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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 紫癜亦稱紫斑，以血液溢于皮膚、粘膜之下，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不退色為其臨床特征，是常見的出血性疾病之一。常伴鼻衄、齒衄，甚則嘔血、便血、尿血。 紫癜以病在血分為主，有虛實(shí)之分。外因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱之邪，濕熱挾毒蘊(yùn)阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮膚孔竅，以實(shí)證為主。內(nèi)因?yàn)樗伢w心脾氣血不足，腎陰虧損，虛火上炎，血不歸經(jīng)所致，以虛證為主。 紫癜的原因 血小板減少性紫癜 血小板減少性紫癜可以分為兩類，分別是原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性的原因還不明確，繼發(fā)性則是繼發(fā)于白血病、再生障礙性貧血、肝脾疾病等，它也可能和其他化學(xué)、物理、植物等因素有關(guān)。 非血小板減少性紫癜 又包括過敏性紫癜和癥狀性紫癜。過敏性紫癜是由于機(jī)體對細(xì)菌、藥物、寄生蟲、食物及花粉等過敏所致。癥狀性紫癜原因很多，某些傳染病、敗血癥、慢性疾病、某些藥物、營養(yǎng)障礙、某些機(jī)械性因素和老年性因素均可引起紫癜。2021年12月23日
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曹玉紅副主任醫(yī)師 深圳大學(xué)總醫(yī)院 兒科 一、特發(fā)性血小板減少性紫癜：確切病因尚不明確，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。 二、繼發(fā)性血小板減少性紫癜 ：1.藥物因素 ：如氯霉素、水楊酸類、磺胺類、青霉素、鏈霉素、巴比妥類、洋地黃、雌激素、氯噻嗪、異煙肼、頭孢菌素、新生霉素等。 2.感染 ：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等急性感染，如傷寒、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核、麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、蛔蟲病等。 3.疾病 ：如再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、脾功能亢進(jìn)等。 三、血栓性血小板減少性紫癜： 與遺傳、感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植等有關(guān)。2019年09月08日2513
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 急性血小板減少性紫癜癥特點(diǎn)是這個四肢肌膚散在的斑點(diǎn)或者變形，全身重的患者可以伴有這個關(guān)心疼痛啊，或者是腹痛啊，吐血便血嚴(yán)重患者可以發(fā)展為這個紫癜性腎炎，A基因呢，需要把減少的紫癜是一種生物因素，比如病毒肝癌熏肝癌等，或者是化學(xué)因素，比如說某些藥物啊，佰言溯用肌體導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身。 血小板抗體或者其他破壞血管的機(jī)制，使得血管迅速被破壞血液循環(huán)中血管減少正常的止血功能遭到破壞，容易發(fā)生出血出血止不住，這主要是因?yàn)闄C(jī)體出現(xiàn)一時的免疫功能紊亂導(dǎo)致的實(shí)際的應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。 一般經(jīng)過適當(dāng)?shù)膶ΠY處理四到12度以后80%的急性血小板減少性紫癜患者是可以痊愈的。2019年07月03日3921
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馬靜瑤主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 血液腫瘤中心 幽門螺桿菌可不僅僅是個只能引起胃炎、胃潰瘍和胃癌的微生物，它還能夠攻擊人體的血液系統(tǒng)。 1982年，Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)并培養(yǎng)出了一種胃內(nèi)微生物，它是一種螺旋形、微需氧的革蘭陰性桿菌，在血瓊脂培養(yǎng)基（37℃，含氧5％）上可形成均一的半透明菌落，而在某些惡劣環(huán)境下還可以“變身”為球菌形態(tài)。它們具有十分強(qiáng)大的生存潛能，比如可以分泌脲酶，水解胃黏膜上皮腔內(nèi)的尿素以產(chǎn)生堿性物質(zhì)——氨來中和周圍環(huán)境中的強(qiáng)酸（胃酸），還可以利用其自身的螺旋形態(tài)、鞭毛等結(jié)構(gòu)穿越厚厚的粘液層，并通過表面特異性的抗原物質(zhì)與胃上皮細(xì)胞結(jié)合。這個生物就是大名鼎鼎的幽門螺桿菌(H. pylori，HP)，人類最常見的慢性細(xì)菌感染的病原體，約50％的世界人口都是這種病原體的宿主，由于其具有糞-口傳播或口-口傳播的特點(diǎn)，家庭成員之間的交叉感染非常普遍，這一點(diǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生水平較低的國家或地區(qū)表現(xiàn)得尤為明顯。 HP并非高度侵襲性微生物，但是它可以逐漸地破壞胃部黏液層，釋放脲酶、磷脂酶、過氧化氫酶、蛋白水解酶等酶類以及一些毒力因子（如CagA和VacA，這對小戀人一旦相遇便會如干柴遇烈火般釋放出極強(qiáng)的攻擊力，導(dǎo)致嚴(yán)重的組織炎癥，并誘導(dǎo)某些細(xì)胞因子的產(chǎn)生 ）直接或間接地?fù)p傷胃黏膜上皮細(xì)胞，破壞胃黏膜的完整性，并使下方的黏膜更易受到胃酸消化，同時，HP的生物學(xué)特性還能增強(qiáng)自身在胃黏膜內(nèi)的生存幾率。HP可導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織惡性淋巴瘤（MALT）等胃內(nèi)疾病。還會引起諸多胃外疾病，比如缺鐵性貧血、ITP、過敏性紫癜、頑固性蕁麻疹、糖尿病等。究其原因，主要還是HP具有一定的免疫原性，可以引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)。 在前邊的文章中我已經(jīng)介紹過ITP是一種自身免疫性的出血性疾病，發(fā)病機(jī)制主要還是集中在針對血小板的特異性抗體產(chǎn)生后引起的一系列病理生理改變。我們經(jīng)常會遇到一些病程遷延、反復(fù)的ITP患者，給予常規(guī)的一線治療效果不滿意或者治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這部分病人中有一些存在著HP的感染。早在1998年，Gasbarrini等人發(fā)現(xiàn)抗HP治療可以使部分合并HP感染的ITP血小板計數(shù)升高，從而首次提出ITP發(fā)病可能與Hp感染有關(guān)。此后日本和意大利的學(xué)者通過研究相繼證實(shí)了HP感染與ITP的相關(guān)性。研究認(rèn)為，HP可能含有與血小板膜糖蛋白具有交叉反應(yīng)的抗原，當(dāng)人體中具有抗原提呈活性的細(xì)胞識別了這一抗原，并將其呈遞給T/B淋巴細(xì)胞后，就會引起一系列的自身免疫反應(yīng)，也就是說，機(jī)體在抵抗HP的同時也錯誤地把血小板當(dāng)成敵軍而發(fā)動攻擊，導(dǎo)致血小板的減少。因此，HP可能成為繼發(fā)性ITP的諸多病因之一。目前，國際上已經(jīng)將HP感染相關(guān)血小板減少列為繼發(fā)性免疫性血小板減少的一種，對于這類病人應(yīng)積極給予抗HP治療，并結(jié)合其除菌效果和血小板計數(shù)恢復(fù)情況酌情給予ITP的相關(guān)治療。 本文系馬靜瑤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月29日13519
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徐佳偉副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 兒科 特發(fā)性血小板減少性紫癜，在兒科門診及病房是比較常見的血液系統(tǒng)疾病。由于其癥狀是全身皮膚粘膜出現(xiàn)出血點(diǎn)、青紫、瘀斑，家長會誤認(rèn)為是白血病而感到異常緊張，這里將談一談這種疾病的判斷、治療及其注意事項和預(yù)防。什么是血小板減少性紫癜如果寶寶身上出現(xiàn)針尖大小出血點(diǎn)，散在分布于軀干和四肢，不痛不癢，有的出現(xiàn)錢幣大小青一塊紫一塊皮下瘀斑，或鼻出血、牙齦出血，到醫(yī)院一化驗(yàn)血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少，進(jìn)一步做骨髓檢查和血小板抗體檢查，就可以明確診斷為“血小板減少性紫癜”。輕癥患兒只有皮膚粘膜出血，當(dāng)血小板過低時可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如嘔血、黑便、咯血、尿血等，嚴(yán)重時可有顱內(nèi)出血。寶寶為什么會發(fā)生血小板減少呢？最常見的原因是病毒感染使人體發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致血小板減少。通常是在皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和瘀斑前１～３周，寶寶患過急性病毒感染（如感冒、腮腺炎、水痘、風(fēng)疹、麻疹、肝炎等），也有的在注射活疫苗后發(fā)病。這種病常常在寶寶２～８歲時發(fā)生。血小板減少性紫癜的主要表現(xiàn)是，皮膚、粘膜廣泛出血，但也可為全身性出血瘀斑或血腫。得了血小板減少性紫癜怎么辦當(dāng)您的寶寶出現(xiàn)以上情況時，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，化驗(yàn)檢查血色素和血小板以明確診斷，并給予積極治療。兒童多為急性型，出血較顯著，經(jīng)適當(dāng)治療，多在半年內(nèi)痊愈。本病的治療方法很多，首選腎上腺糖皮質(zhì)激素，也就是所謂強(qiáng)的松一類的藥。不過藥物治療都須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 若不需住院治療，您應(yīng)遵照醫(yī)囑按時服用抗生素積極控制感染，服激素減低免疫反應(yīng)，并給予大量的維生素Ｃ，您要特別注意讓您的寶寶臥床休息，減少活動，避免外傷；給予足量液體及易消化食物；不要使用可能引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如阿司匹林、保泰松、雙嘧達(dá)莫、吲哚美辛等。服用激素過程中應(yīng)該注意什么血小板減少性紫癜的首選治療師糖皮質(zhì)激素，近期有效率是80%，常用的是潑尼松口服，病情嚴(yán)重者可用等效地塞米松或甲潑尼松龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步減量，最后維持治療 3-6個月。 長期服用糖皮質(zhì)激素可引起庫欣綜合征，患兒會出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、座瘡、糖尿病傾向、高血壓和骨質(zhì)疏松等，這主要由于糖皮質(zhì)激素引起代謝紊亂及多器官功能障礙、對感染的抵抗力下降所致。所以患者用藥期間應(yīng)定期檢測血壓、尿糖、血常規(guī)，并觀察藥物療效，如懷疑出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時和醫(yī)生溝通，配合醫(yī)生的處理。特別提醒家長的是，患兒長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。血小板減少性紫癜的緊急處理患者出現(xiàn)以下情況時需要緊急處理：①血小板在＜20×109/L者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。緊急處理的措施包括：采用靜脈注射丙種球蛋白，能使多數(shù)患者的血小板在短期內(nèi)升到理想水平，并可以同時輸入血小板。盡管輸入的血小板可能被立即破壞，但它能保護(hù)患者免遭災(zāi)難性出血，直到特異性治療生效。如何判斷治療效果顯效：無出血，血小板數(shù)恢復(fù)正常，維持3個月以上，兩年以上無復(fù)發(fā)者為基本治愈。良效：無或基本無出血，血小板升至50×109/L以上或較原來水平升高30×109/L以上，維持2個月。有效：出血改善，血小板有所上升，持續(xù)半月以上。無效：出血及血小板均無改善。如何預(yù)防血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜急性型多發(fā)生在兒童，與病毒感染有關(guān)，故預(yù)防病毒感染是防止復(fù)發(fā)或病情惡化的關(guān)鍵，平時可常沖服板藍(lán)根沖劑預(yù)防。慢性型患者，應(yīng)注意避免過度疲勞和感染，因?yàn)楸苊膺^度疲勞和感染是加重病情轉(zhuǎn)為急性期的主要因素。本文系徐佳偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月11日10918
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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 紫癜是皮膚黏膜出血后顏色改變的總稱，壓之不褪色是它的特征性表現(xiàn)，是很多血液病的常見表現(xiàn)之一。在這類出血性疾病中，約有30%-50%出血均為血小板減少所致。血小板我們并不陌生，它在止血過程中起重要的作用。當(dāng)血管有損傷時，血小板就會聚集成團(tuán)阻塞傷口，并促進(jìn)血管收縮，促進(jìn)局部止血。因此當(dāng)血小板減少時，紫癜就是常見的表現(xiàn)之一。在這其中，最常見的就是特發(fā)性的血小板減少性紫癜（ITP）。ITP是因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。今天我們就ITP的相關(guān)知識做一個簡單的介紹。一、導(dǎo)致患病的原因有哪些？免疫性血小板減少癥的病因迄今未明。與發(fā)病相關(guān)的可能因素包括：感染，免疫因素，肝、脾的作用，遺傳因素等。特別是兒童，大多在發(fā)病前有感染、發(fā)熱等情況。二、ITP在哪個年齡階段中的發(fā)病率高？發(fā)病率與年齡關(guān)系不大，兒童與成年人差不多，都在十萬分之三到四。雖然這個病不常見，但患人數(shù)也不少。三、血小板值要控制在多少比較安全？血小板值在低于10×109/L且有出血情況是非常危急的，需要就近住院治療。血小板至少要在20×109/L以上，30×109/L以上就基本安 全，50×109/L以上就與正常人一樣。注：根據(jù)個體情況，保證不出血。 四、疾病對正常生活和學(xué)習(xí)有影響嗎？血小板低于30×109/L需要治療，可能會影響生活質(zhì)量。經(jīng)過治療，血小板控制在50×109/L以上影響就會減小，具體如：容易疲勞等。五、日常生活中，如何監(jiān)測病情變化？1、定期檢測血常規(guī)。2、關(guān)注是否有出血，皮膚出血點(diǎn)是否有增多。3、血小板數(shù)值太低，又同時出現(xiàn)口腔出現(xiàn)血泡、鼻腔出血不止、經(jīng)期過長等情況，那就要及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診及治療。注：短期、大劑量沖擊會很少出現(xiàn)這些癥狀。以上，是咨詢比較多的相關(guān)問題，希望能讓大家對這個疾病有個基本的認(rèn)識。當(dāng)然還有很多其他的病因也會出現(xiàn)血小板減少、紫癜等表現(xiàn)，如果出現(xiàn)這些表現(xiàn)，無論是否身感不適，都要引起重視，盡早到醫(yī)院確診病因，盡早治療。本文系劉風(fēng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月26日22415
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周振環(huán)主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 這里我們談?wù)劽庖咝匝“鍦p少癥的常見困惑脾的主要功能是過濾和儲存血液。同時，脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心。在正常狀態(tài)下一般摸不到脾臟，如果仰臥或右側(cè)臥位能觸摸到脾臟邊緣，說明脾腫大。人類為了抗擊外來或內(nèi)在消極物質(zhì)對人體的影響，進(jìn)化產(chǎn)生了免疫功能。人體一旦識別血流中的壞分子，例如各種細(xì)菌、病毒、腫瘤、寄生蟲等等，就會開始動員人體的免疫單位進(jìn)行打擊。而這個主戰(zhàn)場就在于脾臟。而免疫性血小板減少癥的基本原因就在于作為人體正常成分的血小板被誤認(rèn)為壞分子了。這個誤認(rèn)的過程十分復(fù)雜，這里簡單的舉個例子說明，方便各位理解，我們?nèi)梭w對于外來壞分子的識別十分智能，首先是將這個壞分子大卸八塊，這是一條腿，那是一個胳膊，類似這樣，然后有抗原遞呈細(xì)胞，相當(dāng)于出現(xiàn)場的警務(wù)工作者把這些胳膊、腿交給B淋巴細(xì)胞，相當(dāng)于法醫(yī)科，讓法醫(yī)科的B淋巴細(xì)胞去拍照片，就是制作抗體，然后讓免疫細(xì)胞對照照片去攻擊壞家伙。那么每個人對于外來壞分子的切割過程是不一樣的，免疫性血小板減少癥的病人，他的免疫細(xì)胞拿到的照片，比如是個胳膊的照片，長得很像他自己血小板的胳膊，那么，他自己的血小板就遭殃了。這就是疾病產(chǎn)生的原因。切除脾臟后人體的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體數(shù)量明顯減少，這樣就大大抑制了體液免疫，絕大部分的免疫性血小板減少癥，體液免疫是占主要地位的，照片少了，免疫細(xì)胞對于血小板的攻擊也大大減輕，這樣疾病就得到了控制。但是，切脾治療對于免疫性血小板減少癥的療效并不是百分之百的，也就是說，另有一部分免疫性血小板減少癥的患者的主要免疫部位并不是脾臟，文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，有的病人破壞血小板的主要部位在肝臟和淋巴結(jié)，這樣的病人切脾療效欠佳。2013年07月30日30735
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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是由于血小板破壞過多伴有巨核細(xì)胞成熟障礙而引起的，以血小板減少，皮膚粘膜、甚至內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)的一種獲得性出血性疾病，又稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜。因85%以上病人血小板或血清表面有IgG抗體，其發(fā)病與自身免疫有關(guān)，故又稱自身免疫性血小板減少性紫癜。部分病人合并自身免疫性溶血性貧血，即稱為伊文氏（Evans）綜合征。 ITP的發(fā)病率：本病為常見出血性疾病，臨床分為急性和慢性兩型，發(fā)病率約為1/20，000，多見于兒童和青壯年，30歲以下占60-70%，40歲以上不超過10%，發(fā)病無地域差別，死亡率小于1%，多死于內(nèi)臟特別是顱內(nèi)出血。預(yù)后大多良好。急性型有自限性，慢性型甚少自愈，易反復(fù)發(fā)作，病程可長達(dá)數(shù)年。 本病屬中醫(yī)紫癜病、血證、崩漏等范疇。 [病因及發(fā)病機(jī)理] 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ITP的病因病理是感受風(fēng)熱暑濕或溫毒疫癘之邪，邪熱入里；或飲食偏嗜，過食辛辣燥熱醇酒等品；或藥食失誤，濕毒內(nèi)生；或七情過極，五志化火，均可致邪熱內(nèi)熾，灼傷血絡(luò)，迫血妄行；或濕熱交蒸，氣血沸騰，脈絡(luò)受傷，血溢脈外而成本病?；蚋惺茉锸铒L(fēng)熱之邪；或熱病傷陰，或過食辛辣煎炸之食，耗傷陰液；或勞欲傷腎，陰精虧耗；或稟賦不足，素體陰虛，復(fù)因煩勞而陽氣鴟張，均可致虛火內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)，血溢脈外而為本病?；蚍A賦不足，脾腎素虛；或憂思勞倦傷脾，驚恐、勞欲傷腎；或感受寒濕之邪；或大病之后，損傷脾腎陽氣，致脾虛則統(tǒng)攝無權(quán)，腎虛則封藏失職，均可致血溢脈外而成本病。尚有由七情所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；或熱病耗傷氣陰，陽氣虛則推動無力，陰血虧則血行艱澀；或久病入絡(luò)，氣滯血瘀；或血出之后，停而留瘀，瘀血內(nèi)阻脈絡(luò)，新血不得歸經(jīng)而外溢而成者。總之，本病病機(jī)有五：熱入營血，血熱妄行；陰虛火旺，絡(luò)傷血溢；氣虛不攝，血溢脈外；瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)；濕熱交蒸，脈絡(luò)受損。本病的病位主要在肌膚、血脈，其發(fā)生又與臟腑，尤其是脾、胃、肝、肺、腎等有關(guān)。脾主肌肉，與胃相表里，脾胃氣虛，氣不攝血，則血溢肌膚而成紫斑；肝不藏血，或肝郁化火，灼傷血絡(luò)，均可致血溢脈外，而成紫斑；腎氣虛則封藏失職，腎陰虛則虛火灼絡(luò)，均可致紫斑。另外，心主血脈，心火過亢，迫血外溢；肺朝百脈，外合皮毛，外邪入里，常先犯肺，傳里化熱，灼傷血絡(luò)，均可致紫斑。急性ITP多由外感傳里，熱毒內(nèi)熾，熱入營血；或飲食不節(jié)，食滯化火，或肝郁化火，迫血妄行；甚者耗傷氣陰，轉(zhuǎn)為慢性；慢性ITP常由稟賦不足，脾腎虧虛，或由外感或由內(nèi)傷飲食、勞倦、七情等，致脾、胃、肝、腎虛損，或虛火傷絡(luò)，氣虛不攝而發(fā)病，血出之后，瘀血內(nèi)留，每因感邪或過勞而誘發(fā)或加重，終致本虛標(biāo)實(shí)之證。 [中醫(yī)治療] （一）證候特征 ITP的起病有急有緩，表現(xiàn)以紫斑、齒衄、舌衄、鼻衄、尿血、崩漏為多，亦可見咳血，便血，甚者可見動風(fēng)閉竅、暴盲等危侯。屬實(shí)火者起病急，病程較短，紫斑色紫紅，或融合成片，分布肢體陽面較多，甚則遍布周身，兼有血熱妄行證候；屬虛火者起病或急或緩，病程較短或長，紫斑色絳紅，分布肢體陰面較多，兼有陰虛火旺證候；屬氣虛者起病較緩病程較長，反復(fù)發(fā)作，紫斑色淡紅，兼有脾腎氣虛證候；屬血瘀者起病或急或緩，紫斑色紫暗，兼有瘀血內(nèi)阻或氣滯血瘀證候。 （二）治療要點(diǎn) 治療ITP應(yīng)當(dāng)止血以治標(biāo)，辨證以治本。出血首當(dāng)止血；血出之后，離經(jīng)之血停留體內(nèi)，即為瘀血，故止血消斑既是本病治標(biāo)之法，又是基本治法。辨證治本方面，血熱妄行者，配以清熱涼血；陰虛火旺者，兼宜滋陰清熱；氣虛不攝者，結(jié)合益氣攝血；瘀血阻絡(luò)者，并當(dāng)活血寧絡(luò)。證情兼夾者，據(jù)其具體辨證，靈活配用上述法則。（三）分型治療1、血熱妄行主證 起病較急，皮下出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，色紫紅，或融合成片，甚則遍布全身，發(fā)熱夜甚，心煩或口渴，便秘，尿黃，常伴鼻衄、齒衄，尿血，便血，血色深紅質(zhì)粘稠，舌紅絳，苔薄黃，脈弦數(shù)或細(xì)滑數(shù)。治法 清熱解毒，涼血消斑。例方 犀角地黃湯、清營湯、化斑湯。常用藥 水牛角，生地、丹皮、赤芍、丹參、玄參、麥冬、紫草、地榆炭、側(cè)柏炭、梔子炭、茜草根、銀花、連翹。 本證多因外感邪熱引動實(shí)火，臨床以火盛動血，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致各種出血為辨證要點(diǎn)，故選方側(cè)重于清熱解毒，涼血止血。中成藥：羚黃涼血顆粒(本院制劑) 12克 日三次。江南卷柏片，每次4片，每日3次，口服。2、陰虛火旺主證 皮膚散在性瘀斑瘀點(diǎn),色鮮紅,或青紫,時輕時重,夜間出血更多，或伴鼻衄、齒衄,或月經(jīng)過多,崩漏,五心煩熱,潮熱盜汗,午后及夜間尤甚,或腰膝酸軟,口干咽燥,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。治法 滋陰清熱，寧絡(luò)止血。例方 茜根散合二至丸。常用藥 茜草根、側(cè)柏葉、仙鶴草、生地、阿膠、女貞子、旱蓮草、赤芍、紫草、丹參、丹皮、地骨皮、蒲黃炭、梔子炭。中成藥：柴蓮生血沖劑(本院制劑) 12克 3次／d，口服。江南卷柏片 每次5片，3次／d，口服。3.氣虛不攝主證 紫斑色淡紅，或散在分布，反復(fù)發(fā)作，遇勞加重，頭暈疲乏，心悸氣短，面色蒼白或萎黃，納呆便溏，口淡聲低，舌淡或有齒印，苔白，脈細(xì)弱。治法 健脾養(yǎng)血，益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。黨參15克、黃芪20克、白術(shù)10克、龍眼肉10克、木香6克、茯苓10克、阿膠10克、 仙鶴草30克、山藥10克、血余炭10克、甘草10克等。本證常見于慢性患者，治療所需周期長，起效較緩，也可兼見他證，臨床應(yīng)注意辨證施治。中成藥：柴術(shù)生血沖劑(本院制劑) 12克 3次／d，口服。益氣補(bǔ)血片 5片 3次/d，口服。益血生膠囊 4粒 3次／d，口服。4.瘀血阻絡(luò)主證 皮下紫斑，色暗青紫，或皮下或肌層下血腫，或脅下癥塊，大便色黑，或面色黎黑，眼眶暗黑，唇甲色暗，月經(jīng)瘀黑成塊或棕黑如咖啡，舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)粗張瘀黑，脈弦澀或細(xì)澀。治法 活血化瘀，寧絡(luò)止血。例方 桃紅四物湯。常用藥 桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、三七、制大黃、炒蒲黃、紫珠草、茜根、仙鶴草。血康口服液10ml-20ml，每日3次，口服。云南白藥0.5g-1g，每日3次，口服。5. 肝膽火旺型：主癥：皮膚紫癜，伴寒熱往來，口苦，咽干，尿黃。急躁易怒，齒鼻衄血。舌質(zhì)紅，苔黃。脈弦數(shù)或滑數(shù)。治則：疏肝清熱，涼血止血。方藥：本院自擬柴胡木賊湯加減。柴胡10克、黃芩12克、木賊10克、青蒿15克、茜草15克、仙鶴草20克、馬鞭草15克、白茅根30克、龍膽草10克、甘草6克。中成藥：柴黃生血沖劑(本院制劑) 12克 日三次。（四）應(yīng)急措施：1、便血：四味止血散以藕粉調(diào)服，10克/次，日三次。2、鼻衄：①云南白藥粉局部涂敷；②吹鼻法：用龍骨粉、白及粉吹入鼻腔內(nèi)，亦可用血余炭局部涂布，壓迫止血。3、齒衄：云南白藥粉局部涂敷。4、崩漏：斷血流，10克，日三次，口服。[臨癥提要] 一、ITP的確診必須強(qiáng)調(diào)排除繼發(fā)性血小板減少，應(yīng)仔細(xì)詢問病史包括感染史、服藥史、毒物接觸史、家族成員出血史或乙肝、紅斑狼瘡病史；查肝膽B(tài)超、肝功能、凝血功能等。若脾大明顯，肝大，淋巴結(jié)大，黃疸，肝功能，凝血時間明顯異常，常提示為肝病等繼發(fā)性血小板減少，尚需查骨髓穿刺。可據(jù)此排除再障、白血病、PNH或MDS等其他血液病。若脾大而骨髓巨核細(xì)胞無成熟障礙，應(yīng)考慮脾亢。 二、ITP可與其他自身免疫性疾病重疊，如紅斑狼瘡，類風(fēng)濕病、硬皮病、結(jié)節(jié)性性多動脈炎、干燥綜合征、重癥肌無力、潰瘍性結(jié)腸炎、間質(zhì)性肺炎、甲亢、橋本氏病等；還可與慢淋白血病、淋巴瘤等血液病重疊。 三、時時注意出血傾向，嚴(yán)防大出血發(fā)生。對于出血較多，血小板數(shù)少于20×109/L者，應(yīng)盡量減少活動，保護(hù)頭顱及視力，慎防顱內(nèi)或眼底出血，并用漱口藥物代替刷牙，以減少齒衄，禁用推拿按摩及熱敷治療；若伴高熱，忌用酒精擦??；若ITP患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐或視力減退明顯，或抽搐，意識障礙等，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)出血及眼底出血，宜盡快積極搶救，如絕對臥床，加床欄防墜床，給予吸氧、吸痰,盡可能少搬動病人，并盡早使用止血敏、止血芳酸、皮質(zhì)激素等止血藥，輸注機(jī)采血小板1U或使用IVIg，急查眼底情況，待病情較為穩(wěn)定，血小板數(shù)多于30×109/L后，再行頭顱CT、腰穿檢查，較為妥當(dāng)。 四、血小板數(shù)少于50×109/L或出血明顯者，忌行手術(shù)，包括拔牙等小手術(shù)，若確有非手術(shù)不可的情況，應(yīng)輸注血小板，使血小板計數(shù)達(dá)70×109/L以上再行手術(shù)。ITP病人血小板數(shù)少于50×109/L時，還應(yīng)盡量避免肌肉注射給藥，宜用口服或靜脈給藥，以防發(fā)生肌層下血腫；并忌用抑制血小板功能的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥、H1-受體阻斷劑等。 五、對于ITP的治療，目前西醫(yī)主要采用激素、免疫抑制劑、切脾等法，副作用較明顯，且易復(fù)發(fā)；而中醫(yī)治療則起效較慢而穩(wěn)定；若采用中西醫(yī)兩法并舉，則可相輔相成。一般初發(fā)患者，血小板計數(shù)多于20×109/L，單純皮膚粘摸出血者，可首選中醫(yī)辨證治療，而不用西藥治療。若初發(fā)血小板少于20×109/L，或皮膚粘膜出血嚴(yán)重或內(nèi)臟出血，兒童患者首選中醫(yī)辨證治療加IVIg，既能起到IVIg升血小板而止血作用，又能發(fā)揮中藥及靜丙抗病毒優(yōu)勢；成人或經(jīng)濟(jì)條件較差者，可考慮中醫(yī)辨證治療配合小劑量激素（0.4mg—0.5mg/kg/d）潑尼松，或再加丹那唑0.2g，每日3次，療效更佳）。 六、ITP屬祖國醫(yī)學(xué)之紫斑、崩漏等范疇，其主要病機(jī)是熱入營血，血熱妄行，或陰虛火旺，絡(luò)傷血溢；或氣虛不攝，血溢脈外；或瘀血阻滯，血不歸經(jīng)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)受損。治療首當(dāng)止血以治標(biāo)；辨證以治本，實(shí)火宜清，虛火宜降；氣虛宜補(bǔ)，血瘀宜消。上竅出血多為氣火上逆，可在清熱涼血止血方中加入川牛膝、旋覆花、代赭石、生大黃、花蕊石、沉香等引氣下行；血溢下竅而為便血、尿血者，常為氣虛不攝，可在方中加黨參、黃芪、龍骨、牡蠣、烏賊骨、升麻、柴胡等益氣升提，固澀收斂。臨床總應(yīng)隨證施治，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。血止斑消之后，又當(dāng)結(jié)合辨證，予以寧血補(bǔ)虛，不宜過早停藥，以防紫斑復(fù)發(fā)。本病若伴見動風(fēng)、閉竅（腦出血）、暴盲（眼底出血），鼻衄、血崩、厥脫證（失血性休克）是為危重癥，宜急用中西成藥止血，熄風(fēng)開竅，或回陽固脫，配合輸注成分血（如血小板、靜脈用丙球、濃縮紅細(xì)胞、血漿等），中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。另外，治療本病忌用發(fā)汗解表，辛熱燥火之法。徐文江 河北醫(yī)科大附屬廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科 副主任中醫(yī)師 電話：139306290222009年12月23日32072
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