抗原形成復(fù)合物，則IgG特別易與IgM相互作用，從而表現(xiàn)IgG對(duì)混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但這種抗原作用必須在適當(dāng)?shù)目乖cIgG作用之后使后者結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，才能顯示出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制 冷球蛋白致病的作用機(jī)制尚不十分清楚。研究證明健康搜索：冷球蛋白作為免疫復(fù)合物沉積于血管壁上激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑和旁路途徑，使小血管產(chǎn)生免疫性血管炎，導(dǎo)致受累血管所在部位的組織缺血。同時(shí)，也由于血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和血液黏度增高紅細(xì)胞凝集、凝血及血小板功能異常等加重組織缺血從而發(fā)生一系列臨床癥狀。這一機(jī)制在繼發(fā)性冷球蛋白血癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中可能也是如此?；旌侠淝虻鞍椎闹虏∽饔眠€取決于它的耐冷程度和結(jié)合補(bǔ)體的能力，在室溫下可冷凝的冷球蛋白容易沉積而起致病作用，容易結(jié)合補(bǔ)體的混合冷球蛋白引起的免疫病理?yè)p傷作用也較強(qiáng)。 皮膚活檢顯示為白細(xì)胞破碎性血管炎，其病理改變?yōu)槠は旅?xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、炎性變性與壞死周?chē)兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)伴有類(lèi)纖維蛋白沉積。在內(nèi)臟的活組織檢查也同樣可見(jiàn)到與皮膚相似的血管炎性病變。 腎臟活檢可有廣泛性增生性腎小球腎炎，受累的腎小球基底膜增厚伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，也可見(jiàn)有局灶性腎炎和膜增殖型腎炎，但有時(shí)增生反應(yīng)較輕，這些變化主要由于冷球蛋白參與形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球的血管內(nèi)膜所致在許多病例中發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮增生和基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物，尤其是在急性腎功能衰竭的患者，可見(jiàn)有大片基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物以及完全性毛細(xì)血管腔閉塞，基底膜碎裂，類(lèi)似于膜增殖型腎炎健康搜索的改變另有一些病例可出現(xiàn)伴隨發(fā)生的局灶性纖維蛋白樣壞死性腎動(dòng)脈炎，腎小管和腎實(shí)質(zhì)損傷較輕。部分病例可見(jiàn)有腎間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有纖維化。少數(shù)病例鶒的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)有包涵體結(jié)晶。 電子顯微鏡下可見(jiàn)血管內(nèi)皮下沉積物中冷結(jié)晶包涵體及纖維素和管狀結(jié)構(gòu)。免疫病理學(xué)檢查在栓子內(nèi)和血管壁內(nèi)可出現(xiàn)IgM、IgG和C3沉著。這些物質(zhì)也沉著在基底膜上而呈顆粒狀分布，從而證明了免疫在本病發(fā)病中所起的作用。臨床表現(xiàn) 病程早期多數(shù)患者僅表現(xiàn)為遇冷或接觸冷水時(shí)出現(xiàn)手指或足趾雷諾現(xiàn)象，但這些病例中并非出現(xiàn)肢端蒼白-發(fā)紺-紫紅色這種典型的雷諾現(xiàn)象經(jīng)過(guò)，而是更多的病例出現(xiàn)發(fā)紺為主要表現(xiàn)過(guò)程。隨著病情的發(fā)展，遇冷時(shí)尚可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木也可有關(guān)節(jié)疼痛或肌肉疼痛，甚至出現(xiàn)紫癜或皮膚紫色花紋。皮膚 黏膜損害 最常見(jiàn)為反復(fù)發(fā)作性可觸及的非血小板減少性紫癜，無(wú)瘙癢，常分布于下肢尤其是踝周?chē)?，也可在鼻、耳口腔等其他暴露部位鶒。紫癜呈間歇發(fā)作，成批出現(xiàn)，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天到1周多數(shù)病例可反復(fù)發(fā)作多年，消退后局部可留色素沉著。在踝等關(guān)節(jié)處的皮損有時(shí)可出現(xiàn)皮膚潰瘍。 雖然遇冷、外傷、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期站立或急性感染可以誘發(fā)皮膚損害，但其癥狀與環(huán)境溫度無(wú)關(guān)其癥狀在夏季較冬季為重者也屬常見(jiàn)。盡管冷球蛋白血癥仍在進(jìn)行性發(fā)展但紫癜偶可自行緩解，不少病例可反復(fù)出現(xiàn)寒冷性蕁麻疹這些皮膚黏膜的表現(xiàn)有時(shí)可為疾病活動(dòng)的惟一癥狀。關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié)疼痛是本病的另一種常見(jiàn)的早期表現(xiàn)全身任何關(guān)節(jié)均可受累，但以手和踝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。有時(shí)癥狀發(fā)作可伴有肌痛，甚至無(wú)關(guān)節(jié)癥狀的情況下也可出現(xiàn)輕度肌痛和乏力。關(guān)節(jié)肌肉的癥狀有時(shí)與整個(gè)病情不平行，可隨著病情的發(fā)展而消失這種關(guān)節(jié)病變常無(wú)明顯的晨僵現(xiàn)象。腎損害 半數(shù)以上的患者有腎臟受累的表現(xiàn)，其中部分患者有水腫、大量蛋白尿和高血壓。大部分腎損害鶒的患者表現(xiàn)為急、慢性腎小球腎炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎，甚至很快發(fā)展為尿毒癥腎臟損害有時(shí)是無(wú)癥狀性的，許多有腎臟損害的患者是通過(guò)常規(guī)化驗(yàn)或隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿、膿尿及紅細(xì)胞管型尿蛋白主要為白蛋白，而尿液輕鏈和本-周蛋白不高因此在對(duì)本病檢查時(shí)應(yīng)對(duì)腎臟及其功能做常規(guī)檢查。消化系統(tǒng) 有2/3的患者可出現(xiàn)肝臟不同程度的腫大，或伴有脾大，有更多的患者伴有肝功能異常。這些患者的大部通常是無(wú)癥狀的，嚴(yán)重的患者由于肝病甚至肝硬化而致門(mén)脈高壓，或急進(jìn)性肝功能衰竭。肝臟活組織常顯示為不同程度的肝炎、血管炎、肝硬化和纖維化，有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)在這些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗體的陽(yáng)性率很高。胃腸道血管炎有不定位性腹痛，遇冷可誘致腹痛發(fā)作或加劇，有時(shí)患者可出現(xiàn)上消化道出血或便血，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；腸系膜動(dòng)脈供血不足時(shí)可引起腹瀉或便秘。個(gè)別患者可發(fā)生非典型性消化性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3的患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型的患者更常見(jiàn)表現(xiàn)為腦病、腦神經(jīng)麻痹錐體束征、脊髓炎和錐體外系統(tǒng)表現(xiàn)。這些病變主要是由冷球蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁的沉積，造成中樞的血管炎癥，使該部位發(fā)生淤血出血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可有神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生。一些患者也可有多發(fā)性非對(duì)稱性周?chē)窠?jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、肌萎縮、肌力減退和肌電圖異常。其他 本病也可累及心臟，表現(xiàn)為心肌炎冠狀動(dòng)脈炎、一過(guò)性心包炎和心律失常等，但發(fā)生率較低，常常是無(wú)癥狀性的。肺部受累可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和輕度胸膜炎個(gè)別病例可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)和胰腺受累的現(xiàn)象，往往是通過(guò)病理學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)的。有時(shí)可出現(xiàn)全身淺淋巴結(jié)腫大或下肢淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥 本病可與舍格倫綜合征、橋本甲狀腺炎、克羅恩病等重疊，病程后期可合并全身性感染，如結(jié)核、革蘭陰性桿菌感染。編輯本段病原診斷 對(duì)遇冷時(shí)出現(xiàn)或加重的非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有或鶒不伴有腎炎的病例，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性冷球蛋白血癥的可能，再通過(guò)測(cè)定體內(nèi)冷球蛋白陽(yáng)性時(shí)可確診本病。但應(yīng)依次排除如下疾病引起的繼發(fā)性冷球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最后通過(guò)免疫學(xué)檢查確定冷球蛋白中存在的IgM、IgG、IgA及C3更有利于確定本病的免疫學(xué)類(lèi)型。 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-鑒別診斷原發(fā)性寒性蕁麻疹 本病為常染色體顯性遺傳性疾病，部分為獲得性。患者體內(nèi)既無(wú)冷寒血素也無(wú)冷凝集素和冷球蛋白，遇冷時(shí)全身出現(xiàn)蕁麻疹，可能是由于冷刺激使肥大細(xì)胞釋放組織胺所致。此病在病情發(fā)作過(guò)程中不出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腎炎及其他癥狀冷溶血素綜合征 該綜合征是由體內(nèi)存在的冷溶血素(其本質(zhì)為IgG抗體)于溫度低于20℃ 時(shí)，在補(bǔ)體介導(dǎo)下與紅細(xì)胞結(jié)合并使其發(fā)生溶血所致。其臨床特征為遇冷后出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐支氣管哮喘高血壓、心動(dòng)過(guò)速、全身性寒性蕁麻疹和醬油色血紅蛋白尿伴有急性溶血性貧血。鑒定冷溶血素的Donath-Landsteiner試驗(yàn)陽(yáng)性，通常滴度在1∶2～1∶64為陽(yáng)性，Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性。一般無(wú)關(guān)節(jié)癥狀、腎炎及其他系統(tǒng)表現(xiàn)，體內(nèi)冷球蛋白不高類(lèi)風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性補(bǔ)體水平正常冷凝集素綜合征 該綜合征鶒是體內(nèi)存在過(guò)高的冷凝集素在冷刺激時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合而造成急性溶血綜合征。經(jīng)免疫學(xué)檢查證實(shí)鶒：冷凝集素屬于κ輕鏈型IgM抗體健康搜索，具有冷球蛋白特性，通常與I抗原相互作用，在補(bǔ)體介導(dǎo)作用下可引起溶血。冷凝集素綜合征分急性亞急性和慢性3種類(lèi)型，前兩型系繼發(fā)于某些病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴瘤等。而慢性型為特發(fā)性三型的共同特征為遇冷后肢端、鼻、耳等處的淺表血管內(nèi)紅細(xì)胞自發(fā)性凝集而引起發(fā)紺健康搜索受累部位溫度上升后發(fā)紺消失。血液生化學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)自身血液在低于20℃時(shí)自動(dòng)凝固。37℃時(shí)Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性在20～30℃時(shí)輕度酸化血液后可發(fā)生補(bǔ)體依賴性貧血。外周血有溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞可升高或減少，血小板減少，其他溶血試驗(yàn)也為陽(yáng)性少數(shù)病例蛋白電泳可在γ和β區(qū)出現(xiàn)副蛋白峰。 總之，冷溶血素綜合征和冷凝集素綜合征都是冷溶血性貧血，原發(fā)性冷球蛋白血癥是一種免疫復(fù)合物性血管炎疾病無(wú)溶血性貧血，較易鑒別。編輯本段檢查常規(guī)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及血沉 部分患者有輕度貧血，白細(xì)胞可有輕度升高或減少。血液黏稠度增加，紅細(xì)胞呈串錢(qián)樣排列多數(shù)患者血沉增快。 2.尿常規(guī) 半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型和膿細(xì)胞。 3.生化學(xué)檢查 約2/3的患者可有肝功能異常血清GPT升高和膽紅素升高等當(dāng)腎功能受累時(shí)可出現(xiàn)BUN升高、血鉀升高和CO2CP降低蛋白電泳示γ球蛋白升高。 4.免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM升高有時(shí)IgA升高補(bǔ)體降低鶒，少數(shù)患者可有類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性部分患者細(xì)胞免疫低下血清冷球蛋白測(cè)定 血清冷球蛋白測(cè)定是本病的特異性檢查。于室溫下采空腹靜脈血5ml,置潔凈的普通試管中不加抗凝劑，立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固，然后在37℃、3000r/min條件下離心，所得血清在同樣條件下再離心1次，以保證血清中無(wú)血細(xì)胞存在。將第2次離心后所得血清再移入5ml刻度的離心管中，在4℃冰箱內(nèi)孵育72h。冷孵育后的血清在4℃、3200r/min條件下離心15min如有沉淀，移去上面的血清，再將冷球蛋白沉淀：用4℃生理鹽水洗滌，再冷離心，再洗滌，反復(fù)3～5次，直到最后在洗滌上清液內(nèi)測(cè)不到蛋白為止。然后將凈化的冷沉淀溶于適量的0.05mmol/LpH 8.2的巴比妥緩沖液冷球蛋白定量和免疫化學(xué)分析，測(cè)定冷球蛋白中所含的IgM、IgG、IgA和C3，冷球蛋白大于14mg/L為陽(yáng)性，但應(yīng)注意由于各種族人群地區(qū)和實(shí)驗(yàn)室條件不一冷球蛋白測(cè)定值不完全統(tǒng)一。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)值。 冷球蛋白的臨床意義：①冷球蛋白是一類(lèi)免疫復(fù)合物，可為免疫復(fù)合物病提供診斷依據(jù)。②許多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、冷球蛋白出現(xiàn)與消失和疾病的活動(dòng)與緩解有明顯關(guān)系，對(duì)病情和預(yù)后的評(píng)價(jià)有一定意義③作為一種簡(jiǎn)便的免疫復(fù)合物分離和提純方法，為抗原、抗體和其他成分的檢定提供了條件有一定的理論意義。其它輔助檢查 當(dāng)中樞神經(jīng)出現(xiàn)病變時(shí)，可有腦電圖、腦CT和腦核磁共振檢查異常。心臟受累時(shí)，多數(shù)患者可有心電圖異常鶒。部分患者可顯示肺間質(zhì)改變。 相關(guān)檢查 : C3 pH（尿）二氧化碳結(jié)合力免疫復(fù)合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮抗核抗體類(lèi)風(fēng)濕因子腦脊液谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶血沉編輯本段治療與預(yù)防 冷球蛋白血癥的治療依病情輕重而不同，重癥患者應(yīng)將原發(fā)病治療與對(duì)癥治療和免疫調(diào)節(jié)治療合理聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到較好的效果但治療中仍存在療效不甚滿意、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。一般治療 患者應(yīng)防止寒冷刺激，注意保暖，關(guān)節(jié)痛給予非甾類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥。下肢紫癜者避免久立有雷諾現(xiàn)象者可給予血管擴(kuò)張劑如硝苯地平(心痛定)、妥拉唑啉及抗凝劑如腸溶阿司匹林(50～100mg/d)。病原治療 有報(bào)道細(xì)菌性心內(nèi)膜炎經(jīng)抗菌治療后冷球蛋白血癥也隨之好轉(zhuǎn)。故如有明確病原者應(yīng)給予相應(yīng)的治療。丙型肝炎病毒感染者可用重組α-干擾素治療。用法為3萬(wàn)U，3次/周3個(gè)月為1療程，也有用至1年的長(zhǎng)療程療法。在治療期間至少50%以上的患者可有臨床及血清學(xué)改善停藥后有部分病人易復(fù)發(fā)。此外α-干擾素的長(zhǎng)期應(yīng)用有一定的副作用，使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者經(jīng)α-干擾素治療后也有一定療效。血漿置換 血漿置換是治療本病的一個(gè)有效的措施，特別是有嚴(yán)重血管炎和重要臟器損害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原體，解除單核-巨噬系統(tǒng)的封閉狀態(tài)恢復(fù)其吞噬功能血漿置換的量和次數(shù)以及間隔時(shí)間無(wú)一定限制。血漿置換后須聯(lián)用免疫抑制藥，以防止異常免疫球蛋白反跳。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥 當(dāng)病情嚴(yán)重且伴有進(jìn)行性腎臟或神經(jīng)病變時(shí)，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素如潑尼松(強(qiáng)的松)每天1mg/kg，甚至更大量。療程3～6周，顯效后逐漸減量。免疫抑制藥如環(huán)磷酰胺的沖擊療法也可以使用，用量為0.5～1.0g/m2體表面積3～4周1次需注意有感染原時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原治療。其他治療方法 有人應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療，劑量400mg/(kg·d)連用5天因病例少，不宜評(píng)價(jià)。也有采用脾臟切除術(shù)取得一定療效的。金匱腎氣丸治療本病有效有待進(jìn)一步觀察。預(yù)防 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-預(yù)后預(yù)防 預(yù)后 無(wú)腎炎者預(yù)后較好患者晚期多死于腎功能衰竭和感染。避免寒冷刺激注意保暖。對(duì)下肢有紫癜的患者應(yīng)減少站立時(shí)間。早診斷，早治療。2011年02月20日9008
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 【概述】 韋格納肉芽腫（Wegener\\"s granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無(wú)腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5 - 91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國(guó)Gary S. Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30 000-50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類(lèi)似炎性過(guò)程，但尚無(wú)獨(dú)立的致病因素，病因至今不明。 【臨床表現(xiàn)】 韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。1． 一般癥狀 可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。2． 上呼吸道癥狀 大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。3． 下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。4． 腎臟損害 大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5． 眼受累 眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。6． 皮膚黏膜 多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。7． 神經(jīng)系統(tǒng)很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。8. 關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。9. 其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)。【診斷要點(diǎn)】韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月。國(guó)外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長(zhǎng)達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無(wú)癥狀患者可通過(guò)血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽?？善茐姆谓M織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表）：1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1．鼻或口腔炎癥痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎變 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。 韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等?！捐b別診斷】 韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1． 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性，在熒光檢測(cè)法示核周型（p-ANCA）陽(yáng)性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2． 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見(jiàn)。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高不明顯，也無(wú)哮喘發(fā)作。3． 淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤(rùn)細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。4． 肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無(wú)其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見(jiàn)基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5． 復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽(tīng)力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無(wú)鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，活動(dòng)期抗Ⅱ型膠原抗體陽(yáng)性?！局委煛恐委熆煞譃?期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。1、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d? 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。 2、免疫抑制劑（1）環(huán)磷酰胺: 通常給予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC 1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。（2） 硫唑嘌呤：為嘌呤類(lèi)似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d，總量不超過(guò)200 mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 （3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 （4） 環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。 （5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。 （6） 丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。 3、其他治療 （1）復(fù)方新諾明片：對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過(guò)程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。 （2）生物制劑：對(duì)潑尼松和CYC治療無(wú)效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。 （3）血漿置換：對(duì)活動(dòng)期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。 （4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。5. 對(duì)于聲門(mén)下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。 【預(yù)后】韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。近年來(lái)，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時(shí)治療，提高了治療效果。過(guò)去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個(gè)月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類(lèi)型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無(wú)關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動(dòng)，進(jìn)展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭(zhēng)在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。2009年04月23日6585
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王平主任醫(yī)師 綏化市第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangitis MPA)是一種主要累及小血管(小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈、微小靜脈和毛細(xì)血管)的系統(tǒng)性血管炎。常見(jiàn)的受累器官為腎小球和肺。此病多見(jiàn)于中老年人，男女之比為1．8：1。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 病因尚不十分清楚，多發(fā)生在有遺傳易患性或免疫異常的患者中。環(huán)境中的病原微生物具有超抗原特性，可通過(guò)促發(fā)T、B淋巴細(xì)胞的活性而致病。中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和它們各自分泌的細(xì)胞因子都參與了血管炎的發(fā)病過(guò)程。 【病理】 1．光鏡主要表現(xiàn)為局灶性壞死性全層血管炎，最常受累的為微小動(dòng)脈，小靜脈和毛細(xì)血管，有時(shí)也累及中小動(dòng)脈。常伴有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。腎小球病變表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成。 2．電鏡及免疫熒光一般無(wú)或僅有微量免疫復(fù)合物或電子致密物沉積。 【診斷】 (一)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有上呼吸道感染或藥物過(guò)敏樣的前驅(qū)癥狀，好發(fā)于冬季。 1．腎外表現(xiàn) (1)發(fā)熱(39％)。 (2)肌肉痛(26％)。 (3)關(guān)節(jié)痛(44％)。 (4)皮膚表現(xiàn)(20％～40％)。 (5)肺部表現(xiàn)(50％)。 (6)耳鼻喉病變(35％)。 (7)神經(jīng)系統(tǒng)病變(57％)。 (8)胃腸道病變(33％～50％)。 (9)心血管病變。 (10)眼部病變。 2．腎臟表現(xiàn) 78％的患者有腎受累，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，重者出現(xiàn)腎功能衰竭。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查 l．血常規(guī)正色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板增多。 2．尿常規(guī)血尿，蛋白尿，管型尿。 (1)血生化：大多有血BUN，Scr升高。 (2)血清學(xué)檢查： 1)ESR急性期增快。 2)CRP急性期升高。 3)HBsAg陰性。 4)C3，C4正常。 5)ANCA：約85％的MPA患者ANCA陽(yáng)性，絕大多數(shù)為核周型(P-ANCA)，且主要為抗髓過(guò)氧化物酶抗體(MPO-ANCA)陽(yáng)性，兩者同時(shí)陽(yáng)性診斷MPA的特異性可達(dá)99％。 (三)診斷 對(duì)不明原因發(fā)熱或腎功能損害的中老年患者應(yīng)盡早檢查ANCA及腎組織活檢，有利于早期診斷。Sorensen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1．活檢證實(shí)小血管的壞死性血管炎和或腎小球腎炎，伴有少量或無(wú)免疫復(fù)合物沉積。 2．經(jīng)活檢證實(shí)中、小血管的血管炎，累及一個(gè)以上器雷或系統(tǒng)，或尿沉渣，腎功能檢查顯示有腎小球腎炎。 3．未行活檢但有肺小血管炎。 (四)鑒別診斷 1．應(yīng)注意除外由SLE、過(guò)敏性紫癜、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的繼發(fā)性血管炎。 2．Goodpasture病也可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎和肺出血，但無(wú)其他多器官血管炎的表現(xiàn)，其血清抗GBM抗體陽(yáng)性，腎臟免疫熒光顯示IgG呈線條狀沿基膜沉積，而ANCA為陰性。 【治療】 目前主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用可顯著改善預(yù)后。1．糖皮質(zhì)激素 (1)常規(guī)治療：潑尼松，初始劑量為lmg／(kg/d)頓服或分次口服，4～8周后逐漸減量，至少6個(gè)月。 (2)沖擊治療：對(duì)肺出血和(或)急進(jìn)性腎炎的重癥患者可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，lg／d靜脈滴注，連用3天為一療程，根據(jù)病情可應(yīng)用1～3個(gè)療程，繼之口服潑尼松。 2．環(huán)磷酰胺口服CTX 1～3mg／(kg/d)，持續(xù)12周，或靜脈沖擊治療，初始每次15mg／kg或1．0g／次，每月1次，連續(xù)6個(gè)月，以后每2～3個(gè)月1次，總量6～9g。 3．血漿置換適用于腎功能急劇惡化或肺出血的重癥患者，可使癥狀改善。 4．其他如靜脈注射大劑量免疫球蛋白，抗淋巴細(xì)胞抗體，特異性免疫吸附等。 5．透析與腎移植經(jīng)積極治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，腎功能持續(xù)惡化有透析指征者應(yīng)行透析治療，終末期腎功能衰竭可考慮行腎移植。 【預(yù)后】 MPA的5年存活率為38％～80％，主要死因?yàn)楦腥?、腎功能衰竭和肺出血。2009年03月15日8442
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郝華光副主任醫(yī)師 血管炎是一組與血管壞死及炎癥有關(guān)的疾病。多數(shù)病因不明，較明確的病因有血清病、藥物奕態(tài)反應(yīng)及感染；乙肝病毒已證實(shí)是多種血管炎的病因。臨床上分為原性和繼發(fā)性兩大類(lèi)。 （1）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)有：①多系統(tǒng)損害；②活動(dòng)性腎小球腎炎；③缺血性或瘀血性癥狀和體征，特別見(jiàn)于年輕人；④隆起性癜及其他結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎及不明原因的發(fā)熱。 組織活檢對(duì)本病有診斷意義，其他檢查有血管造影檢查、自身抗體檢查等。 （2）治療 包括：①去除病因，消除過(guò)敏原；②治療基礎(chǔ)疾病，如結(jié)締組織病、腫瘤；③局限于皮膚的血管炎，常用抗組胺類(lèi)藥，如氯苯那敏12毫克/天，苯茚胺75毫克/天，分3次服，吲哚美辛（消炎痛）25毫克，每天2-3次，布洛芬0.4克，每天2次；④全身性血管炎可用潑尼松，或加用環(huán)磷酰胺；⑤抗血小松聚集劑可用阿司匹林，每天每千克體重3-10毫克，血管擴(kuò)張藥用硝苯地平10毫克，每天3次，或硝酸異山梨醇（消心痛）10毫克，每天3次口服。 IEL詳細(xì)補(bǔ)充： 血管炎，顧名思義是一種血管的炎癥，但是，如果你看到有些病人在長(zhǎng)期靜脈輸液后出現(xiàn)注射部位血管（靜脈）疼痛，靜脈增粗，或下肢靜脈曲張者在局部損傷后繼發(fā)感染，引起“老爛腳”，則不包括在我們所指的“血管炎”之中。這里所指的血管炎是一組自身免疫性疾病，由于人體免疫功能紊亂，引起自身血管的損傷。為什么會(huì)引起這種疾病呢？到目前為止，其發(fā)病原因還沒(méi)有明確，雖然有各種說(shuō)法，但是都只能解釋一部分發(fā)病，也就是說(shuō)，這些病不是單因素引起的，可能系多因素共同作用而誘發(fā)的。 血管遍布全身，血管炎也可以累及全身各個(gè)部位，大到身體最大的血管－主動(dòng)脈或其主要分支（如：大動(dòng)脈炎），小到遍布全身的小動(dòng)脈、小靜脈、微動(dòng)脈、微靜脈（如：顯微鏡下多血管炎）。由于累及的血管不同，臨床上會(huì)有不同的表現(xiàn)，大動(dòng)脈受累者可有脈搏、血壓測(cè)定異常；微血管受累者，有些需要在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)病損?？傊苎椎谋憩F(xiàn)多種多樣，但是作為同一類(lèi)疾病，它們也有很多共同的臨床特點(diǎn)。筆者的一位老師曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：大醫(yī)院中收治的長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，如果排除了惡性腫瘤（包括白血病、淋巴瘤）、排除了嚴(yán)重的結(jié)核感染，又不符合紅斑狼瘡、肌炎、皮肌炎等經(jīng)典的風(fēng)濕性疾病的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，首先應(yīng)該考慮血管炎。在筆者的臨床實(shí)踐中，逐漸體會(huì)到其中的含義。首先，發(fā)熱是血管炎的一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)。由于這種發(fā)熱不是由感染引起的，所以通過(guò)抗生素、抗結(jié)核、抗真菌、抗病毒治療后，體溫不能得到控制。因此在治療的時(shí)候也不是采用傳統(tǒng)的消炎藥來(lái)治療。其二：發(fā)熱是血管炎突出了臨床表現(xiàn)，也是惡性腫瘤常見(jiàn)的（在某些患者可能是首發(fā)的）臨床癥狀，因此在診斷血管炎之前，應(yīng)該與各種惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，以免將惡性腫瘤漏診。第三：血管炎的臨床癥狀與紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、類(lèi)風(fēng)關(guān)等有很多相似之處，但是這些經(jīng)典的風(fēng)濕性疾病有比較明確的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)一些特異性較高的自身抗體，因此比較容易判斷，而血管炎除了通過(guò)病變組織的切片檢查、血管造影等有一定創(chuàng)傷的檢查方法外，少有特異性高的診斷手段。 “血管炎”確切地說(shuō)，應(yīng)該稱為“系統(tǒng)性血管炎”。之所以冠以“系統(tǒng)”二字，是因?yàn)檠苎卓梢岳奂暗饺梭w的各個(gè)系統(tǒng)。其實(shí)也容易理解，血管無(wú)處不在，病變自然也可以多部位發(fā)生了。常見(jiàn)累及的器官及表現(xiàn)有：肺部：出現(xiàn)彌漫性、間質(zhì)性或結(jié)節(jié)性病變，可以有咳嗽、氣急、呼吸困難等表現(xiàn)；腎：出現(xiàn)血尿、蛋白尿，發(fā)生率高，常較早出現(xiàn)腎功能減退；肝臟：出現(xiàn)肝區(qū)不適、肝功能損害；心血管：出現(xiàn)無(wú)脈、雙側(cè)肢體血壓差異增大。神經(jīng)系統(tǒng)：因向顱內(nèi)供血血管病變，引起腦缺血的癥狀、顱內(nèi)血管炎可引起顱內(nèi)出血或結(jié)節(jié)樣病灶。供應(yīng)周?chē)窠?jīng)的血管病變，可以引起神經(jīng)病變而出現(xiàn)神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；鼻咽部：在韋格納肉芽腫（血管炎中的一種），可有鼻咽部肉芽腫樣病變，出現(xiàn)鼻塞、鼻出血等癥狀；皮膚：很多血管炎都會(huì)出現(xiàn)皮疹、皮膚血管改變，有時(shí)皮疹是唯一的臨床表現(xiàn)。在過(guò)敏性紫癜時(shí)，可以有皮膚出血點(diǎn)、出血斑。有些表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病灶，似蚊叮蟲(chóng)咬后出現(xiàn)的疙瘩，在變應(yīng)性血管炎、白塞氏病等病種中，都會(huì)出現(xiàn)這種皮損。此外還有關(guān)節(jié)痛、消化道癥狀等。2009年02月01日8482
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孫國(guó)民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 白塞病 【概述】 白塞?。˙echet’s disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關(guān)。約半數(shù)患者抗人口腔粘膜抗體陽(yáng)性及循環(huán)免疫復(fù)合物存在?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學(xué)改變是血管周?chē)馨蛦魏思?xì)胞浸潤(rùn)，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動(dòng)脈由于變性、壞死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時(shí)有肉芽腫形成。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國(guó)發(fā)病率無(wú)確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為16~40歲。我國(guó)以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。 【 臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才相繼出現(xiàn)。1、口腔潰瘍 幾乎所有的患者均有類(lèi)似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處。可為單發(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周?chē)鸀橐贿吘壡逦募t暈伴有疼痛。約1~2周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。2、生殖器潰瘍 約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無(wú)疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎 約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達(dá)25%，是本癥致殘的主要原因。最常見(jiàn)的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤(pán)水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變 皮損發(fā)病率高，可達(dá)80%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對(duì)輕微的局限性、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。本病有時(shí)在HLA-B27陽(yáng)性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害 又稱神經(jīng)白塞?。╪euro-Bechet’s disease），發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見(jiàn)，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語(yǔ)、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無(wú)力，感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、精神異常等。周?chē)窠?jīng)受累較少見(jiàn)，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無(wú)力，周?chē)透杏X(jué)障礙等。此外，當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。 神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害 又稱腸白塞?。╥ntestinal Bechet’s disease）。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門(mén)的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見(jiàn)于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見(jiàn)。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害 本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂?，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無(wú)脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有高度破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)較動(dòng)脈系統(tǒng)受累多見(jiàn)。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié)。9、肺部損害 肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周?chē)卓墒箖?nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咳血可致死亡。10、其他 腎臟損害較少見(jiàn)，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少?？捎行募」Ｈ昴げ∽?、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道。可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見(jiàn)。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn) 病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室異常。活動(dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽(yáng)性。血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽(yáng)性率57％~88％ ，與眼、消化道病變相關(guān)。3、特殊檢查 神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺栓塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)拿芏仍龈叩哪：?。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。4、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號(hào)無(wú)菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性。此試驗(yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類(lèi)似皮損具有同等價(jià)值。5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無(wú)特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國(guó)際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。表1 白塞病國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍。反復(fù)外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說(shuō)外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。針刺試驗(yàn)陽(yáng)性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：國(guó)際研究組的標(biāo)準(zhǔn)并不能取代對(duì)個(gè)別患者的臨床判斷；對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)有醫(yī)生的記錄作為診斷依據(jù)。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎（Crohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】本病目前尚無(wú)公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療 急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類(lèi)散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。 3、全身治療 （1） 非甾類(lèi)抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應(yīng)注意肝腎等不良反應(yīng)。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開(kāi)始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，停藥后易復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過(guò)長(zhǎng)，一般2周內(nèi)癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時(shí)皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長(zhǎng)期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時(shí)配合免疫抑制劑效果更好。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類(lèi)藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類(lèi)藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無(wú)精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)。可與環(huán)孢素A聯(lián)用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.5~15mg，口服或靜注)可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā)，故需要長(zhǎng)時(shí)間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與強(qiáng)的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.5~1.0/m體表面積。3~4周后重復(fù)使用。使用時(shí)囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對(duì)慢性病變作用有限。⑤環(huán)孢素A（Cyclosporine A）：治療對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天3~5mg/kg。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。(6) 其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。② Infliximab用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎療效肯定無(wú)明顯副作用.③中藥雷公藤制劑對(duì)口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對(duì)腸道癥狀療效較差。④抗凝劑（阿斯匹林、潘生?。┘袄w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結(jié)核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無(wú)關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。 【預(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經(jīng)系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考。患者如需獲得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于<中華風(fēng)濕病診治指南>2008年07月26日7672
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