【概述】 血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是由von Willebrand因子裂解蛋白酶—ADAMTS13的活性嚴(yán)重降低引起的血栓性微血管病。其特征是在微血管內(nèi)形成血小板血栓，從而消耗血小板導(dǎo)致血小板減少，血小板血栓形成導(dǎo)致微血管管腔狹窄從而使紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)被“機(jī)械剪切而破碎”而進(jìn)一步導(dǎo)致“微血管病性溶血性貧血”， “血栓形成”及“貧血”使組織器官缺氧而使器官功能受損。 TTP是一種罕見(jiàn)“急癥”，如未及時(shí)診治，常危及生命。 而如果早期發(fā)現(xiàn)并通過(guò)適當(dāng)治療，存活率可達(dá)90％[1]。 TTP分為遺傳性TTP（先天性TTP）和獲得性 TTP。遺傳性TTP，又稱(chēng)Upshaw-Schulman綜合征，其遺傳方式為常染色體隱性遺傳，是由于ADAMTS13基因突變（純合突變或雙重雜合突變）進(jìn)而導(dǎo)致ADAMTS13先天缺乏或活性降低所致，常因感染、應(yīng)激或妊娠等因素誘發(fā)?；颊逜DAMTS13活性嚴(yán)重降低，但無(wú)ADAMTS13抑制性自身抗體形成。獲得性TTP是由于患者自身形成ADAMTS13的抑制性自身抗體所致[2-3]。 TTP是罕見(jiàn)病，根據(jù)美國(guó)的數(shù)據(jù)，獲得性TTP的發(fā)病率約為每年每100萬(wàn)成年人中有3例，診斷的中位年齡為41歲（9 ~ 78歲）。獲得性TTP在兒童中非常罕見(jiàn)，18歲以下兒童獲得性TTP的發(fā)病率約為每年1 / 1000萬(wàn)(約為成人的1/30)。在成人中，獲得性TTP為遺傳性TTP的30倍。相比男性而言，女性更容易患TTP，英國(guó)的資料顯示75%的病例為女性。遺傳性TTP的遺傳方式為常染色體隱性遺傳，因此在有“近親結(jié)婚”風(fēng)俗的地區(qū)發(fā)病率更高。遺傳性TTP占所有TTP的比例低于5%，但在新生兒和嬰幼兒中，遺傳性TTP可能比獲得性TTP更常見(jiàn)。在孕產(chǎn)婦中，遺傳性TTP占1/4[4-6]。 von Willebrand因子簡(jiǎn)稱(chēng)VW因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)發(fā)生出血時(shí)，血管壁損傷的破口使血液中凝血因子和血小板暴露于內(nèi)皮細(xì)胞下的結(jié)締組織（膠原），此時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞被活化并產(chǎn)生VW因子，在血流作用下，以多聚體形式存在的VW因子伸展并使血小板附著于其上，形成血小板與內(nèi)皮下結(jié)締組織連接的“橋梁”，同時(shí)血小板之間也相互聚集，堵住“破口”以達(dá)到初步止血的目的。 VW因子生成后要被一種金屬蛋白酶—ADAMTS13切割。如果因基因突變導(dǎo)致先天缺乏這種酶或是患者自身形成ADAMTS13的抗體，都會(huì)導(dǎo)致ADAMTS13的活性嚴(yán)重降低（＜10%），從而無(wú)法有效“切割” VW因子，進(jìn)而導(dǎo)致“超大VW因子多聚體在血漿中積聚”，結(jié)合大量血小板，最終導(dǎo)致血小板在小血管內(nèi)廣泛形成微血栓，血小板被消耗導(dǎo)致血小板減少。同時(shí)，紅細(xì)胞通過(guò)微血管時(shí)被富含血小板的微血栓機(jī)械剪切而破碎造成微血管病性溶血（MAHA） [2]。 【臨床表現(xiàn)】： 1.溶血與貧血（微血管病性溶血性貧血，Microangiopathic hemolytic anemia，MAHA) ：表現(xiàn)為黃疸、尿色加深、乏力、蒼白。MAHA 是一種溶血性貧血，由于微血管系統(tǒng)中存在富含血小板的微血栓，當(dāng)紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)被機(jī)械剪切而碎裂，在外周血涂片上可出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞，如頭盔樣或三角形紅細(xì)胞[16]。一項(xiàng)美國(guó)的研究報(bào)告了 78 名獲得性 TTP 患者，中位紅細(xì)胞比容 21%（相當(dāng)于血紅蛋白70g/L）,只有2名(3%)的患者血細(xì)胞比容≥30%[17]。 2.出血（血小板減少）：嚴(yán)重血小板減少很常見(jiàn)。一項(xiàng)研究顯示78名 TTP 患者中，就診時(shí)中位血小板計(jì)數(shù)為10×109/L，只有3名（4%）患者血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L?？纱嬖诔鲅憩F(xiàn)如皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、鼻出血、齒齦出血等，出血或紫癜見(jiàn)于35 名患者 (54%)[17]，嚴(yán)重時(shí)可有消化道、泌尿生殖系統(tǒng)甚至顱內(nèi)出血。一項(xiàng)研究顯示，65 名患者中有 35 名 (54%) 存在出血，通常是瘀斑和紫癜，嚴(yán)重少見(jiàn)[17]。 3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)很常見(jiàn)，可表現(xiàn)為頭痛、精神錯(cuò)亂或神志異常、失語(yǔ)、抽搐、視力障礙等。以一過(guò)性、反復(fù)性和多變性為特征，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。意識(shí)模糊和頭痛較常見(jiàn)。也可出現(xiàn)一過(guò)性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如失語(yǔ)、一過(guò)性麻木和無(wú)力、癲癇發(fā)作和昏迷。 一項(xiàng)研究顯示 78 名 TTP 患者中，21 名 (27%) 出現(xiàn)意識(shí)模糊或頭痛； 31名（40%）出現(xiàn)局灶性異常； 癲癇、卒中或昏迷的患者較少(分別為15%、12%和8%)[17]。CT或MRI等影像學(xué)檢查通常是正常的，也可能顯示與“無(wú)癥狀小梗死”或“可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征 (RPLS，也稱(chēng)為后部可逆性腦病綜合征 [PRES ])相似的表現(xiàn) [18]。需要注意的是1/3患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，且神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可先于血液學(xué)異常。[17]。 4.腎臟損害：TTP 患者可出現(xiàn)腎損傷，但無(wú)尿和急性腎損傷罕見(jiàn)。來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，中位血清肌酐為115 μmol/L。在 78 名患者中，37 名腎功能正常 (47.5%)，37 名血清肌酐升高 (47.5%)，4 名急性腎損傷 (5%)，[19]。但另一項(xiàng)研究表明，在重癥監(jiān)護(hù)病房住院的 TTP 患者中，急性腎損傷可能很常見(jiàn) [20]。尿液分析可正?；蝻@示輕度蛋白尿（如每天 1 - 2 g）和少量細(xì)胞或管型。TTP患者腎功能變化的這些特征與其他原發(fā)性 TMA 形成鮮明對(duì)比，后者伴有無(wú)尿的急性腎損傷很常見(jiàn)如志賀毒素相關(guān)溶血性尿毒癥綜合征 (HUS)、補(bǔ)體介導(dǎo)的 HUS 或免疫介導(dǎo)的藥物誘導(dǎo)的 TMA (DITMA)。 5.發(fā)熱：多為低熱或中等熱，如有寒戰(zhàn)伴高熱應(yīng)警惕感染性疾?。ㄖ挥?0%患者出現(xiàn)發(fā)熱伴寒顫）[17]。 6.胃腸道癥狀：胃腸道癥狀很常見(jiàn)，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉?？梢?jiàn)于69%的患者，且胃腸道表現(xiàn)可先于血液學(xué)異常[17]。 7.心臟受累表現(xiàn)：TTP 患者可能會(huì)出現(xiàn)心臟受累表現(xiàn)，但確切的發(fā)病率難以確定。一項(xiàng)研究顯示65 名 TTP 患者中，14 名 (22%) 有胸痛 [17]。 其他病例系列報(bào)道了心律失常、心源性猝死、心肌梗死、心源性休克及心力衰竭 [21]。 肌鈣蛋白升高與死亡率獨(dú)立相關(guān)[21]。 8.其他器官也可受累，包括胰腺、甲狀腺、腎上腺等。 肺部受累很少見(jiàn)[22]。 完整“五聯(lián)征”：微血管病性溶血、血小板減少、發(fā)熱、急性腎衰竭和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)非常少見(jiàn)(＜5%)[17]。 【輔助檢查】 1.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)顯著降低，多數(shù)患者可降至30×109/L以下[17]。 2.微血管病性溶血：不同程度的正細(xì)胞正色素性貧血，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；血清游離血紅蛋白和間接膽紅素升高，結(jié)合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶明顯升高。Coombs試驗(yàn)陰性。血涂片見(jiàn)到破碎紅細(xì)胞為微血管病性溶血的最直接和最重要證據(jù)。在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中，每個(gè)高倍視野（通過(guò) 100 倍放大油浸物鏡觀察）發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)破碎紅細(xì)胞提示 MAHA [16]。有文獻(xiàn)報(bào)告TTP 中破碎紅細(xì)胞數(shù)量平均占8% [17]。這一百分比明顯高于因其他原因發(fā)生MAHA的患者(如硬皮病腎臟危象和其他嚴(yán)重腎臟疾病、先兆子癇、機(jī)械心臟瓣膜等)，所有這些患者的破碎紅細(xì)胞均＜0.5%[18]。然而并沒(méi)有破碎紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的閾值以排除 TTP。 3.尿常規(guī)可提示血尿、蛋白尿和管型尿。腎功能檢查可有血尿素氮和肌酐的輕度升高。 4.PT、aPTT和纖維蛋白原等凝血功能檢查通常無(wú)明顯異常。血清肌鈣蛋白升高提示心肌受損。 5.血漿ADAMTS13活性通常＜10%（特征性標(biāo)志），獲得性TTP患者還可檢測(cè)出ADAMTS13抑制性自身抗體。 6.對(duì)有家族史、兒童期或妊娠期發(fā)病、多次復(fù)發(fā)、未檢出抑制物、緩解期ADAMTS13活性持續(xù)嚴(yán)重缺乏患者。還應(yīng)檢測(cè)ADAMTS13基因突變。應(yīng)對(duì)確診遺傳性TTP患者的所有同胞進(jìn)行基因檢測(cè)。 【診斷】： 1.診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] （1）初步診斷：存在微血管病性溶血性貧血(MAHA)和血小板減少，且無(wú) 法用其他病因解釋時(shí)，可初步診斷TTP。如同時(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腎臟損害或發(fā)熱，進(jìn)一步支持TTP，但并非診斷所必需。 （2）確定診斷：血漿ADAMTS13活性顯著降低（＜10%）。若同時(shí)檢出ADAMTS13抑制性自身抗體，可確診獲得性TTP；若同時(shí)檢出ADAMTS13雙等位基因突變可確診遺傳性TTP。 PLASMIC評(píng)分[23]可用于預(yù)測(cè)成人ADAMTS13活性＜10％的可能性：參見(jiàn)附圖1 2.鑒別診斷： （1）臨床上表現(xiàn)為血小板減少和/或貧血的其他疾?。喝鏓vans綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、巨幼細(xì)胞性貧血和骨髓增生異常綜合征。疑診TTP時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行Coombs試驗(yàn)，以排除Evans綜合征的可能。外周血涂片觀察到破碎紅細(xì)胞有助于排除上述疾病。 （2）其他類(lèi)型的血管內(nèi)溶血：心臟瓣膜病、巨大血管瘤及心臟和血管內(nèi)裝置均可導(dǎo)致機(jī)械性溶血而產(chǎn)生紅細(xì)胞碎片，病史和相關(guān)檢查可供鑒別；彌散性血管內(nèi)凝血亦可導(dǎo)致血栓性微血管病和血小板減少，凝血功能檢測(cè)異?？晒╄b別。 （3）其他原發(fā)性血栓性微血管病如溶血性尿毒癥綜合征（HUS）：除臨床表現(xiàn)外，糞便志賀毒素或大腸埃希菌血清學(xué)檢測(cè)、補(bǔ)體檢測(cè)、H因子活性及自身抗體檢測(cè)以及相關(guān)基因突變檢測(cè)等可供鑒別。 （4）可導(dǎo)致繼發(fā)性血栓性微血管病的其他系統(tǒng)性疾病或病因：全身感染、藥物、惡性腫瘤、妊娠合并癥（子癇與先兆子癇、妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征）、惡性高血壓、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、硬皮病）及異基因造血干細(xì)胞移植等，均可導(dǎo)致繼發(fā)性血栓性微血管病，應(yīng)注意鑒別。 （5）遺傳性TTP與獲得性TTP鑒別：獲得性TTP比遺傳性TTP更為常見(jiàn)，尤其在成人患者中。與遺傳性TTP相同，獲得性TTP的特征是不明原因的血小板減少和MAHA，有時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/或腎功能不全。 獲得性TTP也是由von Willebrand因子蛋白酶ADAMTS13的活性嚴(yán)重不足導(dǎo)致的（活性＜10％）。 但與遺傳性TTP不同，獲得性TTP是由抑制性自身抗體引起，通常在檢測(cè)ADAMTS13活性同時(shí)就可以檢測(cè)到。 但需要注意的是，大約15％的獲得性TTP患者可能檢測(cè)不到明顯的抑制性自身抗體，其原因尚不清楚。 可能的機(jī)制是自身抗體增強(qiáng)了ADAMTS13的清除而不是抑制其功能。 與遺傳性TTP不同，獲得性TTP患者沒(méi)有家族史。ADAMTS13基因突變檢測(cè)可以鑒別。 【治療】 1.獲得性TTP的治療： （1）急性發(fā)作期的治療[27,28,29]： TTP是醫(yī)學(xué)急癥，如果不及時(shí)開(kāi)始治療，幾乎是致命的。血漿置換是主要治療手段。其機(jī)制在于：置換出超大VW因子多聚體、ADAMTS13抑制物并補(bǔ)充正常的有活性的ADAMTS13。 其他治療措施包括糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗和卡帕珠單抗[caplacizumab，一種針對(duì)VW因子的人源化單克隆抗體片段，該片段與VW因子結(jié)合并阻斷VW因子與血小板糖蛋白lb-IX-V（GPlb-IX-V）的相互作用，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)此藥]。一般不常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，除非出現(xiàn)明顯出血征象時(shí)。 對(duì)于所有疑診或確診為獲得性TTP患者： 1）立即開(kāi)始進(jìn)行血漿置換，需每日進(jìn)行,建議每次置換的容量為一個(gè)血漿容量（大約 40 mL/kg 體重）， 一直持續(xù)至TTP緩解或排除 TTP診斷。 2）口服潑尼松1mg/kg/d；對(duì)于高?；颊撸o脈應(yīng)用甲潑尼龍1g/ d×3天，然后口服潑尼松1 mg/kg/d。 3）可應(yīng)用利妥昔單抗[34,35]：每周375mg/m2，持續(xù)4周，較低劑量同樣有效。 4）對(duì)于病情危重者，可考慮應(yīng)用“卡帕珠單抗”[36,38]。 5）停止血漿置換指征[28]：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至≥150×109 /L至少2天以上，但需繼續(xù)每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及每周監(jiān)測(cè)ADAMTS13活性。 6）糖皮質(zhì)激素減量及停用卡帕珠單抗指征：ADAMTS13活性恢復(fù)至20%~30%以上。 7）妊娠期(或產(chǎn)后)患者[37]：血漿置換治療。終止妊娠不會(huì)使TTP緩解，是否提前終止妊娠應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科情況決定。 （2）急性發(fā)作期后的治療及監(jiān)測(cè)： 1）停止血漿置換后第1周，密切監(jiān)測(cè)癥狀和血小板計(jì)數(shù)，如果血小板計(jì)數(shù)再次減少，表明TTP持續(xù)活動(dòng)。 2）對(duì)停止血漿置換后第1周血小板計(jì)數(shù)仍然正?；颊?，建議糖皮質(zhì)激素迅速減量并在2~3周內(nèi)停用。 3）對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性ADAMTS13缺乏(＜10~20%)者，建議給予利妥昔單抗治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 4）當(dāng)出現(xiàn)任何提示“復(fù)發(fā)”的臨床表現(xiàn)時(shí)都需要當(dāng)天立即復(fù)查血小板計(jì)數(shù)并緊急評(píng)估，如符合復(fù)發(fā)診斷，應(yīng)立即啟動(dòng)血漿置換治療。 5）建議在緩解期仍然監(jiān)測(cè)ADAMTS13活性，但可逐漸延長(zhǎng)檢測(cè)間隔時(shí)間。 6）恢復(fù)期患者比一般人群更易出現(xiàn)多種健康問(wèn)題，包括輕度認(rèn)知障礙、重度抑郁、高血壓、腎功能異常和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。需要終生隨訪并評(píng)估這些并發(fā)癥。 7）獲得性TTP在妊娠期間復(fù)發(fā)的治療與非妊娠人群相同。 （3）復(fù)發(fā)和難治性患者的治療[32,33]： 難治性獲得性TTP是指對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)或最初有反應(yīng)而隨后加重的TTP（停止血漿置換后30天內(nèi)再次出現(xiàn)血小板減少和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。復(fù)發(fā)性TTP是指TTP已經(jīng)緩解（停止血漿置換后30天血小板計(jì)數(shù)仍然正常）后再次復(fù)發(fā)。 1）積極尋找原因，除外與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的膿毒血癥。 2）重新啟動(dòng)每日血漿置換。 3）利妥昔單抗（針對(duì)未曾應(yīng)用患者）。 4）加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素治療，如靜脈應(yīng)用甲潑尼松龍1g/d，連用 3天。 5）卡帕珠單抗（針對(duì)未曾應(yīng)用患者），直至ADAMTS13活性≥20%。 6）若上述治療均無(wú)效可選擇環(huán)磷酰胺、硼替佐米、環(huán)孢素、麥考酚酸鹽、N -乙酰半胱氨酸(NAC)和脾切除術(shù)等[31] 。 2.遺傳性TTP的治療[40,41,42,43]： （1）急性發(fā)作期的治療： 1）血漿輸注：急性發(fā)作期及疑診患者（如新生兒、10歲以下兒童、遺傳性TTP患者有癥狀的同胞，以及既往對(duì)血漿輸注反應(yīng)迅速者）：建議進(jìn)行血漿輸注，而非血漿置換。血漿輸注起始劑量為10~15 ml / kg，假定患者血漿體積為40 ml / kg，其可提供的ADAMTS13活性水平為25~37％。如果每日按此劑量輸注血漿，至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，一般需要1~3天。 ADAMTS13在循環(huán)中的半衰期約為2.5天。 2）評(píng)估治療反應(yīng)：血小板計(jì)數(shù)是衡量TTP是否活動(dòng)的指標(biāo)。 如果血小板計(jì)數(shù)低于正常，則考慮TTP活動(dòng)且微血栓正在形成，需要輸注血漿以替代ADAMTS13。遺傳性TTP在輸注血漿后會(huì)迅速、完全恢復(fù)，通常血小板計(jì)數(shù)在輸注血漿后的1~2天內(nèi)會(huì)明顯增加。 （2）急性發(fā)作的監(jiān)測(cè)： 遺傳性TTP是終身性疾病，需要始終注意可能提示微血栓形成的任何癥狀，包括頭痛、一過(guò)性注意力喪失或暈厥發(fā)作。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)立即進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，如果血小板計(jì)數(shù)減少應(yīng)迅速啟動(dòng)血漿輸注。當(dāng)患者存在某些誘因（如感染）或任何TTP表現(xiàn)時(shí)均需要進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。 （3）急性發(fā)作的預(yù)防： 遺傳性TTP是終身性疾病，有些患者可能需要終身進(jìn)行ADAMTS13預(yù)防性替代治療[39]。 ADAMTS13主要來(lái)源于血漿。因此血漿輸注是預(yù)防急性發(fā)作的主要措施。具體措施如下： 1）對(duì)于持續(xù)活動(dòng)的遺傳性TTP患者，建議進(jìn)行預(yù)防性血漿輸注。 2）對(duì)于孕期患者，建議在整個(gè)妊娠期間進(jìn)行預(yù)防性血漿輸注，從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后6周，不應(yīng)等待急性發(fā)作時(shí)再輸注。 3）以下情況也可進(jìn)行預(yù)防性血漿輸注： ?接受外科手術(shù)、遭受創(chuàng)傷，或因急性疾病住院或治療的患者。 ?頻繁發(fā)生誘發(fā)事件（如感染）的患者。當(dāng)誘發(fā)事件減少時(shí)，可暫停預(yù)防性血漿輸注。 4）對(duì)于從無(wú)急性發(fā)作的患者（如通過(guò)同胞基因檢測(cè)確診的患者），以及未經(jīng)歷誘發(fā)事件（如妊娠）的患者，不建議預(yù)防性血漿輸注。 5）對(duì)于只有一次急性發(fā)作且具有明顯誘因（如出生、患嚴(yán)重疾?。┑幕颊撸约安辉赋惺苎獫{輸注相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)的患者，可不應(yīng)用預(yù)防性血漿輸注，但需密切監(jiān)測(cè)TTP活動(dòng)征象。 6）預(yù)防性血漿輸注可以隔周（每2周）輸注血漿10~15 ml/ kg。 對(duì)于一個(gè)平均體重的成年人來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于2~3個(gè)單位血漿（大約500~750ml）。 7）患者癥狀和血小板計(jì)數(shù)是疾病活動(dòng)最可靠、最直接的指標(biāo)， 可以作為調(diào)整血漿輸注劑量和輸注時(shí)間間隔的依據(jù)。 （4）孕期患者的管理： 遺傳性TTP患者可以妊娠，但應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)事件，并應(yīng)由血液科和產(chǎn)科專(zhuān)家共同管理。妊娠是遺傳性TTP急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的強(qiáng)烈誘因，可能會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和/或胎兒死亡。 TTP活動(dòng)可能發(fā)生在妊娠的任何階段，但在中、晚期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)最高。 因此，對(duì)于所有已懷孕的遺傳性TTP患者，建議在確認(rèn)懷孕后立即開(kāi)始預(yù)防性血漿輸注。 懷孕期間血漿輸注的劑量和頻率可根據(jù)血小板計(jì)數(shù)（每次產(chǎn)前檢查時(shí)都應(yīng)檢測(cè)）調(diào)整。以每2周輸注血漿10 ml / kg起始。 如果血小板計(jì)數(shù)減少至低于150×109 /L（通常在妊娠中晚期）時(shí)，則輸注血漿劑量可增加至15 ml / kg。如果在血漿輸注期間血小板計(jì)數(shù)仍繼續(xù)下降，還需增加血漿輸注頻率至每周一次。 對(duì)于產(chǎn)后患者，建議繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防性血漿輸注，每2周1次，直至產(chǎn)后6周。 這6周期間，患者可以母乳喂養(yǎng)嬰兒。 妊娠期間遺傳性TTP急性發(fā)作的管理，與非妊娠患者相同。 （5）患者同胞的遺傳咨詢和檢測(cè)： 只有對(duì)患者同胞進(jìn)行基因檢測(cè)后才能發(fā)現(xiàn)一些無(wú)癥狀患者。遺傳性TTP是常染色體隱性遺傳病。因此，遺傳性TTP患者的同胞有25％的患病幾率。一旦發(fā)現(xiàn)遺傳性TTP病例，應(yīng)對(duì)所有同胞進(jìn)行基因檢測(cè)。 由于普通人群中ADAMTS13突變極為罕見(jiàn)，因此遺傳性TTP患者，其子女同時(shí)也患遺傳性TTP的可能性極低。 （6）治療進(jìn)展： 重組ADAMTS13有治療前景。 初步的相關(guān)研究顯示，以中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為載體生產(chǎn)的重組ADAMTS13療效及安全性均良好。 【典型病例】 患者，女，31歲。孕12周時(shí), 因腹痛伴有血小板進(jìn)行性減少入院,經(jīng)骨髓檢查后初步診斷為免疫性血小板減少（ITP）, 入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)11×109/L，應(yīng)用靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG，每日0.4g/kg，連用5日），血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高,其血紅蛋白水平亦呈下降趨勢(shì)。孕16周時(shí),因頭痛、低熱再次入院，查體：T 37.5℃，神清，重度貧血貌，全身皮膚粘膜散在出血點(diǎn)及瘀斑，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血，扁桃體不大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音。HR 92次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血常規(guī) ：Hb 55 g／L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)156×10 9／L，WBC 9.5×10 9／L，PLT 13×10 9／L；肝功能：TBIL 59.07 μmol／L，DBIL 10.6μmol／L，IBIL 48.47 μmol／L；血清LDH 1893 IU/L。血沉、尿常規(guī)、肝酶、腎功能、凝血功能、抗核抗體譜、免疫球蛋白定量、風(fēng)濕三項(xiàng)（ASO、RF、CRP）等均正常。Coombs試驗(yàn)陰性。臨床疑診Evans綜合征。行剖腹產(chǎn)。18天后患者出現(xiàn)高熱（達(dá)39.8℃）、腹痛、譫妄，行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊急性壞死，予膽囊切除術(shù)，但其溶血性貧血及血小板減少仍不緩解。外周血涂片每高倍視野發(fā)現(xiàn)2-3個(gè)破碎紅細(xì)胞，疑診TTP，立即檢測(cè)血漿ADAMTS13活性，并行血漿置換，第二天其血紅蛋白升至86g/L，血小板升至236×109 /L。血漿ADAMTS13活性回報(bào)為：顯著降低（＜10%）。TTP診斷成立。 附圖1：PLASMIC評(píng)分可用于預(yù)測(cè)成人中ADAMTS13活性＜10％的可能性： ①血小板計(jì)數(shù)＜30×109 / L ②存在一種或多種溶血指標(biāo)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（百分比）＞ 2.5％； 或結(jié)合珠蛋白未檢出； 或間接膽紅素＞ 34 μmol / L ③一年之內(nèi)無(wú)惡性腫瘤活動(dòng) ④無(wú)實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植史 ⑤平均紅細(xì)胞體積（MCV）＜90fl ⑥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5 ⑦血清肌酐＜177 μmol / L PLASMIC 評(píng)分 ADAMTS13活性≤10％危險(xiǎn)度 0 ~ 4 低危 5 中危 6 ~ 7 高危 較高的PLASMIC評(píng)分（6~7）可預(yù)測(cè)ADAMTS13活性≤10％，敏感性91％，優(yōu)于臨床判斷。低評(píng)分（0~4）表明ADAMTS13活性不低于10％，特異性99％。中評(píng)分（4~5）提示其他疾病診斷，如藥物誘發(fā)的血栓性微血管?。―ITMA），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或溶血性尿毒癥綜合征（HUS）等。 參考文獻(xiàn)： . 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專(zhuān)家簡(jiǎn)介：曾英堅(jiān)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液病科主任，江西省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人。全國(guó)第四批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。擅長(zhǎng)慢性難治性再生障礙性貧血、慢性難治性血小板減少癥、化療后中藥調(diào)治、西醫(yī)正規(guī)個(gè)體化治療結(jié)合中醫(yī)藥、過(guò)繼免疫治療技術(shù)治療急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病尤其是上述老年惡性血液病療效突出。袁秋全：中醫(yī)碩士，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)（中醫(yī)藥治療血液系統(tǒng)疾?。?，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)會(huì)員，江西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病專(zhuān)委會(huì)委員兼秘書(shū)，江西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣分會(huì)委員，江西省康復(fù)養(yǎng)生協(xié)會(huì)針灸推拿康復(fù)專(zhuān)委會(huì)委員。跟隨著名中醫(yī)血液病專(zhuān)家國(guó)家名老中醫(yī)梁冰教授學(xué)習(xí)中醫(yī)藥治療血液系統(tǒng)疾病，對(duì)中醫(yī)藥治療白血病、慢性再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病有所體會(huì)。擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征，各種貧血性疾病如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血，各種出血與血栓性疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜等。骨髓穿刺檢查，簡(jiǎn)稱(chēng)骨穿，是一種通過(guò)抽取骨髓液的方式，以協(xié)助臨床診斷，特別是血液病的診斷和指導(dǎo)治療的重要檢查。每當(dāng)醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查時(shí)，很多患者及其家屬都心存恐懼和種種疑惑：骨穿是要把骨頭穿透嗎?這個(gè)過(guò)程會(huì)不會(huì)非常痛苦?穿刺后會(huì)不會(huì)對(duì)身體造成損害從而影響日常的基本生活?骨穿是否會(huì)留下嚴(yán)重的后遺癥?由于對(duì)骨髓穿刺檢查缺乏認(rèn)識(shí)，不少人在聽(tīng)到醫(yī)生的骨穿檢查建議時(shí)，往往都是持拒絕的態(tài)度，而貽誤了病情，耽誤了疾病診斷和治療的最佳時(shí)期。對(duì)于骨髓穿刺這類(lèi)檢查，人們或許會(huì)有很多疑惑，小編在這里給大家總結(jié)了幾個(gè)最常見(jiàn)的問(wèn)題。1.哪些疾病需要行骨穿檢查?(1)用于各種原因?qū)е碌呢氀透黝?lèi)白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、骨髓發(fā)育異常綜合征等;(2)用于明確長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大等癥狀的診斷;(3)用于某些寄生蟲(chóng)病的檢測(cè);(4)用于觀察某些疾病的療效。2.骨髓穿刺會(huì)非常疼痛嗎?自古就有“刮骨療毒”、“痛徹骨髓”的說(shuō)法，人們自然會(huì)聯(lián)想到扎到骨髓的疼痛簡(jiǎn)直就是疼痛的最高級(jí)別了。其實(shí)大家的這種恐懼感是不必要的，骨髓穿刺的操作一般需要在局部麻醉下進(jìn)行，對(duì)于一個(gè)熟練的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，全過(guò)程也不過(guò)幾分鐘，在抽取骨髓液的瞬間除了有輕微的酸痛感外基本感覺(jué)不到什么痛苦，休息一會(huì)兒也就慢慢緩解了，甚至不如一般的靜脈注射帶來(lái)的痛苦多。3.骨髓穿刺會(huì)影響人體健康、留下后遺癥嗎？有些人誤以為骨髓穿刺檢查抽取骨髓液會(huì)損害人體的精髓，怕傷了身體元?dú)猓瑩?dān)心留下后遺癥，不愿進(jìn)行檢查，這些擔(dān)憂也是不必要的。骨穿檢查最常選擇的部位是髂后上棘，位于髂骨翼后方，可用手沿髂骨翼上部邊緣向后觸摸，可摸到一個(gè)骨性突起即為髂后上棘，這個(gè)部位皮下脂肪少，沒(méi)有重要的血管和神經(jīng)，骨髓含量豐富，易于穿刺。實(shí)際上骨穿檢查所需的骨髓液是極少量的，與人體總量相比微不足道，且骨髓具有很強(qiáng)的再生能力，所以為了明確疾病的診斷，抽取極少量的骨髓液進(jìn)行化驗(yàn)，一般不會(huì)有損人體健康，也是不會(huì)留下后遺癥的。4.骨髓穿刺后應(yīng)注意些什么?(1)穿刺術(shù)后應(yīng)壓迫止血，注意觀察局部有無(wú)出血;(2)臥床休息，短暫靜臥后無(wú)明顯不適即可正?；顒?dòng);(3)術(shù)后3日內(nèi)保持穿刺部位干燥清潔，避免感染。當(dāng)然，骨髓穿刺檢查也是有禁忌癥的，并不適用于所有人。第一個(gè)方面，是有嚴(yán)重凝血功能障礙，比如有嚴(yán)重肝病出現(xiàn)了凝血因子的缺乏，或是有血友病這種先天凝血功能障礙的疾病;第二個(gè)方面，是妊娠晚期的女性，還有一些幼兒或是不能配合檢查的人群，也是相對(duì)禁忌的。總之，是否需要進(jìn)行骨穿檢查，應(yīng)多參考專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)，盡早明確診斷，少走彎路，及時(shí)治療，使身體能早日恢復(fù)健康。

基本信息：張某某，女，26歲診斷：血小板減少性紫癜診療經(jīng)過(guò)：患者2019年6月24日首次看診，就診時(shí)血小板只有12，且已有自發(fā)性出血，由于患者激素?zé)o效，于是讓其慢減至停藥，至2020年3月14首次正常，達(dá)到110，經(jīng)過(guò)半年的鞏固治療，現(xiàn)已停中藥?；颊甙l(fā)來(lái)的血象檢測(cè)表：總結(jié)：患者在血小板正常后發(fā)過(guò)來(lái)的一張表，我們也能看出來(lái)患者心情的忐忑，隨著血小板的波動(dòng)而起伏，在某次就診時(shí)患者有個(gè)疑問(wèn)，說(shuō)“血小板的數(shù)值為什么這么容易反反復(fù)復(fù)？”血小板減少性紫癜是一種自身免疫性疾病，特點(diǎn)是骨髓里巨核細(xì)胞成熟障礙、血小板壽命縮短。其實(shí)，很多血小板減少性紫癜患者都存在有病情遷延不愈的情況，畢竟，病情越久的患者，治療難度更大，血小板數(shù)值的提升相應(yīng)的也就越難，這一類(lèi)的患者即使是在用藥治療期間，也會(huì)出現(xiàn)血小板數(shù)值忽高忽低，不穩(wěn)定的現(xiàn)象。對(duì)于以往病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)數(shù)值不穩(wěn)定的情況，主要原因還是血小板減少患者的自身機(jī)體還是處于一個(gè)免疫功能失衡紊亂的狀態(tài)，在這種時(shí)候，容易出現(xiàn)數(shù)值的波動(dòng)。服用激素藥物治療的患者，激素類(lèi)藥物效果多是暫時(shí)的，一旦停藥或者減量，也容易造成血小板數(shù)值反復(fù)。在這種情況下，我們可以讓中醫(yī)來(lái)保駕護(hù)航，中西醫(yī)藥各有自己的優(yōu)勢(shì)，但也有各自不足之處，做到兩者有機(jī)地結(jié)合，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，就更能起到協(xié)同作用，有利于治療。針對(duì)性中西醫(yī)結(jié)合治療血小板減少性紫癜有三大優(yōu)勢(shì)：1、減少血小板數(shù)值反復(fù)、感染和出血等并發(fā)癥；2、調(diào)節(jié)免疫平衡，提高身體免疫能力；3、減少激素藥物對(duì)身體的毒副作用，提高生活質(zhì)量。由于中醫(yī)治療起效較慢，因此，對(duì)于血小板極低的患者來(lái)說(shuō)，可以采取聯(lián)合治療的方式，中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣既能促進(jìn)病情緩解，又能維持治療效果，達(dá)到預(yù)期的治療目的。附首診病歷：

紫癜是兒童常見(jiàn)出血性疾病之一，臨床上分為過(guò)敏性紫癜和血小板減少性紫癜兩種。但很多人都認(rèn)為是一種疾病，沒(méi)有區(qū)別。事實(shí)上，這是兩種不同的疾病，有著很大的差異。 過(guò)敏性紫癜是由過(guò)敏引起，當(dāng)某些過(guò)敏原進(jìn)入過(guò)敏體質(zhì)內(nèi)，經(jīng)過(guò)兩周左右的潛伏期，使毛細(xì)血管產(chǎn)生過(guò)敏性炎癥，導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增加，血液和淋巴液滲入組織內(nèi)，引起皮下組織黏膜或內(nèi)臟組織滲出性出血和水腫。而血小板減少性紫癜可能與自身免疫有關(guān)，血小板的減少影響止血功能也是其中原因之一。 除此之外，過(guò)敏性紫癜和血小板減少性紫癜還有以下區(qū)別，詳細(xì)介紹如下。 第一、臨床表現(xiàn)不同 ■ 過(guò)敏性紫癜 多數(shù)患兒在發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染史，多數(shù)情況以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，皮疹是本病的主要表現(xiàn)。主要分布在負(fù)重部位，多見(jiàn)于下肢遠(yuǎn)端，踝關(guān)節(jié)周?chē)芗黄浯我?jiàn)于臀部。 特征性皮疹為高出皮膚，初為小型蕁麻疹或粉紅色斑丘疹，壓之不褪色，即為紫癜。皮損部位還可形成出血性水皰，甚至壞死，出現(xiàn)潰瘍。紫色融合成片，最后變?yōu)樽厣?。一?-2周內(nèi)消退，不留痕跡；也可遷延數(shù)周或數(shù)月。 約2/3患兒出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。最常見(jiàn)癥狀為腹痛，多表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周絞痛，也可波及腹部任何部位。約半數(shù)患兒大便潛血陽(yáng)性，部分患兒出現(xiàn)血便，甚至嘔血。 泌尿系統(tǒng)可為肉眼血尿或顯微鏡下血尿及蛋白尿，或管型尿?？砂l(fā)生于過(guò)敏性紫癜病程的任何時(shí)期，但多數(shù)于紫癜后2-4周出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。大多數(shù)患兒僅有少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎。 ■ 血小板減少性紫癜 本病見(jiàn)于小兒各年齡時(shí)期，分急性（≤6個(gè)月）與慢性（>6個(gè)月）兩型。 急性期發(fā)病突然，出血嚴(yán)重，出血前不久或出血同時(shí)常患上呼吸道感染。 慢性病例無(wú)明顯年齡高峰但多見(jiàn)于學(xué)齡期，多數(shù)發(fā)病隱匿，出血癥狀較輕，約10%患兒是由急性轉(zhuǎn)為慢性。 其出血的特點(diǎn)是皮膚、黏膜廣泛出血，多為散在性針狀的皮內(nèi)或皮下出血點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑；四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫；有些患兒以大量鼻衄（約占20%-30%）或齒齦出血為主訴。 常見(jiàn)嘔血或黑便，多為口鼻出血時(shí)咽下所致，發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見(jiàn)。球結(jié)膜下出血也是常見(jiàn)癥狀。約1%患兒發(fā)生顱內(nèi)出血，成為血小板減少性紫癜致死的主要原因。 第二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不同 ■ 過(guò)敏性紫癜 血小板計(jì)數(shù)正?；蛏摺３鲅獣r(shí)間、凝血時(shí)間及血塊收縮時(shí)間等均正常。部分患兒白細(xì)胞總數(shù)增高達(dá)20×109/L，伴核左移。血沉可增快，C反應(yīng)蛋白及抗鏈球菌溶血素可呈陽(yáng)性。 ■ 血小板減少性紫癜 （1）血常規(guī)：周?chē)凶钪饕淖兪茄“鍦p少至100×109/L以下，出血輕重與血小板高低成正比。其余兩系基本正常，偶有失血性貧血。 （2）骨髓涂片：主要表現(xiàn)為巨核細(xì)胞成熟障礙。巨核細(xì)胞分類(lèi)：原巨核細(xì)胞和幼稚巨核細(xì)胞百分比正?；蛏愿?；成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞顯著增加，可達(dá)80%；而成熟釋放血小板的巨核細(xì)胞極少見(jiàn)。 （3）血小板抗體檢查：主要是血小板表面IgG（PA IgG）增高，陽(yáng)性率為66%-100%。同時(shí)檢測(cè)抗血小板抗體（PAIgG、PAIM、PAIgA），可提高檢測(cè)陽(yáng)性率。 第三、治療方案不同 ■ 過(guò)敏性紫癜 急性期臥床休息，有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組胺藥物和鈣劑?？捎每寡“迥幬铮ò⑺酒チ只螂p嘧達(dá)莫）、抗凝治療（肝素鈉或肝素鈣）。當(dāng)有嚴(yán)重消化道病變（如消化道出血）、腎病綜合征、急性腎炎，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。腎功能衰竭時(shí)，可采用血漿置換及透析，嚴(yán)重病例可應(yīng)用大劑量丙種球蛋白治療。 ■ 血小板減少性紫癜 減少活動(dòng)，避免創(chuàng)傷。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，對(duì)重度以上出血患兒可選用丙種球蛋白。輸新鮮血小板僅可作為嚴(yán)重出血時(shí)的緊急治療。激素?zé)o效可試用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。脾切除對(duì)慢性患兒有一定緩解率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 上述為過(guò)敏性紫癜和血小板減少性紫癜的主要區(qū)別點(diǎn)，全面了解這些就能做到準(zhǔn)確區(qū)分，科學(xué)醫(yī)治。 但是要注意，這兩種疾病恢復(fù)期較長(zhǎng)，在此期間一定要格外注意做好相關(guān)生活護(hù)理，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適度運(yùn)動(dòng)鍛煉、保證充足睡眠等，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

骨髓穿刺是臨床上一種常見(jiàn)的診斷操作方法，是用穿刺針刺入骨內(nèi)，抽取少許骨髓液，滴于玻片上，做骨髓涂片，然后經(jīng)處理再置于顯微鏡下觀察骨髓細(xì)胞形態(tài)或?qū)ふ也∥⑸?。?dāng)然這個(gè)方法并不是針對(duì)所有患兒，只有那些醫(yī)生疑為血液系統(tǒng)有問(wèn)題的人和長(zhǎng)期發(fā)熱找不出原因的病人才做，可以通過(guò)觀察骨髓細(xì)胞形態(tài)和造血功能，用以診斷血液病，如白血病，再生不良（障礙）性貧血，血小板減少性紫癲等；骨穿也可用于尋找寄生蟲(chóng)病病原體，如黑熱病、慢性疾病等；對(duì)于有些長(zhǎng)期發(fā)熱的細(xì)菌感染性疾病，血培養(yǎng)陰性時(shí)亦可取骨髓液作細(xì)菌培養(yǎng)同時(shí)觀察骨髓細(xì)胞形態(tài)。骨髓也是不斷再生，不斷將成熟細(xì)胞送入血液的。而血液中的各種細(xì)胞又都有一定的壽命，周而復(fù)始不斷新陳代謝。骨髓穿刺就與抽靜脈血差不多，對(duì)人體十分安全，也不十分痛苦，對(duì)小兒也無(wú)不良的后遺影響。如果醫(yī)生決定給孩子做骨穿，家長(zhǎng)不應(yīng)有太多顧慮，應(yīng)與醫(yī)生很好配合，及時(shí)診斷，及時(shí)治療。另外，骨穿一般會(huì)給予局部麻醉的，所以這個(gè)操作并不可怕。