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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負(fù)壓，正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時(shí)-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒(méi)有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及引流位置適應(yīng)癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開(kāi)胸術(shù)后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進(jìn)肺復(fù)張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線(xiàn)第二肋間或腋中 線(xiàn)4/5肋間。 引流液體：腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護(hù)理1.保證管道的密閉和無(wú)菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無(wú)菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時(shí)更換引流瓶。 ⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2.體位 ①術(shù)后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)；利于積液排除，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時(shí)擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動(dòng)范圍。 ②觀察并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標(biāo)記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線(xiàn)檢查肺膨脹良好、無(wú)漏氣。 ③聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)。 ④病人無(wú)呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應(yīng)立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無(wú)菌引流裝置。 ②引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。2021年09月13日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔內(nèi)積存血液稱(chēng)為血胸。全部胸部創(chuàng)傷中70%有不同程度的血胸。胸壁傷與胸膜腔相通或胸內(nèi)器官損傷,均能產(chǎn)生血胸或血?dú)庑?。外傷性血胸依胸腔積血量多少可分為:①小量血胸,積血量少于500ml; ②中量血胸,積血量在500~1500ml; ③大量血胸,積血量超過(guò)1500ml,肺嚴(yán)重受壓萎陷。 血胸依胸腔內(nèi)積血量多少以及出血速度快慢不同,引起不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)。急性大量失血可引起血容量迅速減少,心排血量降低,產(chǎn)生失血性休克和循環(huán)功能衰竭,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。丟失的血液積聚在胸膜腔內(nèi),壓迫肺臟致肺萎陷,氣體交換減少,致呼吸功能障礙。此外,大量血胸將縱隔推移向健側(cè),影響靜脈回流,加重循環(huán)功能不全。血液流入胸腔,由于心、肺和膈肌運(yùn)動(dòng)而脫去纖維蛋白,故血液多不凝固。但是,急性大量出血,即出血迅速且量大,胸內(nèi)去纖維蛋白作用不完全,則可形成血凝塊。纖維蛋白附著于肺表面形成纖維板,限制肺膨脹,產(chǎn)生“凝固性血胸”,以后凝固性血胸逐漸機(jī)化致纖維胸。胸腔內(nèi)積血未能及時(shí)清除,易引起細(xì)菌感染,凝固性血胸在機(jī)化過(guò)程中繼發(fā)感染,均可形成膿胸。 小量血胸對(duì)機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小,癥狀很少或無(wú)癥狀,少量積血大多可自行吸收纖維化,一般不需特殊處理。中等量以上血胸可因血容量減少和肺組織受壓萎陷,表現(xiàn)內(nèi)出血癥狀和呼吸窘迫,可有面色蒼白、煩躁不安和呼吸困難。體查發(fā)現(xiàn)脈速而弱,血壓降低,傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,患側(cè)叩診實(shí)音,呼吸音減弱,氣管可向健側(cè)移位。大量血胸呼吸、循環(huán)功能障礙的癥狀更明顯,程度更嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)下列征象提示胸內(nèi)有活躍性出血,需緊急手術(shù)開(kāi)胸止血： ①保持胸管引流通暢情況下,引流血量每小時(shí)超過(guò)200ml,連續(xù)2~3小時(shí); ②經(jīng)積極抗休克治療和補(bǔ)充全血后,患者脈搏、血壓和呼吸無(wú)明顯改善,或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又迅速惡化; ③引流出的血液很快凝固; ④血常規(guī)檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞呈進(jìn)行性持續(xù)下降; ⑤胸腔引流出的積血色鮮紅,其血紅蛋白測(cè)定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)合嘟啤Ｈ粞乩^發(fā)感染則形成膿胸。外傷性血胸未及時(shí)抽吸干凈,或凝固性血胸機(jī)化過(guò)程中發(fā)生感染,可形成膿胸。 外傷性血胸治療原則為：清除胸膜腔內(nèi)積血使肺迅速膨脹;對(duì)進(jìn)行性出血開(kāi)胸手術(shù)止血;防治休克和繼發(fā)感染;處理血胸合并癥。出血已停止的血胸處理包括: ①小量血胸可多次胸腔穿刺抽出血液而愈,已形成血凝塊可觀察等待自行吸收; ②中量血胸多需胸腔閉式引流; ③大量血胸應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流,盡快排出積血,促使肺盡快復(fù)張。處理進(jìn)行性血胸可施行積極輸血、補(bǔ)液糾正循環(huán)功能不全,立即行剖胸探查手術(shù)止血。術(shù)后需嚴(yán)密觀察,防止再次出血。應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感染。保持引流通暢,鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽,排出肺內(nèi)分泌物,促進(jìn)肺充分膨脹,消滅殘腔。 凝固性血胸傷后無(wú)感染征象,病情穩(wěn)定,2周左右施行手術(shù),清除血凝塊及附著在肺表面的纖維蛋白膜或纖維板,徹底沖洗,術(shù)畢置胸管引流。術(shù)后進(jìn)行呼吸物理治療,使肺盡快膨脹復(fù)張。 感染性血胸的處理可反復(fù)胸腔穿刺抽液,抽畢胸內(nèi)注入抗生素。穿刺效果不佳,需置放胸腔閉式引流,必要時(shí)行雙管沖洗引流。全身抗感染治療應(yīng)根據(jù)胸液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用大劑量有效抗生素。2020年06月22日2101
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