怎么判斷您有沒有得銀屑病性關(guān)節(jié)炎1.有銀屑病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，是否就是銀屑病性關(guān)節(jié)炎?答：銀屑病患者有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎。但要先排除其他關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等。2.血沉，CRP的正常范圍是多少，超標(biāo)意味著什么?答：血沉一般在15-20mm/h 以下。C反應(yīng)蛋白為<8mg/L。C反應(yīng)蛋白是細(xì)菌感染和嚴(yán)重組織損傷的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。其升高可見于：1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、風(fēng)濕性多肌痛、風(fēng)濕病等。2.術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7—10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞。3.可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。3.HLA-B7，HLA-B27陽(yáng)性就能確診了么?答：HLA-B7，HLA-B27陽(yáng)性不一定是銀屑病關(guān)節(jié)炎，還要結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)綜合考慮。4.CT檢查是針對(duì)疼痛部位，還是骶髂關(guān)節(jié)和脊柱都要做?答：CT檢查主要是做骶髂關(guān)節(jié)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)、腰椎、胸椎等根據(jù)病情來決定是否做。5.銀屑病性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等怎么區(qū)別?答：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二者均有小關(guān)節(jié)炎，但銀屑病關(guān)節(jié)炎有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、起止點(diǎn)炎，侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子常為陰性。特殊的X表現(xiàn)，如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累常見?？捎衅は陆Y(jié)節(jié)、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵襲性改變?yōu)橹鳌?.強(qiáng)直性脊柱炎侵犯脊柱的銀屑病關(guān)節(jié)炎，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。而強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無皮膚及指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常為對(duì)稱性。本文系楊鐵生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎，生物制劑該怎么用1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑?目前研究較多的用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的腫瘤壞死因子-α抑制劑有依那西普( etanercept)、英夫利西單抗( infliximab)和阿達(dá)木單抗( adalimumab)。研究結(jié)果顯示,用腫瘤壞死因子-α抑制劑可很好地改善銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量,并顯著延緩關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展，同時(shí)可緩解銀屑病的其他臨床癥狀,如皮膚損害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性較好。目前,依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗已被FDA批準(zhǔn)用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療,同時(shí)也是歐洲醫(yī)藥制品評(píng)估理事會(huì)批準(zhǔn)的用于銀屑病關(guān)節(jié)炎治療的腫瘤壞死因子拮抗劑,也是被大部分學(xué)者認(rèn)可的能夠真正阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的藥物。先要明確診斷，判斷病情，才能決定是否需要使用生物制劑。常用于關(guān)節(jié)腫痛較重，血沉及C反應(yīng)蛋白增高，并且常規(guī)治療無效時(shí)，才考慮使用。但是使用之前需要排查結(jié)核、肝炎病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤等，無以上情況才能考慮。但一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。2.用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用?二者有什么區(qū)別?益塞普的價(jià)格雖然比國(guó)外同類產(chǎn)品低很多，但還屬于貴藥，不屬于醫(yī)保范疇藥，一個(gè)療程3個(gè)月，需2到3萬元左右。進(jìn)口的要貴很多。區(qū)別不是很大。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射?或自己注射?不需要到大醫(yī)院注射，一般社區(qū)醫(yī)院即可注射。一般不主張自己注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么?發(fā)生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如結(jié)核、腫瘤、肝炎等，所以用生物制劑之前需要排除這些疾病。目前觀察到的益賽普的常見不良反應(yīng)有注射部位反應(yīng)、皮疹和上感等。其中注射部位反應(yīng)(局部疼痛和發(fā)紅)是最常見的，發(fā)生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而對(duì)肝功能損害的影響明顯小于甲氨蝶呤。5.使用生物制劑治療會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：文獻(xiàn)報(bào)道確實(shí)會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此要定期復(fù)查就診。6.生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：文獻(xiàn)報(bào)道有增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，還是要定期復(fù)查就診，以減少風(fēng)險(xiǎn)。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑?是不是之后只用口服藥就可以控制了?答：病情穩(wěn)定后維持一段時(shí)間，可以停用生物制劑，但還是要使用口服藥控制病情。定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 戴生明一、什么是銀屑病關(guān)節(jié)炎？銀屑病俗稱牛皮癬，該病好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見，多在冬季加重。部分患者除了皮膚損害外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)和周圍軟組織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙。該部分患者，被皮膚科醫(yī)生稱為“關(guān)節(jié)病型銀屑病”、被風(fēng)濕科醫(yī)生稱為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”。約75%的患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，二者同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后的患者約10%。銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及全身大小關(guān)節(jié)，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)病變最具特征性。依據(jù)臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)炎分為五種類型：①非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)炎，此種類型占5%～10%，主要表現(xiàn)為手指和腳趾遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)的炎癥，呈彌漫性指(趾)腫脹，呈臘腸狀，同時(shí)伴有指甲的損害。②非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，此種類型占50%～70%，可同時(shí)影響2～3個(gè)關(guān)節(jié)。③對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，此種類型占15%～25%，臨床表現(xiàn)類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但血清類風(fēng)濕因子陰性。④脊柱關(guān)節(jié)炎，此類型占20%～30%，多見于男性患者，典型的表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，可伴有或不伴有脊柱炎，與HLA-B27抗原密切相關(guān)。因?yàn)檫@些特點(diǎn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎又常被歸類為脊柱關(guān)節(jié)病的一種。⑤殘毀性關(guān)節(jié)炎，此類型約占5%，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展并導(dǎo)致骨溶解、嚴(yán)重的畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。二、在銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療過程中，患者常常關(guān)心哪些問題？1使用免疫抑制劑是為了改善皮損還是關(guān)節(jié)癥狀？對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，除了消炎止痛藥外，一般需用慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARD)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。如單用一種DMARD無效時(shí)也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡(jiǎn)述幾種常用的DMARD：①甲氨蝶呤 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥。可口服、肌注或靜注，開始每周一次7.5～10mg，如無不良反應(yīng)，癥狀較重者可逐漸增加劑量至每周15-25mg，待病情控制后逐漸減為維持量。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶 對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效，但對(duì)皮疹無效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法為每日小劑量(0.75～1.0g)開始，之后每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③雷公藤多苷 具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應(yīng)，對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效。常用劑量為每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壯年患者尤其絕經(jīng)期前婦女不宜應(yīng)用。④環(huán)孢素 美國(guó)FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎均有效。服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑤來氟米特 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，適用于中、重度病人。常用劑量為每日20mg。不良反應(yīng)有脫發(fā)、腹瀉、皮膚瘙癢等。2 服藥后病情老有反復(fù)，關(guān)節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量？對(duì)于頑固的銀屑病皮疹或銀屑病關(guān)節(jié)炎，可用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療。該類藥物的起效時(shí)間約為1-2個(gè)月，在6個(gè)月以內(nèi)療效將逐漸呈現(xiàn)出來，此時(shí)不用著急。如持續(xù)用藥6月以上仍有關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)調(diào)整治療方案，如果原劑量偏小可適當(dāng)加大；如果劑量已用到最大量則可考慮換另一種；如原來只用一種也可改為兩種聯(lián)用，但需注意不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。3擔(dān)心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測(cè)和保護(hù)？肝功能不好的患者是否可以使用？大多數(shù)藥物(包括酒類飲品)進(jìn)入人體后，會(huì)被肝臟代謝，可能會(huì)造成肝損害。免疫抑制劑也不例外，對(duì)于少數(shù)患者可能會(huì)誘發(fā)肝功能損害。因此在剛開始服用免疫抑制劑的前3個(gè)月內(nèi)，需要每月化驗(yàn)肝功能，之后可以每3個(gè)月化驗(yàn)或自覺不適時(shí)化驗(yàn)。對(duì)于乙肝病毒攜帶者，應(yīng)慎用免疫抑制劑。對(duì)于活動(dòng)性肝炎或轉(zhuǎn)氨酶異常升高3倍以上的患者，應(yīng)禁用免疫抑制劑。4 使用免疫抑制劑是否容易引起感染？如何防護(hù)？顧名思義，免疫抑制劑具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此會(huì)增高感染的風(fēng)險(xiǎn)。但在常用劑量下，甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)很小，而環(huán)孢素繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)則有所增加。最好的防護(hù)措施是減少藥物劑量(但會(huì)降低療效)，和避免接觸感染源。5 用藥后白細(xì)胞低于4.0應(yīng)如何治療？是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑？如果是血白細(xì)胞略低于4.0，且相對(duì)穩(wěn)定，可不予處理。如果出現(xiàn)血白細(xì)胞進(jìn)行下降，則應(yīng)停用該種藥物或減少其劑量，具體措施應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生決定。6 吃免疫抑制劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，能換藥嗎？還是使用改善胃腸功能的藥品？服用任何藥物都可能會(huì)出現(xiàn)腹部不適、惡心等不良反應(yīng)，如果很輕微，用藥一段時(shí)間后即會(huì)消失。如果胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，可改用小劑量，逐漸適應(yīng)后再逐漸增加劑量。不推薦用其他藥物來改善胃腸道癥狀，以免再出現(xiàn)其他不良反應(yīng)(每種藥物都可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng))。7 吃免疫抑制劑后渾身乏力正常么，脫發(fā)正常么？服用免疫抑制劑后，脫發(fā)現(xiàn)象較常見，一般能重新長(zhǎng)出新頭發(fā)。但渾身乏力的現(xiàn)象不常見。8 免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥？對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，一般需要終生治療，但不是終生服用同一種藥物。在病情好轉(zhuǎn)后，一般可減少劑量。在病情緩解后，可改用不良反應(yīng)更少的DMARD維持。9 當(dāng)血沉、CRP、肝腎功能等指標(biāo)達(dá)到什么水平時(shí)可以停藥？血沉或CRP升高，一般表明病情仍處活動(dòng)狀態(tài)，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已緩解。主要應(yīng)觀察關(guān)節(jié)有無腫脹、有無疼痛，有無皮疹等，綜合判斷病情活動(dòng)狀態(tài)?；?yàn)肝功能或腎功能，主要用于監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，與病情評(píng)估無關(guān)。10停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問題？免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素不同，突然停藥不會(huì)出病情惡化，但停用較長(zhǎng)時(shí)間后可能會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。當(dāng)病情得到很好控制后，可以適當(dāng)減少免疫抑制劑的劑量或者換用無免疫抑制作用的DMARD維持治療。

強(qiáng)直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)炎為什么要查尿常規(guī)強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性易復(fù)發(fā)的風(fēng)濕性疾病，所以定期到正規(guī)的風(fēng)濕病專業(yè)醫(yī)生處復(fù)診就是病人必須定期做的功課，如果病情活動(dòng)一般建議1-2月復(fù)查一次，如果病情穩(wěn)定一般建議3-6個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目當(dāng)然和其他風(fēng)濕病一樣包括兩個(gè)方面：評(píng)價(jià)療效和監(jiān)測(cè)副作用，其中尿常規(guī)是最容易被忽略而且很重要的項(xiàng)目，其原因有幾個(gè)方面：1，尿異常可以是本組疾病的表現(xiàn)：強(qiáng)直性脊柱炎不只是影響關(guān)節(jié)和脊柱的疾病，它也是一種全身的疾病，部分病人會(huì)出現(xiàn)腎臟損害，最常見的病理類型就是IgA腎病，表現(xiàn)為血尿和/或蛋白尿，甚至腎功能不全肌酐升高，當(dāng)然也可以出現(xiàn)其他所用的病理類型，出現(xiàn)各種尿異常表現(xiàn)，晚期病人最常見的疾病本身造成的損害就是淀粉樣變性，查尿常規(guī)也可以提供一些線索。2，尿異?？梢允潜窘M疾病的原因，在嚴(yán)格追問病史的的情況下，大概有百分之七十的脊柱關(guān)節(jié)炎或者強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生、加重或者復(fù)發(fā)都和和泌尿系或者胃腸道感染有關(guān)，檢測(cè)有沒有尿感對(duì)于疾病的治療就有很大的幫助。還有一種脊柱關(guān)節(jié)炎的類型為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和尿感的關(guān)系就更為密切，雖然抗感染治療并沒有確切的證據(jù)能夠防止疾病的發(fā)生和發(fā)展，但對(duì)少部分病人還是有意義的。3，尿異常是藥物最常見的副作用之一，如非甾體抗炎藥是目前最有效的一類治療藥物，其副作用就包括腎臟損害，這種副作用一般有兩種類型，一種是超敏反應(yīng)性的，只要一接觸立馬就出現(xiàn)，在1-3天之內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿、血尿或者管型尿白細(xì)胞尿，一種是累積性的如果長(zhǎng)期大量應(yīng)用一種藥物超過十年，會(huì)出現(xiàn)一種止痛劑腎病，出現(xiàn)以間質(zhì)損害為主的腎功能不全等。另外一個(gè)最常用的治療本組疾病的藥物就是柳氮磺吡啶，口服柳氮磺吡啶如果不能保證足夠的飲水，可以出現(xiàn)磺胺藥物的腎損害，當(dāng)然也會(huì)出現(xiàn)敏感個(gè)體超敏反應(yīng)性的腎損害，這些都是要警惕的，雖然發(fā)生率極低，大部分病人應(yīng)用都是安全，但必須警惕，一旦出現(xiàn)就應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，而檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)就是一種簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的手段。所以接受藥物治療或者即將接受藥物治療的病人最好能定期檢測(cè)尿常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損害，及時(shí)處理

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。╯eronegative spondyloarthropathy）或稱脊柱關(guān)節(jié)病（spondyloarthropathy,SpA）是一組以中軸和/或外周關(guān)節(jié)受累,具有家族聚集傾向,血清RF陰性為特點(diǎn)的相互關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎癥性疾病,與HLA-B27有不同程度的相關(guān)性.在SpA范疇內(nèi),目前已認(rèn)識(shí)的疾病包括SpA的原型--強(qiáng)直性脊柱炎（AS）以及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）,瑞特綜合征（RS）,銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）,炎性腸病性關(guān)節(jié)?。↖BDA）,幼年脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）,白塞?。˙D）,Whipple病（腸道脂質(zhì)障礙?。?SAPHO綜合征（滑膜炎,痤瘡,膿皰,骨肥厚和骨炎綜合征）和一組分類未定的脊柱關(guān)節(jié)?。╱SpA）等.表3-8 SpA分類標(biāo)準(zhǔn)為（ESSG,1991年）炎癥性脊柱痛或以下肢為主的非對(duì)稱性滑膜炎,加以下至少1項(xiàng)：1.陽(yáng)性家族史（AS,銀屑病,ReA,炎性腸病）;2.經(jīng)醫(yī)生診斷,既往或現(xiàn)在有銀屑病;3.經(jīng)醫(yī)生診斷,并經(jīng)放射學(xué)或腸鏡證實(shí),既往或現(xiàn)在有炎性腸病;4.在關(guān)節(jié)炎前1月內(nèi),有尿道炎或?qū)m頸炎（非淋球菌性）或急性腹瀉史;5.左右臀部交替性疼痛;6.既往或現(xiàn)在有肌腱附著點(diǎn)炎（如跟鍵或跖鍵附著處疼痛,即足跟痛）;7.雙側(cè)2 ~ 4級(jí)或單側(cè)3 ~ 4級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎.據(jù)稱該標(biāo)準(zhǔn)敏感性為87.0%,特異性為86.7%.SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)（Amor,1991年）1.臨床癥狀或過去史①腰或背夜間痛,或晨僵（1分）;②非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎（2分）;③臀區(qū)痛（1分）;如為左右交替臀區(qū)痛（2分）;④臘腸樣指（趾）（2分）;⑤足跟痛或其他肯定的肌腱附著點(diǎn)疼痛（2分）;⑥虹膜炎（2分）;⑦發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1月內(nèi),有非淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎史（1分）;⑧發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1月內(nèi),有急性腹瀉史（1分）;⑨銀屑病,龜頭炎或炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎或節(jié)段性回腸炎）（2分）.2.放射學(xué)表現(xiàn) 骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2~4級(jí)或單側(cè)3~4級(jí)）（2分）.3.遺傳背景 HLA-B27陽(yáng)性或AS,ReA,虹膜炎,炎癥性腸病家族史（2分）.4.對(duì)治療的反應(yīng) 服NSAIDs后48小時(shí)內(nèi)癥狀明顯改善,停藥后很快復(fù)發(fā)（2分）.以上12項(xiàng)積分≥6分者,可診斷為SpA.uSpA是指臨床和/或放射學(xué)改變提示有SpA，又不符合任何一種肯定的SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。對(duì)于有下肢非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎和/或有炎性脊柱關(guān)節(jié)痛，而無腹瀉，銀屑病，附著點(diǎn)炎癥以及無交替性臀部疼痛和陽(yáng)性家族史者，應(yīng)考慮為uSpA。對(duì)已診斷的uSpA患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨診，因?yàn)橛行┗颊唠S病情進(jìn)展，最終可診斷為某種SpA（如AS等）。為了明確診斷,應(yīng)詳盡地詢問病史，包括幼年時(shí)腰，腿痛及陽(yáng)性家族史。

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病是指血清類風(fēng)濕因子陰性，脊柱關(guān)節(jié)受累的一組疾病的總稱。這組疾病包括強(qiáng)直性脊柱炎、瑞特綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎以及腸病性關(guān)節(jié)病等。之所以把這兒種疾病歸為一類，是因?yàn)檫@幾種疾病在臨床上存在著許多共同之處，如：血清中類風(fēng)濕因子多陰性，都以脊柱(包括骶髂關(guān)節(jié))為主要受累部位。為有別于血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和主要以脊柱關(guān)節(jié)外受累的一些關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，故臨床上提出了血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病這一病名。臨床表現(xiàn) 典型的不對(duì)稱外周關(guān)節(jié)炎，以下肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)炎傾向于累及中軸關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、肌腱韌帶筋膜與骨連接的附著點(diǎn)炎癥，表現(xiàn)為足跟痛足掌痛。血清類風(fēng)濕因子一般為陰性。另外有不同程度的家族聚集傾向與HLA－B27相關(guān)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常相互重疊，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征或腸病性關(guān)節(jié)炎，只是患者均可有葡萄膜炎。診斷歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組 ( European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎癥性脊柱痛或滑膜炎(不對(duì)稱性或下肢為主) + 以下七項(xiàng)之一以上者: 交替性臀部痛；骶髂關(guān)節(jié)炎；附著點(diǎn)??； 陽(yáng)性家族史；銀屑??；炎癥性腸??；出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎前1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性尿道炎或子宮頸炎或急性腹瀉者。治療急性期給予抗生素打針治療常用的為四環(huán)素類或非甾體抗炎類包括吲哚美辛萘普生布洛芬和吡羅昔康等有良好的消炎止痛和減輕晨僵作用解決此外還有柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤（乙肝病毒攜帶者慎用用藥期間不宜飲酒應(yīng)定期角度檢查血象肝功能等）腎上腺糖皮質(zhì)激素（對(duì)非甾類抗炎藥無數(shù)療效不佳的病例特別兒童是有難治性外周關(guān)節(jié)炎病例有時(shí)需要長(zhǎng)期小劑量激素（相當(dāng)于強(qiáng)的松日劑量每日不超過mg）治療聯(lián)系但應(yīng)注意激素所致的骨質(zhì)疏松急性虹膜炎的病例需用含激素的滴眼液重者需球后注射或是全身使用激素）平時(shí)應(yīng)注意立坐臥的正確姿勢(shì)堅(jiān)持脊柱胸廓髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，宜睡硬板床，低枕，避免過度負(fù)重，劇烈運(yùn)動(dòng)。恢復(fù)方案主要包括的運(yùn)動(dòng)類型：（1）維持胸廓活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)，如深呼吸擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；（2）保持脊柱靈活性的運(yùn)動(dòng)，如頸腰各方面的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)；（3）肢體運(yùn)動(dòng)，如散步俯臥撐等游泳。髖關(guān)節(jié)僵直和脊柱嚴(yán)重普通畸形的晚期考慮外科開刀手術(shù)，常用的有全髖置換術(shù)及脊柱截骨術(shù)。分類這是一群疾病，血中的類風(fēng)濕因子為陰性，包括強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis)、干癬性關(guān)節(jié)病變(Psoriatic arthropathy)、萊特氏癥候群(Reiter’s syndrome)、發(fā)炎性腸道疾病(Inflammatory bowel disease)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Reactive arthritis)、未分化型脊椎關(guān)節(jié)病變(Undifferentiated spondyloarthropathy)，這些疾病的特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)炎(sacroiliitis)、與脊柱關(guān)節(jié)炎(spondylitis)、周邊關(guān)節(jié)病變、接骨點(diǎn)病變(enthesopathy)，及其它關(guān)節(jié)外的表征如眼睛有葡萄膜炎或結(jié)膜炎、腸胃道或生殖泌尿道的發(fā)炎、皮膚干癬，少數(shù)病人會(huì)有心臟傳導(dǎo)阻滯或瓣膜異常、肺纖維化、A型免疫球蛋白腎病變(IgA nephropathy)，而各種疾病與HLA-B27基因有不等程度的關(guān)聯(lián)。

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(Seronegative spondyloarthropathies,SAPA)或脊柱關(guān)節(jié)病(Spondyloarthropathies SPA ) 是一組相互關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)自身免疫性炎性疾病。它們侵犯脊柱、周圍關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，且都或多或少伴有不同程度的特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括急性或慢性胃腸或泌尿生殖系統(tǒng)炎癥（有時(shí)因細(xì)菌感染所致）、前色素膜炎、銀屑樣皮疹和指甲病變，少數(shù)患者還可有主動(dòng)脈瓣根部、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺上部病變。多攜帶HLA－B27基因。脊柱關(guān)節(jié)病包括：強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（RS）、賴特綜合征（Reiter Syndrome）、銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PSA）、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎（IBDA）及Whipple病、幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)?。↗SPA）、SAPHO（synovitis 滑膜炎、acne 痤瘡、pustulosis 膿庖病、hyperostosis 骨肥厚和osteitis骨炎）綜合征，和一組未分化的脊柱關(guān)節(jié)?。║ndifferentiated spondyloarthropathies,USPA）。 它們的共同特征是：1）類風(fēng)濕因子陰性；2）無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；3）非對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)炎；4）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如眼炎、尿道炎、前列腺炎及結(jié)節(jié)性紅斑；5）X線片證實(shí)的伴或不伴脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)炎；6）有家族性聚集傾向；7）肌腱端炎；8）與HLA－B27有不同程度的相關(guān)性。強(qiáng) 直 性 脊 柱 炎 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是指一原因未明、以脊柱為主要病變的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，病變主要累及骶骼關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成彎腰活動(dòng)障礙，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器的損害。青壯年男性較多，發(fā)病年齡為20-30歲，40歲以后發(fā)病較少，有明顯家族聚集現(xiàn)象，和HLA－B27密切相關(guān)。 【流行病學(xué)】 初步調(diào)查我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎患病率大約為0.3%。歐洲人的患病率為0.05%-0.23%，北美白人的發(fā)病率估計(jì)為0.1%-0.2%。在荷蘭和澳大利亞發(fā)現(xiàn)1％－2％HLA－B27陽(yáng)性的成年人患有強(qiáng)直性脊柱炎。美國(guó)為0.13%-0.22%，日本為0.05%-0.2%。正常人群HLA-B27（+）檢出率為6%-8%，強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27（+）檢出率可高達(dá)90%。并與種族有關(guān)，歐洲和北美白人患者HLA-B27（+）頻率為71%-100%，對(duì)照組為3%-12%，中國(guó)人HLA-B27（+）頻率為65%-100%，對(duì)照組為4%-19%，危險(xiǎn)性37；美國(guó)黑人B27（+）頻率為48%，對(duì)照組為2%，危險(xiǎn)性36.5。 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27地理分布一致，北方比南方多，大多為青少年晚期和20歲以前發(fā)病，男性是女性的3倍。【病因和發(fā)病機(jī)理】 迄今未明，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境因素、免疫學(xué)異常等因素有關(guān)。一、遺傳因子 遺傳因子在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中起著重要的作用。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者第一代親屬中的HLA－B27（+）者占10%-20%，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的危險(xiǎn)性比一般人群高出20-40倍。孿生子女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單卵雙生者，另一人患病的可能性超過50%。證明B27直接參與了強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病。 HLA B27是經(jīng)血清學(xué)測(cè)定的HLA B位點(diǎn)的等位基因，是經(jīng)典的HLA位點(diǎn)編碼I類主要組織相容性復(fù)合物（MHC）基因產(chǎn)物（HLA-A，HLB和HLC）之一，其分子量為44Kd,以非共價(jià)鍵與β2微球蛋白結(jié)合表達(dá)在細(xì)胞表面。B27具有血清特異性，它有22種不同的亞型，不同的種族和人種有不同的亞型。B2709主要分布在意大利，尤其是撒丁島人，B2706主要在泰國(guó)，新加坡和印度尼西亞。B2703分布在西非。B2705是大多數(shù)B27陽(yáng)性人群最常見的亞型。流行病學(xué)資料表明強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B2704，B2705和B2702呈正相關(guān)，而與HLA-B2709和B2706呈負(fù)相關(guān)，其原因可能是B27分子某些部位氨基酸序列的差異。而HLA-B2704則是中國(guó)人和許多其他亞洲人最主要的類型。二、環(huán)境因素1、微生物與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 自1916年Reiter報(bào)告了1例痢疾后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎，1968年Ahronen稱耶爾森菌感染后發(fā)生的關(guān)節(jié)炎為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎之后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，泌尿生殖系的沙眼衣原體感染，或腸道耶爾森氏菌、沙門氏菌和志賀氏菌、肺炎衣原體感染均可激發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。并且已通過血清學(xué)或細(xì)菌培養(yǎng)得到證實(shí)，60%患者的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是由感染因素而誘發(fā)?；颊哐迕庖咔虻鞍姿匠掷m(xù)升高?？赡苡捎谏抽T氏菌、志賀氏菌和耶爾森氏菌等腸病性細(xì)菌在腸道粘膜內(nèi)長(zhǎng)期存在，誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。2．脊柱關(guān)節(jié)病與腸道近來發(fā)現(xiàn)，微生物可通過腸道起作用，60%以上的強(qiáng)直性脊柱炎患者可出現(xiàn)腸道的亞臨床改變?；颊叽蟊闩囵B(yǎng)肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性率達(dá)79%，而正常人群為30%；血清抗肺炎克雷伯桿菌抗體水平明顯增高，陽(yáng)性率為43.3%，而正常人陽(yáng)性率僅為4.4%?？狗窝卓死撞贵w與強(qiáng)直性脊柱炎患者的腸病損害密切相關(guān)。用柳氮磺胺吡啶治療，療效較好，這也支持腸道感染與強(qiáng)直性脊柱炎有一定的關(guān)系，克雷伯菌株可能有觸發(fā)本病的作用。 以往研究，強(qiáng)直性脊柱炎患者炎性腸病的發(fā)生率約占4%。近年來用結(jié)腸鏡觀察發(fā)現(xiàn)，脊柱關(guān)節(jié)病患者有高發(fā)的臨床無活動(dòng)性腸炎。肉眼觀察異常病變發(fā)生率在強(qiáng)直性脊柱炎為29%-49%，而在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎為33%-50%。用組織學(xué)觀察異常病變發(fā)生率更高，炎癥病變部位多在回腸或回肓瓣。 20世紀(jì)90年代，從轉(zhuǎn)基因鼠的廣泛研究中發(fā)現(xiàn)，表達(dá)高水平HLA B27和β2微球蛋白的大鼠，有明顯的自發(fā)發(fā)生炎性病變的傾向，有外周關(guān)節(jié)炎和中軸關(guān)節(jié)炎，腸道炎癥和腹瀉，銀屑樣皮疹，心臟炎癥，及雄性生殖器炎癥。這些改變與人HLA B27相關(guān)疾病的病變相似。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)鼠的腸和關(guān)節(jié)異常，可通過改善鼠的無菌環(huán)境而得到預(yù)防。這些提示，脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病和腸道細(xì)菌或腸管炎癥有關(guān)，腸道病變使細(xì)菌抗原進(jìn)入循環(huán)，抗原血癥可刺激免疫性和非免疫性炎性機(jī)制并引起關(guān)節(jié)炎。3．免疫反應(yīng) 60%的強(qiáng)直性脊柱炎患者血清免疫球蛋白（IgA）升高，循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）存在，血漿IL-6、TNF-α、IL-10水平升高與疾病活動(dòng)相關(guān)。血清內(nèi)皮刺激血管生成因子（endothelium stimulating angiogenic factor，ESAF）水平與肌腱端病相關(guān)。這些均提示免疫機(jī)制參與本病的發(fā)生。【病理】 病變的部位主要見于滑膜、關(guān)節(jié)囊，肌腱，韌帶的骨附著端，虹膜和主動(dòng)脈根也可出現(xiàn)炎癥。關(guān)節(jié)的病理主要包括肌腱端炎和滑膜炎。1.肌腱端炎（enthesopathy）：是關(guān)節(jié)囊，韌帶或肌腱附著于骨的部位發(fā)生的炎癥，多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜、胸肋聯(lián)接等部位。骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎最早的病理標(biāo)志之一，組織活檢可見有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，繼有肉芽組織形成。近來發(fā)現(xiàn)，病變組織存在明顯的炎性T細(xì)胞浸潤(rùn)、單核細(xì)胞增生和大量TNF-αmRNA表達(dá)。新骨形成部位附近可見TGF-β，它可刺激軟骨和骨的形成，是產(chǎn)生纖維化與強(qiáng)直的最主要的細(xì)胞因子之一。 脊柱最初的損害是椎間盤纖維和椎骨邊緣連接處小血管增生和纖維化、受累部位鈣化，新骨形成、骨化、韌帶骨贅形成，脊柱呈“竹節(jié)樣”， 椎體方形變。附著點(diǎn)端的炎癥、修復(fù)、多次反復(fù)發(fā)作，使整個(gè)韌帶完全骨化，形成骨橋和骨板。逐漸形成骨強(qiáng)直。2. 滑膜炎：周圍關(guān)節(jié)病變顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤(rùn)和血管翳（pannus）形成。但缺少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的滑膜絨毛增殖、纖維蛋白原沉積和潰瘍形成?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀 起病緩慢而隱匿，全身癥狀輕微，少數(shù)病人有低熱、疲勞、厭食或體重下降、貧血，且在幼年發(fā)病者更易發(fā)生。 1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 早期癥狀是腰骶、下腰背（lower baker）或臀部酸痛，為難以定位的鈍痛。初為單側(cè)或間斷性，數(shù)月內(nèi)逐漸變成持續(xù)性，雙側(cè)受累，伴下腰區(qū)僵硬和疼痛。 背部發(fā)僵，以晨起時(shí)為著，休息時(shí)加重，輕微活動(dòng)或用熱水淋浴后晨僵可望減輕。維持一個(gè)姿勢(shì)過久可加重腰痛和僵硬感。夜間疼痛明顯，嚴(yán)重時(shí)可從沉睡中痛醒。晨僵為病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。 外周關(guān)節(jié)炎（peripheral arthritis）為首發(fā)癥狀者占43%，表現(xiàn)為髖，膝、踝大關(guān)節(jié)，非對(duì)稱性，反復(fù)發(fā)作與緩解交替。晚期常出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，并引起特征性的固定步態(tài):直立位時(shí)雙膝關(guān)節(jié)被迫維持某種程度的屈曲。 關(guān)節(jié)外或近關(guān)節(jié)骨壓痛，其部位有:脊肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨粗隆或足跟，這些癥狀由肌腱端炎引起。典型表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少。隨著病變的進(jìn)展，整個(gè)脊柱發(fā)生自下而上的僵硬，逐漸出現(xiàn)腰椎前凸消失，腰椎變平，胸廓變硬，駝背崎形。其它癥狀有足跟痛、足掌、肋間肌痛等。 肋脊和橫突關(guān)節(jié)受累引起擴(kuò)胸和呼吸受限，呼吸漸變成主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)維持，但很少出現(xiàn)肺通氣功能明顯受限。隨著病變的發(fā)展，整個(gè)脊柱日益僵硬，逐漸出現(xiàn)腰椎變平和胸椎過度后突。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 強(qiáng)直性脊柱炎除累及脊柱和外周關(guān)節(jié)外，還可累及其他器官。如急性虹膜睫狀體炎或結(jié)膜炎；升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣閉鎖不全）病變和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累。某些患者可因完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)阿-斯綜合征，需要植入起搏器治療；肺上段纖維化；因脊柱骨折，脫位或馬尾綜合征而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變；晚期并發(fā)頸椎自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前方半脫位，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱骨折、脫位引起四肢癱瘓死亡率很高，是最可怕的并發(fā)癥，發(fā)生率2%。二、體征 疾病早期，患者僅在腰部伸展活動(dòng)時(shí)受限。常見體征為骶髂關(guān)節(jié)壓痛、脊柱前屈、后伸、側(cè)彎、轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度減低，枕墻距離>0。骶髂關(guān)節(jié)檢查：常用 “4” 試驗(yàn)，方法：患者仰臥，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（雙腿呈4字狀）。檢察者一手壓直腿側(cè)髂嵴，另一手握屈腿膝，上搬、下壓。如臀部出現(xiàn)疼痛，提示屈腿側(cè)存在骶髂關(guān)節(jié)病變。 腰椎活動(dòng)度檢查：常用Schober試驗(yàn)。方法：患者直立，在背部正中髂嵴水平作一標(biāo)記為零，向下作5cm標(biāo)記，向上作10cm標(biāo)記。讓患者彎腰（保持雙腿直立），測(cè)量上下兩個(gè)標(biāo)記間距離，若增加少于4cm則為陽(yáng)性。也可用伸膝時(shí)彎腰以手指觸地的距離來評(píng)估腰椎的活動(dòng)度。 胸廓活動(dòng)度檢查：患者直立，用刻度軟尺測(cè)其第4肋間水平（女性乳房下緣）深呼、吸之胸圍差，小于5cm為異常。枕墻試驗(yàn)：頸部受累可引起活動(dòng)受限，通過患者背靠墻，測(cè)量其枕骨和墻之間的距離來評(píng)價(jià)?；颊咧绷?，足跟、臀、背貼墻，收頦，眼平視，測(cè)量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常為0?！驹囼?yàn)室檢查】 強(qiáng)直性脊柱炎無診斷性或特異性的檢查。疾病活動(dòng)期可有血沉（ESR）增快，C-反應(yīng)（CRP）蛋白增高，免疫球蛋白（尤其是IgA）增高，輕度低色素性貧血。類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性率不高于正常人群。96%的患者HLA-B27陽(yáng)性?！居跋駥W(xué)檢查】1. X線檢查：應(yīng)用最廣，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。常規(guī)拍攝骨盆正位片，觀察骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)等部位。骶髂關(guān)節(jié)病變可根據(jù)X線片改變，將病變分為O-IV級(jí)：O級(jí)為正常；I級(jí)可疑；II級(jí)為輕度異常，表現(xiàn)為局限性的侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變或輕度增寬；III級(jí)為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項(xiàng)（或以上）變化：侵蝕、硬化、增寬/狹窄或部分強(qiáng)直；IV級(jí)為嚴(yán)重異常，出現(xiàn)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰椎是脊柱最早受累的部位，常規(guī)拍攝脊柱正、側(cè)位。觀察有無椎旁韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣變”，椎體“方形”變、以及椎小關(guān)節(jié)面模糊、毛糙和脊柱生理曲度改變等。 2. CT檢查：CT分辨率高，層面無干擾，能清晰地顯示關(guān)節(jié)間隙，便于測(cè)量。如病變尚處于早期，標(biāo)準(zhǔn)的X線檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)正?；蚩梢烧?，CT可增加其敏感性。 骶髂關(guān)節(jié)的CT片分級(jí)及表現(xiàn)如下： 0級(jí)： 正?；騼H有關(guān)節(jié)面模糊； I級(jí)： 骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面模糊、局灶性骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)輕度糜爛，但關(guān)節(jié)間隙及韌帶關(guān)節(jié)正常； II級(jí)： 關(guān)節(jié)面模糊，局限性骨質(zhì)疏松和硬化，軟骨下骨質(zhì)破壞和微小囊性變，關(guān)節(jié)間隙基本正常及韌帶關(guān)節(jié)局部糜爛或正常。 III級(jí)： 軟骨下骨質(zhì)明顯破壞和彌漫性硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊呈毛刷狀或鋸齒狀，囊變明顯增多，少數(shù)可見骨皮質(zhì)中斷。關(guān)節(jié)間隙呈不規(guī)則狹窄，可有部分融合。 IV級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、硬化、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。 3. 核磁共振成像（MRI） 能顯示骶髂關(guān)節(jié)炎軟骨病變，敏感性比X線、CT高。分辨率高，層面無干擾，能清晰地顯示關(guān)節(jié)間隙，便于測(cè)量。但價(jià)格昂貴，不能廣泛運(yùn)用。【診斷和鑒別診斷】 本病主要依靠臨床表現(xiàn)（癥狀、家族史、關(guān)節(jié)征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）及X線的改變，典型病例不難作出診斷。如病史中有下述癥狀者應(yīng)警惕強(qiáng)直性脊柱炎：①隱匿性腰背部不適；②年齡<40歲；③癥狀持續(xù)3個(gè)月以上；④非特異性下肢關(guān)節(jié)炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前常用修定的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年） ⑴ 臨床標(biāo)準(zhǔn)①腰痛，晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善；②腰椎額狀面，矢狀面活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡，性別的正常人。 ⑵ 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥II級(jí)或單側(cè)III-IV級(jí)。II級(jí)為輕度異常，可見局限性侵蝕，硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常。III級(jí)為明顯異常，有侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強(qiáng)直等1項(xiàng)（或以上）改變。IV級(jí)為嚴(yán)懲異常，即完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 ⑶ 診斷 肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者?？赡軓?qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。鑒別診斷 1）強(qiáng)直性脊柱炎與其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病在臨床癥狀上存在某些交叉重疊現(xiàn)象，需依各疾病的特點(diǎn)來鑒別。（見表5-1） 表5-1 強(qiáng)直性脊柱炎與其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的鑒別特 點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎賴特綜合征幼年脊柱關(guān)節(jié)病銀屑病關(guān)節(jié)炎腸病性關(guān)節(jié)病起病年齡<40歲青年到中年≤15歲青年到中年青年到中年性別分布男比女多3倍主要在男性主要在男性男女一樣男女一樣起病方式逐漸起病急性急性或慢性多種多樣隱襲骶髂關(guān)節(jié)炎100%<50%<50%20%<20%關(guān)節(jié)病變的對(duì)稱性對(duì)稱不對(duì)稱各種各樣不對(duì)稱對(duì)稱周圍關(guān)節(jié)受累25%90%90%95%經(jīng)常眼受累25-30%常有20%偶有少見心臟受累1-4%5-10%少見少見少見皮膚和指甲病素?zé)o常有不常見100%不常見感染因子的作用不知肯定不知不知不知 2）以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者，應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以多發(fā)性、對(duì)稱性小關(guān)節(jié)受累為主，伴有多系統(tǒng)損害的炎癥性疾病，病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的炎癥。伴有關(guān)節(jié)軟骨和骨的侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，中年女性多見，類風(fēng)濕因子（+），與HLA-DR4相關(guān)。 3）有慢性腰酸痛/僵硬/不適等，需與腰機(jī)械性疼痛、椎間盤突出，退行性椎間盤病變、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎、脊柱結(jié)核，骨盆原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，骨盆、腹腔炎癥，纖維肌痛綜合征，隱性脊柱裂，腰椎骶化等鑒別?！局委煛?治療的目的是控制炎癥，減輕疼痛，延緩病情的進(jìn)展，加強(qiáng)鍛煉，保持關(guān)節(jié)的功能，防止關(guān)節(jié)僵直、畸形。包括病人教育、體育療法、理療、藥物治療和外科治療。一、一般治療 病人教育，消除恐懼心理，堅(jiān)持正規(guī)治療。注意立、坐、臥正確姿勢(shì)，睡硬板床。做深呼吸運(yùn)動(dòng)以維持正常的胸廓擴(kuò)展度。游泳是強(qiáng)直性脊柱炎患者最好的運(yùn)動(dòng)方式。但應(yīng)避免過度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。二、理療 超短波、脈沖磁療、中頻脈沖等。三、藥物治療 1)非甾類抗炎藥（nonsteroid antiinflammatory drugs，NSAID）：減輕疼痛，晨僵，抗炎及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。NSAID種類繁多，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病情選用，用藥2-4周效果不明顯時(shí)，可換用其它品種。但應(yīng)避免同時(shí)服用兩種以上的非甾類抗炎藥。常用藥物有：消炎痛（lndomethacin 吲哚美辛）片、栓劑，每日劑量75-100mg； 雙氯酚酸（Dicolfenac）常用劑型如扶他林、奧濕克、戴芬等，口服劑量75-100mg 分次服用；COX-2抑制劑：萘丁美酮（Nabumetone，瑞力芬，麥力通）每日劑量1000mg；美洛昔康（Meloxicom莫比可）每日劑量7.5-15mg，一次服用； 羅非昔布（Rofecoxib 萬絡(luò)）每日劑量25-50mg，一次服用； 塞來昔布（Celecoxib 西樂葆）每日劑量200-800mg。 常見的副作用包括胃腸道不適，潰瘍和出血，肝和腎的損害及水，鈉潴留引起的頭痛，浮腫和高血壓等。 2)慢作用藥：該藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)炎和早期骶骼關(guān)節(jié)炎均有療效，有可能改變疾病的進(jìn)程。常用藥物有：柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、羥氯喹、雷公藤等。 柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine ）小劑量開始，逐漸遞增至每日2-3g，用藥1-2月可起效。甲氨喋呤（ methotrexate）每周劑量7.5-15mg，一次口服。羥氯喹（hydroxychloroquine ）每日劑量200-400mg?？捎尚×块_始，1-2周后增至足量。治療期間需觀察藥物對(duì)血細(xì)胞，肝、腎及肺的影響。 3)糖皮質(zhì)激素：用于急性虹膜睫狀體炎等關(guān)節(jié)外癥狀者，少數(shù)患者用大量非甾類抗炎藥不能控制癥狀者，可短期用藥。外周關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎患者，局部皮質(zhì)激素注射，頑固性骶髂關(guān)節(jié)痛的患者，可在CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)激素效較好。四.手術(shù)治療 有髖關(guān)節(jié)僵硬和脊柱嚴(yán)重畸形的患者可施行外科手術(shù)治療，如全髖置換術(shù)、椎體楔形骨切除?！绢A(yù)后】 強(qiáng)直性脊柱炎的病程各種各樣，經(jīng)正規(guī)治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好，保存良好的功能狀態(tài)和工作能力。

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿eronegative spondy loarthropathies）或脊柱（spondyloarthropathy，SpA）是一組具有相似特點(diǎn)、相互關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎性疾病。該組疾病的特點(diǎn)是血清類風(fēng)濕因子一般陰性，具有家族聚集傾向，累及脊柱關(guān)節(jié)和（或）外周關(guān)節(jié)、以及關(guān)節(jié)周圍組織，并可伴發(fā)特征性的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括常見的肌腱末端炎，指（趾）炎，急性前色素膜炎，皮膚黏膜病變，胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，以及少見的主動(dòng)脈根部、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺尖部病變，且和HLA-B27相關(guān)。 本組疾病以強(qiáng)直性脊柱炎為原型，還包括賴特綜合征（RS），銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA），反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA），炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA）、Whipple?。c道脂質(zhì)障礙?。┖臀捶只图怪P(guān)節(jié)?。╱ndifferentiatedspondy loarthropathy，uSpA）等。以上諸病均有各自的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的共同特點(diǎn) (1) 血清陰性指類風(fēng)濕因子陰性，即陽(yáng)性率同正常人群，一般不超過5%。沒有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； (2) 均可影響脊柱，Ｘ線顯示不同程度骶髂關(guān)節(jié)炎； (3) 炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常為病程中最突出表現(xiàn)，下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié)； (4) 本組疾病間的臨床表現(xiàn)常常交叉重疊； (5) 病理改變多為肌腱、韌帶、筋膜與骨連接的附著點(diǎn)的炎癥，足跟痛、足掌痛亦為附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)； (6) 有家族聚集傾向，且銀屑病關(guān)節(jié)炎患者可有強(qiáng)直性脊柱炎家族史； (7) 均與HLA-B27密切相關(guān)。 最近有人把幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（認(rèn)為是強(qiáng)直性脊柱炎的前期或亞型）和SAPHO綜合征（Synovitis滑膜炎、acne痤瘡、pustulosis膿皰病、hyperostosis骨肥厚和osteitis骨炎）也歸入血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，二者均與HLA-B27相關(guān)。還有人將白塞（Behcet）病亦歸屬于此組疾病，因其與HLA-B27無關(guān)聯(lián)而尚存爭(zhēng)議。 2、流行病學(xué) 在血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的流行病學(xué)調(diào)查最為廣泛，但國(guó)內(nèi)外強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率不一，在我國(guó)大約為0.26%。其他脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病率不詳。近年資料表明，未分化型脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病率多于強(qiáng)直性脊柱炎。 3、病因與發(fā)病機(jī)制 對(duì)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的病因與發(fā)病機(jī)制的研究近年有了較大進(jìn)展，一般認(rèn)為與環(huán)境因素和遺傳因素關(guān)系密切，環(huán)境因素中感染最為重要，遺傳因素中與HLA-B27相關(guān)性最強(qiáng)，如強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陽(yáng)性率90%以上，伴發(fā)色素膜炎或主動(dòng)脈炎者近100％，伴發(fā)脊柱炎的銀屑病關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性率達(dá)50%，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎50％～80％，伴發(fā)脊柱炎的炎性腸病關(guān)節(jié)炎50％。但隨機(jī)選擇的HLA-B27陽(yáng)性人群中僅有2%左右發(fā)病，更有一些HLA-B27陰性的病人，即所謂血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病患者，說明除HLA-B27外，還有其他的易感基因參與了本病的發(fā)生。 4、臨床表現(xiàn) 脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，常見的有： （1）骶髂關(guān)節(jié)炎，上升性脊柱炎； （2）常累及關(guān)節(jié)旁結(jié)構(gòu)和外周關(guān)節(jié)； （3）肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊骨附著點(diǎn)炎； （4）炎癥性眼?。ê缒ぱ?、脈絡(luò)膜炎、虹膜睫狀體炎）； （5）主動(dòng)脈炎、心瓣膜病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變； （6）肺上葉纖維化； （7）炎癥性皮膚病（龜頭炎、銀屑病、溢膿性皮膚角化病等）； （8）家族聚集傾向； （9）與HLA-B27顯著相關(guān)； （10）本組疾病臨床表現(xiàn)常互相重疊，如強(qiáng)直性脊柱炎、賴特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎均可有結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎等； （11）非甾體抗炎藥能有效緩解癥狀也是SpA的特點(diǎn)之一。 肌腱末端?。╡nthesopathy）或肌腱末端炎（enthesitis）系指肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位或在骨的附著點(diǎn)的變性或炎性病變。它是脊柱關(guān)節(jié)病常見的具有特征的表現(xiàn)，并對(duì)診斷具有提示性價(jià)值。表現(xiàn)為肌腱末端部位的疼痛，大多數(shù)為中度疼痛，少數(shù)疼痛明顯，可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。病情活動(dòng)時(shí)幾乎所有的患者均有夜間痛或自發(fā)痛。 發(fā)病的肌腱末端局部可見腫脹、微紅、觸診微熱，壓痛極為明顯，甚至拒按。常見的受累部位有骶髂關(guān)節(jié)、肱骨上髁、跟腱、跟骨的跖腱膜附著部位、喙突、髕骨末端、脛骨粗隆、肩甲岡下、撓骨末端、大粗隆、髂骨嵴和髂棘、肋骨與軟骨的連接處、頸椎、胸椎和腰椎的棘突等。肌腱末端炎需注意與滑膜炎相鑒別，因?yàn)檎`診為關(guān)節(jié)炎者不在少數(shù)。 5、診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒于多數(shù)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病可引起脊柱和外周關(guān)節(jié)的顯著損害，近年來頗受國(guó)內(nèi)外專家的重視。目前脊柱關(guān)節(jié)病的診斷常用歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）標(biāo)準(zhǔn)和Amor標(biāo)準(zhǔn)。兩者均涵蓋了包括未分化脊柱關(guān)節(jié)病在內(nèi)的所有脊柱關(guān)節(jié)病的診斷，其敏感性分別達(dá)88.5%和87.0%，特異性89.5%和86.0%，已廣為應(yīng)用。 (1) ESSG標(biāo)準(zhǔn)為： 炎癥性腰痛或脊柱痛或以下肢為主的非對(duì)稱性滑膜炎，加以下至少一項(xiàng)即可診斷脊柱關(guān)節(jié)病：陽(yáng)性家族史，銀屑病，炎癥性腸病，發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史，交替臀區(qū)痛，附著點(diǎn)炎，骶骼關(guān)節(jié)炎。 所謂“炎癥性腰（或脊柱）痛”，為符合以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之4項(xiàng)以上者： 40歲以前發(fā)?。? 隱匿發(fā)生； 持續(xù)3個(gè)月以上； 伴晨僵； 活動(dòng)后緩解。 (2) Amor標(biāo)準(zhǔn)為： 以下12項(xiàng)積分6分者可診斷脊柱關(guān)節(jié)病。 ①臨床癥狀或過去史 腰或背夜間痛或晨僵（1分）； 非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎（2分）； 臀區(qū)痛（1分）、左右交替臀區(qū)痛（2分）； 臘腸樣指或趾（2分）； 足跟痛或其它肯定附著點(diǎn)痛（2分）； 虹膜炎（2分）； 發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)非淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎（1分）； 關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)急性腹瀉（1分）； 銀屑病、龜頭炎或炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎或節(jié)段性回腸炎）（2分）。 ②放射學(xué)表現(xiàn) 骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2級(jí)或單側(cè)3級(jí)），（2分）。 ③遺傳背景 HLA-B27陽(yáng)性或強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、銀屑病或炎癥性腸病家族史（2分）。 ④對(duì)治療反應(yīng) 對(duì)非甾體抗炎藥反應(yīng)良好，48小時(shí)內(nèi)癥狀明顯改善，停藥很快復(fù)發(fā)（2分）。 然而，無論ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)或者Amor標(biāo)準(zhǔn)，只適應(yīng)于廣義上的脊柱關(guān)節(jié)病分類，對(duì)于個(gè)別的脊柱關(guān)節(jié)病如強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷應(yīng)使用相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 此外，幼年型脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）也不適合用以上標(biāo)準(zhǔn)診斷。JSpA是指16歲以前發(fā)生的一組和HLA-B27相關(guān)、血清陰性慢性關(guān)節(jié)病。包括幼年型強(qiáng)直性脊柱炎（JAS）、幼年型銀屑病性關(guān)節(jié)炎（JPsA）、幼年型炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎（JIBDA）、幼年型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（JReA）以及幼年型未分化脊柱關(guān)節(jié)?。↗uSpA）等。其臨床特點(diǎn)為多見于男性年長(zhǎng)兒，主要累及下肢大關(guān)節(jié)的不對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎，可有附著點(diǎn)病、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)外組織炎癥、急性虹膜炎，陽(yáng)性家族史，以及與HLA-B27相關(guān)，血清類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性等。 值得注意的是，絕大多數(shù)幼年型脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)病時(shí)腰背等中軸關(guān)節(jié)炎癥少見。如幼年型強(qiáng)直性脊柱炎，早期多以炎癥性外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)病、關(guān)節(jié)周圍其它結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)外組織炎癥發(fā)病為主要表現(xiàn)。由于骨骼發(fā)育尚未成熟，骨盆影像學(xué)檢查相對(duì)于早期骶骼關(guān)節(jié)炎診斷的幫助不大，脊柱強(qiáng)直更是出現(xiàn)在發(fā)病多年以后，故實(shí)際上多數(shù)幼年型脊柱關(guān)節(jié)病為回顧性診斷，在達(dá)到某種脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)以前可診斷為幼年型未分化脊柱關(guān)節(jié)病。至今尚缺乏應(yīng)用于幼年型脊柱關(guān)節(jié)病的分類標(biāo)準(zhǔn)。 6、脊柱關(guān)節(jié)病治療新進(jìn)展 脊柱關(guān)節(jié)病對(duì)非甾體抗炎藥反應(yīng)良好，睡前服消炎痛對(duì)緩解夜間痛和晨僵有效。對(duì)多種非甾體抗炎藥治療無效的脊柱關(guān)節(jié)病稱“頑抗性脊柱關(guān)節(jié)病”。這類病人常伴有髖關(guān)節(jié)受累，或者其它關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞或脊柱竹節(jié)樣變，以及頑固性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如前葡萄膜炎等。偶到此種情況，其治療可考慮： （1）增加非甾體抗炎藥劑量：因?yàn)榧怪P(guān)節(jié)病病人一般較為年輕，胃腸功能較好，且較少需要聯(lián)合治療，因此耐受性也較好。目前用于治療風(fēng)濕病的非甾體抗炎藥劑量一般為最低有效劑量，故對(duì)頑抗的脊柱關(guān)節(jié)病病人，劑量可以適當(dāng)增加。 （2）腎上腺皮質(zhì)激素：個(gè)別癥狀嚴(yán)重而又難以控制的病例，可短期應(yīng)用較大劑量激素，甚至甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg連續(xù)3天沖擊治療，但考慮到可能的副作用，皮質(zhì)激素應(yīng)用需慎重，長(zhǎng)期口服一般不予推薦。對(duì)個(gè)別關(guān)節(jié)癥狀難以控制者，必要時(shí)可以采用局部注射治療。 （3）柳氮磺吡啶（SSZ，SASP）：SSZ對(duì)脊柱關(guān)節(jié)病的療效還有爭(zhēng)論。筆者經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥可望控制病情進(jìn)展，總體安全性較好。 （4）氨甲喋呤：對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎有效，也用于強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病治療，但遠(yuǎn)期療效均須進(jìn)一步研究證實(shí)。 （5）抗生素：對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和賴特綜合征，不少報(bào)道認(rèn)為使用四環(huán)素族抗生素治療有效。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于