血友病是一種X染色體隱性遺傳性疾病，其遺傳基因定位于X染色體上。男性患者具有一條含致病突變基因的X染色體，不能控制FVIII/FIX促凝活性的正常合成，便產(chǎn)生了FVIII/FIX分子結(jié)構(gòu)缺陷或蛋白質(zhì)含量減少（男性發(fā)?。?；女性如含有一條突變基因的X染色體，因其尚有另一條正常的X染色體，故其本身多無(wú)出血的臨床表現(xiàn)（女性多不發(fā)?。渌鶖y帶的致病基因突變可以遺傳給下一代，即為女性攜帶者。血友病A/B遺傳方式理論上有以下4種可能：1、血友病A/B患者與正常女子結(jié)婚：他們所生的兒子無(wú)血友病患者，但所生女兒100%為血友病攜帶者；2、正常男子與血友病基因攜帶女子結(jié)婚：他們所生的兒子發(fā)生血友病的可能性為50%，所生女兒為血友病攜帶者的可能也為50%；3、血友病男患者與血友病攜帶女子結(jié)婚：他們所生子女中可能有25%的血友病男患者，25%血友病女患者，25%血友病攜帶女兒，25%正常兒子，但這種概率只有1/100萬(wàn)；4、血友病男患者與血友病女患者結(jié)婚，他們所生的子女均為血友病患者，這種可能性更少。血友病攜帶者可以有以下三種情況：1、肯定攜帶者：a.血友病患者的女兒；b.有兩個(gè)或更多的血友病患者的母親；c.有一個(gè)血友病患兒，在母系親屬中還有一個(gè)以上血友病患兒（如患者的舅舅或姨表兄弟）；2、可能攜帶者：a.母系親屬中有血友病患者，但本身沒(méi)有或還沒(méi)有患兒；b.血友病患者的姐妹和他們的女兒；c.肯定的或可能性很大攜帶者的姐妹和他們的女兒；3、很可能的攜帶者：一個(gè)血友病患者的母親，但家系中沒(méi)有人患血友病。此外，文獻(xiàn)中報(bào)道，30%血友病A/B患者的發(fā)病是由于自發(fā)性基因突變所致，這種非上代遺傳的血友病A/B，仍可遺傳給下代。血友病的產(chǎn)前診斷：妊娠8-10周進(jìn)行絨毛膜活檢確定胎兒的性別以及通過(guò)胎兒的DNA檢測(cè)致病基因；在妊娠15周左右可行羊水穿刺行基因診斷。如果上述方法失敗，在妊娠20周左右，于胎兒鏡下取臍帶靜脈血，測(cè)定凝血因子水平和活性，可明確診斷。本文系曾彥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

膝關(guān)節(jié)是血友病最易累及的關(guān)節(jié)之一，幾乎占到病例的半數(shù)。由于反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，患者在中青年期相繼出現(xiàn)殘疾，生活質(zhì)量逐步下降，最終嚴(yán)重喪失生活能力。關(guān)節(jié)內(nèi)積血是血友病最常見(jiàn)和最容易造成殘廢的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于嚴(yán)重的血友病患者。疾病發(fā)展到終末期，色素沉著，增生的滑膜組織化生為纖維組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，最終發(fā)展為纖維性強(qiáng)直。廣泛關(guān)節(jié)面侵蝕破壞和嚴(yán)重活動(dòng)受限造成患者疼痛、喪失生活能力和功能受損。這些均為血友病患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征。由于凝血因子濃縮物能很好地控制出凝血紊亂，所以使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠替代膝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療慢性血友病性膝關(guān)節(jié)病。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者疼痛消失或減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，工作和生活水平得到提高。對(duì)于血友病患者來(lái)說(shuō)，調(diào)整術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的凝血因子水平是手術(shù)的關(guān)鍵，有經(jīng)驗(yàn)的血液科醫(yī)生會(huì)給骨科醫(yī)生帶來(lái)極大的幫助。術(shù)前通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、凝血因子分析、循環(huán)抗體檢測(cè)等，血液科醫(yī)生制定出詳盡的凝血因子補(bǔ)充方案，并根據(jù)術(shù)后和關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)出血調(diào)整凝血因子的補(bǔ)充量。血友病患者的治療費(fèi)用中，以凝血因子為主的西藥費(fèi)用占主要地位，可達(dá)48.2％。同時(shí)一部分患肢是雙膝關(guān)節(jié)受累，對(duì)于這部分患者的治療，可在條件允許的情況下在一次手術(shù)中完成雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而節(jié)約患者的醫(yī)療支出。由于在手術(shù)中常會(huì)遇到較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮或骨缺損，所以豐富置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為血友病患者施行手術(shù)。本文系張洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者提問(wèn)：疾病:血友病攜帶者病情描述:我是個(gè)女孩，我爸爸在十幾歲的是檢查出自己有血友病，家里的爺爺奶奶，叔叔姑姑還有我媽媽都沒(méi)有這個(gè)病，叔叔的孫子也沒(méi)有這個(gè)病，請(qǐng)問(wèn)我會(huì)是血友病攜帶者嗎，還有我的孩子會(huì)有血友病嗎？希望提供的幫助:我已經(jīng)在備孕了，該怎么檢查解放軍南京454醫(yī)院血液科廖輝回復(fù)：血友病是X染色體隱性遺傳病。如果你爸爸確診是血友病，那么你肯定是攜帶者。女性攜帶者與正常男性所生男孩50%機(jī)會(huì)為血友病患者，所生女孩有50%機(jī)會(huì)成為攜帶者。患者提問(wèn)：那我生的孩子呢，可以在懷孕的時(shí)候查到我 的孩子是不是也有這個(gè)病??？醫(yī)院可以查出我究竟是不是攜帶者嗎解放軍南京454醫(yī)院血液科廖輝回復(fù)：可以的，你可以去檢查是不是攜帶者。如果不是就放心了。如果是，可在妊娠第13—16周做產(chǎn)前診斷本文系廖輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

1.血友病B的臨床分型 血友病B患者的出血往往與血液中凝血因子Ⅸ活性（FⅨ:C）多少有關(guān)。如FⅨ:C水平<1%，往往會(huì)有反復(fù)自發(fā)性出血，而FⅨ:C水平＞25%～45%，則不會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血，常在創(chuàng)傷、手術(shù)后有異常出血。因此臨床根據(jù)患者血液FⅨ:C 水平與出血的傾向，分為4型。重型：FⅨ:C <1%，有自發(fā)性反復(fù)出血，見(jiàn)于皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、黏膜、內(nèi)臟等。< span="">中型：FⅨ:C 1%～5%，有自發(fā)性出血，多在創(chuàng)傷，手術(shù)后有嚴(yán)重出血。輕型：FⅨ:C ＞5%～25%，無(wú)自發(fā)性出血，但在創(chuàng)傷、手術(shù)后出血明顯，常常掉牙、拔牙后出血不止。亞臨床型：FⅨ:C ＞25%～45%，常在創(chuàng)傷、手術(shù)后有異常出血。2.血友病B的病情分度血友病B患者根據(jù)其出血部位，分以下3類(lèi)。如軀體中重要部位的出血，可能造成重度危險(xiǎn)，為重度出血，而皮膚瘀斑，血腫則為輕度出血。輕度出血：包括皮膚瘀斑，皮下血腫，鼻出血等。中度出血：包括關(guān)節(jié)出血，肌肉出血，口腔出血，軟組織出血等。重度出血：包括特殊部位出血，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)(顱內(nèi))和軟氣道(咽喉，頸部)出血；消化道，泌尿道，呼吸道出血，腹膜內(nèi)∕腹膜后出血及眼底出血等。 3. 血友病B替代治療劑量血友病B患者在出血，需要止血治療時(shí)，先要根據(jù)出血部位，即根據(jù)上述的病情分度，確定是重度出血，或是中度出血，還是輕度出血。根據(jù)病情分度，確定要達(dá)到的血液FⅨ:C 水平(%)，以有效止血。如嬰幼兒較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng) (顱內(nèi)) 出血，屬重度出血，血液FⅨ:C 水平需達(dá)到至少40%～50%，才能達(dá)到治療效果。由于FⅨ代謝半減期為18～24小時(shí)，故血友病B患者開(kāi)始時(shí)需12小時(shí)輸注1次，以后酌情延長(zhǎng)間隙時(shí)間，直至出血停止。下述是根據(jù)不同的出血程度，需達(dá)到的血液FⅨ:C水平(%)，及療程。輕度出血：目標(biāo)血FⅨ:C 20%～30%，即FⅨ劑量15～20U/kg·次，每天2次(每12小時(shí)一次)，建議療程3～4天。中度出血：目標(biāo)血FⅨ:C 30%～40%，即FⅨ劑量20～30U/kg·次，每天2次(每12小時(shí)一次)，建議療程5～7天。重度出血：目標(biāo)血FⅨ:C 40%～50%，即FⅨ劑量30～40U/kg·次，每天2次(每12小時(shí)一次)，建議療程7～10天。特殊部位出血可將FⅨ:C 水平提高至＞50%。以APTT 和FⅨ:C 測(cè)定作為調(diào)節(jié)劑量的參考。一般情況下，需將患者血漿FⅨ:C 水平維持在止血水平（20%～30%）以上，APTT 維持在50～60秒（參考范圍31～43秒）以下。4. 血友病B替代治療藥物凝血酶原復(fù)合物 (PCC) (含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)， 基因重組凝血因子Ⅸ新鮮冷凍血漿 (FFP)，鮮血 (3天內(nèi)采集)。5. 血友病B替代治療劑量計(jì)算以輸入PCC 制品為例，輸入1單位(U)∕kg·次，提高FⅨ(FⅨ:C)1%。計(jì)算方法：患者每次所需FⅨ(U)﹦患者體重(kg)×(目標(biāo)FⅨ:C 止血水平% －實(shí)測(cè)患者FⅨ:C 水平%)×1.0舉例：患者50kg，目標(biāo)FⅨ:C 50%，實(shí)測(cè)FⅨ:C 1%，1次所需FⅨ(U)﹦50×(50‐1)×1.0﹦2 450U∕次本文系李衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.血友病A的臨床分型血友病A患者的出血往往與血液中凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)多少有關(guān)。如FⅧ:C 水平﹤1%，往往會(huì)有反復(fù)自發(fā)性出血，而FⅧ:C 水平＞25%～45%，則不會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血，常在創(chuàng)傷、手術(shù)后有異常出血。因此臨床根據(jù)患者血液FⅧ:C 水平與出血的傾向，分為4型。重型：FⅧ:C ﹤1%，有自發(fā)性反復(fù)出血，常見(jiàn)于皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、黏膜、內(nèi)臟等。中型：FⅧ:C 1%～5%，有自發(fā)性出血，多在創(chuàng)傷，手術(shù)后有嚴(yán)重出血。輕型：FⅧ:C ﹥5%～25%，無(wú)自發(fā)性出血，但在創(chuàng)傷、手術(shù)后出血明顯，在掉牙、拔牙后常出血不止。亞臨床型：FⅧ:C ﹥25%～45%，常在創(chuàng)傷、手術(shù)后有異常出血。2.血友病A的病情分度血友病A患者根據(jù)其出血部位，分以下3類(lèi)。如軀體重要部位的出血，可能造成重度危險(xiǎn)，為重度出血，而皮膚瘀斑，皮下血腫則為輕度出血。輕度出血：包括皮膚瘀斑，皮下血腫，鼻出血等。中度出血：包括關(guān)節(jié)出血，肌肉出血，口腔出血，軟組織出血等。重度出血：包括特殊部位出血，如中樞神經(jīng)系統(tǒng) (顱內(nèi)) 和軟氣道 (咽喉，頸部) 出血；消化道，泌尿道，呼吸道出血，腹膜內(nèi)∕腹膜后出血及眼底出血等。3. 血友病A替代治療劑量血友病A患者在出血，需要止血治療時(shí)，先要根據(jù)出血部位，即根據(jù)上述的病情分度，確定是重度出血，或是中度出血，還是輕度出血。根據(jù)病情分度，確定要達(dá)到的血液FⅧ:C 水平(%)，以有效止血。如嬰幼兒較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng) (顱內(nèi)) 出血，屬重度出血，血液FⅨ:C 水平(%)需達(dá)到至少40%～50%，才能達(dá)到治療效果。由于FⅧ:C 代謝半減期為8～12小時(shí)，故血友病A患者開(kāi)始時(shí)需8～12小時(shí)輸注1次，以后酌情延長(zhǎng)間隙時(shí)間，直至出血停止。下述是根據(jù)不同的出血程度，需達(dá)到的血液FⅧ:C 水平(%)，及療程等。輕度出血：目標(biāo)血FⅧ:C 水平20%～30%，即FⅧ劑量15～20U/kg·次，每天2次 (每12小時(shí)一次)，建議療程3～4天。中度出血：目標(biāo)血FⅧ:C 水平30%～40%，即FⅧ劑量20～30U/kg·次，每天2次 (每12小時(shí)一次)，建議療程5～7天。重度出血：目標(biāo)血FⅧ:C 水平40%～50%，即FⅧ劑量30～40U/kg·次，每天3次 (每8小時(shí)一次)，建議療程7～10天。另重要的特殊部位出血可將FⅧ:C 水平提高至﹥50%，即FⅧ劑量﹥40U/kg·次，每天3次(每8小時(shí)一次)。一般以APTT 和FⅧ:C 測(cè)定作為調(diào)節(jié)劑量的參考。一般情況下，需將出血治療的血友病A患者血漿FⅧ:C 水平維持在止血水平 (FⅧ:C 20%～30%)以上，APTT維持在50～60s (參考范圍31～43s)以下。4. 血友病A替代治療藥物⑴ 重組人活化FⅧ (rhFⅧ)制品，⑵ 血漿源性FⅧ濃縮物 (抗血友病球蛋白，AHG)，⑶ 冷沉淀物 (含Ⅷ、ⅩⅢ、vWF、纖維蛋白原等；每袋含F(xiàn)Ⅷ 80～120U)，⑷ 新鮮冷凍血漿 (FFP)(FⅧ:1U/ml)，⑸ 鮮血 (6小時(shí)內(nèi)采集)。5. 血友病A替代治療劑量計(jì)算在無(wú)FⅧ抑制物時(shí)，輸入FⅧ 制品1單位(U)∕kg·次，提高FⅧ(FⅧ:C)2%。計(jì)算：患者每次所需FⅧ(U)﹦患者體重(kg)×(目標(biāo)FⅧ:C止血水平%－實(shí)測(cè)患者FⅧ:C水平% )×0.5。舉例：患者50kg，目標(biāo)FⅧ:C 50%，實(shí)測(cè)FⅧ:C 1%，1次所需FⅧ(U)﹦50×(50－1)×0.5 ﹦1 225U∕次。本文系李衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

血友病患兒血友病患者禁止使用的鎮(zhèn)痛藥及其別名：阿司匹林(乙酰水楊酸) 消炎痛(吲哚美辛)(氨糖美辛) 潘生丁(雙嘧達(dá)莫)(雙嘧哌胺醇) 保泰松(磺吡酮,硫氧唑酮,苯磺唑酮,苯磺保泰松) 炎痛喜康(吡羅昔康 安爾克) 舒林酸片(樞力達(dá)片、奇諾力)血友病患者允許使用的鎮(zhèn)痛藥及其別名： 撲熱息痛(乙酰氨基酚、退熱凈,百服寧、必理通、泰諾、撲熱息痛、醋氨酚) 芬必得(布洛芬緩釋膠囊) 凡是藥品說(shuō)明上注有“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”的字樣，均屬血友病患者禁止用藥。不宜多吃的食物及維生素：魚(yú)類(lèi)及海鮮：因?yàn)轸~(yú)肉中所含的20碳5烯酸可抑制血小板凝集，從而加重出血性疾病患者的出血癥狀。富含20碳5烯酸的魚(yú)類(lèi)有：沙丁魚(yú)、青魚(yú)、金槍魚(yú)等。血友病患者應(yīng)少吃脂肪含量多的海魚(yú)，更不宜服魚(yú)油等制品。不過(guò)，含20碳5烯酸較少的鯉魚(yú)、比目魚(yú)等則可少量食用。 黑木耳有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。大蒜、洋蔥、青蔥、茼蒿、香菇、龍須萊及草莓、菠蘿也有一定的抗凝作用。番茄、紅葡萄、桔子、中含少量類(lèi)似阿斯匹林水楊酸抗凝物質(zhì)。另外，紫菜、海帶，辣椒中也有抗凝物質(zhì)。 維生素E。有防止血栓形成的功能。 建議服用的維生素： 維生素K：為肝臟合成凝血酶原和凝血因子的必需物質(zhì)，維生素K缺乏時(shí)會(huì)造成凝血障礙。本品還有鎮(zhèn)痛作用。 維生素C：降低毛細(xì)血管的通透性，加速血液凝固。

血友病是一組由于血液中某些凝血因子的缺乏而導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重凝血障礙的遺傳性出血性疾病，其中最為常見(jiàn)的是血友病甲、乙，分別占到了患病人數(shù)的80%、14%，兩者均為性連鎖隱性遺傳性疾病，其遺傳基因位于X染色體上，所以男女均可發(fā)病，但絕大部分患者為男性。1、男性血友病患者與正常女性結(jié)婚，所生兒子為正常，女兒均為攜帶者；2、正常男性與女性攜帶者結(jié)婚，所生兒子50%可能患有血友病，女兒50%可能為攜帶者；3、男性血友病患者與女性攜帶者結(jié)婚，女兒為血友病患者和攜帶者的概率各為50%，其所生兒子患病可能性占50%；4、男女都為血友病患者的人結(jié)婚，所生子女均為血友病患者。

1. 何為血友病？ 血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人體內(nèi)一組具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三種，常用羅馬數(shù)字表示為：I、II….XIII（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一種凝血因子，血液就不容易凝固，從而引起出血性疾病。2. 血友病分哪些類(lèi)型？ 血友病依其缺乏凝血因子種類(lèi)之不同，可分為：(1). 甲型血友?。菏怯捎谀蜃影耍储┤狈σ?，亦稱(chēng)作血友病A，是臨床上最常見(jiàn)的血友病，約占血友病人數(shù)的80％-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。(2). 乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦稱(chēng)作血友病B，臨床較甲型血友病少見(jiàn)，約占血友病人數(shù)的15%左右。(3). 丙型血友?。喝狈δ蜃邮唬储狈?，國(guó)外又稱(chēng)作Rosenthal綜合征）。Ⅺ缺乏癥在我國(guó)極為少見(jiàn)。(4).獲得性血友?。春筇煨阅蜃尤狈Γ撼Ｓ捎谧陨硪蛩貙?dǎo)致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如獲得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏癥，常由于自身產(chǎn)生Ⅷ因子抗體，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致獲得性血友病（甲型血友?。?。3. 血友病是如何遺傳的？ 在我國(guó)，血友病的社會(huì)人群發(fā)病率為5～10／10萬(wàn)，嬰兒發(fā)生率約1／5000。血友病A、B均屬于性連鎖隱性遺傳性疾病，而丙型血友病（遺傳性Ⅺ缺乏癥）則為常染色體隱性遺傳性疾病。在我國(guó)多數(shù)為甲型血友病為主，致病基因位于女性X染色體上，也就是女性攜帶基因，導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，而下一代女性均為正常人。所以，血友病患者常有家族史，常見(jiàn)的遺傳模式是：女性從上一代獲得發(fā)病基因（攜帶者，不發(fā)?。?，然后遺傳給下一代男性，也稱(chēng)“隔代遺傳”。4. 血友病的常見(jiàn)癥狀及嚴(yán)重程度有哪些？ 典型血友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術(shù)時(shí)常出血不止，嚴(yán)重者在較劇烈活動(dòng)后也可自發(fā)性出血，特別是出血關(guān)節(jié)、肌肉等出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長(zhǎng)期發(fā)作可以影響骨關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動(dòng)困難，嚴(yán)重者不能行走。血友病的出血特點(diǎn)為：（1） 出血不止：多為輕度外傷、小手術(shù)后；（2） 與生俱來(lái)，伴隨終身；（3） 常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；（4） 負(fù)重關(guān)節(jié)膝、踝關(guān)節(jié)等反復(fù)出血甚為突出，最終可致關(guān)節(jié)畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮(血友病關(guān)節(jié))。（5） 出血的輕重與血發(fā)病類(lèi)型及相關(guān)因子缺乏程度有關(guān)。以甲型血友病為例，根據(jù)血漿Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人為100%），可將甲型血友病分為4型，見(jiàn)下表：甲型血友病嚴(yán)重程度分型分型Ⅷ活性(%)臨床出血特點(diǎn)重型<1關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，關(guān)節(jié)畸形，假腫瘤；可有咯血，嘔血，顱內(nèi)出血中型1-5關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，關(guān)節(jié)畸形，較輕輕型5-25關(guān)節(jié)、肌肉出血很少，無(wú)關(guān)節(jié)畸形亞臨床型25-45僅在嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后出血 此外，可以出現(xiàn)血腫壓迫癥狀及體征, 常見(jiàn)的有：（1） 血腫壓迫周?chē)窠?jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；（2） 壓迫血管、輸尿管引起癥狀；（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內(nèi)臟功能。5. 如何診斷血友??？血友病（常為男性發(fā)?。鶕?jù)上述遺傳病史及出血癥狀外，還需要進(jìn)一步如下檢查：（1）血常規(guī)檢查：血小板計(jì)數(shù)正常，嚴(yán)重出血者血紅蛋白減少。（2）凝血功能檢測(cè)：凝血酶（PT）時(shí)間正常，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng),重型明顯延長(zhǎng)，輕型稍延長(zhǎng)，亞臨床型正常。（3）其他檢測(cè)：臨床確診常需要檢測(cè)Ⅷ凝血活性。對(duì)任何程度的血友病患者，完全確診可以進(jìn)一步通過(guò)基因檢查等手段，如常用PCR及基因芯片技術(shù)等。 此外，尚應(yīng)排除其他原因?qū)е碌哪蜃尤狈ΠY；如滅鼠藥物中毒導(dǎo)致的凝血因子缺乏出血，抗凝藥物如華法令等引起的出血。6. 如何治療血友病患者的出血？(1) 一般止血治療，如使用抗纖溶藥物及一般促進(jìn)血小板聚集的止血藥物等。對(duì)于嚴(yán)重的出血導(dǎo)致的關(guān)節(jié)及肌肉血腫，可以用繃帶加壓包扎或者沙袋等局部壓迫和冷敷止血。。(2) 凝血因子替代療法：為主要療法，即補(bǔ)充缺失的凝血因子。主要方法有：①：新鮮冰凍血漿(含有人體血液中所有的凝血因子)，根據(jù)病情每日/每次200-400毫升不等。②：血漿冷沉淀物(主要含Ⅷ及纖維蛋白原等，其中Ⅷ濃度較血漿高5～10倍)，根據(jù)病情，每次每日輸注10-20 IU（國(guó)際單位）不等。③：凝血酶原復(fù)合物(含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ)，為一般的替代治療。④：血液提取的Ⅷ濃縮制劑，或基因重組活化的Ⅷ制劑（不同廠(chǎng)家，規(guī)格不同）。凝血因子的使用方法：根據(jù)Ⅷ的凝血活性，可以根據(jù)如下公式：首次輸入活化Ⅷ (或Ⅸ)劑量(IU)=體重×所需提高的活性水平(％)÷2。最低止血要求Ⅷ水平達(dá)20％以上，出血嚴(yán)重或欲行中型以上手術(shù)者，應(yīng)使Ⅷ或Ⅸ活性水平達(dá)40％以上。⑤：重組的人活化因子Ⅶ(rFⅦa，活化的七因子)：可用于預(yù)防或治療Ⅷ或Ⅸ缺乏的嚴(yán)重血友病患者的出血，常用劑量是90g/kg，每2～3小時(shí)靜脈注射，直至出血停止。(3). 藥物治療: 療效低于凝血因子替代治療，如使用：去氨加壓素(desmopressin，DDAVP)、達(dá)那唑(danazol)以及糖皮質(zhì)激素改善血管通透性等。(4). 家庭治療:血友病患者的家庭治療在國(guó)外已廣泛應(yīng)用。血友病患者及其家屬應(yīng)接受關(guān)疾病的病理、生理、診斷及治療知識(shí)的教育，家庭治療最初應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。除傳授注射技術(shù)外，還包括血液病學(xué)、矯形外科、精神、心理學(xué)以及艾滋病、病毒性肝炎的預(yù)防知識(shí)等。(5). 外科治療：有關(guān)節(jié)出血者應(yīng)在替代治療的同時(shí)，進(jìn)行固定及理療等處理。對(duì)反復(fù)關(guān)節(jié)出血而致關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形的患者，可在補(bǔ)充足量凝血因子的前提下，行關(guān)節(jié)成型或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。(6).其他治療：如通過(guò)不同的基因療法，使患者體內(nèi)表達(dá)足量的凝血因子等，目前這些方法尚處于臨床試驗(yàn)階段，還沒(méi)有完全用于臨床。7. 如何預(yù)防血友病的出血？ 預(yù)防出血比替代治療更重要，包括：（1） 加強(qiáng)宣教，避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)適當(dāng)體力活動(dòng)；（2） 避免使用抗血小板藥物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手術(shù)應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)充所缺乏的凝血因子；（5） 有條件者應(yīng)定期預(yù)防性補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子等。(6) 血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術(shù)等。在未給予凝血因子輸注干預(yù)前，避免盲目進(jìn)行操作。8. 有血友病家族史的孕婦如何進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育？ 俗話(huà)講得好，防患于未然。既然血友病是女性攜帶導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，那么就可以進(jìn)行妊娠后的產(chǎn)前診斷，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育。對(duì)血友病患者家人特別是女性患者，應(yīng)做基因檢測(cè)。對(duì)于有家族史但無(wú)基因攜帶的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而對(duì)于女性攜帶者，最好在妊娠后（一般12-14周內(nèi)）做性別鑒定，若胎兒為女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒為男性，則需要進(jìn)行羊水穿刺等提取DNA檢測(cè)血友病的嚴(yán)重程度，或者通過(guò)臍帶血（大約在妊娠16-18周后）取樣以測(cè)定凝血因子的缺乏程度，根據(jù)實(shí)際情況確定是否進(jìn)行治療性流產(chǎn)手術(shù)，特別是胎兒凝血因子嚴(yán)重缺乏的孕婦，應(yīng)盡早終止妊娠。此外，隨著目前第三代試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展，可對(duì)基因攜帶者的女性進(jìn)行體外受精，通過(guò)對(duì)受精卵的體外遺傳學(xué)檢測(cè)，確定有無(wú)基因攜帶，從而在眾多的胚胎中，挑選出最健康的無(wú)基因攜帶的女性胚胎植入到媽媽的子宮內(nèi)，以確保生出一個(gè)健康的寶寶。 因此，優(yōu)生優(yōu)育不但給一個(gè)有血友病家族史的家庭帶來(lái)婚姻后的幸福，同時(shí)也為下一代孕育了健康的種子。

血友病是一種遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ缺乏疾病，其中甲型血友病最常見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)是血友病最早及最易累及的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血、積血促進(jìn)病情發(fā)展，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)攣縮、纖維性強(qiáng)直，患者出現(xiàn)疼痛、功能受損和喪失生活能力。由于血友病手術(shù)出血量大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，成為手術(shù)禁忌證。近年來(lái)隨著FⅧ、重組凝血因子、冷沉淀等的應(yīng)用，使血友病性膝關(guān)節(jié)炎（HA）外科治療成為可能。本研究通過(guò)回顧性分析10例（12膝）血友病患者的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）對(duì)血友病性膝關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀、圍手術(shù)期和術(shù)中凝血因子的替代治療、手術(shù)方式及假體選擇進(jìn)行討論。1 資料與方法1.1 臨床資料 自2008年1月至2010年6月共收治10例（12膝）男性血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者，均為初次置換，年齡17~49歲，平均33.6歲，其中8例為甲型血友病，2例為乙型血友病。2例合并膝內(nèi)翻(15°及12°),1例25°外翻畸形，2例內(nèi)翻合并膝關(guān)節(jié)10°側(cè)方不穩(wěn)。所有病例有0°～40°屈曲畸形,平均 （18±14）°。根據(jù)Arnold和Hilgartner[1]的影像學(xué)分級(jí)，7膝為Ⅳ級(jí)，5膝為Ⅴ級(jí)。8例甲型血友病患者Ⅷ因子平均水平為2.6%，2例乙型血友病患者Ⅸ因子平均水平為2.3%，所有患者術(shù)前HIV檢測(cè)陰性，2例乙肝表面抗原陽(yáng)性。本組中2例4膝同時(shí)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余8膝行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。1.2 治療方法1.2.1 手術(shù)方法及假體選擇 所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用全麻，選用前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)旁入術(shù)，術(shù)中盡量行軟組織松解，尤其是后方關(guān)節(jié)囊松解，有利于矯正屈曲畸形，同時(shí)盡可能清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜組織。9例10膝均使用固定平臺(tái)的后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，另1例左膝外翻畸形25°，屈曲畸形40°，右膝存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，選用限制性較高的LCCK假體并用自體骨移植修補(bǔ)骨缺損。1.2.2 凝血因子替代治療及監(jiān)測(cè) 所有患者以 APTT、 F Ⅷ∶C / F Ⅸ∶C和 F Ⅷ抑制物/ F Ⅸ抑制物測(cè)定（用Betheda / Nijmegen法）作為調(diào)節(jié)劑量、 觀(guān)察療效和判斷預(yù)后的客觀(guān)指標(biāo)。 甲型血友病患者術(shù)前1 d補(bǔ)充拜耳公司的基因重組FⅧ因子（拜科奇），補(bǔ)充凝血因子量=（目標(biāo)值–基礎(chǔ)值）×體重/2，使患者的FⅧ水平＞50%，輸注后0.5～1.0 h檢測(cè)患者血漿FⅧ水平，判定其輸注效果。術(shù)前0.5～1.0 h將患者的FⅧ水平提升到80%以上，術(shù)中繼續(xù)補(bǔ)充FⅧ，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)FⅧ水平，使其保持在80%以上；術(shù)后1～3 d，每天查FⅧ活性，25 IU/kg每8～12 h輸注1次FⅧ（FⅧ因子的半衰期為8~12h），使其活性＞60%；術(shù)后4～7 d，15 IU/kg每8~12 h輸注1次FⅧ；以后根據(jù)出血和FⅧ因子水平減少凝血因子補(bǔ)充量。由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，部分患者無(wú)法承受大量輸注FⅧ，可用冷沉淀代替治療（冷沉淀中含有FⅧ及纖維蛋白原）。乙型血友病：術(shù)前活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）需達(dá)到正常范圍（35～45 s）,凝血因子Ⅸ（FⅨ）活性水平＞40%時(shí)便可進(jìn)行手術(shù)。與FⅧ因子比較，F(xiàn)Ⅸ因子的半衰期更長(zhǎng)，所以術(shù)前1～2 d和手術(shù)當(dāng)天予以凝血酶原復(fù)合物制劑（PCC），40~50 IU/kg每12 h輸注1次；術(shù)后1~3 d，30~40 IU/kg每12 h輸注1次；術(shù)后4~7 d，20~30 IU/kg每12 h輸注1次；以后根據(jù)出血和FⅨ因子水平減少凝血因子補(bǔ)充量，使FⅨ因子活性水平＞20%，APTT在50～60 s。1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管，傷口加壓包扎，術(shù)后3 d常規(guī)使用抗菌素預(yù)防感染。術(shù)后所有患者在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，具體康復(fù)方案的制定應(yīng)根據(jù)術(shù)前的屈曲攣縮程度、術(shù)中獲得的活動(dòng)范圍、凝血因子檢測(cè)情況及術(shù)后傷口被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出血情況。一般在術(shù)后第2天使用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后第3天在部分承重的前提下下床行走。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)凝血因子水平或APTT水平，調(diào)整凝血因子的替代方案，同時(shí)關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生。1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)估方法 采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（HSS評(píng)分）[2],滿(mǎn)分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分?？偡郑?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，＜60分為差。1.4統(tǒng)計(jì)處理方法 記錄膝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后HSS和各單項(xiàng)評(píng)分，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)比較治療前后的評(píng)分。2 結(jié)果 本組10例（12膝）HA患者，單膝手術(shù)出血量平均750 ml，術(shù)后單膝引流量為400 ml。8例單膝置換未輸血，2例同時(shí)雙膝置換輸血 4單位懸紅細(xì)胞。術(shù)后無(wú)深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，1例術(shù)后3 d功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，考慮為凝血因子降低，予以加大凝血因子輸注量后癥狀控制。所有HA患者出血量和引流量較骨性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者明顯增加。所有患者獲隨訪(fǎng)，時(shí)間6～24個(gè)月，平均11個(gè)月。HSS各項(xiàng)評(píng)分見(jiàn)表1，術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前。優(yōu)6膝，良4膝，尚可2膝。2例內(nèi)翻合并側(cè)方10°不穩(wěn)，經(jīng)內(nèi)側(cè)韌帶松解及選用限制性較高并有延長(zhǎng)桿的LCCK假體，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。TKA緩解疼痛作用非常明顯，絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失，生活質(zhì)量明顯提高。表2 10膝手術(shù)前后HSS各項(xiàng)評(píng)分Tab.2 HSS scores before and after treatment of 10 knees時(shí)間總分疼痛功能活動(dòng)度肌力屈曲畸形穩(wěn)定性術(shù)前44.9±12.58.5±4.16.4±3.16.1±3.24.4±2.94.9±2.95.3±2.1術(shù)后84..4±10.224.5±4.418.3±3.211.5±3.57.4±2.57.5±1.98.7±1.2t值-17.81-16.01-23.59-5.58-4.88-3.98-8.51P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.013 討論3.1 TKA治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀 血友病是一種遺傳性凝血因子缺乏病，血友病性關(guān)節(jié)炎主要是在整個(gè)兒童時(shí)期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血，重癥者在開(kāi)始走路時(shí)就見(jiàn)有關(guān)節(jié)內(nèi)出血，就診時(shí)多為晚期，此時(shí)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限、肌肉萎縮，往往出現(xiàn)屈曲攣縮畸形，甚至嚴(yán)重病殘。關(guān)節(jié)病變以膝關(guān)節(jié)為最多，其次為踝、肘、肩和髖關(guān)節(jié)。由于10%~30%的嚴(yán)重血友病患者會(huì)形成抑制物（Ⅷ因子和Ⅸ因子的中和性抗體），抑制物的形成是血友病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)出血發(fā)作，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，而且一般認(rèn)為Ⅷ因子抗體是擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌癥[3]?；谘巡⌒躁P(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，目前TKA治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的療效還存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，血友病患者TKA術(shù)后，由于關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化及肌肉攣縮，關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度恢復(fù)不滿(mǎn)意；即便TKA后膝關(guān)節(jié)功能改善滿(mǎn)意，肘、踝、髖等其它關(guān)節(jié)病變的發(fā)生也常常會(huì)導(dǎo)致最終預(yù)后不良[4-5]。DeGnore和Wilson[6]認(rèn)為反復(fù)多次輸注血制品容易造成HIV感染，可能導(dǎo)致血友病患者在行TKA術(shù)后發(fā)生感染。但也有學(xué)者認(rèn)為T(mén)KA可緩解晚期血友病患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[7-8]。本組10例12膝隨訪(fǎng)結(jié)果表明，TKA是治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，特別在疼痛緩解方面非常明顯，絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失，生活質(zhì)量明顯提高，本組12膝，6膝已無(wú)疼痛，其余6膝僅有輕微疼痛到中度疼痛；同時(shí)對(duì)功能的改善也十分明顯，使患者能夠回歸正常生活。3.2 手術(shù)方法及假體選擇 血友病性膝關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)立體結(jié)構(gòu)性畸形，常合并脛骨外旋、內(nèi)外翻畸形和屈膝攣縮畸形，術(shù)前要對(duì)畸形進(jìn)行評(píng)估，包括韌帶松解程度，是否需要骨移植，選擇何種類(lèi)型假體等。筆者認(rèn)為正確的軟組織松解十分重要，手術(shù)中可通過(guò)充分切除關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮纖維組織，松解后方關(guān)節(jié)囊，有利于矯正膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形，使患者的伸直功能得到改善。對(duì)于關(guān)節(jié)屈曲受限的患者，可采用股四頭肌肌腱V-Y成形術(shù)。本研究中對(duì)1例膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者行股四頭肌肌腱V-Y成形術(shù)進(jìn)行伸膝裝置松解，術(shù)后患者屈曲功能恢復(fù)滿(mǎn)意。本研究中有2例雙膝關(guān)節(jié)均受累，對(duì)于這部分患者的治療，應(yīng)盡可能在一次手術(shù)中完成雙膝關(guān)節(jié)置換，不僅減少凝血因子使用量和降低醫(yī)療費(fèi)用，還可減少抗體抑制物的形成風(fēng)險(xiǎn)。與其他關(guān)節(jié)炎患者比較，血友病關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易發(fā)生假體松動(dòng)，這可能與假體和骨水泥界面少量出血有關(guān)，因此，筆者體會(huì)行TKA術(shù)，盡量不使用止血帶。如果出血明顯需用止血帶，在假體安裝前，應(yīng)放松止血帶進(jìn)行嚴(yán)密止血，關(guān)閉傷口時(shí)務(wù)必放置引流，防止術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成。假體的選擇上要根據(jù)患者的關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮及骨缺損情況，筆者一般多選用后穩(wěn)定型PS型假體，但患者如合并明顯屈曲攣縮、外翻、外旋時(shí)，其韌帶結(jié)構(gòu)不能提供假體穩(wěn)定，可考慮選用限制性較高并有延長(zhǎng)桿的LCCK假體或穩(wěn)定加強(qiáng)型襯墊，有骨缺損明顯時(shí)，可予以植骨或金屬墊片填充。本研究中1例左膝外翻畸形25°，屈曲畸形40°，右膝存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行植骨并選用限制性較高的LCCK假體，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿(mǎn)意。LCCK假體限制性介于普通假體與鉸鏈膝之間，這種假體可使中度和以上的一側(cè)副韌帶不穩(wěn)定患者在不修復(fù)副韌帶的情況下獲得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，避免了過(guò)早使用鉸鏈膝。由于血友病膝關(guān)節(jié)炎患者較年輕，目前的假體壽命很難實(shí)現(xiàn)一次置換使用終身，因此，LCCK假體為患者再次置換提供了更好的條件。鉸鏈膝為完全限制性假體，雖然提供了良好的內(nèi)在穩(wěn)定，但假體易下沉、松動(dòng)斷裂、感染等并發(fā)癥，一旦手術(shù)失敗，無(wú)法施行補(bǔ)救的再次置換，而HA患者較年輕，且長(zhǎng)期無(wú)法正?；顒?dòng)骨質(zhì)較疏松，使用鉸鏈膝更易松動(dòng)，不主張?jiān)贖A患者使用鉸鏈膝關(guān)節(jié)。3.3 圍收縮期凝血因子的替代治療 隨著血友病診斷技術(shù)的發(fā)展和凝血因子的替代療法的完善，血友病已經(jīng)不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。調(diào)整術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的凝血因子水平是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組10例12膝均在我院血液科醫(yī)師的密切配合下完成。甲型血友病患者通常術(shù)前1d補(bǔ)充基因重組FⅧ因子（拜科奇），輸注后8~12 h檢測(cè)患者血漿FⅧ水平，判定其輸注效果，指導(dǎo)Ⅷ因子的替代治療方案。若輸注凝血因子后檢測(cè)因子水平與預(yù)估應(yīng)達(dá)到凝血因子水平相差較大，應(yīng)注意有無(wú)凝血因子抑制物的產(chǎn)生。由于FⅧ因子的半衰期為8~12 h，術(shù)后Ⅷ因子按照8～12 h輸注1次。手術(shù)當(dāng)日Ⅷ因子水平維持在80%以上，術(shù)后3 d維持在60%以上，以后根據(jù)出血和FⅧ因子水平補(bǔ)充凝血因子量，使其維持在40%以上。乙型血友病患者術(shù)前1～2d和手術(shù)當(dāng)天予以凝血酶原復(fù)合物制劑（PPBS），F(xiàn)Ⅸ因子的半衰期比FⅧ因子更長(zhǎng)，所以術(shù)后每12 h輸注1次，手術(shù)當(dāng)日使FⅨ活性水平＞40%，術(shù)后1~3 d FⅨ活性水平＞30%，以后根據(jù)出血和FⅧ因子水平補(bǔ)充凝血因子量，使FⅨ因子活性水平＞20%，APTT在50～60s。所有HA患者術(shù)前常規(guī)行Ⅷ因子、Ⅸ因子中和抗體的篩擇，首先進(jìn)行APTT糾正試驗(yàn)，若結(jié)果陽(yáng)性再用Betheda / Nijmegen法測(cè)定，檢測(cè)有無(wú)抗體。圍手術(shù)期凝血因子的替代治療，治療有效性指標(biāo)應(yīng)該是凝血因子水平，APTT只是一個(gè)重要參考指標(biāo)。直接補(bǔ)充因子，具有輸液量少，迅速提高因子水平達(dá)到止血效果，而輸注其他血制品如血漿、冷沉淀等，其含凝血因子較低，需大量，易導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)大或肺水腫等問(wèn)題，也可能引發(fā)如凝血因子抗體、血栓形成、溶血反應(yīng)、肝炎、HIV感染等并發(fā)癥?；蛑亟MFⅧ因子（拜科奇）更具有安全性。在凝血因子的替代過(guò)程中要注意：①發(fā)熱時(shí)，凝血因子代謝會(huì)加快，所以使用間隔可以稍減少。②深靜脈血栓形成。對(duì)于術(shù)后下肢腫脹，不能用凝血因子缺乏來(lái)解釋的患者要考慮深靜脈血栓形成，在凝血因子活性糾正后再使用低分子肝素；圍手術(shù)期還可以予以穿彈力襪預(yù)防治療，直到患者能活動(dòng)[9]。③凝血因子抑制物的產(chǎn)生。凝血因子抑制物的產(chǎn)生與大劑量凝血因子的替代治療、先天易感有關(guān)，這類(lèi)血友病患者需要手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期若予以輸注FⅧ因子，則由于FⅧ抗體的存在而使FⅧ活性消失，從而出現(xiàn)大量皮下出血。所以治療此類(lèi)患者應(yīng)采取另一種凝血因子替代治療，如重組 rFⅦa，但效果明顯不如真正缺乏的因子。也可以應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、去氨加壓素、冷沉淀或加大凝血因子輸注量，使用激素、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等以降低抗體的滴度。④對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因高熱，在排除關(guān)節(jié)感染后，應(yīng)考慮是否產(chǎn)生抗體或由于凝血因子濃度過(guò)低造成出血傾向，本組有1例，術(shù)后1周出現(xiàn)反復(fù)高熱，排除關(guān)節(jié)感染后，加大輸注FⅧ因子量，體溫降至正常。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為嚴(yán)格圍手術(shù)期凝血因子的替代治療，TKA已成為血友病性膝關(guān)節(jié)炎一種安全有效的治療手段，可以有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。但還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到血友病是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的疾病，可以累及全身關(guān)節(jié)， TKA后其他關(guān)節(jié)仍存在容易出血的傾向，仍需繼續(xù)使用凝血因子替代治療。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：8月份外傷后右大腿血腫，未治療吸收，10月份左側(cè)髂腰肌出血，APTT67，血腫清除后76，冷沉淀治療后40不再下降，14號(hào)齊魯血站化驗(yàn)八因子9.5%才確診，16號(hào)用八因子1瓶后APTT26，現(xiàn)在已用八因子5天，250U bid，止血三聯(lián)5天，現(xiàn)已停，58公斤體重 現(xiàn)在B超示髂腰肌切口處3x6cm大小血腫，左腿不能伸直 下一步怎樣治療，還需要用多少八因子，以后怎樣后續(xù)治療 山東省立醫(yī)院血液內(nèi)科王欣：如果沒(méi)有繼續(xù)出血，病情穩(wěn)定，可以考慮停用八因子。平時(shí)注意避免外傷，如果有出血，需及時(shí)輸注八因子治療。 患者：大夫您好，APTT能恢復(fù)正常嗎，八因子半衰期太短了，250Ubid半月了，還需要打嗎，謝謝指導(dǎo) 患者：謝謝大夫，創(chuàng)口愈合很好，但切口內(nèi)血腫10x6cm大小，無(wú)感覺(jué)，腿能伸直，八因子250Ubid17天了，可以停用嗎？ 山東省立醫(yī)院血液內(nèi)科王欣：如果血腫是陳舊性的，沒(méi)有新的活動(dòng)性出血可以停用。